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俞蕾敏副主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 當(dāng)胰腺炎患者出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭＞48小時(shí)為重度急性胰腺炎，為胰腺炎分類中最嚴(yán)重的一種。常見(jiàn)表現(xiàn)如下： 1.腹痛、腹脹：急性重癥胰腺炎主要表現(xiàn)為急性劇烈腹痛且持續(xù)不緩解，腹脹逐漸加重。 2.惡心、嘔吐：嘔吐物為胃內(nèi)容物，可混有膽汁，甚至血液。嘔吐后患者無(wú)舒適感。 3.發(fā)熱：多為中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱，一般持續(xù)3～5天。 4.黃疸加深：可有多種原因引起，持續(xù)時(shí)間根據(jù)病因不同而有差異。 5.休克：患者煩躁不安，皮膚蒼白、濕冷，呈花斑狀，脈搏細(xì)弱，血壓下降，少數(shù)患者可在發(fā)病后短期內(nèi)死亡。 6.意識(shí)障礙：可出現(xiàn)神經(jīng)精神異常、定向力缺乏、精神錯(cuò)亂、伴有幻想、幻覺(jué)、躁狂狀態(tài)等胰性腦病的癥狀。 7.少尿、無(wú)尿：多是由于低血容量、休克和激肽-緩激肽系統(tǒng)作用引起腎衰竭導(dǎo)致。 8.呼吸困難、發(fā)紺、煩躁等嚴(yán)重低氧血癥表現(xiàn)。 9.端坐呼吸或不能平臥、心源性哮喘等心衰表現(xiàn)。2020年02月25日
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姜翀弋主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 新年快到了，公司的年底聚會(huì)也少不了。“吃貨們”又可以開(kāi)始大快朵頤了。但每次節(jié)假日我們經(jīng)常聽(tīng)到這樣的案例，某肥胖患者由于暴飲暴食得了胰腺炎被送進(jìn)了醫(yī)院。試想一下，在過(guò)節(jié)的餐桌上，他正在吃著火鍋唱著歌，突然就肚子疼得受不了被120接走，這多悲劇。下面就跟大家講一下這其中包含的醫(yī)學(xué)知識(shí)。一、什么是急性胰腺炎急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征的疾病，是胃腸疾病患者住院的最常見(jiàn)原因。也就是說(shuō)，原本胰腺分泌胰液（含有胰酶）用于消化食物，現(xiàn)在由于各種原因?qū)е乱让赴炎陨硐?，?dǎo)致出現(xiàn)一系列臨床癥狀。二、急性胰腺炎怎么發(fā)生的在我國(guó)最常見(jiàn)的病因是：膽石癥---膽結(jié)石掉到了膽管內(nèi)，進(jìn)入到膽管和胰管的共同通道，然后把胰管堵死了，胰液越積越多，壓力升高，就把胰管給脹破了，胰液進(jìn)入了胰腺組織甚至胰腺周圍組織，里面的各種酶原被激活，開(kāi)始消化胰腺和周圍組織。但現(xiàn)在高脂血癥與酒精因素引起的胰腺炎越來(lái)越常見(jiàn)。暴飲暴食之后胰液大量分泌，同時(shí)酒精對(duì)胰腺細(xì)胞存在毒性作用，結(jié)果大量分泌的胰液來(lái)不及排到腸道，反而把自己消化腐蝕了三、急性胰腺炎會(huì)有哪些癥狀（1）難以忍受的中左上腹部疼痛：絞痛脹痛鈍痛等，向后腰背部放射。（2）腹脹，跟病情往往呈現(xiàn)正相關(guān)（腸道有淤血水腫，腸道麻痹）。（3）惡心嘔吐（疼痛炎癥產(chǎn)生的消化道反應(yīng)）。與病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，體內(nèi)的保護(hù)性反射（4）其他癥狀：發(fā)熱等。四、如何預(yù)防急性胰腺炎（1）規(guī)律清淡飲食，管住嘴，避免飲食過(guò)于油膩及暴飲暴食、過(guò)量飲酒等不良生活習(xí)慣。尤其有高脂血癥的患者。（2）有膽結(jié)石的趕緊來(lái)醫(yī)院就診，該及時(shí)治療的千萬(wàn)不要拖延，不要等誘發(fā)了急性胰腺炎才追悔莫及。2020年01月05日2544
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肝功能檢查是通過(guò)抽血檢查獲得，是檢測(cè)與肝臟功能代謝相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，它一般可以反映肝臟的基本狀況。肝功能主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球蛋白比值、總膽紅素、直接膽紅素。肝功能正常只能說(shuō)明肝臟解毒、合成、分泌、代謝等功能正常，但肝臟具有異常強(qiáng)大代償能力，往往只需要很小的一部分就能維持肝功能的完全了。所以，肝功能正常不代表肝臟完全健康，不代表沒(méi)有任何疾病，不少慢性病毒性肝炎、肝硬化代償期和肝癌晚期的病人肝功能都能維持在正常水平。 肝區(qū)疼痛通常指的是右上腹部疼痛，這個(gè)位置除了肝臟之外，還有胰腺、膽囊、膽管、結(jié)腸肝曲等器官。所以肝區(qū)疼痛需要考慮多方面的原因2019年12月26日1844
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 一位重癥胰腺炎患者，病情迅速惡化，出現(xiàn)腎功能衰竭，只能做血液凈化，住進(jìn)了ICU，每天花費(fèi)近兩萬(wàn)元。問(wèn)患者住院前吃過(guò)什么油膩或者大魚(yú)大肉嗎？患者完全否認(rèn)，但說(shuō)他肚子痛前吃了放一晚上的剩菜。并說(shuō)當(dāng)時(shí)的菜有點(diǎn)變味，但怕浪費(fèi)還是吃光了。沒(méi)想到晚上就肚子疼得厲害，到醫(yī)院就診，但肚子又疼又脹，根本不緩解。進(jìn)一步檢查確診為重癥胰腺炎。出現(xiàn)什么癥狀懷疑得了胰腺炎？1、腹痛：約95％的病人有突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，上腹腰部呈束帶感，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣發(fā)加劇，可因進(jìn)食而增強(qiáng)，可波及臍周或全腹。常向左肩或兩側(cè)腰背部放射。2、惡心嘔吐：三分之二的病人有此癥狀，發(fā)作頻繁，早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。晚期是由于麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。3、腹脹：在重型者中由于腹腔內(nèi)滲出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起腹脹。4、全身發(fā)黃：約20％的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石并存，引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現(xiàn)黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預(yù)后不良。5、發(fā)熱，多為中度熱：38°～39℃之間，一般3～5天后逐漸下降。6、手足抽搐，為血鈣降低所致。7、嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克：多見(jiàn)于急性出血壞死型胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量滲液出血，腸麻痹腸腔內(nèi)積液，嘔吐致體液?jiǎn)适б鸬脱萘啃孕菘恕?、患者一般有暴飲暴食病史，或者有膽結(jié)石病史。哪些原因能引起胰腺炎？1、梗阻因素 ：在歐洲、亞洲及我國(guó)較常見(jiàn)的梗阻原因是膽結(jié)石。2、過(guò)量飲酒：過(guò)量飲酒與急性胰腺炎的發(fā)病有密切關(guān)系。3、暴飲暴食：吃變質(zhì)食物，過(guò)食高蛋白、高脂肪食物，加之飲酒，可刺激胰液的過(guò)量分泌，在伴有胰管部分梗阻時(shí)，可發(fā)生急性胰腺炎。4、高脂血癥：高脂血癥非常容易引起胰腺炎，就是一些胖子容易出現(xiàn)胰腺炎的原因。5、高鈣血癥：鈣能誘導(dǎo)胰蛋白酶原激活使胰腺自身破壞；高鈣可產(chǎn)生胰管結(jié)石造成胰管梗阻；高鈣還可刺激胰液分泌增多。6、感染因素：急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染，如腮腺炎病毒，腺病毒甲型肝炎病毒，以及細(xì)菌性肺炎等感染病毒，或細(xì)菌是通過(guò)血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織而引起胰腺炎。由于生活條件好轉(zhuǎn)，由于暴飲暴食原因引起的胰腺炎越來(lái)越多。胰腺炎為啥這么嚴(yán)重？胰腺位于上腹部，是人體第二大消化腺，與肝膽、胃十二指腸和脾臟相鄰。胰腺長(zhǎng)約12.5~15cm，寬3~4cm，厚1.5~2.5cm，重約60~100g，胰腺雖小，但作用非凡，它是人體中最重要的器官之一。它是一個(gè)兼有內(nèi)、外分泌功能的腺體，生理作用和病理變化都與生命息息相關(guān)。正常情況下，胰液內(nèi)的胰蛋白酶原無(wú)活性，進(jìn)入腸道后才有消化蛋白質(zhì)的作用。胰蛋白酶是目前人體內(nèi)作用最強(qiáng)酶，一般我們吃的大魚(yú)大肉都要有它的參與。胰腺炎時(shí)因某些因素激活了胰蛋白酶，對(duì)胰腺發(fā)生自身消化作用，促進(jìn)了其壞死溶解。急性胰腺炎的治療方法有哪些 ？1、 非手術(shù)療法：大部分急性水腫型胰腺炎，出血壞死型胰腺炎的術(shù)前準(zhǔn)備，非手術(shù)療法包括：防治休克，改善微循環(huán)、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。(1)防治休克改善微循環(huán)：(2)抑制胰腺分泌：(3)解痙止痛：(4)營(yíng)養(yǎng)支持：(5)抗生素的應(yīng)用：由于多數(shù)胰腺炎早期是無(wú)菌性炎癥，可以不應(yīng)用抗生素。但是隨著病情的進(jìn)展就需要應(yīng)用了。(6)腹膜腔灌洗：目前彩超引導(dǎo)的穿刺引流是常用方法。(7)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：2、手術(shù)治療手術(shù)方法包括：胰包膜切開(kāi)減壓術(shù);胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù);規(guī)則性胰腺切除術(shù);腹部開(kāi)放堵塞術(shù);腹部安裝拉鏈術(shù)等。怎么預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生1、預(yù)防首先在于避免或消除膽道疾病。例如：預(yù)防腸道蛔蟲(chóng)，及時(shí)治療膽道結(jié)石以及避免引起膽道疾病急性發(fā)作，都是避免引起急性胰腺炎的重要措施。2、少酗酒，平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和營(yíng)養(yǎng)不良而致肝胰等器官受到損害，抵抗力下降。在此基礎(chǔ)上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎﹐所以不要大量飲酒也是預(yù)防方法之一。3、避免暴食暴飲，可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，使腸道的正?；顒?dòng)及排空發(fā)生障礙，阻礙膽汁和胰液的正常引流，引起胰腺炎。4、上腹損害或手術(shù)，內(nèi)窺鏡逆行胰管造影也可引起急性胰腺炎，此時(shí)醫(yī)生和病人都要引起警惕。5、其它原因，如感染、糖尿病、情緒及藥物都可引起。還有一些不明原因所致的急性胰腺炎，對(duì)于這些預(yù)防起來(lái)就很困難了。6、減肥，讓血脂到正常范圍。健康從生活細(xì)節(jié)做起夏天到了，食物愛(ài)變質(zhì)，千萬(wàn)不要吃。再說(shuō)現(xiàn)在的生活條件不像原來(lái)，誰(shuí)家也不差這點(diǎn)吃的了，只是有些老人舍不得，那么做飯的時(shí)候盡量少做一點(diǎn)。每天少吃一口，還能減肥，并且現(xiàn)在有研究輕斷食還能延長(zhǎng)壽命。同時(shí)年輕人也要小心，夏天不要胡吃海喝。為了健康，請(qǐng)從生活的小事和健康生活習(xí)慣做起。2019年06月27日2201
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王茂生副主任醫(yī)師 曲靖市第二人民醫(yī)院 普外科 引起胰腺炎呢，病疾病的話比較多，比如說(shuō)暴飲暴食啊啊，膽結(jié)石啊，膽管結(jié)石啊啊，長(zhǎng)期的大量的飲酒啊啊，這些胰腺炎急性期啊，有些經(jīng)過(guò)治療以后的話。 會(huì)明顯好轉(zhuǎn)，有些的話會(huì)轉(zhuǎn)化成慢性胰腺炎啊，所以慢性胰腺炎的癥狀的話啊，可能跟。 前面說(shuō)到的這些有關(guān)系啊，他的癥狀的話主要包括上腹部，包括劍突下的隱隱的作痛啊，尤其進(jìn)食一些油脂性的東西，以后的話疼痛的比較明顯啊，有時(shí)候會(huì)扯的呃，腰背部疼痛，它的治療的話啊，首先飲食啊，不能喝酒，少吃油脂性的東西啊，另外一個(gè)的話。 啊，在急性期的話止痛啊，抑制胰液分泌。2019年05月07日3682
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 剛過(guò)完中秋節(jié)，正值國(guó)慶假期，大家結(jié)伴出游，心情舒暢，少不了美食美酒，要提醒大家的是，過(guò)節(jié)吃喝，要警惕急性胰腺炎的發(fā)生。急性胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床常把急性胰腺炎分為間質(zhì)水腫型和急性壞死型兩種。據(jù)報(bào)道，急性胰腺炎的年發(fā)病率為(4.9-35)例/10萬(wàn)人，該病的總體死亡率為5%，其中急性水腫型胰腺炎的死亡率為1.5%，重癥出血壞死型胰腺炎的死亡率為17%，是一種非常兇險(xiǎn)的疾病。今天我們就聊一聊關(guān)于急性胰腺炎應(yīng)該注意哪些。1、急性胰腺炎有哪些危險(xiǎn)因素？①膽道梗阻：因膽管和胰管共同開(kāi)口于十二指腸，因此如果發(fā)生膽道梗阻，膽道內(nèi)壓力升高，膽汁逆流胰管，激活胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)從而發(fā)生胰腺炎。而引起膽道梗阻最常見(jiàn)的原因是膽管結(jié)石，這種胰腺炎也成為膽源性胰腺炎，35%-40%的急性胰腺炎病例都是由膽石引起的。②大量飲酒：酒精可以增加胰腺腺泡細(xì)胞的消化酶和溶酶體酶合成，這些酶被認(rèn)為可導(dǎo)致急性胰腺炎。③暴飲暴食：尤其攝入高蛋白高脂肪食物時(shí)，會(huì)促進(jìn)胰酶分泌增加，引起高脂蛋白血癥，從而誘發(fā)胰腺炎。其它危險(xiǎn)因素有吸煙、高鈣血癥（甲狀旁腺功能亢進(jìn)）、創(chuàng)傷、膽道腫瘤、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）操作術(shù)后、血管病變、藥物、細(xì)菌和病毒感染等。2、急性胰腺炎有哪些表現(xiàn)？急性胰腺炎的主要癥狀有腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。腹痛多在進(jìn)食后發(fā)作，部位多位于上腹中部或偏左位置，腹痛性質(zhì)比較劇烈，呈持續(xù)性，可放射至后背部。疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等，可能通過(guò)端坐或身體前傾而部分緩解。大約90%的患者伴有惡心和嘔吐，這些癥狀可能持續(xù)數(shù)小時(shí)。急性重癥胰腺炎的患者還可能會(huì)伴有呼吸困難?；?yàn)檢查可觀察到血淀粉酶升高，一般在急性胰腺炎發(fā)作后6-12小時(shí)內(nèi)升高，一般會(huì)在3-5日內(nèi)恢復(fù)正常。血清脂肪酶在癥狀發(fā)作后4-8小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)到峰值，8-14日內(nèi)恢復(fù)正常。3、急性胰腺炎應(yīng)該如何治療？首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，通過(guò)血常規(guī)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治觥⒀?、血清鈣、血清甘油三酯和乳酸等指標(biāo)評(píng)估嚴(yán)重程度。隨著病情的進(jìn)展應(yīng)隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。急性胰腺炎的治療首先應(yīng)為支持治療，包括禁食、胃腸減壓、容量復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療、糾正電解質(zhì)和代謝紊亂、控制疼痛等。對(duì)于膽源性胰腺炎患者，應(yīng)早期（<24小時(shí)）行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合括約肌切開(kāi)術(shù)，緩解膽道內(nèi)壓力。對(duì)于合并膽囊結(jié)石的患者，應(yīng)在急性胰腺炎恢復(fù)后切除膽囊。對(duì)于抗生素治療無(wú)效或臨床不穩(wěn)定的感染性壞死重癥胰腺炎患者，則應(yīng)行胰腺壞死物清創(chuàng)術(shù)，充分進(jìn)行腹腔引流。重癥壞死性胰腺炎死亡率高，病情進(jìn)展極為迅速，可能之前還推杯換盞，談笑風(fēng)生，扭頭就發(fā)熱腹痛，呼吸困難；因此為了您和家人的健康，應(yīng)該糾正不良飲食習(xí)慣，識(shí)別胰腺炎高危因素，降低急性胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，祝大家過(guò)一個(gè)健康快樂(lè)的國(guó)慶節(jié)！2018年11月07日2046
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李煒主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院 微創(chuàng)外科 Oddi括約肌功能障礙（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）是指肝胰壺腹括約肌運(yùn)動(dòng)功能異常或存在結(jié)構(gòu)性改變（如炎性狹窄），在臨床上導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛、胰腺炎和肝功能異常。過(guò)去認(rèn)為該疾病在我國(guó)發(fā)病率較低，其實(shí)是臨床醫(yī)師對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致許多患者未能獲得正確診斷。SOD多見(jiàn)于膽囊切除術(shù)后的女性患者，臨床表現(xiàn)常不典型，患者最多的主訴為反復(fù)發(fā)作的右上腹疼痛。在過(guò)去，排除了其他器質(zhì)性疾病，如膽總管結(jié)石、膽道腫瘤后，常將其籠統(tǒng)稱為膽囊切除術(shù)后綜合征，這其實(shí)是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、不正確的，因?yàn)镾OD也可見(jiàn)于膽囊未切除的患者。錯(cuò)誤的診斷往往意味著患者不能及時(shí)獲得有效的治療。根據(jù)我們治療該疾病的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將SOD的特點(diǎn)總結(jié)如下：1. 女性患者多見(jiàn)；2. 膽囊切除術(shù)后患者多見(jiàn)；3. 有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛；4. 有胰腺炎病史；5. 影像學(xué)檢查可見(jiàn)膽總管擴(kuò)張及膽總管下端狹窄；6. 實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)肝酶異常增高或血淀粉酶增高；7. 排除了膽道系統(tǒng)器質(zhì)性疾病及其他臟器的疾??；當(dāng)符合3、5、6、7條件時(shí)，就基本可以確診SOD，并且該類患者接受內(nèi)鏡微創(chuàng)治療后癥狀可迅速緩解，療效十分顯著。普陀醫(yī)院微創(chuàng)外科肝膽治療組近期連續(xù)治療多例SOD患者，這些患者在接受內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后，癥狀明顯緩解，取得良好效果。病例1，患者，女性，55歲，反復(fù)發(fā)作右上腹痛，伴高熱，體溫39度，預(yù)抗感染治療后均可好轉(zhuǎn)，外院多次治療未能明確病因。輔助檢查：肝功能：總膽紅素、直接膽紅素正常，堿性磷酸酶及γ-GT增高；MRCP提示膽總管擴(kuò)張。入住我院后診斷為SOD，并接受ERCP治療，該患者術(shù)中見(jiàn)十二指腸乳頭開(kāi)口狹小，行乳頭切開(kāi)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪至今，未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀。圖1 患者M(jìn)RCP影像，見(jiàn)膽總管擴(kuò)張圖2 內(nèi)鏡下見(jiàn)十二指腸乳頭開(kāi)口狹小圖3 插管成功后膽道造影，排除膽道腫瘤圖4 行乳頭切開(kāi)后的情況病例2 患者，女性，56歲，反復(fù)發(fā)作右上腹痛，無(wú)發(fā)熱。輔助檢查：肝功能：總膽紅素、直接膽紅素輕度增高，堿性磷酸酶及γ-GT增高；MRCP提示膽總管擴(kuò)張。入住我院后診斷為SOD，并接受ERCP治療，術(shù)中所見(jiàn)與病例1相似，行乳頭切開(kāi)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪至今，未再出現(xiàn)腹痛等癥狀。圖1 MRCP提示膽管擴(kuò)張圖2 內(nèi)鏡下見(jiàn)乳頭開(kāi)口較小，插管成功后留置導(dǎo)絲圖3 行乳頭切開(kāi)術(shù)病例3 患者，女性，50歲，反復(fù)發(fā)作右上腹痛，無(wú)發(fā)熱，有胰腺炎病史。輔助檢查：肝功能：總膽紅素、直接膽紅素正常，堿性磷酸酶及γ-GT增高；MRCP提示膽總管擴(kuò)張。入住我院后診斷為SOD，并接受ERCP治療，行乳頭切開(kāi)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪至今，未再出現(xiàn)腹痛等癥狀。圖1 MRCP提示膽管擴(kuò)張圖2 插管成功后見(jiàn)膽總管輕度擴(kuò)張，結(jié)合病史，考慮SOD圖3 切開(kāi)后的十二指腸乳頭本文系李煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月10日10523
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