前言門診收治青年女性，術(shù)前考慮椎管內(nèi)良性腫瘤，切除后考慮髓外硬膜下尤文肉瘤，考慮發(fā)病率較低，規(guī)范治療尤為重要，本章帶你走進硬膜內(nèi)尤文肉瘤，獻給有需要的人！尤文氏肉瘤(ES)是一種間葉細胞瘤，擁有屬性小、圓、藍色，分化程度低，惡性程度高。雖然 ES 通常發(fā)生在骨和軟組織，但罕見的原發(fā)性骨外 ES 表現(xiàn)已被報道遍及全身。具體來說，原發(fā)性脊柱髓外硬膜內(nèi) ES (PIEES)的發(fā)生率極為罕見。到目前為止，文獻中只有少數(shù)病例報道。PIEES 與其骨性對應(yīng)體有許多相同的組織學(xué)特征。然而，骨外胚胎干細胞與骨外胚胎干細胞相比，具有較高的總體存活率(5年存活率: 70% 比62%)。此外，PIEES 與脊髓和神經(jīng)根的粘連性質(zhì)可能是實現(xiàn)完全切除而不影響神經(jīng)功能的障礙。此外，鑒于 ES 已經(jīng)確定的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性質(zhì)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中 PIEES 的存在使患者相對于其他骨外部位更容易受到進一步腫瘤的侵襲。PIEES 的分子特征已經(jīng)成為臨床診斷的重要組成部分。典型的 ES 表現(xiàn)為致癌性的染色體重排，涉及沿著22號染色體的 EWSR1基因，這已經(jīng)成為疾病的致病基因[40]。最常見的重排是非隨機移位 t (11,22)(q24; q12)和 t (21,22)(q22; q12) ，它們分別發(fā)生在所有病例中的85% 和10-15% [40]。前者的擁有屬性是 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄本上的分子分析。報道了2號染色體(fev1)、7號染色體(ETV1)和17號染色體(ETV4)的罕見易位，以及1q、2、5、7、8、12號染色體的增益和1p36、9p、17p、16q 染色體的缺失。因此，缺乏經(jīng)典的 t (11,22)(q24; q12)并不一定排除 PIEES 的診斷。組織學(xué)檢查已成為傳統(tǒng)的診斷手段。顯微鏡成像小，圓，藍色細胞伴有陽性 CD99抗原表達支持診斷 ES。CD-99是一種32-kDa 的細胞膜糖蛋白，可能通過 MAPK 途徑抑制 ES 中的細胞分化。不幸的是，CD99表達對 ES 并不完全具有特異性，因為它也在其他原始神經(jīng)外胚層腫瘤中表達。一個陽性分子 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄體被認為是 PIEES 的一個重要診斷特征。通過 FISH 或 RT-PCR 進行分子確認，但在文獻中有幾個病例的診斷僅僅基于組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)。盡管這些病例被報道為尤文氏肉瘤，但診斷的精確度仍不能完全確定。還必須記住，外周原發(fā)性神經(jīng)外胚層腫瘤(pPNETs)與 EWSR1-FLI1融合轉(zhuǎn)錄陽性、 CD99陽性的尤文氏肉瘤幾乎沒有區(qū)別。鑒于它們的相似性，有人認為它們與骨外尤文氏肉瘤是同一種病理性病變，屬于“尤文氏腫瘤家族”范疇。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，文獻中的幾個病例報告了他們的發(fā)現(xiàn)“尤文氏肉瘤”。必須指出的是，由于同樣的原因，無法對兩種類型的腫瘤進行準(zhǔn)確的組織學(xué)鑒別。與骨尤文肉瘤相反，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者出現(xiàn)在成年后期(中位年齡-31歲),5年的總生存率很低(40% ) ，然而，相反，文獻以前已經(jīng)表明在骨外尤因肉瘤中5年的生存率較高(70%) ，即使與骨性病變相比(62%)。硬膜內(nèi)腫瘤形成的機制尚不清楚。最初，一些證據(jù)表明，基于腫瘤細胞上神經(jīng)外胚層標(biāo)記物的表達，有一個起源于尤文氏肉瘤的神經(jīng)嵴細胞。然而最近的研究表明，EWSR1-FL11融合轉(zhuǎn)錄體的表達上調(diào)了骨髓細胞、成纖維細胞和其他類型細胞神經(jīng)嵴基因的表達。提示 EWSR1-FL11的表達在尤文氏肉瘤神經(jīng)表型中的作用可能大于起源細胞本身。對于手術(shù)治療，已經(jīng)證明完全切除骨外 ES 陰性邊緣可以在統(tǒng)計學(xué)上顯著提高生存率。雖然沒有特定于 PIEES 的證據(jù)，但值得注意的是，在文獻報道的所有死亡事件中，60% (6/10)涉及次全切除術(shù)。使用微創(chuàng)手術(shù)清除髓外硬膜下病變已在文獻中報道。在文獻回顧中，有相當(dāng)一部分病人因瘤內(nèi)出血而出現(xiàn)急性失代償，術(shù)中出現(xiàn)大量血管，這也是外科切除術(shù)的一個重要考慮因素。鑒于腫瘤的粘連性、浸潤性和血管性，特別是在神經(jīng)根周圍，應(yīng)考慮使用諸如肌電圖等神經(jīng)監(jiān)測，以避免對神經(jīng)元的損傷。在輔助治療方面，放療和化療的作用仍在確立之中。在他們對硬膜外胚胎干細胞的薈萃分析中，Saeedinia 等人發(fā)現(xiàn)在一年內(nèi)兩種方式同時使用時，比單獨使用時有生存優(yōu)勢。然而，這一優(yōu)勢在兩年的隨訪中喪失了。對脊柱的放射治療仍然是一個挑戰(zhàn)。脊髓放射治療的安全閾值是50-55 Gy，以減少脊髓病變、畸形、骨折、纖維化和繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險。然而，這一安全閾值低于未經(jīng)手術(shù)切除治療骨性 ES 推薦的最佳劑量56-60戈瑞，因此可能對有大量殘留疾病的 PIEES 構(gòu)成亞治療風(fēng)險。除了大體殘留病外，在考慮輔助放射治療的最佳療程時，還需要考慮來自易碎腫瘤的顯微播種的可能性。對術(shù)前放射治療潛在益處的認識和立體定向放射外科在病灶定位中的應(yīng)用是研究的熱點領(lǐng)域，將有助于提高這些病灶的治療。雖然治療 PIEES 的最佳化療方案尚不清楚，但目前對骨性 ES 的建議也被建議作為 PIEES 的初始方案。這包括長春新堿、阿霉素、環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺和足葉乙甙的交替周期。許多臨床試驗正在進行中，研究可能為骨性 ES 轉(zhuǎn)移性疾病提供更大控制的體制，這可能在處理 PIEES 后來的復(fù)發(fā)方面有一些作用，因為這些區(qū)域由脊髓動脈供應(yīng)良好，轉(zhuǎn)移到大腦的情況下，由于需要穿透血腦屏障(BBB) ，相同化療方案的潛在好處將減少。來自其他骨外尤因肉瘤文獻的有限證據(jù)也表明輔助化療和放療可以提高生存率。

得了惡性腫瘤很悲劇，得了尤文肉瘤是悲劇中的一線希望，而得了轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤，那就做好長期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備吧！一線二線三四線，患者和醫(yī)生的心情就像過山車，起起伏伏上上下下。剛換方案時腫瘤呼呼縮小，眼看就要治好了，忽然耐藥又呼呼長大。再換一次方案，三四個月又小了，往往不到六個月，又耐藥了。在這條治療道路上，心理素質(zhì)、身體素質(zhì)、經(jīng)濟實力，哪一條的短缺都有可能把患者提前摁死在探索科學(xué)的大道上。 在治療上，個人建議如下，不定期更新，歡迎糾錯： 1、 聯(lián)合聯(lián)合聯(lián)合，永遠不要忘了，對于尤文這么奸詐狡猾的瘤子，單一種藥物無論多有效，幾天就耐藥，這也適用于靶向藥。 2、 化療是一線二線三線的基石，無論VDC/IE，還是VIT，還是TC，把方案拉出來單打獨斗，化療不輸靶向。 3、 對于寡轉(zhuǎn)移灶，可以化療+局部治療+化療搞定，靶向畢竟不好停藥；對于多發(fā)轉(zhuǎn)移的，不要局限于口服靶向藥，鑒于化療和靶向的不同不良反應(yīng)譜，趁著身體素質(zhì)好，能聯(lián)一個是一個。 4、 不同于骨肉瘤，尤文需要借鑒血液病的治療理念，藥物為主，而且劑量強度要保證。任何打斷藥物治療1個月以上的治療（比如手術(shù)、需停藥的強放療）都是耍流氓，摁下葫蘆浮起瓢。 5、 骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移的比率高于骨肉瘤，不要單獨盯著肺。且骨轉(zhuǎn)移往往在骨掃描上被忽略，轉(zhuǎn)移半年以上的倒霉孩子，定期查petct，盡量每半年一次，那點兒輻射不算啥。 6、 長期化療導(dǎo)致免疫力低，防患于未然，復(fù)方新諾明永遠屬于長征路上的你。 7、 警惕發(fā)熱，骨髓浸潤的第一標(biāo)志可能就是發(fā)熱。 8、 CRP、LDH，感染腫瘤傻傻分不清楚，動態(tài)觀察吧，單一個指標(biāo)說明不了啥。 9、 免疫冷腫瘤，PD1、CTLA4時髦且無效，不服來戰(zhàn)。 10、分子病理細分對預(yù)后很重要，但治療大致相似。不要糾結(jié)于EWSR1或者FUS跟哪個ETS融合了，還是跟非ETS融合了，就目前的治療水平，都是一鍋燉。當(dāng)然，BCOR和CIC都已經(jīng)獨立門戶了，不要跟尤文攪和，估計之后會有更為清晰的后續(xù)報道。

對于原發(fā)惡性骨腫瘤治療后的復(fù)查，頻率和檢查內(nèi)容都很重要，盡可能做到恰當(dāng)合理，目前臨床中有一些錯誤觀念，但這種”不合理“的復(fù)查計劃很難被意識到，醫(yī)生患者都會按著所謂的錯誤”常規(guī)復(fù)查“進行。實際上，過于頻繁，和額外的放射性暴露都是不合適的，以合理的頻率，恰當(dāng)?shù)臋z查內(nèi)容進行復(fù)查達到監(jiān)測疾病狀況是最佳方案。下表是綜合一些指南和最新文獻整理的隨訪計劃，可能和傳統(tǒng)的檢查計劃不同，肺部CT對于骨肉瘤建議采用，但對于尤文肉瘤常規(guī)僅作胸片就可以。另外就是骨掃描并沒有被作為必須檢查的項目，僅在有癥狀或影像學(xué)異常時考慮進行。

作者：姬濤 本文主要就兒童及年輕患者（年齡小于30歲）常見原發(fā)惡性骨腫瘤：骨肉瘤，尤因肉瘤和軟骨肉瘤的診療流程介紹給大家，希望患者通過閱讀本文對所患疾病有一個整體的印象，并介紹了復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤的治療決策思路。骨肉瘤患者在經(jīng)過正規(guī)治療后，有少部分患者在隨診過程中發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以說這種情況對患者或家屬都是巨大的打擊，在嘆息不幸的同時，我們還是應(yīng)該堅強的面對，找到合理的治療方法，部分患者經(jīng)過積極的治療，依然獲得了治愈。本文列出了作者臨床工作中經(jīng)常遇到患者提出的問題進行解答，希望在治療過程中對大家有所幫助，減輕患者和家屬的壓力。對于骨原發(fā)惡性腫瘤更多相關(guān)介紹可參照《得了骨腫瘤怎么辦？如何治療惡性骨腫瘤？附歐洲骨腫瘤患者手冊》一文。 對于這些腫瘤治療復(fù)雜，需要在專門的骨腫瘤或肉瘤專業(yè)科室進行診治，診療需要經(jīng)驗豐富的骨腫瘤科醫(yī)生，化療醫(yī)生，放療醫(yī)生，病理專家等共同參與。疾病治療復(fù)雜性體現(xiàn)在制定治療方案時受多種因素影響，這包括：腫瘤原發(fā)位置，腫瘤轉(zhuǎn)移部位和程度，手術(shù)切除徹底性，腫瘤分子特征，腫瘤進展速度和病理學(xué)特征，患者自身身體狀況，既往不合理治療等。盡管關(guān)于該類腫瘤治療方面發(fā)表的專業(yè)論文較多，但主要是病例報告，回顧性研究，綜述類文章。除了一線常規(guī)治療以外，很少有前瞻性隨機試驗可以指導(dǎo)復(fù)發(fā)或進展期骨腫瘤疾病進行臨床決策。對于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及進展期腫瘤的治療，更多依賴于專家意見，該意見受個人經(jīng)驗和治療觀念影響，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較高的理論支持。一般對于進展期腫瘤治療意見可見于診療指南，專家共識等，但問題是這類材料只列出可供選擇的治療方案，而不能針對不同患者的具體情況給予明確的診療建議，或者說即使有幾種可供選擇的具體方案，但不知道如何進行選擇。作者認為在進展期腫瘤的治療過程中，只有合理的治療方案，沒有最佳治療方案。因為目前用于決策的證據(jù)或經(jīng)驗是有限的，來源均是小型，單臂的臨床試驗，沒有設(shè)計良好的前瞻性干預(yù)治療。目前在這個專業(yè)我們更多的是依賴歐美等發(fā)達國家的臨床實驗以及相應(yīng)的診療指南指導(dǎo)治療。因為好的臨床實驗都是創(chuàng)新型藥物驅(qū)動，目前國內(nèi)抗腫瘤藥物缺乏原創(chuàng)性研發(fā)能力，這樣更多的是仿制藥或結(jié)構(gòu)類似藥，這樣的藥物進行的臨床試驗價值會有所降低；此外，我國肉瘤方面指南罕有原創(chuàng)性內(nèi)容，基本概念和治療理念均借鑒國外資料，有些方面根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)實情況進行了調(diào)整。為了在腫瘤出現(xiàn)進展，一線治療失敗的情況下，如何進行合理治療，我們整理了以下內(nèi)容供大家參考，希望有所幫助。 問題1：對于新診斷的骨肉瘤患者，最佳的治療策略是什么？ 骨肉瘤是兒童及青少年最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤。治療包括局部治療和全身治療兩部分：局部治療的標(biāo)準(zhǔn)過程是先進行新輔助化療（手術(shù)前進行化療），然后對原發(fā)疾病進行手術(shù)切除，手術(shù)后再進行輔助化療。目前甲氨蝶呤，阿霉素和順鉑（MAP）是一線治療方案，這在之前的臨床試驗中得到了證實。一些研究對甲氨蝶呤提出了質(zhì)疑。但是，由于隨后的研究已證明其是有治療受益的，因此現(xiàn)在將大劑量甲氨蝶呤作為一線化療方案中藥物。此外，標(biāo)準(zhǔn)MAP化療方案包括阿霉素累積劑量為450mg/m2，高于一般的300mg/m2，可能會使患者面臨遠期心臟毒性的風(fēng)險。當(dāng)阿霉素的劑量超過300mg/m2時可以通過右丙亞胺與阿霉素一同輸入。另一種可接受的方案是在使用阿霉素時，常規(guī)應(yīng)用右丙亞胺，盡管目前該方案并沒有被大家全部接受。雖然目前沒有證據(jù)明確顯示局部治療的時機，但目前大多數(shù)中心推薦在保肢治療前，進行2個療程的MAP化療（一個療程約5星期），不管腫瘤的部位，如果以治愈為目的的治療，手術(shù)目標(biāo)均是徹底切除腫瘤。在四肢骨中，切除腫瘤，通過各類重建方法進行重建是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，具體保肢方案請參閱《兒童惡性骨腫瘤保肢治療現(xiàn)狀-方法與技術(shù)》和《兒童四肢惡性腫瘤保留關(guān)節(jié)的自體瘤骨滅活復(fù)合帶血管蒂腓骨移植重建》。當(dāng)無法保肢體或截肢可以改善患者生活質(zhì)量時，可以考慮截肢手術(shù)。目前精確的影像學(xué)檢查和復(fù)雜的手術(shù)技術(shù)顯著提高了保肢率。中軸骨（脊柱骨盆）的骨肉瘤，手術(shù)治療有時難度很大，并且較四肢更多出現(xiàn)切緣陽性的情況，目前有證據(jù)支持放療可改善局部腫瘤控制。大分割放療（單次大劑量分割）可以提高腫瘤的局部控制。立體定向放射可以在較短的時間內(nèi)進行治療，獲得局部控制。新輔助化療后腫瘤壞死情況與預(yù)后有關(guān)，但骨肉瘤的不同病理學(xué)亞型（如骨母細胞型，軟骨母細胞型，纖維母細胞型等）與預(yù)后之間不存在預(yù)測關(guān)系。歐洲美國骨肉瘤研究組（EURAMOS）完成了一項大型的3期隨機研究，發(fā)現(xiàn)通過對腫瘤壞死率差的患者通過增加異環(huán)磷酰胺和依托泊苷（IE）或?qū)乃缆屎玫幕颊咴黾泳垡叶几蓴_素-α-2b，并不能延長無事件生存時間（沒有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的生存）。所以壞死率指標(biāo)并不會改變目前經(jīng)典的一線化療方案。治療后的隨訪情況見下圖。 問題2：骨肉瘤患者合并可疑肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是什么？ 盡管大多數(shù)骨肉瘤患者診斷時均表現(xiàn)為局部腫瘤，但高達30％的患者實際合并現(xiàn)轉(zhuǎn)移，大部分轉(zhuǎn)移在肺部。臨床上，常遇到肺部的病灶是模棱兩可的（無法明確診斷是否是肺轉(zhuǎn)移），特別是現(xiàn)在的薄層CT檢查下很多小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)EURAMOS提出的指南，肺轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1個或多個≥1cm的肺結(jié)節(jié)/胸膜結(jié)節(jié)，3個或更多個≥0.5 cm的肺結(jié)節(jié)，而較小的結(jié)節(jié)在沒有病理學(xué)證據(jù)情況下無法確定。對于診斷無法明確的肺結(jié)節(jié)有2種治療方案：一種是在診斷時進行肺楔形切除（目標(biāo)是切緣陰性），該方法比穿刺活檢更可取，因為可以明確診斷的同時將病灶切除；第二種方法是觀察結(jié)節(jié)，并評估化療反應(yīng)。如果化療后肺結(jié)節(jié)大小沒有改變，并且有證據(jù)表明原發(fā)腫瘤化療有效，那么我們認為該結(jié)節(jié)是腫瘤的可能性不大。在這種情況下，治療后的持續(xù)嚴密監(jiān)測至關(guān)重要。結(jié)節(jié)大小縮小或因化療而鈣化，并且排除其它可能（如真菌感染和結(jié)核等），應(yīng)考慮手術(shù)切除，但目前沒有證據(jù)顯示何時進行肺轉(zhuǎn)移灶切除最為合理。有人建議是在MAP化療4周期后（手術(shù)后2周期）或在治療結(jié)束時進行肺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。問題3：如何治療骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移？ 對于肺轉(zhuǎn)移患者，第一步是明確診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移?；颊哂忻鞔_肺轉(zhuǎn)移證據(jù)（結(jié)節(jié)≥1cm，多發(fā)結(jié)節(jié)≥5mm）一般不需要活檢。對于較小的結(jié)節(jié)，如果病理活檢可行，則可以考慮明確診斷，但一般情況下多采用密切觀察。盡管在這過程中可能會出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，患者可能認為這樣會耽誤治療時機，但通過觀察明確診斷并不會影響治療目標(biāo)和治療效果。一旦明確診斷肺部轉(zhuǎn)移，就應(yīng)當(dāng)鼓勵患者參加治療性臨床試驗。目前臨床試驗主要針對腫瘤無法切除的患者或轉(zhuǎn)移灶切除后為預(yù)防再次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而進行的干預(yù)方案。對于那些早期的肺轉(zhuǎn)移患者，盡管有人建議進行臨床試驗，但我們通常會推薦使用IE方案化療，對于單發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶，在新輔助治療過程中，可以考慮應(yīng)用IE。一般建議在以下情況下，在肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進行化療：肺轉(zhuǎn)移灶多于1個；轉(zhuǎn)移灶不能切除；在較短時間出現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移灶。對于較短時間沒有明確的具體時間，但目前證據(jù)均提示，當(dāng)肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在最初診斷的2年內(nèi)，預(yù)后更差。兒童腫瘤協(xié)作組（COG）還評估了在2年內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)相同的預(yù)后較差的結(jié)果。對于診斷后2年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，我們推薦的一線化療方案是IE。盡管該方案的整體生存受益尚未明確，但使用IE方案的應(yīng)答率為10％-33％。根據(jù)腫瘤反應(yīng)情況和患者耐受程度，通常在肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前給予2個周期IE，術(shù)后給予4至6個周期化療，對于影像學(xué)和病理學(xué)顯示有效的病例一般建議更多的化療。但是，目前沒有足夠的證據(jù)來支持這一治療方方法，而且該方案的副作用亦較為明顯。因此，在這種情況下，知情同意至關(guān)重要，應(yīng)告知患者風(fēng)險和潛在治療受益。術(shù)前2個療程化療后，強烈建議手術(shù)切除所有肺結(jié)節(jié)，因為這是唯一的治愈方法，也是決定預(yù)后的決定性因素。對于初次診斷2年后出現(xiàn)可切除肺轉(zhuǎn)移的患者，通常不增加化療療程，更多的采用嚴密觀察。問題4：多處復(fù)發(fā)或不可切除骨肉瘤的最佳治療策略是什么？ 多發(fā)/難治性骨轉(zhuǎn)移的骨肉瘤的治療特別困哪，預(yù)后差。多因素分析明確了一些復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險因素，包括病灶的大小和數(shù)量，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時間和部位，這些因素可能會影響治療決策。盡管可能沒有絕對正確的治療方案，但可以根據(jù)藥物毒性，生活質(zhì)量和預(yù)后等因素平衡進行決策。對于身體狀況好且意愿強烈的患者，可以考慮入組臨床試驗，甚至優(yōu)先考慮將1期臨床研究。吉西他濱和多西他賽的組合已嘗試在難治性肉瘤（包括骨肉瘤）中使用，但疾病穩(wěn)定和部分緩解的比例為20%。索拉非尼在接受過大量治療后的患者中，單臂研究提示在40%患者達到3個月穩(wěn)定。除了化療，姑息放療可能對緩解疼痛有效。問題5：分子檢測的作用？何種情況下對骨肉瘤患者不再建議進行全身治療？ 近年來，分子檢測手段的進步帶來了針對患者個體腫瘤基因組學(xué)特點變化的治療，這些治療針對可作用的突變位點進行藥物的選擇。Foundation Medicine 公布的的兒童腫瘤測序數(shù)據(jù)顯示，在任何一個腫瘤病例中均可發(fā)現(xiàn)一定數(shù)量的的基因組改變，但目前尚無前瞻性數(shù)據(jù)支持通過針對性用藥可以改變患者治療反應(yīng)率和預(yù)后。因此，我們鼓勵通過參加臨床試驗獲得這些測序數(shù)據(jù)，以便可以對這些檢測的價值進行確定，并可以最終確定其是否有效。實際治療過程中，無法判斷這種疾病為導(dǎo)向的治療策略危害和受益如何。目前一些大宗病例回顧研究建議在疾病進展，或非常規(guī)病例中考慮使用分子檢測，以期獲得更為準(zhǔn)確的預(yù)后判斷和潛在的治療受益?？紤]這些方法最好是在臨床試驗的情況下進行。在沒有入組的試驗情況下，應(yīng)仔細考慮檢測結(jié)果的價值和常用靶向治療藥物的潛在的毒性。在與患者和/或家屬進行討論之后，最好是在分子治療多學(xué)科討論模式下，決定是否基于分子檢查結(jié)果推薦進一步的治療方案。決定何時停止進一步嘗試，并不再進行全身治療的內(nèi)容不在本處討論。對于基因檢測在骨肉瘤方面更多信息可參考《復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移骨肉瘤精準(zhǔn)醫(yī)療的現(xiàn)狀和局限-基因檢測意義何在？》以及《二代測序技術(shù)/分子檢測在骨與軟組織腫瘤診斷和治療中的應(yīng)用》。 問題6：對尤文肉瘤如何準(zhǔn)確診斷和分期？ 與骨肉瘤一樣，尤文肉瘤最常發(fā)生于青少年時期。不同的是，尤文肉瘤的原發(fā)部位在全身的范圍更廣，其中一半來自中軸骨（如骨盆或肋骨），并且有20％起源于軟組織。我們的分期流程同骨肉瘤。盡管骨掃描便宜并且輻射少，但PET-CT對發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶有更高的靈敏性和特異性（更多關(guān)于PET-CT檢查請參閱《讓我們認識PET檢查》，因此在尤文肉瘤分期中建議使用。由于可能發(fā)生骨髓侵潤，因此雙側(cè)髂骨骨穿既往常規(guī)進行。然而PET-CT陰性或其它轉(zhuǎn)移篩查陰性而骨穿結(jié)果陽性的情況下十分罕見，所以目前尤文肉瘤的診療過程中我們不常規(guī)進行骨穿評估。 問題7：尤文肉瘤的主要治療方法？成人和兒童尤文肉瘤的治療方案不同嗎？ 與骨肉瘤的治療一樣，尤文肉瘤的治療包括原發(fā)灶的局部治療和全身化療，后者旨在清除全身微小轉(zhuǎn)移灶。大多數(shù)患者需接受新輔助化療約12周，然后進行局部手術(shù)或/和放療，術(shù)后一般繼續(xù)進行化療，最終達到累積至少14個周期。早期具有里程碑意義的一項研究表明，對于年輕局部尤文患者，在長春新堿，阿霉素和環(huán)磷酰胺（VAC）的基礎(chǔ)上增加IE有治療受益。高密度化療進一步改善了治療效果，即在可耐受的情況下，每2周一次化療，而不是每3周一次。目前在北美，短間隔（2周）的VAC-IE方案是尤文肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案。在歐洲，化療方案組合不同，長春新堿，異環(huán)磷酰胺，阿霉素和依托泊苷（VIDE）構(gòu)成了標(biāo)準(zhǔn)化療方案。在Euro-Ewing 12研究中，對VIDE和VAC-IE進行比較。在最大宗的回顧性研究中，年齡不是影響預(yù)后的獨立因素，一般而言，成人和兒童對化療的耐受程度相似。 問題8：哪些因素決定尤文肉瘤的局部治療方法？腫瘤局部治療方案取決于腫瘤的位置和獲得陰性手術(shù)切緣的可能性。通常在可接受的功能損失下進行手術(shù)切除。放射可以達到可接受的局部控制程度，但在一些情況下面臨復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠期繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險。但是，如果手術(shù)會導(dǎo)致嚴重的損傷和功能丟失，放療可以提供相似的局部控制效果。此外，對于手術(shù)切緣陽性的患者可以考慮進行放療。在歐洲，對于新輔助化療反應(yīng)較差（≤90％壞死率）的患者進行放療。治療后需常規(guī)隨訪。 問題9：轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的治療方法是什么？ 大約四分之一的尤文肉瘤患者在診斷時就發(fā)現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，診斷標(biāo)準(zhǔn)同前面的骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)節(jié)活檢取決于結(jié)節(jié)的數(shù)量和大小以及腫瘤的分期結(jié)果。在北美，對于任何有肺轉(zhuǎn)移的患者在化療結(jié)束后均建議進行全肺放療，一般肺上的小結(jié)節(jié)通常可以在化療后消失，因此如果可行，應(yīng)考慮在開始治療前對肺結(jié)節(jié)進行活檢。轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)移程度有關(guān)，局限于肺部轉(zhuǎn)移的患者的5年生存率為40％，而骨轉(zhuǎn)移或骨髓轉(zhuǎn)移的患者5年生存率低于20％。對于這些患者，應(yīng)積極考慮臨床試驗，因為目前傳統(tǒng)治療方法在近二十年沒有明顯改善，甚至是高強度化療或自體干細胞移植解救的清髓方案也沒有明顯改善療效。將常規(guī)的細胞毒性化療和已證明具有單藥抗腫瘤活性的靶向藥物相結(jié)合是一種合理的用藥策略。盡管對于在常規(guī)治療后失敗的患者給予長期小劑量維持治療理論上有潛在的受益，但這種方法并沒有被證明有效，并且存在一定副作用，并沒有被大家接受。 問題10：轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的治療方案是什么？大多數(shù)尤文肉瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移發(fā)生在初次診斷后的2年內(nèi)，通常轉(zhuǎn)移到肺部和/或骨骼。那些初次診斷時就存在轉(zhuǎn)移灶的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是最高的患者，其它復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移危險因素包括：腫瘤位于骨盆，對新輔助化療反應(yīng)較差。對可疑轉(zhuǎn)移病變進行活檢決定取決于危險因素，新發(fā)病灶累及的范圍以及對發(fā)現(xiàn)病灶是否有合理解釋。轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者整體預(yù)后差，5年總體生存率<15％。但某些預(yù)后因素（例如轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時間）可能有助于確定是否有可能從挽救治療中受益。例如，盡管較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者（在診斷2年內(nèi)）具有長期生存的可能性小于10％，但在較晚出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的患者中有四分之一可能被治愈。局部復(fù)發(fā)患者的預(yù)后也好于遠處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)合并遠處轉(zhuǎn)移的患者，特別是如果在全身治療基礎(chǔ)上可以對局部復(fù)發(fā)病灶進行進一步的治療。對于有較好預(yù)后的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)患者，立體定向放射療可能會在較外科治療更短的時間內(nèi)進行治療的方法，并且達到相似程度的局部控制。對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進行治療決策時應(yīng)考慮影響預(yù)后因素，包括之前的治療，患者個體特點（全身狀況和治療意愿）等。相比轉(zhuǎn)移性骨肉瘤，對于一些患者，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶可能是唯一的治療方法，對于轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者一般常規(guī)使用化療，并且對這類患者推薦加入臨床試驗，即使是初次治療后第一次出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。如果者未參加臨床試驗，則可以考慮幾種不同的治療方案。總體上，目前的共識是首選方案為伊立替康聯(lián)合替莫唑胺，主要是因為其可接受的毒副作用以及兩種藥物均可口服（在國內(nèi)沒有口服的伊立替康）?？诜r，只要調(diào)整伊立替康的劑量以達到靜脈相當(dāng)?shù)纳锢枚龋⑹褂妙A(yù)防性頭孢菌素減少與伊立替康相關(guān)的腹瀉，就可以看到與靜脈給藥相似的效果。有趣的是，對拓撲替康的耐藥似乎與對伊立替康的耐藥不同，因此，盡管一種藥物失敗了，仍可能嘗試另一種藥物。對環(huán)磷酰胺和拓撲替康治療的效果與復(fù)發(fā)出現(xiàn)的時間有關(guān)，當(dāng)疾病在先前治療中進展時，采用該方案無效；而在最初治療2年以后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，該方案的反應(yīng)率大于50％。 一旦喜樹堿失效，可能的藥物副作用，患者一般狀況和骨髓儲備，以及給藥情況通常會影響治療方案的決策。例如，靜脈內(nèi)化療的頻率，對升白藥物和輸血支持的需求，甚至某些毒付作用（如惡心或脫發(fā)）都可能會影響治療計劃。轉(zhuǎn)移后中位生存期為9-17個月，取決于疾病的進展程度。盡管難以治愈，但許多患者在使用上述療法時會出現(xiàn)治療有效或疾病穩(wěn)定。具有疼痛癥狀的患者通常對姑息性放療反應(yīng)較好。對于患者接受不止一種挽救方案并不罕見，并且每次治療變化都可以考慮入組臨床試驗。此外，對于全身狀況下降或堅持較為簡單治療方案的患者，有報道口服依托泊苷和帕唑帕尼會在一部分患者產(chǎn)生效果。我們目前的印象是用醫(yī)院檢測機構(gòu)或商業(yè)化基因檢測機構(gòu)進行這種易位基因驅(qū)動的惡性腫瘤進行外顯子檢測，很少發(fā)現(xiàn)的可進行干預(yù)的突變。最后，盡管受到缺乏有效對照組，但使用自體干細胞支持的大劑量化療目前在轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤病例中也有使用報道。這種療法必須在最初的常規(guī)挽救法案中有治療效果，并且器官功能正常，才可以考慮進行超高劑量化療，并且有足夠的干細胞可供收集進行自體干細胞移植。盡管這一方法在一些患者中獲得效果，但是目前沒有足夠的證據(jù)支持這種治療可以作為轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。問題11：軟骨肉瘤的綜合治療方法是什么？在成年后的患者中，成軟骨的惡性腫瘤有幾種亞型。這些腫瘤通常發(fā)生在中軸骨，并且合并疼痛，一般有影像學(xué)上特征表現(xiàn)，包括扇貝征，以提示該類腫瘤診斷。手術(shù)對于治愈至關(guān)重要，對于可切除的肺轉(zhuǎn)移瘤，我們也主張進行轉(zhuǎn)移灶切除。經(jīng)典軟骨肉瘤對化療耐藥，這可能是由于軟骨基質(zhì)的阻擋難以將化療藥物有效運送至腫瘤細胞，因此不建議進行輔助性全身化療。有時建議對于切緣陽性的病例追加放療。如果這些患者發(fā)生轉(zhuǎn)移或局部無法切除的復(fù)發(fā)灶，則應(yīng)進行分子檢測，尤其是IDH突變的分子檢測，以及嘗試入組臨床試驗。有些類型的軟骨肉瘤可能對化療敏感，去分化軟骨肉瘤方案與骨肉瘤方案一樣，和間質(zhì)軟骨肉瘤的方案與尤文肉瘤一樣。參考文獻：Cancer.2017 Jun 15;123(12):2206-2218.

今天我想和大家初談尤文氏肉瘤(Ewing’s Sarcoma)，這種相對少見但惡性程度極高的，亦是兒童和青少年較常見的骨惡性原發(fā)腫瘤。尤文氏肉瘤占所有骨惡性原發(fā)腫瘤的6%～8%。好發(fā)年齡10～25歲青少年，男女比率約為2.5：1，全身骨骼均可發(fā)病，以四肢長骨多見，但與骨肉瘤不同的是，扁平骨如：髂骨、肩胛骨、脊柱、肋骨、顱骨亦多見。 概述 尤文氏肉瘤是一種未分化小圓細胞腫瘤。目前其組織學(xué)起源尚不明確，但一般認為它起源于骨髓的間充質(zhì)干細胞。EWSR1-FLI1融合基因存在于90%以上的尤文氏肉瘤患者中。此為尤文氏肉瘤的一個特點;另一個特點是細胞表面高表達糖蛋白MIC2(CD99)，故MIC2的表達可用于尤文氏肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤等小圓細胞腫瘤的輔助鑒別診斷。 尤文氏肉瘤的臨床表現(xiàn)主要是年輕患者局部腫塊并多伴有疼痛和腫脹，以及伴發(fā)出現(xiàn)的發(fā)熱、貧血和體重減輕等癥狀。尤文氏肉瘤與其他肉瘤有一個重要區(qū)別，即其他肉瘤不會累及骨髓，而在尤文氏肉瘤中經(jīng)常見到。 分　期 臨床上沒有專門針對尤文氏肉瘤的疾病分期。通常情況下，尤文氏肉瘤的疾病分期采用美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)的分期系統(tǒng)。 但這個分期系統(tǒng)不是為尤文氏肉瘤專門設(shè)計的，因為尤文氏肉瘤都是未分化的(G4)，且極少有患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而且對于尤文氏肉瘤比較重要的兩個預(yù)后指標(biāo)，即腫瘤的軸向位置和是否有骨髓累及，該分期系統(tǒng)未涉及。 T1，腫瘤最大徑≤8cm;T2，腫瘤最大徑>8cm;T3，原發(fā)部位有不連續(xù)的腫瘤; N0，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; M0，無遠處轉(zhuǎn)移;M1，有遠處轉(zhuǎn)移;M1a，肺轉(zhuǎn)移;M1b，其他部位遠處轉(zhuǎn)移;GX，分級不能評估;G1，高分化——低級;G2，中分化——低級;G3，低分化——高級;G4，未分化——高級。 影像學(xué) 尤文氏肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)多樣。由于腫瘤生長浸潤骨髓腔及哈弗氏管，侵犯、穿透骨膜，故主要影像學(xué)表現(xiàn)為骨髓腔破壞、骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊。 X線 尤文氏肉瘤的X線表現(xiàn)多種多樣，依發(fā)生部位和病程不同，表現(xiàn)亦不相同。由于尤文氏肉瘤細胞無成骨性，不能形成瘤骨和瘤軟骨，因此在影像學(xué)上主要表現(xiàn)為溶骨，但可見形態(tài)多樣的反應(yīng)性新生骨，這是尤文氏肉瘤常見的X線表現(xiàn)。 病變早期，受累的骨髓腔可呈小斑點狀或斑片狀溶骨性破壞區(qū)，呈“鼠咬狀”，界限不清，沒有骨質(zhì)硬化。隨病程進展，溶骨破壞逐漸擴大，并出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，典型的呈“洋蔥皮”樣外觀，有的病例為“日光放射狀”或“針狀”，少數(shù)病人亦可形成Codman三角。病程繼續(xù)進展，病灶可沿骨髓腔蔓延，并對骨質(zhì)繼續(xù)破壞，最后可只剩下一層極薄的骨膜新生骨包繞著腫瘤組織。腫瘤早期即可侵入軟組織，形成軟組織腫塊。 有時尤文氏肉瘤在X線上可表現(xiàn)為破壞骨皮質(zhì)的外層，可見成層的骨膜增生或放射狀骨針形成，而骨皮質(zhì)內(nèi)層保持完整，此時，軟組織腫塊通常很大，與骨之病變不成比例。 CT及MRI CT和MRI能較好地判斷尤文氏肉瘤的范圍及侵犯軟組織的情況。CT上顯示為骨質(zhì)廣泛破壞，源于骨組織的軟組織腫塊。MRI可見瘤體局部廣泛性骨質(zhì)破壞，并可清晰顯示軟組織腫塊影。 核素骨掃描及PET-CT檢查 不僅可顯示原發(fā)病灶的范圍，而且還可發(fā)現(xiàn)全身其他病灶或轉(zhuǎn)移灶。 診　斷 一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查結(jié)果可診斷該病，病理學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。 1.多見于兒童及少年(10-25歲)，好發(fā)于四肢長骨骨干和髂骨等扁骨。 2.臨床癥狀明顯，腫塊生長較快，局部疼痛、壓痛，皮膚潮紅，溫度高，淺靜脈充盈。全身可有發(fā)熱，貧血，白細胞計數(shù)增多，紅細胞沉降率快，可發(fā)生肺及其他部位轉(zhuǎn)移。 3.影像學(xué)檢查顯示腫瘤呈溶骨性蟲蝕樣破壞，骨膜反應(yīng)為“放射狀”或“蔥皮樣”，有軟組織腫塊，可有病理性骨折。 4.肺部CT、骨掃描及全身PET-CT有助于判斷腫瘤的分期及預(yù)后。 5.活檢為確定診斷的重要依據(jù)。

1、肉瘤是什么？醫(yī)學(xué)上所說的肉瘤是指間葉組織來源的惡性腫瘤，僅占所有惡性腫瘤的1%.通常包括皮下纖維組織、脂肪、平滑肌、橫紋肌、脈管、間皮、滑膜、骨、軟骨等組織的惡性腫瘤。2、肉瘤是惡性的嗎？肉瘤和癌有什么區(qū)別？肉瘤和癌都是一種惡性腫瘤，它們的區(qū)別在于肉瘤和癌的來源不同，肉瘤是間葉組織來源的惡性腫瘤，而癌是指上皮來源的惡性腫瘤。肉瘤又進一步分為骨來源的肉瘤和軟組織來源的肉瘤。而癌相對于肉瘤來說更多見，常見的癌有大家熟悉的肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、胰腺癌、腸癌、腎癌、膀胱癌、前列腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌等。因此，可以簡單地認為肉瘤就是四肢肌肉骨骼的惡性腫瘤，而癌是器官內(nèi)臟的惡性腫瘤。另外還有一種混合型的癌肉瘤，這種腫瘤相對少見，但惡性度更高。3、什么人容易得肉瘤？肉瘤相對于癌有其發(fā)病的特點。而骨的肉瘤和軟組織的肉瘤又有所不同。骨的肉瘤好發(fā)于年輕人，這是它和其他惡性腫瘤相比一個最大的特點，這個特點也決定了它的預(yù)后不好。骨的肉瘤中最常見的骨肉瘤好發(fā)于男性，男性患者約是女性患者的1.5-2倍，發(fā)病年齡多在10-30歲之間，尤以10-15歲為發(fā)病高峰。尤文肉瘤也是好發(fā)于男性的腫瘤，發(fā)病年齡也較低，約90%的病例在5-25歲間發(fā)病，10-20歲間的發(fā)病率最高。軟骨肉瘤是另一種原發(fā)骨的惡性腫瘤，它也好發(fā)于男性，男性患者也約是女性患者的1.5-2倍，但其很少發(fā)病于20歲之前，因此和骨肉瘤和尤文肉瘤不同，它是一種成年型的腫瘤。軟組織的肉瘤中最常見的是惡性纖維組織細胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤和橫紋肌肉瘤。它們的發(fā)病年齡要遠高于骨的肉瘤，據(jù)統(tǒng)計，在軟組織肉瘤的患者中，30-70歲的患者占到70%，其中又以50-60歲人群最多，尤其是惡性纖維組織細胞瘤和脂肪肉瘤均好發(fā)于40歲以上人群。所以，在肉瘤的診斷中，年齡是一個很重要的因素。目前尚未發(fā)現(xiàn)與肉瘤發(fā)病明確相關(guān)的生活因素，但外傷和射線可能和肉瘤的發(fā)病相關(guān)。4、肉瘤多見于身體的什么部位？骨肉瘤好發(fā)于股骨遠端、脛骨近端（即膝關(guān)節(jié)周圍）和肱骨近端（即肩關(guān)節(jié)周圍）等處。軟骨肉瘤好發(fā)于股骨近端（即髖關(guān)節(jié)周圍）、骨盆、肱骨近端、肩胛骨和脛骨近端等處。尤文肉瘤好發(fā)于下肢和骨盆，多見于股骨、脛骨、肱骨、腓骨等。惡性纖維組織細胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤等軟組織肉瘤可發(fā)生于全身各處，但以下肢和臀部最多，約占40%，其次是上肢和肩部，約占20%。原發(fā)于脊柱的肉瘤很罕見。5、為什么得了肉瘤需要到腫瘤?？漆t(yī)院治療？因為肉瘤的發(fā)病率低，非腫瘤專科醫(yī)院的很多醫(yī)生對于肉瘤不夠重視，很多肉瘤的患者被當(dāng)做普通的脂肪瘤或纖維瘤進行了切除手術(shù)，而按照良性腫瘤進行的手術(shù)其切除范圍對于肉瘤是遠遠不夠的。這樣的患者在術(shù)后還需要進行再次的擴大切除手術(shù)，不僅給患者造成痛苦、帶來身體、心理及經(jīng)濟上的損失，更重要的是初次不徹底的手術(shù)還可能造成腫瘤的擴散，大大影響病人的預(yù)后。而且肉瘤的治療是綜合性的治療，除了手術(shù)還需要輔助化療及放療，而這些，是非腫瘤?？漆t(yī)院所不具備或不擅長的。所以，我們建議肉瘤患者到腫瘤?？漆t(yī)院的骨與軟組織腫瘤專科進行治療，身上初次發(fā)現(xiàn)包塊的患者也最好盡量到專科就診，以免誤診及耽誤治療。6、常見的軟組織肉瘤有哪些？常見的軟組織肉瘤有惡性纖維組織細胞瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、皮膚隆突性纖維肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、透明細胞肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、血管肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、上皮樣肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）等。7、單純手術(shù)能治愈肉瘤嗎？肉瘤患者需要進行化療和放療嗎？對于大多數(shù)肉瘤來說，單純手術(shù)是不夠的，必須輔以化療及放療才能有效地減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及延長病人生存期。對于肉瘤術(shù)后是否需要繼續(xù)化療及放療，醫(yī)生需要綜合肉瘤的惡性程度、患者的年齡及身體狀況、肉瘤本身的病理學(xué)分類是否對放化療敏感、患者的分期、手術(shù)中的切除范圍是否足夠、甚至患者的經(jīng)濟能力及患者對疾病的期望值來綜合考慮決定。一般來說，只有皮膚隆突性纖維肉瘤及高分化脂肪肉瘤等少數(shù)幾類肉瘤在手術(shù)達到根治切除標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上才不需要輔以放療及化療。腺泡狀軟組織肉瘤和透明細胞肉瘤因為對化療不敏感，也不需要化療。而PNET、尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤必須化療。8、肉瘤病人應(yīng)該如何定期檢查？肉瘤患者術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查手術(shù)切口局部的B超、CT或者核磁以明確有無復(fù)發(fā)，并定期行胸部CT、腹部CT、全身淋巴結(jié)超聲及全身骨掃描以明確有無全身轉(zhuǎn)移。術(shù)后前兩年內(nèi)患者應(yīng)盡量3月，至少半年復(fù)查1次（不是所有項目必須每次都查），兩年以后可以逐步延長復(fù)查間隔。9、肉瘤治療的現(xiàn)狀是什么？目前國際上達成共識的肉瘤的治療策略是以手術(shù)切除為主，輔以放療及化療的綜合治療。骨肉瘤在上世紀(jì)70年代以前，由于受治療手段的限制，單純手術(shù)后的5年生存率僅為10-20%，后來隨著綜合治療手段的發(fā)展，骨肉瘤的5年生存率已達到目前的約60%。同樣，隨著綜合治療的開展，軟組織肉瘤總的5年生存率也可以達到50-60%。在患者生存期延長的同時，患者的生活質(zhì)量也大大得到改善。以前對于肢體肉瘤只能采用截肢手術(shù)。而現(xiàn)在，多數(shù)患者都有機會接受保肢手術(shù)，在完整切除腫瘤的同時保住了肢體，不僅給了患者更好的生活，而且在輔助放化療的保駕護航下不必擔(dān)心因此造成復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率的提高。10、未來治療肉瘤的趨勢是什么？隨著專業(yè)化治療理念的深入人心，一些腫瘤?？漆t(yī)院逐漸組建了專長骨與軟組織腫瘤診治的科室和中心，相關(guān)專業(yè)的骨科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的加入和協(xié)作組建了專業(yè)化的診療團隊，無疑可以大大提高肉瘤診治的水平。手術(shù)技術(shù)的進步及專門的腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體的發(fā)展可以進一步提高肢體肉瘤的保肢率。放療技術(shù)特別是三維適型調(diào)強技術(shù)的發(fā)展可以通過術(shù)前新輔助放療提高手術(shù)的保肢率并降低術(shù)后瘤床局部的復(fù)發(fā)率。對于大多數(shù)肉瘤，化療并不能起到如乳腺癌、胃癌、肺癌一樣好的化療效果，因此，新的化療藥物及新的化療方案的開發(fā)是下一步研究的重中之重，也是進一步提高肉瘤生存率的關(guān)鍵。靶向治療是近年來方興未艾的一個新的研究領(lǐng)域，其在乳腺癌、肺癌、頭頸部癌治療中的巨大作用給了人們新的啟示，但是，目前的研究未能為靶向治療在肉瘤中的應(yīng)用找到充足而令人鼓舞的證據(jù)，但是，這一新的研究方向也將成為肉瘤治療研究的熱點。目前FDA唯一批準(zhǔn)用于軟組織肉瘤的靶向藥是pazopanib，適用于除脂肪肉瘤外的化療失敗的軟組織肉瘤。若pazopanib耐藥，可嘗試行基因檢測以尋找其他的靶向藥。11、如何早期發(fā)現(xiàn)肉瘤？和其余的惡性腫瘤一樣，肉瘤的治療也是越早效果越好。因此，早期發(fā)現(xiàn)肉瘤十分重要。但是肉瘤主要發(fā)生在四肢和腹膜后，而且在早期肉瘤較小的時候，患者多數(shù)沒有明顯的癥狀。因此，定期的體檢十分重要。對于腹膜后的肉瘤，定期的腹部超聲檢查可以做到及時發(fā)現(xiàn)；而對于四肢的肉瘤，應(yīng)該定期自己進行全面的查體，如果發(fā)現(xiàn)四肢出現(xiàn)包塊，可以參照問題6所述先自己鑒別，但是最好及時到醫(yī)院找專業(yè)醫(yī)師咨詢。12、懷疑肉瘤的患者需要做什么化驗檢查？對于懷疑肉瘤的患者，首先需要進行腫塊局部的超聲、X線攝片、CT或核磁等檢查。對于較小的良性可能性較大的腫塊，醫(yī)師會建議患者直接手術(shù)切除，這樣的話，需要進行手術(shù)前的常規(guī)化驗檢查，包括抽血化驗血常規(guī)、生化、凝血、感染篩查、血型及拍攝胸片和心電圖。而對于懷疑惡性肉瘤的患者，醫(yī)師會建議患者先行病理活檢，包括粗針穿刺活檢或者手術(shù)切開取活檢，明確診斷后再決定下一步的治療。而一旦明確肉瘤的診斷后，患者還需要進行分期檢查以明確身體其余部位有無轉(zhuǎn)移，需要視腫瘤病理類型及患者病情行胸部CT、腹部CT、全身淋巴結(jié)超聲、頭顱CT、全身骨掃描等檢查?；颊咴谑中g(shù)前還需要根據(jù)有無內(nèi)科疾病進行相關(guān)的評價手術(shù)風(fēng)險的檢查。13、軟組織肉瘤的常用化療方案有哪些？根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）專家們達成的共識，四肢、腹腔內(nèi)、腹膜后的軟組織肉瘤的多藥聯(lián)合化療方案有AD方案（多柔比星+達卡巴嗪）、AIM方案（多柔比星+異環(huán)磷酰胺+美斯納）、MAID方案（美斯納+多柔比星+異環(huán)磷酰胺+達卡巴嗪）、異環(huán)磷酰胺+表阿霉素+美斯納、吉西他濱+多西紫杉醇、吉西他濱+長春瑞濱等。單藥化療方案有多柔比星、異環(huán)磷酰胺、表阿霉素、吉西他濱、達卡巴嗪、脂質(zhì)體多柔比星、替莫唑胺等。需要注意的是腺泡狀軟組織肉瘤和透明細胞肉瘤對化療不敏感。而血管肉瘤的化療與其余軟組織肉瘤的化療方案有所不同，它用的化療藥主要是紫杉醇、多西他賽和長春瑞濱，還可使用索拉菲尼、舒尼替尼、貝伐單抗等分子靶向藥物。14、肉瘤的放療及化療有什么主要的副作用？肉瘤的放療及化療對大多數(shù)肉瘤患者的治療來說是必不可少的。但是放療及化療不可避免地存在一些副反應(yīng)。對于放療來說，如果肉瘤位于四肢，放療的副反應(yīng)主要是皮膚反應(yīng)，具體表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、色素沉著、甚至皮膚破損、脫皮，嚴重的可出現(xiàn)潰瘍、感染等。皮膚反應(yīng)是放療近期的副反應(yīng)，放療結(jié)束及對癥治療后可以逐漸好轉(zhuǎn)。放療還可能導(dǎo)致射線照射區(qū)的骨骼壞死從而造成骨折。如果肉瘤位于脊柱——雖然這種情況比較罕見——放療還有可能導(dǎo)致脊髓損傷從而造成截癱。如果肉瘤位于腹腔內(nèi)或者腹膜后，則放療還會對腹腔內(nèi)的臟器造成損傷，其副反應(yīng)根據(jù)肉瘤的位置及相鄰臟器的不同而有所不同，最常見的是造成腹瀉、便秘、腹痛、腸梗阻等。放療還會引起一些長期的副反應(yīng)，包括關(guān)節(jié)附近的放療導(dǎo)致肢體攣縮從而影響肢體功能、放療區(qū)域出現(xiàn)放射后肉瘤或繼發(fā)其余新的惡性腫瘤等。如果是還處于生長期的青少年接受放療后還可能出現(xiàn)骨骼生長受影響而導(dǎo)致的肢體畸形。肉瘤的化療根據(jù)選用的化療方案不同會有不同的化療副反應(yīng)。如果選用肉瘤的一線化療方案，即AIM方案（多柔比星+異環(huán)磷酰胺+美斯納），則主要的副反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲差等胃腸道反應(yīng)，肝腎功能損傷，骨髓抑制即白細胞、紅細胞、血小板的生成受影響，脫發(fā)，出血性膀胱炎，心肌損傷，過敏等。如果選用肉瘤的二線化療方案，即吉西他濱+多西紫杉醇方案的話，則主要的副反應(yīng)有過敏，胃腸道反應(yīng)，肝腎功能損傷，骨髓抑制，心肌損傷等。根據(jù)人體質(zhì)的差異，化療副反應(yīng)在每個人身上的體現(xiàn)也不盡相同，有的人可能惡心嘔吐厲害，也有的人可能骨髓抑制厲害，但也有人沒有什么副反應(yīng)出現(xiàn)。在化療期間，要嚴密監(jiān)測病人的生命體征和病情變化，若有副反應(yīng)出現(xiàn)，要及時對癥處理。15、肉瘤會復(fù)發(fā)嗎？肉瘤是惡性腫瘤的一種，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段不能保證經(jīng)手術(shù)、化療、放療的綜合治療后不再復(fù)發(fā)。因此，肉瘤的病人在完成治療后仍需終生定期復(fù)查。需要注意的是肉瘤的復(fù)發(fā)不一定在原手術(shù)區(qū)域，甚至在截肢手術(shù)以后仍然可能在肢體的殘端復(fù)發(fā)。還有的病人表現(xiàn)為局部沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)遠離手術(shù)區(qū)域的其余器官，如肺部、腦部、脊柱的轉(zhuǎn)移。16、肉瘤會遺傳嗎？肉瘤和其余的惡性腫瘤一樣，有一定的家族遺傳性。但是，因為腫瘤的發(fā)病是一個很復(fù)雜的過程，不僅和自身的基因、染色體等遺傳物質(zhì)有關(guān)，也和很多外界因素密切相關(guān)。所以，家里有人得了肉瘤，不意味著他或她的子孫后代就一定會得肉瘤，但是和一般正常人群比，他們的后代得肉瘤的可能性要大一些，因此這類人群需要更密切的觀察和定期體檢。17、肉瘤如何診斷與分期？肉瘤的診斷需要遵循一個原則，即臨床-影像-病理相結(jié)合。具體來說就是一個肉瘤的診斷，需要綜合骨腫瘤科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的意見來綜合做出。骨腫瘤科醫(yī)師要考慮病人的性別、年齡、腫瘤的部位、病史的長短等因素；影像科醫(yī)師要根據(jù)患者的CT或核磁的表現(xiàn)來判斷腫瘤的良惡和傾向的診斷；病理科醫(yī)師要根據(jù)活檢取到的病變組織，通過顯微鏡下觀察、免疫組化染色等手段做出病理學(xué)上的判斷。只有臨床-影像-病理三者相統(tǒng)一，才能最終做出診斷。而臨床-影像-病理三者意見不統(tǒng)一的情況也不少見，這種情況下，則需要通過骨腫瘤科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及病理科醫(yī)師的多次交流討論和會診，才能決定最終的診斷。這也是肉瘤在診斷上和其余很多惡性腫瘤相比最大的不同之處。肉瘤的分期最常用的是美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AJCC）的軟組織肉瘤分期（2010第7版）。這種分期方案根據(jù)腫瘤的大?。[瘤的最大直徑是否大于125px），腫瘤的部位（腫瘤是位于淺部還是深部）、有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移、有無遠處的轉(zhuǎn)移、腫瘤病理學(xué)上的惡性程度等指標(biāo)將腫瘤分為I、II、III、IV四期，其中I期預(yù)后最好，IV期已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后最差。18、肉瘤診治的誤區(qū)？（1）身上長“包”不當(dāng)回事，或發(fā)現(xiàn)身上長“包”不及時治療，將“包”養(yǎng)大。（2）到不正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)或者非腫瘤?？漆t(yī)院治療，或者自行針灸、按摩等治療。（3）診斷肉瘤后著急手術(shù)，不聽醫(yī)生的安排，拒絕化療及放療。（4）過分迷信中醫(yī)，不愿接受手術(shù)、化療、放療等現(xiàn)代綜合治療手段。（5）治療結(jié)束后不聽從醫(yī)生囑咐，不按期進行復(fù)查。典型案例1：某患者發(fā)現(xiàn)左大腿比右大腿粗多年，一直以為是體育鍛煉后肌肉較發(fā)達，故一直未予重視，左大腿持續(xù)增粗，后患者到醫(yī)院診斷為脂肪肉瘤，切除約哈密瓜大小肉瘤一個。典型案例2：某患者發(fā)現(xiàn)左大腿根部短期內(nèi)出現(xiàn)一個包塊，局部紅腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為膿腫，予以切開引流，結(jié)果手術(shù)后傷口一直不愈合。最后患者到腫瘤?？漆t(yī)院最終診斷為惡性度很高的尤文肉瘤。典型案例3：某患者發(fā)現(xiàn)臀部出現(xiàn)一個包塊，未予重視，自行按摩后覺包塊疼痛并增大，后就診腫瘤?？漆t(yī)院，最終診為尤文肉瘤，但因按壓腫瘤造成了腫瘤細胞的播散，出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，很快患者病逝。典型案例4：某患者診為背部滑膜肉瘤，術(shù)前患者起初不愿接受化療，經(jīng)勸說后患者最終接受了術(shù)前化療。化療后背部腫瘤明顯縮小，化療2周期后進行手術(shù)，術(shù)后病理檢查顯示腫瘤細胞99%以上壞死，化療高度有效?；颊叱鲈汉筢t(yī)生囑咐其回家后繼續(xù)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行化療，但患者未遵醫(yī)囑，結(jié)果半年多后腫瘤復(fù)發(fā)。19、下肢肉瘤術(shù)后如何預(yù)防血栓？骨肉瘤與軟組織的肉瘤均好發(fā)于下肢，手術(shù)切除以后患者均需要較長時期的臥床休息。而且腫瘤患者本身的血液比正常人要易于凝固。因此，術(shù)后下肢靜脈血栓的形成是病人手術(shù)后恢復(fù)過程中面臨的重大問題。因為下肢血栓一旦形成，就有可能脫落導(dǎo)致肺栓塞從而威脅生命。病人術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞導(dǎo)致患者突然死亡的案例并不罕見。那如何能預(yù)防下肢血栓呢？預(yù)防血栓最好的辦法就是活動，既然病人不能下床，就需要在床上進行力所能及的活動，包括膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)充分和足夠次數(shù)的屈伸運動。同時，還需要配合使用氣壓式循環(huán)驅(qū)動機幫助下肢血液進行循環(huán)并穿戴預(yù)防血栓的彈力襪。醫(yī)生還會根據(jù)患者病情，對血栓形成的高危患者進行預(yù)防性抗凝治療。在整個術(shù)后患者的恢復(fù)過程中，患者一定要配合醫(yī)生的指導(dǎo)，切勿忽視血栓出現(xiàn)的可能及嚴重后果。20、肉瘤患者日常生活有什么注意事項？肉瘤患者日常生活中需要注意保持樂觀積極的心態(tài)、正視自己的疾病，按照醫(yī)生的囑咐，積極配合醫(yī)生進行治療和按時完成日常的定期復(fù)查。飲食上要注意健康飲食，多食蔬果，保證足蛋白攝入，忌高糖高脂。進行過人工關(guān)節(jié)置換的病人，要格外愛護自己的新關(guān)節(jié)，因為人工關(guān)節(jié)也是有使用壽命的，用得越多，磨損越快。因此，我們建議人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人在不影響正常工作生活的情況下要做到“能坐電梯不爬樓，能坐汽車不走路”，盡量避免劇烈運動和外傷。本文系李舒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

目前國際國內(nèi)針對骨與軟組織惡性腫瘤的治療,仍應(yīng)新輔助化療結(jié)合外科治療為主。針對惡性程度較高／潛在轉(zhuǎn)移可能性較大的腫瘤，或已經(jīng)發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移之后的腫瘤治療效果并不理想，手術(shù)治療更是無法實施。自1971年Folkman教授首先提出了腫瘤抗血管生成的理論之后,人們逐漸認識到了腫瘤的生長與血管的生成之間有著密切的關(guān)系。解放軍總醫(yī)院骨腫瘤科針對此治療盲點，經(jīng)過近30年的探索，逐步進行臨床個體化新輔助化療藥物結(jié)合血管靶向藥物治療骨與軟組織惡性腫瘤的嘗試，并取得滿意效果。目前，用于腫瘤治療的藥物大多數(shù)缺乏腫瘤細胞的靶向性，在殺傷腫瘤細胞的同時，也殺傷大量骨髓及其他正常的增殖旺盛的細胞，產(chǎn)生嚴重的不良事件，使病人難以承受。其次是腫瘤細胞的不均一性及腫瘤細胞基因組的高度不穩(wěn)定性，使得少數(shù)耐藥細胞得以生存或腫瘤細胞在治療中獲得耐藥性，繼而對進一步的治療產(chǎn)生極為不利的影響。再則由于腫瘤組織血管結(jié)構(gòu)異常及間質(zhì)壓力升高，使藥物從血管進入間質(zhì)進而到達腫瘤細胞的傳遞變得非常有限，局部藥物濃度較低，從而影響臨床療效。 相對于常規(guī)化療措施的弊端，抗腫瘤血管生成的策略有以下潛在的優(yōu)勢：l 血管內(nèi)皮細胞的基因組較為穩(wěn)定，針對血管內(nèi)皮細胞的治療不易獲得耐藥性；l 正常成熟組織毛細血管內(nèi)皮細胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，而腫瘤血管內(nèi)皮細胞增殖活躍，出現(xiàn)許多相對特異的標(biāo)記分子，如VEGF 受體、E-selectin、Tie 受體等，它們的表達較正常靜止內(nèi)皮細胞可高達50 倍以上，是潛在的抗腫瘤血管靶向分子；l 由于腫瘤血管本身是藥物的靶部位，因此，藥物易于到達并在局部形成較高濃度；l 從理論上推算，一個內(nèi)皮細胞要飼養(yǎng)50～100腫瘤細胞。因此，針對血管內(nèi)皮細胞比直接針對腫瘤細胞更為有效；l 腫瘤生長的血管依賴性為所有腫瘤共性，即使血液系統(tǒng)的非實體性腫瘤，如急性淋巴細胞性白血病等，在骨髓中也有大量新生血管的形成。因此，針對腫瘤血管治療策略具有抗瘤的“廣譜性”，適合不同腫瘤的治療。

尤文肉瘤尤文肉瘤( Ewing’s sarcoma)是兒童第二位常見的惡性骨腫瘤，發(fā)病年齡多在5~20歲的青少年中，男性發(fā)病多于女性。尤文肉瘤的年發(fā)病率約為0.6人/百萬人口，白種人發(fā)病率相對較高，中國人中發(fā)病率較低。腫瘤可以位于任何骨骼的任何部位，其中多位于股骨、脛骨、肱骨和骨盆等部位。治療上，術(shù)前行輔助化療，然后局部手術(shù)切除及放療，術(shù)后繼續(xù)化療的綜合治療使患者的5年生存率得到了明顯的提高。但有些患者仍然死于疾病的進展。對于治療后復(fù)發(fā)及有轉(zhuǎn)移的患者，提高其生存率是目前治療研究的重點。1 局部病灶的治療 對于局部的尤文肉瘤的治療應(yīng)該包括系統(tǒng)的化療及局部的手術(shù)或放射治療。目前對于尤文肉瘤的化療主要運用阿霉素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、放線菌素-D、以及異環(huán)磷酰胺、依托泊甙等。阿霉素在治療中處于重要地位。過去的觀點認為局部病灶手術(shù)治療的指征是手術(shù)不會導(dǎo)致嚴重的功能障礙以及術(shù)后不需要特別的重建，而現(xiàn)在的觀點認為腫瘤病灶能夠完整切除的均應(yīng)實施手術(shù)。對于手術(shù)治療的確切療效還沒有隨機的實驗研究，已有的實驗結(jié)果存在很大的偏倚，因為手術(shù)治療的患者其腫瘤病灶往往是體積比較小、位置周邊，而非手術(shù)治療的病人則往往是體積較大，位置較深難于手術(shù)才選擇放療。手術(shù)治療可能的優(yōu)勢在于它切除了原發(fā)病灶，減少了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性，如果手術(shù)切除邊緣仍有存活腫瘤細胞，其預(yù)后較差。現(xiàn)代影像學(xué)檢查技術(shù)的提高，如三維CT、MRI的應(yīng)用有利于術(shù)前制定合理的手術(shù)方式，盡可能的切除腫瘤。手術(shù)治療尤文肉瘤的效果還不是很肯定，目前比較傾向于手術(shù)治療局部可以完整切除的病灶，但手術(shù)后的功能重建問題也值得我們進一步研究。 輔助化療的運用使患者的生存率得到了明顯的提高，放療后局部復(fù)發(fā)、繼發(fā)肉瘤、局部功能障礙等問題也相繼出現(xiàn)了。2 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者的治療尤文肉瘤患者復(fù)發(fā)者預(yù)后較差，尤其是在疾病早期即出現(xiàn)復(fù)發(fā)或有局部和遠處多個復(fù)發(fā)灶的患者。在疾病診斷兩年以后復(fù)發(fā)，并能行外科手術(shù)根治且對大劑量化療敏感者預(yù)后較好。對于復(fù)發(fā)者的治療應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)情況及既往的治療來制定新的治療計劃。對于局部出現(xiàn)的病灶放射治療有一定的效果，而肺部出現(xiàn)的病灶通常選擇手術(shù)切除。

一、概述尤文肉瘤是骨內(nèi)小圓細胞增生的惡性腫瘤。最近細胞分子遺傳學(xué)研究表明尤文肉瘤是下列一族腫瘤之一，包括原發(fā)神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET)，外周神經(jīng)上皮瘤，胸壁的Askin瘤和骨外的尤文氏肉瘤。多種化療藥物及化療方案的應(yīng)用已經(jīng)使尤文肉瘤的五年生存率由20年前的5-10%提高到70%以上。尤文氏瘤的化療開始于20世紀(jì)60年代，第一個成組的尤文肉瘤研究（IESS-1)開始于1973年。它包括了3個主要研究團體(CCSG，SWOG和CALBG)和84個正加入的研究所?；熁陂L春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺(VAC)，患者被分為三組：僅用VAC組，VAC加阿霉素組和VAC加放療組。只接受VAC的患者存活率僅28%，接受VAC加阿霉素治療的患者5年無復(fù)發(fā)生存率為60%，接受VAC加放療的患者存活率為53%，此結(jié)果表明了阿霉素的有效性。在隨后進行的IESS-2試驗中，間斷大劑量化療優(yōu)于持續(xù)中等量化療。通過上述試驗，我們可以看出劑量強度，特別是阿霉素是化療中的重要因素。近年來更多的興趣集中于應(yīng)用異環(huán)磷酰胺和VP16，在Ⅱ期試驗中顯示兩藥有效，然而這些藥物與傳統(tǒng)的4種藥物：阿霉素，長春新堿、放線菌素和環(huán)磷酰胺相比僅有存活率的少許增加。來自Rizzoli研究所的大型研究發(fā)現(xiàn)無病生存率僅增加了4%，這一結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)意義。最近一項大型隨機的包括398名患者的CCG/POG研究早期資料顯示了更令人鼓舞的結(jié)果，5年無病存活率由52%增加至69%。近年來試圖將患者分為高風(fēng)險和標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險兩類。高風(fēng)險通常包括轉(zhuǎn)移病例(肺、骨和/或骨髓)，擴散的病例和不良部位的原發(fā)腫瘤和大腫瘤。大腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為最大直徑大于8cm或體積>100ml。標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險包括中軸骨或骨盆腫瘤。并非高風(fēng)險的病例預(yù)后就一定差，肱骨或股骨的腫瘤就比中軸骨或骨盆腫瘤的預(yù)后好。 二、化療方案1．Rosen et al.等的VACA方案放線菌素D（Dactinomycin）：400ug/m2 i.v. 第1－5天阿霉素（Doxorubicin）:20mg/m2 i.v. 第20－22天，37－39天環(huán)磷酰胺（Cyclophophamide）:1,200mg/m2 i.v. 第54，68天長春新堿（Vincristine）：1.5mg/m2 i.v. 第54，61，68，75天每療程相隔2周，持續(xù)2年（對于原發(fā)腫瘤添加輔助放療）2．基于風(fēng)險分類的方案-CESS 86方案由VACA/VAIA，手術(shù)及放療組成1）肢體的腫瘤且體積小于100ml時:VACA方案： 第1階段 第2階段 第3階段環(huán)磷酰胺 1200mg/m2 i.v. 400mg/ m2 i.v. 1200mg/ m2 i.v. 第1天 第1－3天 第1天阿霉素 30mg/ m2 i.v. -- 30mg/ m2 i.v. 第1－2天 第1－2天放線菌素D -- 0.5mg/ m2 i.v. -- (最大量0.8mg) 第1－3天2）肢體腫瘤體積大于100ml或中軸骨腫瘤時：VAIA方案： 第1階段 第2階段 第3階段異環(huán)磷酰胺3000mg/ m2 i.v. 3000mg/ m2 i.v. 3000mg/ m2 i.v. 第1-2天 第1－2天 第1-2天阿霉素 30mg/ m2 i.v. -- 30mg/ m2 i.v. 第1－2天 第1－2天放線菌素D -- 0.5mg/ m2 i.v. -- (最大量0.8mg) 第1－3天長春新堿 1.5mg/ m2 i.v. 1.5mg/ m2 i.v. -- (最大量2mg) (最大量2mg) 第1，8，15天 第1天全部四個療程的VACA方案或VAIA方案共需9－10個月。劑量可作相應(yīng)的調(diào)整。

骨肉瘤和尤文氏肉瘤是青少年最常見的惡性腫瘤。好發(fā)年齡在10-20歲之間，發(fā)病率男>女。病人主要表現(xiàn)為肢體（如大腿、小腿）或軀干（骨盆、脊柱）等部位的進行性腫脹，伴有明顯的疼痛、夜間尤甚。查體可以發(fā)現(xiàn)患處皮溫升高，淺表靜脈怒張，局部按壓后疼痛明顯、甚至拒絕按壓。影像學(xué)表現(xiàn)為干骺端等病變部位骨質(zhì)的破壞，腫瘤骨形成；嚴重者形成病理性骨折。對這類疾病的治療首先是要有明確的病理診斷，然后到具有相應(yīng)資質(zhì)的?？漆t(yī)院或科室進行正規(guī)的化療及手術(shù)治療。目前手術(shù)主要以保肢為主，即在切除病變的腫瘤骨基礎(chǔ)上進行人工關(guān)節(jié)置換、同種異體骨移植或自體骨的滅活再植。但對于術(shù)后復(fù)發(fā)或疾病已出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移的患者則以截肢治療為主。國內(nèi)外的臨床研究表明：正規(guī)的治療可使該類疾病的五年生存率從過去的不足10%提升到目前的70%。