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楊星主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 什么是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期是一種罕見的癌癥，它起源于胰腺中的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。這些細(xì)胞通常分泌激素和其他化學(xué)物質(zhì)來調(diào)節(jié)身體的各種功能。在G2期，腫瘤具有侵襲性，但通常不會(huì)擴(kuò)散到身體的其他部位。治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期的最佳方法是什么？治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期的最佳方法通常是通過手術(shù)切除腫瘤。如果腫瘤不能通過手術(shù)完全切除，則可能需要使用藥物來控制其生長(zhǎng)。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行放射治療或化學(xué)治療，以幫助殺死癌細(xì)胞并控制其生長(zhǎng)。手術(shù)的目的是盡可能多地切除腫瘤，以減少其大小和范圍。如果手術(shù)無法完全切除腫瘤，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行其他治療，例如藥物療法或放射療法。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期患者的生存率如何？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期患者的生存率因多種因素而異，包括年齡、總體健康狀況、腫瘤的大小和位置以及是否可以通過手術(shù)完全切除。總體而言，如果腫瘤可以通過手術(shù)完全切除，患者的五年生存率可能會(huì)超過50％。但是，如果腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到身體的其他部位，或者不能通過手術(shù)完全切除，患者的生存率可能會(huì)降低?？傊认偕窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2期是一種罕見的癌癥，通常需要通過手術(shù)和藥物療法來治療?；颊叩纳媛室蚨喾N因素而異，因此早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療是非常重要的。2023年10月19日
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 普通民眾對(duì)于癌癥的稱謂往往基于它所在的身體部位。比如長(zhǎng)在肺部的癌癥統(tǒng)稱為肺癌，長(zhǎng)在腸子上統(tǒng)稱為腸癌，縱使臨床上有直腸癌和結(jié)腸癌兩種，而在老百姓的眼里似乎只有一個(gè)名字。正是這種慣性思維，當(dāng)年“蘋果”教父喬布斯離開我們之時(shí)，鋪天蓋地的科普宣傳都將發(fā)生在胰腺上的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，錯(cuò)誤地解讀為胰腺癌。事實(shí)上，不是所有長(zhǎng)在胰腺上的腫瘤都叫胰腺癌。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺癌，雖然都是“生長(zhǎng)”在胰腺位置，但它們?cè)诎l(fā)病情況、致病機(jī)理、治療方式、預(yù)后生存等方面存在著天壤之別。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的惡性程度遠(yuǎn)沒有胰腺癌“兇險(xiǎn)”，這也就解釋了喬布斯當(dāng)年為何能夠“帶瘤生存”8年的真正原因，并非人們口中所傳的“喬布斯用重金接受了一流的診療技術(shù)方能長(zhǎng)久生存”的類似謠言。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤作為一種罕見病，因喬布斯的離世走入大眾視野。今天我們也走進(jìn)這種胰腺腫瘤。患者術(shù)后可以長(zhǎng)期生存胰腺是人體僅次于肝臟的第二大消化腺，分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，對(duì)消化食物起著重要作用。而內(nèi)分泌腺的功能是分泌內(nèi)分泌激素，主要是產(chǎn)生胰島素。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤隸屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種罕見病，發(fā)病率約為0.3/10萬，僅占胰腺腫瘤不到10%。無怪乎當(dāng)年喬布斯病情剛曝光時(shí)，很多人錯(cuò)將胰腺癌當(dāng)做了“劊子手”。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，它易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局限于胰腺的僅占14％。發(fā)生局部轉(zhuǎn)移占22%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更高達(dá)64%。值得慶幸的是，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種惰性腫瘤，生長(zhǎng)、發(fā)展速度較為緩慢。胰腺癌是名符其實(shí)的癌中之王，5年生存率僅為5％，晚期胰腺癌的中位生存時(shí)間僅有3~6個(gè)月。但胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的預(yù)后生存率則沒有胰腺癌“兇險(xiǎn)”，早期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者手術(shù)后的長(zhǎng)期生存率可達(dá)到100％，即使晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的5年生存率也能達(dá)到25%-40%。所以面對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時(shí)，不要過于絕望，如能早期發(fā)現(xiàn)，它在臨床上還是一種可治愈的腫瘤。警惕身上發(fā)出的不典型“信號(hào)”和胰腺癌相比，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤脾氣性格較為“溫順”。作為身處腹膜后且位置較深的腫瘤同樣具有早期癥狀不典型及沒有任何早期信號(hào)等特點(diǎn)。部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤會(huì)產(chǎn)生一些激素，出現(xiàn)一些慢性病癥狀。如胰島素瘤會(huì)分泌大量的胰島素，表現(xiàn)為低血糖癥狀；胰高糖素瘤會(huì)分泌大量的胰高血糖素，表現(xiàn)為高血糖、腹瀉等癥狀；胃泌素瘤會(huì)分泌大量的胃泌素，表現(xiàn)為腹痛、胃潰瘍等癥狀。臨床上將這些產(chǎn)生特殊激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤統(tǒng)稱為：有功能性的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)出了早期“信號(hào)”，但由于其不典型性癥狀常被患者自己所忽視。他們經(jīng)常在兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)了慢病治療無果后再到胰腺外科就診，往往已經(jīng)錯(cuò)過了疾病的早期根治機(jī)會(huì)，甚為可惜。我們也想借此機(jī)會(huì)提醒大眾，出現(xiàn)類似癥狀時(shí)，腦袋中多一根弦，先去胰腺外科排除腫瘤可能，再去進(jìn)行慢病治療，為自己贏得生機(jī)。但臨床上大部分患者是沒有癥狀的，多數(shù)是在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)胰腺上長(zhǎng)了個(gè)腫瘤，這些不會(huì)產(chǎn)生功能的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤就稱為無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占患者總數(shù)的70%-80%。所以我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一年一次的體檢對(duì)于中老年人尤為重要，一旦發(fā)生胰腺部有占位跡象，必須到專業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療，切勿“懶癌”貽誤病情。超聲內(nèi)鏡下完成“金標(biāo)準(zhǔn)”診精確診斷對(duì)腫瘤的治療至關(guān)重要。如果在診斷之初便走錯(cuò)方向，那么結(jié)果也將南轅北轍。被譽(yù)為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的病理診斷，是精確診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要診斷方法。它所依托的載體就是超聲內(nèi)鏡。超聲內(nèi)鏡在胰腺腫瘤的診斷中有著其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)。由于超聲內(nèi)鏡的探頭離胰腺距離近、探頭頻率高，并且避免了胃腸道氣體、骨骼和脂肪的干擾，能形成高清晰度胰腺圖像，甚至可探測(cè)到直徑為毫米級(jí)的腫塊，最有希望獲取胰腺腫瘤組織，通過病理診斷進(jìn)而明確組織良惡，通常情況下這是CT、MRI、超聲都無法做到的。此外，由于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一個(gè)大家族，其分型較為復(fù)雜。診斷性質(zhì)的同時(shí)，更要明確其分型和分期，這是治療前的最重要的“前沿哨”。NET細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌分化標(biāo)志物。診斷功能性NET還需參考臨床癥狀。此外，在NET病理診斷中還需包括分級(jí)（Gl、G2或G3）。影像學(xué)檢查也是診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的重要手段之一?？偠灾?，在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷中，我們強(qiáng)調(diào)胰腺外科、放射診斷科、病理科、內(nèi)鏡科的協(xié)同和合力。獲得長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)喬布斯的親身經(jīng)歷告訴我們，就目前的研究與臨床實(shí)踐而言，手術(shù)根治、藥物治療等多種方法的綜合治療是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的主要治療手段。目前，外科手術(shù)目前仍是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的首選治療方法，早期患者經(jīng)過手術(shù)根治是獲得長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)。外科醫(yī)師會(huì)根據(jù)腫瘤大小和位于胰腺的部位不同，而采取不同的手術(shù)方式。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，我們可以采取最先進(jìn)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，對(duì)于腫瘤較小的病人可以做到局部切除，最大程度保留胰腺的正常結(jié)構(gòu)和功能。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)恢復(fù)更快，出院時(shí)間更快。不可否認(rèn)的是，由于其癥狀的不典型性，早期發(fā)現(xiàn)患者的比例并不高。諸多中晚期的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，需要胰腺外科、腫瘤內(nèi)科、介入治療科、放療科等多學(xué)科的綜合治療。有的患者可以用手術(shù)、介入解決局部病灶，再通過一些輔助治療降低其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率。同時(shí)近年來隨著基礎(chǔ)研究的深入，針對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的特殊藥物也廣泛應(yīng)用于臨床，如生長(zhǎng)抑素類似物、靶向藥物和化療等都能獲得較好地療效。需要指出的是，用藥物控制全身轉(zhuǎn)移性的疾病，仍需要根據(jù)患者的病情和身體狀況，由醫(yī)師打出治療方案的“組合拳”。轉(zhuǎn)自網(wǎng)絡(luò)2023年10月11日574
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徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 一、什么是胰島素瘤？胰島素瘤（insulinoma）是最常見的功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，占胰腺腫瘤的１%～２％，它源自胰腺胰島β細(xì)胞，分泌產(chǎn)生過多的胰島素。胰島素是一種調(diào)節(jié)血糖水平的激素，促進(jìn)葡萄糖的吸收和利用，降低血糖濃度。胰島素瘤由于過度分泌胰島素，會(huì)導(dǎo)致血糖水平過低，即低血糖（hypoglycemia）。低血糖可以引起一系列癥狀，包括頭暈、乏力、出汗、心悸、饑餓感、顫抖、意識(shí)模糊和昏迷等。胰島素瘤雖然是一種惰性腫瘤，進(jìn)展緩慢，但均具有惡性潛能。這種腫瘤一般體積較小，通常直徑約為1-2厘米。多數(shù)情況下是單發(fā)，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)多發(fā)性。二、胰島素瘤的診斷和治療診斷胰島素瘤通常需要進(jìn)行相關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查。其中包括低血糖事件的觀察和血液檢測(cè)，如胰島素和胰島素抗體水平的測(cè)量；以及影像學(xué)檢查，如超聲、增強(qiáng)CT、核磁共振、PET-CT等，多種影像技術(shù)結(jié)合，綜合判斷，提高診斷準(zhǔn)確率。治療胰島素瘤的主要方法是手術(shù)切除腫瘤。由于胰島素瘤的臨床癥狀明顯，患者發(fā)現(xiàn)比較早，腫瘤直徑較??；同時(shí)胰島素瘤總體是一種惰性腫瘤，惡性程度低，因此非常適合做微創(chuàng)剜除等保留胰腺實(shí)質(zhì)手術(shù)，可以最大限度保護(hù)患者的胰腺內(nèi)、外分泌功能。而對(duì)于惡性或無法手術(shù)切除的病例，則需要采取其他治療方式，如藥物治療、靶向治療、放射性核素治療等。三、胰島素瘤的診斷神器：68Ga-Exendin-4PET/CT由于80%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體（SSTR），因此核素68Ga標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類似物（SSA）PET-CT（68Ga-SSAPET/CT）是國(guó)際（NCCN，ENETS）及國(guó)內(nèi)（CACA）指南推薦的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤顯像方式，靈敏度＞90%。但是，胰島素瘤是個(gè)例外，其SSTR表達(dá)率約為50%，因此68Ga-SSAPET/CT有一定的漏診率。采用新型分子探針68Ga-Exendin-4的PET/CT顯像方法是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科新增的“診斷神器”，該技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)也僅有北京協(xié)和等三四家醫(yī)院可以實(shí)施。胰島素瘤的主要分子特征是90%以上高表達(dá)胰高血糖素樣肽-1受體（GLP-1R），受體密度是正常胰島β細(xì)胞的6-12倍。核素68Ga標(biāo)記的Exendin-4分子探針又專以GLP-1R受體為靶點(diǎn)，因此68Ga-Exendin-4PET/CT可作為一種理想的胰島素瘤的定位診斷工具。該方法診斷胰島素瘤的敏感性為98.9%，特異性與陽性預(yù)測(cè)值均為100%，患者檢查時(shí)所受輻射劑量?jī)H為普通PET/CT檢查的10%，可以檢查出直徑最小4mm的病灶（北京協(xié)和醫(yī)院數(shù)據(jù)）。此外，極少數(shù)不含GLP-1R受體的胰島素瘤，往往會(huì)高表達(dá)SSTR，可采用常規(guī)的68Ga-SSAPET/CT來診斷。臨床將68Ga-Exendin-4PET/CT與68Ga-SSAPET/CT結(jié)合，可將胰島素瘤的診斷敏感性提高至100%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%！胰島素瘤相對(duì)較為罕見，但及早診斷和治療對(duì)于患者的預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。如果懷疑自己或家人可能患有胰島素瘤，可至我的門診或者我們醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中心陳潔教授多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和治療。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！2023年08月21日867
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是什么？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasm,pNEN）是一類少見的胰腺腫瘤，相比“癌中之王”——胰腺癌而言，大多數(shù)人對(duì)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都很陌生。那么，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤究竟是“癌”嗎？胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，因其分泌不同的激素，所以臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。根據(jù)核分裂象和ki67指數(shù)，pNEN可分為G1、G2、G3級(jí)，隨著病理級(jí)別的變高，其惡性潛能逐漸增大。通常來說，pNEN的預(yù)后好于胰腺癌，但是其既包含有生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好的腫瘤，同時(shí)也包含有生長(zhǎng)迅速、侵襲性強(qiáng)，預(yù)后較差的腫瘤，因此，這種高異質(zhì)性的特點(diǎn)給pNEN的診治帶來了不小的挑戰(zhàn)。醫(yī)生，怎么知道自己得了胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤呢？根據(jù)是否具有內(nèi)分泌激素分泌癥狀，pNEN分為功能性腫瘤和非功能性腫瘤。一般來說，非功能性腫瘤發(fā)生概率約80%。因?yàn)閜NEN一般生長(zhǎng)緩慢，所以多數(shù)患者無明顯癥狀，如果腫瘤較大壓迫周圍組織，往往會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹等非特異性的消化道癥狀。正是由于很多pNEN具有“無癥狀”或者“無特異性癥狀”的特點(diǎn)，才導(dǎo)致pNEN的漏診或誤診。臨床上，很多人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了pNEN。功能性腫瘤發(fā)生概率較?。?0%），危害較大。功能性的pNEN分為胰島素瘤（反復(fù)發(fā)作的低血糖）、胃泌素瘤（頑固性消化性潰瘍）、血管活性腸肽瘤（水樣腹瀉）等。如果反復(fù)出現(xiàn)無明顯誘因的低血糖癥狀，發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L，進(jìn)食后或是補(bǔ)充葡萄糖后癥狀很快消失或緩解，應(yīng)高度懷疑為胰島素瘤。目前，臨床上缺乏對(duì)于pNEN診斷的特異性生物標(biāo)志物。譬如，臨床上很多就診的pNEN患者常見腫瘤標(biāo)志物（如CA199）都是正常的。綜上所述，難道我們真的對(duì)pNEN束手無策了嗎??？不！值得注意的是，增強(qiáng)CT（計(jì)算機(jī)體層成像）、EUS（超聲內(nèi)鏡）、MRI（磁共振成像）、Ga68-PET/CT對(duì)于pNEN的診斷是診斷pNEN的重要檢查項(xiàng)目。但是，增強(qiáng)CT、MRI、超聲的檢出率依賴于腫瘤大小，研究表明，直徑<1cm的腫塊CT、MRI的檢出率<20%。EUS-FNA（超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢）對(duì)于胰腺微小病灶具有高敏感性和特異性，是確診pNEN的金標(biāo)準(zhǔn)。Ga68-PET/CT通過結(jié)合生長(zhǎng)抑素受體（一種在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中常表達(dá)的受體），其顯像具有更高的靈敏度和空間分辨率，對(duì)于pNEN的診斷至關(guān)重要。PET-CT對(duì)于pNEN的分期、評(píng)價(jià)有無轉(zhuǎn)移也有著重要意義。得了胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，應(yīng)該怎么治療？醫(yī)生，你說了很多pNEN生長(zhǎng)速度緩慢，那我是不是可以不治療了？不!對(duì)于pNEN，及時(shí)的診治非常重要！對(duì)于一些低度惡性、無癥狀、生長(zhǎng)緩慢的pNEN，我們也要積極定期隨訪。一旦提示病情惡化，我們應(yīng)該立即采取治療措施。目前根治胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的唯一方式是根治性切除術(shù)。對(duì)于1cm以內(nèi)的無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，一般建議密切隨訪；1-2cm的，可密切隨訪或手術(shù)切除；2cm以上的，建議行根治性手術(shù)切除合并淋巴結(jié)清掃術(shù)。如果患者的腫瘤較小，可以采取腹腔鏡下胰腺腫瘤剜除術(shù)。如果腫瘤較大，需要切除周圍的胰腺組織。有研究表明，對(duì)于pNEN已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，減瘤手術(shù)仍可在一定程度上使患者的生存獲益。在pNEN治療中，藥物治療（如小分子靶向藥物和長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物）同樣也非常重要。臨床上需要根據(jù)患者的具體情況，決定是否進(jìn)行術(shù)后輔助治療。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種異質(zhì)性很高的少見的胰腺腫瘤，其診斷和治療需要多學(xué)科的密切合作。腹腔鏡手術(shù)在pNEN中有越來越多的應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、病人恢復(fù)快，具有精準(zhǔn)切除病灶、保留臟器的優(yōu)勢(shì)，但因?qū)W習(xí)周期長(zhǎng)、術(shù)中需要進(jìn)行消化道重建，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)目前僅有少數(shù)中心常規(guī)開展該術(shù)式。我們團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期從事胰腺良惡性腫瘤的外科治療和綜合治療，擁有豐富的胰腺腫瘤臨床診治經(jīng)驗(yàn)。團(tuán)隊(duì)致力于開展更為精準(zhǔn)、個(gè)體化、保留胰腺功能的微創(chuàng)手術(shù)，以期為每一位患者提供最合適、最規(guī)范的治療，從而延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量。【參考文獻(xiàn)】[1-4][1]?????????CHANGA,SHERMANSK,HOWEJR,etal.ProgressintheManagementofPancreaticNeuroendocrineTumors[J].AnnuRevMed,2022,73:213-229.[2]?????????CIVESM,STROSBERGJR.GastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors[J].CACancerJClin,2018,68(6):471-487.[3]?????????PIPINIKASCP,BERNERAM,SPOSITOT,etal.Theevolving(epi)geneticlandscapeofpancreaticneuroendocrinetumours[J].EndocrRelatCancer,2019,26(9):R519-r544.[4]?????????TSILIMIGRASDI,PAWLIKTM.Pancreaticneuroendocrinetumours:conservativeversussurgicalmanagement[J].BrJSurg,2021,108(11):1267-1269.2023年04月22日1973
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劉文生副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是起源于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的一類少見腫瘤，隨著大眾健康意識(shí)的提高以及健康體檢的普及，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤檢出率越來越高。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查提示，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的總體發(fā)病率不斷攀升，而其中pNENs的發(fā)病率在2000年之后，上升更加顯著。國(guó)內(nèi)23個(gè)中心的大樣本回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，pNENs占消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的第一位（31.5%）。需要首先明確的是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤屬于惡性腫瘤，因腫瘤細(xì)胞分化和分級(jí)不同而表現(xiàn)不同的惡性行為。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在發(fā)現(xiàn)時(shí)大約60%的人已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。臨床數(shù)據(jù)總結(jié)顯示肝轉(zhuǎn)移是影響病人生存期的重要因素；肝轉(zhuǎn)移負(fù)荷大的病人，全身藥物治療效果會(huì)變差。因此需要采取積極的治療手段來處理肝轉(zhuǎn)移病灶。根據(jù)病灶在肝內(nèi)的分布，肝轉(zhuǎn)移可分為三個(gè)類型，不同的類型治療方式也不同。第一種是單個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，可通過手術(shù)或者消融方式處理；第二種是病灶大部分局限在一葉，對(duì)側(cè)葉有少量幾個(gè)衛(wèi)星灶，這種情況也有機(jī)會(huì)進(jìn)行手術(shù)切除或聯(lián)合消融治療；第三種是兩葉多發(fā)轉(zhuǎn)移，這種類型是最常見的，大約占60%，不適合選擇手術(shù)和消融治療，經(jīng)肝動(dòng)脈的介入治療是最合適的治療手段。一般來說，經(jīng)肝動(dòng)脈的介入治療包括經(jīng)肝動(dòng)脈單純栓塞、經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞和經(jīng)肝動(dòng)脈放療栓塞。由于副反應(yīng)和費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)肝動(dòng)脈單純栓塞更適合胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移的介入治療。由于國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移認(rèn)識(shí)不足，介入治療缺少經(jīng)驗(yàn)，采用肝癌的介入手段和經(jīng)驗(yàn)治療胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移，效果欠佳。我們目前采用小粒徑的固體栓塞材料，經(jīng)肝動(dòng)脈單純栓塞取得了非常好的治療效果，大部分病人肝轉(zhuǎn)移病灶獲得了明顯的減瘤，還有部分病人進(jìn)而獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。當(dāng)然，經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療也不是萬能的，不是適合所有類型的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；而且介入治療要在規(guī)范的全身系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上，才能發(fā)揮最佳的治療效果。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，異質(zhì)性很強(qiáng)，需要多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行規(guī)范的治療，因此胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移病人一定不能病急亂投醫(yī)，要到大體量胰腺腫瘤中心和經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì)就診，避免走彎路，延誤治療。最后分享一例我們團(tuán)隊(duì)治療的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移病例。45歲男性，因“消瘦2個(gè)月”，當(dāng)?shù)貦z查增強(qiáng)腹部CT提示胰尾占位，肝多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移，肝穿刺病理：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G2。CK7-,CK19+,CDX2-,SATB2-,VIM-,Hepa-,CD56+,Syn+,CgA+,SSTR23+,Ki6710%+。就診我院，完善相關(guān)檢查，我院CT：胰腺體尾部MT累及脾門部脾動(dòng)靜脈，伴側(cè)枝血管開放；肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。我院68Ca-SSA-PET/CT:胰尾NET，縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，全身骨骼多發(fā)轉(zhuǎn)移，均為生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)。我院18F-FDG-PET/CT：1.胰尾NET伴肝多發(fā)M，F(xiàn)DG高代謝；縱隔、腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)M，部分FDG代謝略增高；全身骨骼多發(fā)M，僅右側(cè)髖臼FDG代謝略增高。??診斷為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G2級(jí)，肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，T2NxM2，IV期。經(jīng)MDT討論，給予長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物SSA+肝動(dòng)脈介入栓塞TAE。?肝DSA可見肝內(nèi)多發(fā)病灶，血供豐富，肝動(dòng)脈變異，左肝及右肝部分血供來自腹腔干，給予小粒徑固體栓塞劑栓塞，四周一次，分次栓塞，共3次TAE。3次TAE后復(fù)查可見肝內(nèi)病灶發(fā)生明顯缺血壞死，液化囊變，病灶明顯縮小，達(dá)到大PR效果；其后為達(dá)到更好的減瘤效果，給病人進(jìn)行了微創(chuàng)手術(shù)治療，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)+左半肝切除術(shù)+脾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)四周一次肌肉注射長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物SSA維持治療，生活質(zhì)量較高。2023年01月12日976
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 腹瀉是一件非常惱人的事，尤其是反反復(fù)復(fù)腹瀉，更是讓生活質(zhì)量陡降。好多朋友認(rèn)為腹瀉沒什么事，吃點(diǎn)藥就好了，跟外科沒關(guān)系。前一陣就碰到了這樣一個(gè)病例，一位46歲男性，反復(fù)腹瀉2年多，一天十幾次，同時(shí)伴有下腹疼痛，因?yàn)橄拦δ懿缓?，體重也是明顯下降，感覺非常的痛苦。患者做了胃鏡提示食管下段、十二指腸球部多處潰瘍表現(xiàn)，腸鏡提示結(jié)腸息肉，結(jié)腸憩室，用了很多藥物后癥狀都不見緩解，在門診做了腹部的核磁發(fā)現(xiàn)肝臟和胰腺上多發(fā)病灶，難道是這些病灶導(dǎo)致的癥狀么？入院后進(jìn)行全面篩查后發(fā)現(xiàn)患者血液中的胃泌素水平非常高，再結(jié)合患者腹瀉、腹痛的病史和消化道潰瘍，初步考慮患者是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤─胃泌素瘤的可能性大！神奇的是，在為患者手術(shù)切除了胰腺和肝上的病灶后，患者的腹瀉癥狀逐步消失，飲食恢復(fù)，面色也紅潤(rùn)起來，今天我們就聊聊這種能釋放激素的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。什么是胃泌素瘤？胃泌素瘤顧名思義，這種腫瘤能夠分泌胃泌素，分泌的細(xì)胞可分布在十二指腸和胰腺組織中，胃泌素的主要生理功能是促進(jìn)胃酸的分泌，來進(jìn)行消化食物，但是如果分泌過多就會(huì)導(dǎo)致一系列相關(guān)的癥狀，例如腹瀉、腹痛、消化道潰瘍，臨床稱為佐林格-埃利森綜合征(Zollinger-Ellisonsyndrome,ZES)。胃泌素瘤的年發(fā)病率為0.5-2/100萬。大多數(shù)患者的診斷年齡為20-50歲，男性發(fā)病率高于女性。80%左右的胃泌素瘤為散發(fā)型，其中僅有20%-25%的胃泌素瘤起源于胰腺，大部分起源于十二指腸，約有20%-30%的胃泌素瘤與多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤Ⅰ型（MEN-Ⅰ，這種疾病為一常染色體顯性遺傳疾病，還伴有其它腺體激素分泌異常，包括甲狀旁腺、垂體、腎上腺等）相關(guān)。胃泌素瘤會(huì)有哪些表現(xiàn)？胃泌素瘤患者因?yàn)槲杆岱置谶^多，不能被小腸和結(jié)腸完全再吸收，導(dǎo)致腸內(nèi)容物的pH值特別低，損害腸上皮細(xì)胞和絨毛，從而引起腹瀉；胃酸過多破壞胃腸道粘膜導(dǎo)致消化性潰瘍，呈多發(fā)小潰瘍，這種潰瘍多對(duì)治療藥物（如質(zhì)子泵抑制劑）反應(yīng)不佳。潰瘍會(huì)繼發(fā)引起腹痛、燒心癥狀。消化功能的紊亂會(huì)進(jìn)一步造成體重下降，胃酸的持續(xù)性破壞嚴(yán)重可引起消化道出血或穿孔。?胃泌素瘤該如何治療？對(duì)于多發(fā)性或難治性消化性潰瘍，伴腹痛、腹瀉的患者應(yīng)該想到有胃泌素瘤的可能性，明確診斷的關(guān)鍵是要找到腫瘤！有時(shí)因?yàn)槟[瘤位置較為隱蔽，很難通過常規(guī)的影像學(xué)檢查如CT或核磁發(fā)現(xiàn)，有時(shí)需要做上消化道內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)聯(lián)合超聲胃鏡，以及生長(zhǎng)抑素受體成像或特殊示蹤劑的PET-CT檢查來尋找腫瘤。?臨床上有60%-90%的胃泌素瘤是惡性的，因此對(duì)于散發(fā)的局限性的胃泌素瘤患者都應(yīng)該積極手術(shù)治療，手術(shù)方式依據(jù)腫瘤的位置和腫瘤的分期進(jìn)行個(gè)體化選擇。前文提到的那位患者盡管發(fā)現(xiàn)時(shí)胰腺腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但通過手術(shù)切除病灶后，患者腹痛、腹瀉癥狀明顯緩解，定期隨訪至今也沒有發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)，充分說明積極手術(shù)治療在這類患者中是非常有益的。建議大家如果有腹瀉癥狀時(shí)別輕視，別將就，應(yīng)該盡快到醫(yī)院做相關(guān)檢查，找到病因，及時(shí)處理。?2022年09月17日249
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龍江主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胰腺外科 1前言曾接受過“胰島素瘤切除術(shù)”的患者2年后再度出現(xiàn)低血糖、健忘等癥狀原來是其胰腺組織內(nèi)仍藏有多達(dá)10枚微小腫瘤所致近日，上海市第一人民醫(yī)院南部?jī)?nèi)分泌科、超聲醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科及北部胰腺外科運(yùn)用一系列新型檢查手段，成功定位隱匿在患者胰腺的多枚微小胰島素瘤，并為其實(shí)施了“腹腔鏡下胰腺次全切除術(shù)”，順利摘除含多發(fā)胰島素瘤的胰腺組織。患者目前已順利康復(fù)出院。59歲的陳女士曾在2年前因心慌、頭暈、出冷汗等低血糖癥狀在外院就診，被診斷為“胰腺占位；低血糖癥”，并接受了“開腹胰腺腫瘤切除術(shù)”，切除了4個(gè)胰島細(xì)胞瘤。2手指發(fā)麻，記憶衰退，原是胰島素瘤在作妖！今年4月，陳女士因右手手指發(fā)麻來到上海市一醫(yī)院南部?jī)?nèi)分泌科劉芳主任的專家門診求助。經(jīng)過查體和問診，劉芳發(fā)現(xiàn)陳女士體型肥胖，記憶力減退明顯，空腹血糖為3.0mmol/L，胰島素水平高于正常，考慮低血糖癥結(jié)合過往病史，懷疑仍可能有胰島素瘤存在于是立即安排其住院接受進(jìn)一步診治。入院后，內(nèi)分泌科團(tuán)隊(duì)趙立主任醫(yī)師、李娜副主任醫(yī)師、姚霜霜醫(yī)師、任文倩醫(yī)師等對(duì)患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其指尖血糖在2.5-5.0mmol/L之間波動(dòng)，夜間和凌晨有嚴(yán)重低血糖（<2.8mmol/l），且其記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，理解力低，情緒也不穩(wěn)定。治療團(tuán)隊(duì)又按照低血糖癥診療規(guī)范為患者完善了各項(xiàng)相關(guān)檢查。結(jié)果顯示，陳女士的皮質(zhì)醇、甲狀腺激素、垂體激素等升糖激素?zé)o明顯缺乏，做饑餓試驗(yàn)5小時(shí)余即出現(xiàn)低血糖（1.8mmol/l），此時(shí)胰島素釋放指數(shù)仍高達(dá)1.44（正常低于0.3）。由此可以確認(rèn)，陳女士反復(fù)發(fā)作的低血糖和相應(yīng)的智力、記憶力下降是由于胰島素瘤所致。3真.照妖鏡奧曲肽PET雙顯讓微小瘤現(xiàn)原形！診斷已明確，但胰島素瘤在哪里呢？患者2年前已行胰島素瘤切除術(shù)，為何再次出現(xiàn)胰島素瘤癥狀？難道是前次手術(shù)并未完全切除病灶？因此，定位診斷成了此次治療的重中之重。為了發(fā)現(xiàn)在患者體內(nèi)“躲貓貓”的胰島素瘤，劉芳主任組織了MDT討論和全院大會(huì)診。除了常規(guī)的胰腺增強(qiáng)CT/MRI外，治療團(tuán)隊(duì)不僅為陳女士加做了胰腺超聲造影，還運(yùn)用了核醫(yī)學(xué)科的新技術(shù)—“18F-奧曲肽PET/CT雙顯像技術(shù)”協(xié)助進(jìn)行定位診斷。?在仔細(xì)完備的檢查下，隱匿在患者體內(nèi)的胰島素瘤終于無所遁形。陳女士的胰腺頸、體、尾均發(fā)現(xiàn)有小腫瘤，體積從0.30.5cm到0.70.8cm不等，大大小小加起來竟達(dá)10個(gè)之多。4市一南北院聯(lián)動(dòng)，胰腺外科團(tuán)隊(duì)全力腹腔鏡下除瘤腫瘤定位已經(jīng)明確，下一步就是手術(shù)治療。在與家屬充分溝通告知病情，并幫助陳女士穩(wěn)定血糖，控制血脂、血壓后，胰島素瘤MDT團(tuán)隊(duì)無縫銜接，將陳女士轉(zhuǎn)至北部胰腺外科病房，由胰腺外科（北）主任龍江團(tuán)隊(duì)接手后續(xù)治療。由于陳女士體內(nèi)的胰島素瘤數(shù)量多，分散在胰腺頸部、體部和尾部，且患者本人體型肥胖，伴有高血壓，又是二次手術(shù)，此次手術(shù)的難度很大。為了使患者所受創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，龍江團(tuán)隊(duì)在充分討論后決定迎難而上，通過腹腔鏡微創(chuàng)方式為陳女士進(jìn)行胰腺次全切除術(shù)。手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在陳女士腹部打上3個(gè)1厘米大小的孔洞，通過腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。果不其然，患者腹腔內(nèi)的網(wǎng)膜組織與腹壁、肝臟下緣、胃壁廣泛粘連，脾臟與左側(cè)肝緣、胃前壁同樣存在粘連，這使得手術(shù)難度大幅上升。手術(shù)團(tuán)隊(duì)在仔細(xì)分離粘連后，運(yùn)用腹腔鏡下超聲引導(dǎo)，準(zhǔn)確定位，順利切除了患者體內(nèi)含多發(fā)胰島素瘤的胰腺組織。術(shù)后，患者低血糖警報(bào)很快解除，血糖迅速回升。不久后即在內(nèi)分泌科的協(xié)助下康復(fù)出院。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)觀察隨訪結(jié)果顯示，患者再未出現(xiàn)低血糖情況。?5什么是胰島素瘤？胰島素瘤是一種來源于胰島β細(xì)胞的內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率低，既往報(bào)道中90%以上為單發(fā)，如陳女士這樣的多發(fā)胰島素瘤極為罕見。胰島素瘤會(huì)持續(xù)分泌過量的胰島素，引起以低血糖為主的一系列癥狀，久之會(huì)損害腦組織，發(fā)生意識(shí)障礙、精神異常，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){生命。劉芳提醒，雖然95%以上的胰島素瘤為良性腫瘤，但如果未及時(shí)診治，長(zhǎng)期處于低血糖狀態(tài)可能對(duì)腦細(xì)胞功能造成不可逆的傷害。手術(shù)切除是根治胰島素瘤的唯一方法，如能早期診斷并盡快手術(shù)，絕大部分患者預(yù)后良好。本文轉(zhuǎn)發(fā)自文匯作者李晨琰、胡楊2022年09月14日241
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劉國(guó)忠主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 絕處逢生！四個(gè)故事改變“晚期”胰腺疾病患者的命運(yùn)胰腺癌是高度惡性的腫瘤，早期診斷困難，并且手術(shù)根治率低、治療手段有限、預(yù)后極差，因此又被稱為“癌中之王”。醫(yī)學(xué)小課堂并非所有長(zhǎng)在胰腺上的腫瘤都叫胰腺癌。我們常說的胰腺癌，是指胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的癌變，即胰腺導(dǎo)管腺癌，占所有胰腺癌病理類型的95%。此外，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤也是胰腺惡性腫瘤的一種，但它多表現(xiàn)為惰性腫瘤的生物學(xué)行為，生長(zhǎng)、發(fā)展速度較為緩慢，惡性程度遠(yuǎn)不及胰腺導(dǎo)管腺癌。這也就解釋了身患胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的蘋果公司創(chuàng)始人喬布斯，當(dāng)年為何能夠“帶瘤生存”8年之久。胰腺癌診斷后的生存期很短，未接受任何治療的胰腺癌病人的中位生存期（50%的人可以存活的時(shí)間）僅約為4個(gè)月左右，多數(shù)病人（約3/4）在確診后1年內(nèi)死亡，只因大多數(shù)患者一經(jīng)確診已屬晚期，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)。面對(duì)“癌中之王”，我們真的無能為力嗎？02故事二：“不可切除”胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手術(shù)謝女士，32歲，半年多以前出現(xiàn)反復(fù)中上腹痛，以為是胃痛，自行吃胃藥處理。但之后謝女士感覺越來越不對(duì)勁，疼痛越發(fā)頻繁，而且比之前痛得更厲害，于是到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。上腹部MRI提示胰頭腫瘤并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。心灰意冷的患者以為已經(jīng)自己是晚期腫瘤，命在旦夕，放棄治療的希望。劉國(guó)忠教授為其安排了病理活檢，通過穿刺病理活檢后明確是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1。治療方案：依據(jù)最新指南共識(shí)采用了善龍+原發(fā)灶手術(shù)治療（腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)）+肝動(dòng)脈插管栓塞術(shù)術(shù)后復(fù)查肝內(nèi)腫瘤變小、壞死，原發(fā)病灶未見復(fù)發(fā)。術(shù)后繼續(xù)予藥物治療，目前隨訪患者情況良好。①第一次介入：見肝內(nèi)多發(fā)腫瘤染色影②第二次介入：腫瘤染色影明顯減少專家點(diǎn)評(píng)專家點(diǎn)評(píng):神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1分期+原發(fā)灶切除對(duì)疾病恢復(fù)有意義，結(jié)合本病例中的謝女士出現(xiàn)十二指腸梗阻癥狀，有手術(shù)指征。根據(jù)指南（NCCNGuidelinesVersion1.2019），應(yīng)切除胰十二指腸，以獲得陰性切緣和完整的淋巴結(jié)清掃。后續(xù)進(jìn)行介入治療，介入及影像評(píng)估提示：肝臟轉(zhuǎn)移灶屬于無活性狀態(tài)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類相對(duì)少見的腫瘤，胰腺是其常見的發(fā)病部位，發(fā)病率和臨床檢出率呈上升趨勢(shì)，該腫瘤具有高度異質(zhì)性，治療上需要精準(zhǔn)化個(gè)體化的綜合治療，全面考慮，并由多學(xué)科共同參與制定，以達(dá)到較好的預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，藥物研發(fā)的可喜進(jìn)展，治療手段和方案的日益豐富，多學(xué)科綜合診治的參與，個(gè)體化的綜合治療為胰腺癌患者帶來了更多希望和獲益?？傊?，胰腺癌并非不可戰(zhàn)勝，放棄才是最大的認(rèn)知誤區(qū)。2022年04月30日525
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) ??胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為G1-3三個(gè)級(jí)別，其中分化較好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括G1和G2命名為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要是G3命名為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。手術(shù)根治是胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤首選的治療方式。而對(duì)于進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要通過藥物進(jìn)行全身治療，G1、G2級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的藥物主要是生長(zhǎng)抑素類似物，包括奧曲肽和蘭瑞肽，（建議先行生長(zhǎng)激素受體顯像檢查），而對(duì)于G3神經(jīng)內(nèi)分泌癌EP方案化療仍然是主要治療方式。2022年03月18日976
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