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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 一氧化碳中毒遲發(fā)腦病是急性一氧化碳中毒最嚴(yán)重的后遺癥之一，由于其恢復(fù)周期長(zhǎng)，無(wú)特效治療，所以多數(shù)患者會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能損傷，影響其生活質(zhì)量。由于此病是一氧化碳中毒誘發(fā)，所以理論上說(shuō)，如果患者不再接觸一氧化碳那就不會(huì)再發(fā)病或加重了，但是每年門(mén)診或網(wǎng)上咨詢都會(huì)遇到一些這樣的患者；家屬描述遲發(fā)腦病已經(jīng)1年或2年以上了，雖然沒(méi)有完全好但一直穩(wěn)定，但為什么會(huì)有加重了呢？而且和遲發(fā)腦病剛開(kāi)始發(fā)病時(shí)的癥狀完全一樣，那么到底該病會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)呢？下面是我科近期治療的1例遲發(fā)腦病患者，從中是否能找到答案嗎？患者，女，61歲，主因：間斷反應(yīng)遲緩1.5年，加重伴行走和進(jìn)食障礙3月?，F(xiàn)病史：患者1.5年前開(kāi)始出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)減少，進(jìn)食困難，大小便失禁，行走困難，在外地當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診：一氧化碳中毒遲發(fā)腦病，經(jīng)過(guò)高壓氧和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，約半年后恢復(fù)至可以行走，小碎步，可簡(jiǎn)單交流，可進(jìn)食，但仍反應(yīng)遲緩，言語(yǔ)少，大小便失禁，一直口服美多芭62.5mg，3/日和安坦1mg,2/日。5月前在外地某醫(yī)院就診將美多芭加量至250mg，3/日（具體原因不詳），3月前家屬發(fā)現(xiàn)患者病情加重，反應(yīng)慢，無(wú)言語(yǔ)，行走困難進(jìn)一步加重，碎步，肌張力增高，家屬自行將美多芭減回62.5mg，3/日，患者癥狀進(jìn)一步加重，無(wú)法進(jìn)食和行走，在外院做MRI：腦室旁白質(zhì)病變，DWI部分高信號(hào)，為進(jìn)一步診治收入我科。既往史：患者在遲發(fā)腦病前半月，在外地醫(yī)院確診：急性一氧化碳中毒，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等慢性病史。入院查體：血壓：130/80mg，心，肺及腹部查體陰性，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，無(wú)言語(yǔ)，表情呆滯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋和鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，四肢肌張力略增高，肌力正常，腱反射正常，巴氏征陰性。輔助檢查：MRI：雙側(cè)側(cè)腦室旁和半卵圓區(qū)T2和FLAIR高信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化，T2*未見(jiàn)異常。頸動(dòng)脈超聲：左側(cè)頸總動(dòng)脈可見(jiàn)混合斑塊。診斷分析：患者1.5年前明確診斷：一氧化碳中毒遲發(fā)腦病，當(dāng)時(shí)做MRI：可見(jiàn)雙側(cè)側(cè)腦室旁和半卵圓區(qū)T2和FLAIR高信號(hào)，10月前曾復(fù)查MRI，與此次入院MRI對(duì)比，病變范圍沒(méi)有變化，DWI部分較前略有增高，腦室大小基本正常，各腦葉無(wú)明顯萎縮?？紤]可能原因：1、美多芭藥物加量和減量過(guò)快：患者自從遲發(fā)腦病開(kāi)始就服用美多芭，劑量曾多次變化，此次發(fā)病5月前服用美多芭62.5mg，3/日，后不明原因加至美多芭250mg，3/日，3月前家屬自行迅速減回62.5mg，3/日,美多芭是芐絲肼和左旋多巴復(fù)方制劑，該藥加量和減量都要緩慢，尤其是長(zhǎng)時(shí)間服用后更應(yīng)注意，該患者曾有突然加量和減量病史，不排除多巴胺遞質(zhì)變化后導(dǎo)致癥狀加重2、缺血性腦白質(zhì)病變：患者老年女性，盡管既往否認(rèn)高血壓，糖尿病等慢性病史，但此次檢查頸動(dòng)脈超聲可見(jiàn)頸總動(dòng)脈混合斑塊，核磁DWI可見(jiàn)腦室旁白質(zhì)病變信號(hào)較前有增高，結(jié)合此次發(fā)病癥狀，不排除腦小血管病病變中的腦白質(zhì)疏松3、其他導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘病變：根據(jù)病史和輔助檢查結(jié)果，不支持其他疾病如：多發(fā)性硬化，炎癥、副腫瘤綜合征和免疫系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致腦白質(zhì)變性4、遲發(fā)腦病復(fù)發(fā)：這個(gè)可能是大家最關(guān)心的問(wèn)題，盡管目前該病明確原因不清楚，但是我們目前認(rèn)為除了再次接觸一氧化碳以外，該病不會(huì)復(fù)發(fā)，而且經(jīng)過(guò)我們多年病例觀察，該種病例非常少見(jiàn)，所以我們不考慮此次發(fā)病是遲發(fā)腦病復(fù)發(fā)，但是此次加重肯定與原來(lái)病情有關(guān)。治療過(guò)程：根據(jù)以上分析，我們首先將美多芭從62.5mg，3/日加至125mg，3/日，由于肌張力增高，少量加用巴氯芬5mg，3/日，考慮血管因素加用阿司匹林、降脂藥物和活血化瘀等治療，另外由于不能進(jìn)食，予以下胃管鼻飼飲食。三天后患者精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，可以主動(dòng)進(jìn)食，將胃管拔除，配合康復(fù)治療后能輔助下行走和爬樓，2周后出院。討論：根據(jù)該患者診治過(guò)程，我們認(rèn)為該患者此次癥狀加重主要原因系美多芭劑量調(diào)整過(guò)快有關(guān)，同時(shí)不排除血管因素導(dǎo)致缺血引起病情變化，所以對(duì)于這種病人一定要尋找其他原因，尤其是那些老年且基礎(chǔ)疾病較多的患者，而不考慮遲發(fā)腦病復(fù)發(fā)的問(wèn)題！2014年10月14日
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