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韓序主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 許多患者會問到，我患的是胰體尾腫瘤，為什么要切除我的脾臟？對于這個問題，我們將從脾臟的解剖和功能，哪些情況需要切除脾臟以及脾切除后對機體的影響幾方面逐一展開解答。一、脾臟的解剖位置及功能脾臟的解剖位置：脾臟一般長10-12厘米，寬6-8厘米，厚3-4厘米，重110-200克。脾臟是人體中樞免疫器官之一，也是人體最大的淋巴器官。脾臟為腹膜內(nèi)位器官。位于腹腔的左上側(cè)，在左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9-11肋相對，長軸與第10肋一致。膈面與膈肌和左肋膈竇相鄰，前方有胃，后方與左腎、左腎上腺毗鄰，下端與結(jié)腸脾溝相鄰，脾門與胰尾緊密相鄰。脾臟有哪些功能呢？1.人體“血庫”——當(dāng)人體休息、安靜時，它貯存血液，當(dāng)處于運動、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量。2.人體“過濾器”——當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會將其吃掉。3.脾臟還可以制造免疫球蛋白、補體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用——脾是血循環(huán)中重要的過濾器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。因此，脾功能亢進(jìn)時可能會引起紅細(xì)胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。二、脾切除術(shù)后對機體的影響目前一般認(rèn)為脾切除后，患感染性疾病的危險增加，特別對于四歲以下的兒童，脾切除術(shù)后可能會出現(xiàn)兇險性感染，因為兒童的其它免疫系統(tǒng)尚未成熟。脾切除對于成人免疫功能一般影響不大，因為成人的免疫器官不止脾臟一個，并且免疫系統(tǒng)已經(jīng)成熟，脾臟切除以后其它的免疫器官仍會繼續(xù)發(fā)揮作用。經(jīng)過術(shù)后一段時間的康復(fù)調(diào)整，機體免疫力能得到恢復(fù)。脾臟造血功能于胎兒時期作用明顯，成人后逐漸被骨髓造血功能替代，所以脾臟切除術(shù)后不影響成人機體的造血功能。脾臟是人體內(nèi)破壞血小板的重要場所，脾切除術(shù)后血小板升高多為一過性，幾個月后會恢復(fù)正常。術(shù)后需定期復(fù)查血常規(guī)。如果血小板上升程度很高，有血栓風(fēng)險，需要阿司匹林預(yù)防性抗栓治療。三、鑒于脾臟具有以上的重要功能，在胰體尾腫瘤手術(shù)過程中為什么要切除脾臟？從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰體尾部甚至像“袋口”包裹住胰尾，脾臟主要的供血血管為脾動靜脈，它們沿著胰腺上緣、胰腺下緣或從胰腺實質(zhì)內(nèi)部穿行而過，脾臟與胰腺的關(guān)系是十分緊密的，因此許多胰體尾的腫瘤，特別是惡性腫瘤，會累及侵犯脾臟，或是脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種情況下保留脾臟會殘留腫瘤，失去根治性手術(shù)的意義。對于胰體尾部的胰腺癌，為了達(dá)到根治性切除的效果，切除胰體尾時必須聯(lián)合脾切除，以及脾血管淋巴結(jié)清掃。延長患者生存期，預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移才是首要目標(biāo)。此外對于一些胰體尾潛在惡性或低度惡性的腫瘤，例如實性假乳頭狀腫瘤SPT，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET，粘液性囊腺瘤MCN，目前的指南和專家共識則認(rèn)為需要綜合評估后判斷，嚴(yán)格把握保留脾臟的指征。我們來看一下胰腺體尾部及脾臟周圍組織的解剖圖，大家可以看到藍(lán)色的是脾靜脈，紅色的是脾動脈，它們緊貼著胰腺的后面或在胰腺實質(zhì)內(nèi)穿行，所以切除胰腺的時候非常容易損傷這些血管引起大出血，進(jìn)而影響脾臟的血供。而一旦脾臟血供不能保證，脾臟有發(fā)生脾壞死的可能，導(dǎo)致二次手術(shù)治療。有時胰尾深入脾門內(nèi)部，手術(shù)分離胰尾及脾門十分困難，強行分離會造成術(shù)中大出血。另外保脾手術(shù)脾靜脈易出現(xiàn)血栓形成，區(qū)域性門脈高壓，也可導(dǎo)致脾壞死。特別對于SPT和NET，在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分的情況下，不能僅根據(jù)腫瘤大小武斷保脾，應(yīng)謹(jǐn)慎評估保脾的風(fēng)險及獲益。2022年09月11日
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 在之前的文章中，我們曾經(jīng)詳細(xì)地介紹過胰腺的解剖位置及其毗鄰結(jié)構(gòu)。我們知道，胰腺的解剖位置十分特殊，處于中上腹部“交通要塞”的位置，與許多重要的器官和血管相鄰，其中就包括脾臟及脾血管（脾動脈、脾靜脈）。圖1胰腺與脾臟的位置關(guān)系脾臟的功能雖不為大家所熟知，但也十分重要。脾臟是人體最大的淋巴器官，是一個高度血管化的器官。脾臟的生理功能主要包括儲血（儲存一部分血液，調(diào)節(jié)血容量）、濾血（吞噬清除血液中的病原體和衰老的血細(xì)胞）、造血（胚胎早期的脾有造血的作用，當(dāng)身體嚴(yán)重缺血時，脾可以恢復(fù)造血功能）等；更重要的是，脾臟還是人體內(nèi)最大且最高效的免疫器官，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，起著免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)的重要作用。切除脾臟可能會產(chǎn)生機體免疫力下降、出血、血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。正因為胰腺與脾臟在位置上十分接近，因此很多發(fā)生在胰腺體尾部的疾病，有可能會波及到脾臟及脾血管，很多胰腺體尾部腫瘤相關(guān)的手術(shù)也需要進(jìn)行脾臟的切除。然而，隨著微創(chuàng)化和保留器官功能越來越成為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢，在胰腺外科領(lǐng)域，也有越來越多的案例表明，在某些情況下，保留臟器功能的胰體尾切除術(shù)有助于改善病人的長期預(yù)后、提高病人的生活質(zhì)量。那么，哪些情況一定要聯(lián)合脾臟切除？哪些情況又可以選擇保留脾臟呢？1.為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，某些情況下必須行脾臟切除一般情況下，胰腺體尾部浸潤性惡性腫瘤不建議保留脾臟，發(fā)生在體尾部尤其是尾部的胰腺惡性腫瘤，因距離脾臟過近，很容易侵犯到脾門或脾血管，若要達(dá)到根治性切除的目的則必須聯(lián)合脾臟的切除；腫瘤直徑過大、腫瘤界限不清、包膜不完整、操作空間狹窄以及分離易導(dǎo)致血管破裂出血者，也應(yīng)行脾臟切除。在這樣的情況下，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥（如脾血管破裂導(dǎo)致的大出血、脾血供缺乏導(dǎo)致的脾臟壞死）才是醫(yī)生和患者最為關(guān)切的問題，因此不可強行保脾，可能得不償失。2.正確認(rèn)識保留臟器功能的胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和對脾臟功能的進(jìn)一步認(rèn)識，保留脾臟的胰腺體切除術(shù)（spleen-preservingdistalpancreatectomy,SPDP）因其創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，開始逐漸引起重視。目前，我們提倡對于胰體尾部的病變邊界清楚、脾臟本身沒有病變的良性、交界性或低度惡性病變，可以行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)。具體說來，對于一些胰腺體尾部良性腫瘤（如囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN）、低度惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤SPT）和一部分符合腫瘤學(xué)治療指證的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），可將保留脾臟的胰體尾切除術(shù)作為首選。保留脾臟功能的胰體尾切除術(shù)有兩種方法：一是完整保留脾動靜脈的Kimura法；二是不保留脾血管，僅保留胃短、胃網(wǎng)膜左動靜脈為主的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)以保證脾臟血供和回流的Warshaw法。Kimura法作為SPDP的首選方法，適用于胰體尾病變與脾血管易于分離、脾血管完好或可行修補者，其優(yōu)勢在于完整保留脾血管，避免出現(xiàn)術(shù)后脾臟血供障礙或區(qū)域性門靜脈高壓，但對醫(yī)生的技術(shù)要求很高，手術(shù)時間也更長，且易損傷脾臟血管導(dǎo)致出血。Warshaw法適用于脾動靜脈保留困難（如脾動靜脈損傷無法修補、胰體尾部實質(zhì)與脾動靜脈粘連緊密而無法分離）的案例，該法保留了脾臟血供的側(cè)支循環(huán)以維持脾臟的生理功能；相比于前者，Warshaw法具有操作風(fēng)險和難度降低、手術(shù)時間較短、出血更少的優(yōu)勢，但脾梗死、胃底靜脈曲張等并發(fā)癥發(fā)生率較高，值得引起注意。圖2Kimura術(shù)式與Warshaw術(shù)式對于能否保脾以及選擇何種保脾術(shù)式，需先根據(jù)術(shù)前胰腺增強CT檢查結(jié)果，或結(jié)合CT血管重建技術(shù)、核磁共振或超聲內(nèi)鏡等手段，進(jìn)行病灶的位置、大小及與脾動靜脈、脾臟的關(guān)系的綜合判斷，再結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗，評估是否可行保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)。3.微創(chuàng)技術(shù)為保留脾臟的胰體尾切除術(shù)保駕護(hù)航保留脾臟的胰腺體尾部腫瘤切除術(shù)因其操作更為精細(xì)、復(fù)雜，對外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)也提出了更高的要求，而微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展則為病灶的精準(zhǔn)切除提供了更多的保障。相比開腹手術(shù)，腔鏡技術(shù)尤其是3D腹腔鏡技術(shù)可使手術(shù)視野更加清晰開闊，有助于充分暴露一些細(xì)小的血管分支和結(jié)構(gòu)，術(shù)中超聲也可幫助精確定位病灶和重要血管，有助于外科醫(yī)生實現(xiàn)病灶的精準(zhǔn)切除，避免其他組織器官損傷和減輕炎癥反應(yīng)，最大限度地切除胰腺病灶、保留脾臟，從而改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。總結(jié)說來，我們應(yīng)遵循“治療腫瘤第一，保留脾臟第二”的基本原則。胰體尾惡性腫瘤不建議保脾，而對于良性或交界性胰體尾腫瘤來說，則應(yīng)根據(jù)實際情況盡可能地提高保脾的成功率。因為脾臟對于人體來說具有不可忽視的生理功能，在允許的情況下盡可能地保留脾臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性也符合絕大多數(shù)患者的利益。腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展推動了保留臟器功能的胰腺腫瘤切除術(shù)的進(jìn)步，同時也對外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)和綜合管理能力提出更高要求。我們中心每年都有大量的腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術(shù)的成功案例，其中就包括一定比例的保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，目前已積累了豐富的經(jīng)驗，致力于為患者提供更高水平的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)。參考資料：1.Laparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdisease.NatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.2.《保留脾臟胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)專家共識》（中國實用外科雜志）3.圖片來源：https://www.sciencephoto.com;https://www.nature.com.2022年04月15日5091
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 大家好，我是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科的劉醫(yī)生。之前我講過胰頭腫瘤不一定要行胰十二指腸切除術(shù)這么大的手術(shù)，那今天我來跟大家講一下，位于胰體尾的腫瘤的手術(shù)方式。對于位于胰腺體尾部的腫瘤，也就是圖中所示C、D、E部位的腫瘤，既往的手術(shù)方式都是直接選擇胰體尾+脾臟切除術(shù)，也就是說把CDE和脾臟全部一起切掉。為什么要切脾臟呢，大家從圖中可以看到這條紅色箭頭標(biāo)記的是脾動脈，藍(lán)色箭頭標(biāo)記的是脾靜脈，它們緊貼著胰腺的后面，所以在切除胰腺的時候非常容易損傷造成大出血，因此在手術(shù)時外科醫(yī)生往往選擇直接把他們結(jié)扎斷掉，這樣手術(shù)就變得相對容易，而且風(fēng)險小很多。但是這樣患者就同時損失了本來沒有任何問題的脾臟。為了解決這個問題，我們開展了腹腔鏡/機器人下的保脾胰體尾，通過借助腹腔鏡精細(xì)操作以及視野放大的優(yōu)勢，在確保安全的情況下，達(dá)到只切除病變的胰腺而完整保留脾臟的效果，從而大大改善了患者術(shù)后的長期生活質(zhì)量和心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，實際手術(shù)過程當(dāng)中的解剖結(jié)構(gòu)要比這副示意圖上復(fù)雜的多，因此具體能不能保留脾臟，最終還要手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況來決定。2021年03月20日3385
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陳凱副主任醫(yī)師 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科 患者劉某，女，65歲，以體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位8天為主訴入院?；颊咭蚧茧p腎多發(fā)囊腫在泌尿外科住院期間行上腹部CT平掃加增強發(fā)現(xiàn)胰腺占位，遂轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療，術(shù)前檢查腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199、CA125、AFP均為正常，心肺功能正常，完善術(shù)前檢查后行胰體尾、脾切除術(shù)，術(shù)中見腫物直徑約3厘米，質(zhì)硬，與周圍粘連不清，侵犯脾動靜脈，腸系膜上靜脈，完整切除腫物。手術(shù)標(biāo)本如下圖： 通過診治本例胰腺癌，可以總結(jié)：1.胰體癌一般無明顯癥狀，偶有腰痛，常易忽略。2.手術(shù)切除是首選方法。3.胰腺癌貴為癌中之王，預(yù)后差，行手術(shù)治療能起到延緩壽命的效果。4.胰體癌不同于胰頭癌，可見黃疸癥狀，因此起病隱匿是其一大特點。5.一旦確診，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。 本例患者就診還算及時，術(shù)中未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，也未及腫大淋巴結(jié)，手術(shù)切除效果不錯。2013年10月29日2568
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