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金佳斌主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胰腺外科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最新的NCCN指南解讀（金佳斌，瑞金胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）最新的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NCCN指南又來了。我重點(diǎn)把胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的要點(diǎn)和更新整理出來，先是無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。和上一版區(qū)別不大，檢查還是CT，磁共振，有條件加雙顯（FDG和68Ga PETCT或PETMR，我院有），腫瘤標(biāo)記物（NSE，CgA等），有條件做基因檢測(cè)。治療方面，小于等于2cm的可觀察、剜除或標(biāo)準(zhǔn)切除；大于2cm/有侵襲性/淋巴結(jié)陽(yáng)性的建議行標(biāo)準(zhǔn)切除。然后是胃泌素瘤單獨(dú)列出，其實(shí)這個(gè)腫瘤太罕見，但是很有意思。好發(fā)于胃泌素瘤三角（膽囊管與膽總管交接處，十二指腸的第2、3段的邊緣和胰腺頸部與體部交界處的三角區(qū)內(nèi)），建議測(cè)血清胃泌素（檢測(cè)前停用抑制胃酸的藥物1周；術(shù)后可判斷腫瘤是否根治），其它檢查同上無功能性胰腺神內(nèi)，治療上，原發(fā)灶不明或影像學(xué)沒找的，建議觀察或手術(shù)探查，術(shù)中結(jié)合B超仔細(xì)檢查三角區(qū)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)后可局部切除或剜除，并盡量切除十二指腸周圍的淋巴結(jié)。如侵犯到膽胰管道系統(tǒng)，必要時(shí)需要行標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除。接下來是胰島素瘤，功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中占比最高的一類。胰島素瘤的難點(diǎn)主要在于定位，指南說的過于簡(jiǎn)單了，現(xiàn)實(shí)是部分胰島素瘤都找不到，不過隨著同位素檢查的增加，我們醫(yī)院還有古老的ASVS（動(dòng)脈鈣刺激靜脈采血胰島素測(cè)定試驗(yàn)），已經(jīng)不難發(fā)現(xiàn)了，治療上則是能挖就挖，能微創(chuàng)肯定微創(chuàng)，我覺得最難的是胰島素瘤肝轉(zhuǎn)移，沒有太好的辦法。之后是比較罕見的胰高血糖素瘤和VIP瘤，罕見，和胃泌素瘤的處理原則接近，就不放圖了，這些罕見腫瘤我們覺得還是查查清楚再手術(shù)，不要急于探查或手術(shù)，尤其現(xiàn)在有腔鏡的條件下，就算探查，也應(yīng)該腔鏡探查。再之后我們比較關(guān)注的復(fù)發(fā)、局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的處理原則：原則還是能切先切，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶一起切；如果腫瘤負(fù)荷不大，癥狀輕，可以嚴(yán)密觀察，可考慮長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素；如癥狀較重，腫瘤負(fù)荷大或進(jìn)展，一方面控制癥狀，沒用過長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素可考慮使用，否則就要考慮別的一線治療方案了，指南將臨床研究、依維莫斯，蘇尼替尼，卡替，PRRT，別的化療和肝臟介入治療都羅列了，這些除了PRRT外，國(guó)內(nèi)也都在普遍使用。最后再來看下神經(jīng)內(nèi)分泌癌的指南推薦：可切除的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，建議一是切，切完要輔助化療或配合放療；二是新輔助化療或配合放療后切除；三是單純化療；四是單純放療；五是放化療結(jié)合，看來也是什么都上了；局部進(jìn)展不能切除的建議放療、化療或兩者結(jié)合；轉(zhuǎn)移的情況下就是化療。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌我們做過幾例化療后腫瘤腫瘤縮小很明顯，之后再手術(shù)切除的。 最后我想說的的是，指南永遠(yuǎn)是推薦性質(zhì)的，實(shí)際操作一定是多個(gè)因素影響的結(jié)果，比如68Ga做一次上萬(wàn)，誰(shuí)也不敢說隨隨便便就做了，美國(guó)到現(xiàn)在還是自費(fèi)的呢；比如長(zhǎng)在胰腺體部的神內(nèi)，1cm的時(shí)候可以局切，非要等到3cm做標(biāo)準(zhǔn)根治嗎，這個(gè)很多時(shí)候也是可以商量的，因此神內(nèi)的治療到目前為止還是更多依賴多學(xué)科的討論和治療的循序漸進(jìn)。2020年08月02日
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