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曹元成主任醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 易栓癥的中醫(yī)治療 易栓癥的主要臨床表現(xiàn)為血栓形成，血栓類型以靜脈血栓為主，在靜脈血栓形成中以DVT的危害較大,肺栓塞是DVT常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是靜脈血栓形成導(dǎo)致死亡的主要原因。 易栓癥---腹主動(dòng)脈附壁血栓形成（門靜脈、脾靜脈、腸系膜上下腔靜脈血栓形成，脾梗死，脾大，肝缺血，腎臟部分梗死），原發(fā)性血小板增多癥，肝硬化失代償期-食道胃底靜脈曲張(重度)腹水，膽石癥，陳舊性腦梗死。 疾病癥狀 1、無論是遺傳性易栓癥還是獲得性高凝狀態(tài)，最主要的臨床特點(diǎn)是血栓易發(fā)傾向，多以靜脈血栓栓塞性疾病(VTE)形式出現(xiàn)，有些疾病動(dòng)脈血栓的發(fā)生率也有升高。 2、獲得性高凝狀態(tài)患者在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成。而遺傳性易栓癥患者具有終生易于血栓形成的傾向，以VTE為主，某些遺傳性易栓癥(如高同型半胱氨酸血癥)同進(jìn)伴有動(dòng)脈血栓形成危險(xiǎn)度的升高。 VTE包括: (1)、深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(DVT)最常發(fā)生于下肢，但也可發(fā)生于身體其他部位。下肢不對(duì)稱腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計(jì)靜脈血栓形成的部位。雙下肢水腫則提示下腔靜脈血栓。疼痛性質(zhì)呈墜痛或鈍痛。淺靜脈曲張為靜脈壓升高和側(cè)支循環(huán)建立的表現(xiàn)。有些下肢DVT無明顯臨床表現(xiàn)，稱為"寂靜型"DVT。腸系膜靜脈血栓可呈類似急腹癥的臨床表現(xiàn)。 (2)、肺栓塞(PE)是下肢DVT的主要的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成患者猝死?？┭⑿赝春秃粑щy三聯(lián)征曾被認(rèn)為是診斷肺栓塞的主要臨床線索，實(shí)際上多數(shù)患者表現(xiàn)并非典型。如下肢DVT患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咯血，或突發(fā)暈厥，應(yīng)高度考慮肺栓塞的可能。肺栓塞還可出現(xiàn)肺炎和胸腔積液以及酷似心絞痛甚至心肌梗死的表現(xiàn)。"寂靜型"DVT患者更可以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)。 “易栓癥”常見表現(xiàn) 易栓癥的典型表現(xiàn)為血栓形成，導(dǎo)致的血栓類型主要是靜脈血栓。在靜脈血栓形成中又以深靜脈血栓的危害較大。肺栓塞是深靜脈血栓常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是靜脈血栓形成導(dǎo)致死亡的主要原因。由于深靜脈血栓常發(fā)生肺栓塞，肺栓塞常源于深靜脈血栓，故目前將二者合稱為靜脈血栓栓塞癥。每一種獲得性易栓因素誘發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)度不盡相同。 后天獲得性血栓危險(xiǎn)因素 1、年齡 年齡是最多見的獲得性危險(xiǎn)因素，老年人靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性要比兒童高出近千倍?？赡茉虬死夏耆嘶顒?dòng)減少、慢性病增多、肌張力減低、靜脈受損、凝血因子活性增高等。 2、長時(shí)間制動(dòng) 在癱瘓、管形石膏固定、術(shù)后及久病臥床等情況下，由于通過肢體肌肉活動(dòng)促進(jìn)靜脈回流的功能受到影響，導(dǎo)致血流淤滯，易發(fā)生靜脈血栓。像上文提到的那人，長時(shí)間飛行后易發(fā)生靜脈血栓的現(xiàn)象被稱為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。凝血因子V基因Leiden突變、肥胖和口服避孕藥的患者發(fā)生旅行相關(guān)血栓危險(xiǎn)性更大。 3、手術(shù)和創(chuàng)傷 手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓形成到目前為止在國內(nèi)尚未引起足夠重視。據(jù)研究，如不采取預(yù)防血栓的措施，與手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)50%，由于大多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視。 4、惡性腫瘤 腫瘤相關(guān)的血栓形成以及血栓性靜脈炎稱為Troussear綜合征。惡性腫瘤患者中靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)3%～18%。 5、口服避孕藥和激素替代療法 口服避孕藥問世于1959年。但是1961年就有了因子宮內(nèi)膜異位癥口服避孕藥而發(fā)生肺栓塞的首例病例報(bào)告，后續(xù)又有不少相關(guān)報(bào)道。目前激素替代療法通常聯(lián)合應(yīng)用1種雌激素和1種孕激素。最近不少研究表明，激素替代療法可使靜脈血栓的危險(xiǎn)增加2～4倍。 6、妊娠和產(chǎn)褥期 據(jù)估計(jì)，年齡小于35歲的婦女妊娠期間急性深靜脈血栓的發(fā)生率約為0.6‰，年齡大于35歲者為1.2‰，是同齡非妊娠婦女的10倍。產(chǎn)褥期發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)性亦增加，且比妊娠期危險(xiǎn)性高。妊娠期下肢靜脈回流障礙、多種凝血因子活性增高，活動(dòng)減少等是易栓傾向的原因。 7、高凝血因子水平 凝血因子活性的正常范圍較大，一般在0.50～1.50。凝血因子水平一般在0.90（普通人群水平）之上就認(rèn)為是高水平。高水平的凝血因子可使靜脈血栓的危險(xiǎn)性增加2～3倍。 易栓癥的治療最重要的是抗凝治療，因?yàn)橐姿òY本身血液系統(tǒng)存在特定蛋白的缺失和減少，所以它屬于高凝狀態(tài)，非常容易形成血栓，因此抗凝治療需要終身、長期給予。因?yàn)楝F(xiàn)在并不能從根本上糾正這種狀態(tài)，所以只能通過持續(xù)的、長期的抗凝治療來避免血栓形成。另外在抗凝的同時(shí)還要注意，由于這些藥本身有可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以活動(dòng)時(shí)要小心。病人在長期坐飛機(jī)、長途飛行的時(shí)候一定要把彈力襪穿好，所有這些容易形成血栓的高危因素一定要在第一時(shí)間把能做到的做好，不光是吃藥，包括促進(jìn)靜脈回流的物理措施一定要應(yīng)用到位。如果病人出現(xiàn)腦?；蛘吖钦坌栝L期臥床的時(shí)候，也應(yīng)該在第一時(shí)間把彈力襪壓力治療跟上。 易栓癥的中醫(yī)治療： 易栓癥周圍血管病，在祖國醫(yī)學(xué)當(dāng)中早有記載，《醫(yī)宗金鑒》、《外科正宗》均有詳盡記載。諸如：脫疽、壞疽、脈管病等。其病因病機(jī)主要是：陰寒客于脈絡(luò)，寒凝血瘀，血瘀血滯，瘀久化熱，熱毒壅滯，血敗化腐。 虛寒型 癥狀多見患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、疼痛。同時(shí)伴有疲乏感，局部脹緊壓迫感，間歇性跛行，治宜溫陽通絡(luò)，活血化瘀，止痛。溫陽通絡(luò)湯，處方：生川烏6克，肉桂10克，干姜12克，獨(dú)活12克，桂枝12克，防風(fēng)12克，透骨草15克，艾葉12克，川椒12克，白芷12克，細(xì)辛3克，桃仁12克，五靈脂12克，蒲黃12克，紅花12克，甘草6克，水煎服。水煎熏洗患肢。金匱丸、通絡(luò)丸口服。 濕熱型 表現(xiàn)為患肢怕冷、疼痛常為游走性。行走時(shí)酸脹、沉重、乏力。下肢常出現(xiàn)條索狀腫塊活結(jié)節(jié)，紅腫熱痛，患肢多有浮腫。治宜清熱涼血、消腫止痛、活血化瘀。清熱活血湯，處方：金銀花15克，連翹20克，虎杖12克，黃芩12克，黃柏12克，蒲公英30克，地丁20克，野菊花12克，伸筋草15克，茜草12克，當(dāng)歸12克，蘇木12克，豨簽草12克，絡(luò)石藤12克，紅花12克，土茯苓12克，澤夕12克，甘草6克，水煎服。適量洗浴患肢。熱炎寧、痹祺丸口服。 淤血型 表現(xiàn)為患肢怕冷，觸之冰涼，疼痛呈持續(xù)性，皮色紫紅、暗紅或青紫色，肢端皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑。治宜活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，止痛。活血逐於湯，處方：紅花12克，五靈脂12克，蒲黃12克，地龍12克，土元12克，威靈仙12克，生草烏6克，秦艽12克，桃仁12克，蘇木12克，赤芍12克，歸尾12克，姜黃12克，元胡12克，絲瓜絡(luò)12克，丹參30克，甘草6克，水煎服。水煎熏洗患肢?；鐾琛⑾U蟲丸口服。 熱毒型 表現(xiàn)為患肢指趾劇痛，晝輕夜重，肢體局部紅腫，喜涼怕熱，體溫高，大便干等。治宜清熱解毒、消腫止痛。解毒止痛湯，處方：金銀花30克，連翹30克，石膏30克，滑石30克，琥珀6克，赭石30克，蒲公英30克，地丁30克，菊花15克，連翹20克，大黃6克，黃柏12克，玄參12克，茜草12克，丹皮12克，當(dāng)歸12克，白芷12克，地龍12克，全蝎12克，蜈蚣6克，甘草6克，水煎服。水煎洗浴患肢。熱毒寧、珠珀散口服。 上述各種類型的第三期，均有出現(xiàn)肢、趾端潰瘍，壞死的可能，潰瘍濃性分泌物較少或慢性潰瘍，傷口經(jīng)久不愈合者，宜用金銀花、當(dāng)歸、黃芪、白芨、白蘞、苦參、黃柏、乳香、沒藥、石決明、赤芍、連翹、大黃、甘草、蜈蚣、全蝎、冰片等適量。以消毒排膿，去腐生肌，收斂傷口。 山東省淄博市中醫(yī)院主任醫(yī)師 教授 曹元成2021年04月04日
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郭建明主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 最近，浙江一位產(chǎn)婦分娩后多次出現(xiàn)大面積肺栓塞，命懸一線，經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的不懈搶救才轉(zhuǎn)危為安。經(jīng)過檢查，最終發(fā)現(xiàn)反復(fù)將小于推入險(xiǎn)境的罪魁禍?zhǔn)拙故恰耙姿òY”。相信很多人聽說過肺栓塞、靜脈血栓，但對(duì)易栓癥可能非常陌生。今天，跟大家講講易栓癥是怎么回事，這種意外有沒有可能避免。什么是易栓癥血栓是血流在血管系統(tǒng)血管內(nèi)表面所形成的小塊。血栓性疾病，根據(jù)人體的部位大致分為以下幾種：腦部有各種類型的腦梗塞；頸部有頸動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊形成；肺部最常見的是肺栓塞；心臟是心肌梗死；腹腔內(nèi)有腸系膜上動(dòng)脈或腸系膜上靜脈血栓形成、動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致的脾梗死、腎梗死；下肢動(dòng)脈或者靜脈血栓形成。也就是說，血栓在什么部位形成，該部位就會(huì)形成相應(yīng)的缺血或淤血癥狀。那么，“易栓癥”這個(gè)名稱就好理解了——容易形成血栓的疾病。在醫(yī)學(xué)上，這是由于人體抵抗凝血的物質(zhì)，由于先天原因、后天身體問題或環(huán)境影響，出現(xiàn)了抗凝障礙，導(dǎo)致人體非常容易發(fā)生血栓栓塞的一類疾病。血栓的形成有三大原因：一是血管壁損傷，如磕碰外傷導(dǎo)致的血管壁損失；二是血液流動(dòng)緩慢，如長期臥床活動(dòng)少或者血管受到了壓迫，導(dǎo)致血流出現(xiàn)淤滯；三是血液成分改變，如血小板、凝血因子、抗凝因子、纖溶和抗纖溶因子等物質(zhì)出現(xiàn)了缺失和異常。這些情形都會(huì)導(dǎo)致人體容易形成血栓，而易栓癥就屬于第三種原因。不少見只是難發(fā)現(xiàn)易栓癥的來源主要有兩個(gè)，先天遺傳性易栓癥和后天獲得性高凝狀態(tài)。這兩種情況都是血栓易發(fā)傾向，且大多數(shù)表現(xiàn)為靜脈血栓形成，少部分是動(dòng)脈血栓形成。但實(shí)際情況是，大多數(shù)得了易栓癥的人在被確診之前并不知道自己有容易形成血栓的傾向。一旦他們遇到臥床、懷孕等增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的因素之后，多種因素疊加在一起發(fā)揮影響，就會(huì)使出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)大大增高。就像前文提到的產(chǎn)婦，本身患有易栓癥再加上懷孕分娩，身體變成高凝狀態(tài)，兩個(gè)危險(xiǎn)因素結(jié)合在一起，最終導(dǎo)致肺栓塞的出現(xiàn)。易栓癥這種病原來沒多少人知道，并不是因?yàn)樗嬖诘蒙?，而是因?yàn)闆]有檢測(cè)出來。近些年，隨著化驗(yàn)檢查手段的不斷改進(jìn)，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)屬于易栓癥人群。因?yàn)槟壳叭杂泻芏嗳瞬⒉恢雷约浩鋵?shí)是易栓癥患者，所以沒有確切的流行病發(fā)病率的數(shù)據(jù)。從門診和病房的日程工作中，能很直觀的感受到，很多以前不明原因反復(fù)血栓的患者，因?yàn)槭苤朴诋?dāng)時(shí)檢查手段的局限，一直找不到病因。后來隨著化驗(yàn)診斷技術(shù)的提高，其中大多數(shù)被確診，病因就是易栓癥。單腿腫脹是靜脈血栓典型表現(xiàn)但是，血栓也是有癥狀可循的，五種表現(xiàn)供大家參考。突然眩暈：這是血栓出現(xiàn)的典型癥狀之一，當(dāng)血栓出現(xiàn)在腦部血管時(shí)，大腦供血會(huì)受到影響，尤其是常發(fā)生在早晨起床后。意識(shí)障礙。血栓栓子較大堵住主要血管時(shí)，可能會(huì)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙，包括抽搐、昏迷、嗜睡等情況。腹部疼痛。腹部動(dòng)脈缺血會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)支配的臟器供血不足，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腸管壞死或者內(nèi)臟器官的梗死。腳麻腳冷。血栓出現(xiàn)位置較低時(shí)，會(huì)影響處于肢體末端的腳部的血供，導(dǎo)致腳局部缺血，感到腳麻、腳涼，走路越多癥狀越明顯。四肢水腫。四肢血液回流到心臟的過程受到血栓阻礙后，可引起肢體腫脹，因此四肢，尤其是下肢突然出現(xiàn)明顯的浮腫需要考慮是否和靜脈血栓有關(guān)。其中，下肢靜脈血栓的主要表現(xiàn)是突然發(fā)生一條腿明顯腫脹，而且腫脹不會(huì)隨著抬高患肢或者臥床休息減輕。肺栓塞的癥狀表現(xiàn)為呼吸急促、咯血、胸痛、心跳加快、頭暈或失去知覺等。哪些人要警惕自己“易栓”如前所述，很多時(shí)候易栓癥患者在出現(xiàn)血栓之前并沒有任何先兆，因此對(duì)于特殊人群需要格外關(guān)注。包括由于腦梗死或者骨折需要長期臥床的患者、因?yàn)楣ぷ髟蚧蛘唛L途飛行經(jīng)常久坐活動(dòng)少的人群、經(jīng)歷妊娠、罹患腫瘤或者血管近期受過損傷的人群。這幾類人都屬于血栓風(fēng)險(xiǎn)較高、需要警惕血栓發(fā)生的人群。另外，如果發(fā)現(xiàn)自己沒有長期臥床這類令血流速度變慢的因素，同時(shí)也沒有血管損傷的問題，但是卻出現(xiàn)了血栓，那就要把這個(gè)當(dāng)做預(yù)警信號(hào)，到醫(yī)院做進(jìn)一步排查。確診易栓癥最重要的手段是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)檢查，抽血的結(jié)果對(duì)易栓癥診斷具有決定性作用?；?yàn)的指標(biāo)主要是凝血指標(biāo)里面的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ，如果是易栓癥，這些指標(biāo)里面的一項(xiàng)或多項(xiàng)會(huì)明顯低于正常值。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還可做因子VLeiden突變、凝血酶原20210A突變、抗心磷脂抗體、抗β2-GP抗體、狼瘡抗凝物和血小板計(jì)數(shù)，以及MTHFRC677T突變凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的評(píng)估。通常對(duì)于出現(xiàn)血栓的患者，醫(yī)院一般都會(huì)常規(guī)進(jìn)行易栓癥的檢查。抗凝治療是第一位的易栓癥導(dǎo)致的血栓疾病主要是靜脈血栓，包括下肢深靜脈血栓、髂靜脈血栓、頸靜脈血栓等。其最大的危害就是靜脈血栓脫落，隨血液轉(zhuǎn)移至肺部，形成肺栓塞，可迅速導(dǎo)致人死亡。所以，出現(xiàn)腿腫或者可疑肺栓塞的癥狀，務(wù)必及時(shí)就醫(yī)。如果懷疑存在下肢靜脈血栓，建議進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查，該檢查方便、安全，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以完成；如果懷疑出現(xiàn)了肺栓塞，需要進(jìn)行肺動(dòng)脈的CTA檢查，來確認(rèn)肺動(dòng)脈內(nèi)是否出現(xiàn)血栓栓塞。對(duì)于靜脈血栓類疾病，一旦確診需立即進(jìn)行抗凝治療，這是治療血栓類疾病的基礎(chǔ)。目前臨床上應(yīng)用普遍的是以利伐沙班為代表的新型口服抗凝藥，即Ⅹ因子抑制劑，此外還有傳統(tǒng)的經(jīng)典肝素類抗凝藥物。肝素抗凝效果和新型口服抗凝藥的效果相似，不足之處在于低分子肝素需要皮下注射，對(duì)于老年人的操作較為不便。除了藥物治療之外，如果靜脈血栓負(fù)荷大、病情嚴(yán)重，可能需要進(jìn)行外科手術(shù)治療。嚴(yán)重的下肢靜脈血栓，臨床上可以微創(chuàng)腔內(nèi)進(jìn)行血栓抽吸或者置管溶栓。嚴(yán)重的肺栓塞可選擇肺動(dòng)脈溶栓或者肺動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管血栓抽吸，以便短時(shí)間內(nèi)改善肺動(dòng)脈血流，減低肺動(dòng)脈壓力，挽救患者生命。另外，得過血栓的患者在癥狀消失，如腿消腫之后，醫(yī)生往往還會(huì)建議患者使用3-6個(gè)月的抗凝治療。因?yàn)榧毙云诤?，血栓新發(fā)或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍很高，患者要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，不要擅自停藥。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，如果是易栓癥患者，抗凝治療需要長期維持，甚至是終身服藥。目前的口服抗凝藥藥效穩(wěn)定，出血風(fēng)險(xiǎn)很低，和自身存在的血栓風(fēng)險(xiǎn)相比，服藥是利大于弊。規(guī)律服藥，發(fā)現(xiàn)異常立即就醫(yī)，能最大限度地避免血栓事件的出現(xiàn)和出現(xiàn)之后導(dǎo)致的不良后果?！狙由扉喿x】預(yù)防血栓避免久坐新冠疫情反彈，春節(jié)又將至，外出活動(dòng)減少導(dǎo)致居家活動(dòng)較多，一些喜歡長時(shí)間坐著玩電腦、玩手機(jī)游戲、看電視或打麻將的人，無形中也增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于治療，靜脈血栓的預(yù)防更為重要，大多數(shù)靜脈血栓的發(fā)生都可以通過預(yù)防避免。在日常生活中，需要注意以下幾點(diǎn)：盡量避免長時(shí)間臥床或久坐，要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，在久站或者久坐1-2小時(shí)后，適度活動(dòng)；長期臥床患者如果自身情況允許，建議間斷做下肢伸直，足背向后勾腳動(dòng)作或穿彈力襪，沒有意識(shí)或不能自主完成規(guī)定動(dòng)作者，醫(yī)生會(huì)建議使用足底靜脈泵等物理加壓的預(yù)防方式；對(duì)于已經(jīng)處于高凝狀態(tài)或確診易栓癥的患者，建議遵醫(yī)囑使用藥物等來預(yù)防血栓的發(fā)生。2021年01月29日2776
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