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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 張磊李劍昂，復旦大學附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當醫(yī)生提出胰體尾切除術時候，往往會提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會提出疑問，為何切除胰體尾，同時需要切除脾臟？這是，因為脾臟的解剖關系。脾臟的血供來源于脾動脈及脾靜脈，而脾動脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實質(zhì)中，見圖1，白色箭頭所指為脾動脈，藍色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時候，較為簡單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對胰腺癌，因為牽涉到根治性切除的目的，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對胰體尾的良性腫瘤，我們可以進行保留脾臟的胰體尾切除手術。主流的有兩種手術方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過精細的手術技術、將脾動脈及脾靜脈從胰腺中分離開來，并安全處理這兩根血管的許多細小分支。需要精湛的手術操作。而Warshaw法，更多的是通過對于解剖的熟悉應用，切除脾動靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構，并簡化了手術操作，但有20%脾梗死概率。見圖2，圖3，提示脾動脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過各種不同精妙招數(shù)的應用達到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對于解剖學的應用，簡化招式，以不變應萬變。其實這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對的。沒有解剖的外科技術是危險的，沒有外科技術的解剖是短命的。對于胰腺外科醫(yī)生來說，這兩種技術，都應掌握。2024年02月17日
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韓序主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胰腺外科 許多患者會問到，我患的是胰體尾腫瘤，為什么要切除我的脾臟？對于這個問題，我們將從脾臟的解剖和功能，哪些情況需要切除脾臟以及脾切除后對機體的影響幾方面逐一展開解答。一、脾臟的解剖位置及功能脾臟的解剖位置：脾臟一般長10-12厘米，寬6-8厘米，厚3-4厘米，重110-200克。脾臟是人體中樞免疫器官之一，也是人體最大的淋巴器官。脾臟為腹膜內(nèi)位器官。位于腹腔的左上側(cè)，在左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9-11肋相對，長軸與第10肋一致。膈面與膈肌和左肋膈竇相鄰，前方有胃，后方與左腎、左腎上腺毗鄰，下端與結(jié)腸脾溝相鄰，脾門與胰尾緊密相鄰。脾臟有哪些功能呢？1.人體“血庫”——當人體休息、安靜時，它貯存血液，當處于運動、失血、缺氧等應激狀態(tài)時，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量。2.人體“過濾器”——當血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時，脾臟中的巨噬細胞、淋巴細胞就會將其吃掉。3.脾臟還可以制造免疫球蛋白、補體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用——脾是血循環(huán)中重要的過濾器，能清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細胞，特別是紅細胞和血小板。因此，脾功能亢進時可能會引起紅細胞及血小板的減少。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細胞的功能。二、脾切除術后對機體的影響目前一般認為脾切除后，患感染性疾病的危險增加，特別對于四歲以下的兒童，脾切除術后可能會出現(xiàn)兇險性感染，因為兒童的其它免疫系統(tǒng)尚未成熟。脾切除對于成人免疫功能一般影響不大，因為成人的免疫器官不止脾臟一個，并且免疫系統(tǒng)已經(jīng)成熟，脾臟切除以后其它的免疫器官仍會繼續(xù)發(fā)揮作用。經(jīng)過術后一段時間的康復調(diào)整，機體免疫力能得到恢復。脾臟造血功能于胎兒時期作用明顯，成人后逐漸被骨髓造血功能替代，所以脾臟切除術后不影響成人機體的造血功能。脾臟是人體內(nèi)破壞血小板的重要場所，脾切除術后血小板升高多為一過性，幾個月后會恢復正常。術后需定期復查血常規(guī)。如果血小板上升程度很高，有血栓風險，需要阿司匹林預防性抗栓治療。三、鑒于脾臟具有以上的重要功能，在胰體尾腫瘤手術過程中為什么要切除脾臟？從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰體尾部甚至像“袋口”包裹住胰尾，脾臟主要的供血血管為脾動靜脈，它們沿著胰腺上緣、胰腺下緣或從胰腺實質(zhì)內(nèi)部穿行而過，脾臟與胰腺的關系是十分緊密的，因此許多胰體尾的腫瘤，特別是惡性腫瘤，會累及侵犯脾臟，或是脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種情況下保留脾臟會殘留腫瘤，失去根治性手術的意義。對于胰體尾部的胰腺癌，為了達到根治性切除的效果，切除胰體尾時必須聯(lián)合脾切除，以及脾血管淋巴結(jié)清掃。延長患者生存期，預防術后腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移才是首要目標。此外對于一些胰體尾潛在惡性或低度惡性的腫瘤，例如實性假乳頭狀腫瘤SPT，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET，粘液性囊腺瘤MCN，目前的指南和專家共識則認為需要綜合評估后判斷，嚴格把握保留脾臟的指征。我們來看一下胰腺體尾部及脾臟周圍組織的解剖圖，大家可以看到藍色的是脾靜脈，紅色的是脾動脈，它們緊貼著胰腺的后面或在胰腺實質(zhì)內(nèi)穿行，所以切除胰腺的時候非常容易損傷這些血管引起大出血，進而影響脾臟的血供。而一旦脾臟血供不能保證，脾臟有發(fā)生脾壞死的可能，導致二次手術治療。有時胰尾深入脾門內(nèi)部，手術分離胰尾及脾門十分困難，強行分離會造成術中大出血。另外保脾手術脾靜脈易出現(xiàn)血栓形成，區(qū)域性門脈高壓，也可導致脾壞死。特別對于SPT和NET，在現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)不充分的情況下，不能僅根據(jù)腫瘤大小武斷保脾，應謹慎評估保脾的風險及獲益。2022年09月11日1453
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劉辰主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 在之前的文章中，我們曾經(jīng)詳細地介紹過胰腺的解剖位置及其毗鄰結(jié)構。我們知道，胰腺的解剖位置十分特殊，處于中上腹部“交通要塞”的位置，與許多重要的器官和血管相鄰，其中就包括脾臟及脾血管（脾動脈、脾靜脈）。圖1胰腺與脾臟的位置關系脾臟的功能雖不為大家所熟知，但也十分重要。脾臟是人體最大的淋巴器官，是一個高度血管化的器官。脾臟的生理功能主要包括儲血（儲存一部分血液，調(diào)節(jié)血容量）、濾血（吞噬清除血液中的病原體和衰老的血細胞）、造血（胚胎早期的脾有造血的作用，當身體嚴重缺血時，脾可以恢復造血功能）等；更重要的是，脾臟還是人體內(nèi)最大且最高效的免疫器官，含有大量的淋巴細胞和巨噬細胞，是機體細胞免疫和體液免疫的中心，起著免疫監(jiān)視和調(diào)節(jié)的重要作用。切除脾臟可能會產(chǎn)生機體免疫力下降、出血、血栓形成等嚴重并發(fā)癥。正因為胰腺與脾臟在位置上十分接近，因此很多發(fā)生在胰腺體尾部的疾病，有可能會波及到脾臟及脾血管，很多胰腺體尾部腫瘤相關的手術也需要進行脾臟的切除。然而，隨著微創(chuàng)化和保留器官功能越來越成為現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢，在胰腺外科領域，也有越來越多的案例表明，在某些情況下，保留臟器功能的胰體尾切除術有助于改善病人的長期預后、提高病人的生活質(zhì)量。那么，哪些情況一定要聯(lián)合脾臟切除？哪些情況又可以選擇保留脾臟呢？1.為預防術后復發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴重術后并發(fā)癥，某些情況下必須行脾臟切除一般情況下，胰腺體尾部浸潤性惡性腫瘤不建議保留脾臟，發(fā)生在體尾部尤其是尾部的胰腺惡性腫瘤，因距離脾臟過近，很容易侵犯到脾門或脾血管，若要達到根治性切除的目的則必須聯(lián)合脾臟的切除；腫瘤直徑過大、腫瘤界限不清、包膜不完整、操作空間狹窄以及分離易導致血管破裂出血者，也應行脾臟切除。在這樣的情況下，預防術后復發(fā)轉(zhuǎn)移、避免嚴重術后并發(fā)癥（如脾血管破裂導致的大出血、脾血供缺乏導致的脾臟壞死）才是醫(yī)生和患者最為關切的問題，因此不可強行保脾，可能得不償失。2.正確認識保留臟器功能的胰腺體尾部腫瘤切除術隨著外科手術技術的進步和對脾臟功能的進一步認識，保留脾臟的胰腺體切除術（spleen-preservingdistalpancreatectomy,SPDP）因其創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，開始逐漸引起重視。目前，我們提倡對于胰體尾部的病變邊界清楚、脾臟本身沒有病變的良性、交界性或低度惡性病變，可以行保留脾臟的胰體尾切除術。具體說來，對于一些胰腺體尾部良性腫瘤（如囊腺瘤、導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤IPMN）、低度惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤SPT）和一部分符合腫瘤學治療指證的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），可將保留脾臟的胰體尾切除術作為首選。保留脾臟功能的胰體尾切除術有兩種方法：一是完整保留脾動靜脈的Kimura法；二是不保留脾血管，僅保留胃短、胃網(wǎng)膜左動靜脈為主的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)以保證脾臟血供和回流的Warshaw法。Kimura法作為SPDP的首選方法，適用于胰體尾病變與脾血管易于分離、脾血管完好或可行修補者，其優(yōu)勢在于完整保留脾血管，避免出現(xiàn)術后脾臟血供障礙或區(qū)域性門靜脈高壓，但對醫(yī)生的技術要求很高，手術時間也更長，且易損傷脾臟血管導致出血。Warshaw法適用于脾動靜脈保留困難（如脾動靜脈損傷無法修補、胰體尾部實質(zhì)與脾動靜脈粘連緊密而無法分離）的案例，該法保留了脾臟血供的側(cè)支循環(huán)以維持脾臟的生理功能；相比于前者，Warshaw法具有操作風險和難度降低、手術時間較短、出血更少的優(yōu)勢，但脾梗死、胃底靜脈曲張等并發(fā)癥發(fā)生率較高，值得引起注意。圖2Kimura術式與Warshaw術式對于能否保脾以及選擇何種保脾術式，需先根據(jù)術前胰腺增強CT檢查結(jié)果，或結(jié)合CT血管重建技術、核磁共振或超聲內(nèi)鏡等手段，進行病灶的位置、大小及與脾動靜脈、脾臟的關系的綜合判斷，再結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗，評估是否可行保留脾臟的胰體尾部切除術。3.微創(chuàng)技術為保留脾臟的胰體尾切除術保駕護航保留脾臟的胰腺體尾部腫瘤切除術因其操作更為精細、復雜，對外科醫(yī)生的技術水準也提出了更高的要求，而微創(chuàng)技術的進展則為病灶的精準切除提供了更多的保障。相比開腹手術，腔鏡技術尤其是3D腹腔鏡技術可使手術視野更加清晰開闊，有助于充分暴露一些細小的血管分支和結(jié)構，術中超聲也可幫助精確定位病灶和重要血管，有助于外科醫(yī)生實現(xiàn)病灶的精準切除，避免其他組織器官損傷和減輕炎癥反應，最大限度地切除胰腺病灶、保留脾臟，從而改善了患者的預后和生活質(zhì)量?？偨Y(jié)說來，我們應遵循“治療腫瘤第一，保留脾臟第二”的基本原則。胰體尾惡性腫瘤不建議保脾，而對于良性或交界性胰體尾腫瘤來說，則應根據(jù)實際情況盡可能地提高保脾的成功率。因為脾臟對于人體來說具有不可忽視的生理功能，在允許的情況下盡可能地保留脾臟結(jié)構和功能的完整性也符合絕大多數(shù)患者的利益。腹腔鏡技術的發(fā)展推動了保留臟器功能的胰腺腫瘤切除術的進步，同時也對外科醫(yī)生的技術水準和綜合管理能力提出更高要求。我們中心每年都有大量的腹腔鏡下胰腺腫瘤切除術的成功案例，其中就包括一定比例的保留脾臟的胰體尾切除術，目前已積累了豐富的經(jīng)驗，致力于為患者提供更高水平的專業(yè)醫(yī)療技術。參考資料：1.Laparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdisease.NatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.2.《保留脾臟胰腺遠端切除術專家共識》（中國實用外科雜志）3.圖片來源：https://www.sciencephoto.com;https://www.nature.com.2022年04月15日5090
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劉辰主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 大家都知道，脾臟是人體一個重要的免疫器官，對于維持機體血細胞及免疫功能中起重要作用。切除脾臟后會引起人體血小板升高，血液高凝，那么就有可能誘發(fā)血栓性疾病，進而對人體造成嚴重后果。為什么以前胰體尾手術通常要切除脾臟呢？因為胰腺位于腹膜后，位置深在，而脾臟位于胰腺尾部，脾動靜脈均走行于胰腺后方，這就導致在切除胰腺遠端腫瘤的同時，往往需同時切除脾臟。同時，這種手術方法使得手術相對容易，風險也小一點。但是患者在失去脾臟的同時，也會出現(xiàn)上述相應的并發(fā)癥。目前，我們團隊每年完成胰腺肝膽手術將近400臺，其中，微創(chuàng)手術比例達到70%以上。其中包括了3D腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術，這樣，除了保留了患者的脾臟之外，與傳統(tǒng)手術相比，微創(chuàng)手術還具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術后恢復時間等優(yōu)勢。2021年06月29日4542
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 大家好，我是復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科的劉醫(yī)生。之前我講過胰頭腫瘤不一定要行胰十二指腸切除術這么大的手術，那今天我來跟大家講一下，位于胰體尾的腫瘤的手術方式。對于位于胰腺體尾部的腫瘤，也就是圖中所示C、D、E部位的腫瘤，既往的手術方式都是直接選擇胰體尾+脾臟切除術，也就是說把CDE和脾臟全部一起切掉。為什么要切脾臟呢，大家從圖中可以看到這條紅色箭頭標記的是脾動脈，藍色箭頭標記的是脾靜脈，它們緊貼著胰腺的后面，所以在切除胰腺的時候非常容易損傷造成大出血，因此在手術時外科醫(yī)生往往選擇直接把他們結(jié)扎斷掉，這樣手術就變得相對容易，而且風險小很多。但是這樣患者就同時損失了本來沒有任何問題的脾臟。為了解決這個問題，我們開展了腹腔鏡/機器人下的保脾胰體尾，通過借助腹腔鏡精細操作以及視野放大的優(yōu)勢，在確保安全的情況下，達到只切除病變的胰腺而完整保留脾臟的效果，從而大大改善了患者術后的長期生活質(zhì)量和心理負擔。當然，實際手術過程當中的解剖結(jié)構要比這副示意圖上復雜的多，因此具體能不能保留脾臟，最終還要手術醫(yī)生根據(jù)術中情況來決定。2021年03月20日3385
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