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張春林主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 青少年骨與關(guān)節(jié)疼痛，不要理所當(dāng)然地以為是生長(zhǎng)痛。因?yàn)?，哪怕只有萬分之一的可能性，也別忽略了可能隱藏的惡性疾病——骨肉瘤等骨與軟組織腫瘤。青少年的骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉快速生長(zhǎng)，所以骨骼及關(guān)節(jié)部位的疼痛很容易被人誤診為生長(zhǎng)疼，或以為是一般的關(guān)節(jié)炎、運(yùn)動(dòng)扭傷等，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)待骨與關(guān)節(jié)部位“疼痛”，不要掉以輕心。如果青少年出現(xiàn)腫、痛、局部皮膚溫度高，并伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，絕不能掉以輕心，應(yīng)盡快就醫(yī)。“生長(zhǎng)痛”往往斷斷續(xù)續(xù)，而腫瘤造成的疼痛一般會(huì)持續(xù)加重，且伴有局部腫大、靜脈突出等外在癥狀，夜里疼痛明顯，休息、靜止時(shí)也不見緩解。對(duì)青少年的疼痛不要掉以輕心，如果有非運(yùn)動(dòng)性、非外傷性的持續(xù)疼痛，應(yīng)該加以重視及時(shí)就醫(yī)。1、青少年兒童骨與軟組織腫瘤流行病學(xué)國(guó)際兒童醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有40萬名0-19歲兒童青少年確診患有腫瘤。惡性腫瘤已經(jīng)成為兒童除意外死亡外的第二大致死原因，我國(guó)每年新增惡性腫瘤患兒約3-4萬人，且以每年約2.8%的速率增長(zhǎng)。兒童青少年腫瘤一般分為血液腫瘤、顱內(nèi)實(shí)體腫瘤以及顱外實(shí)體腫瘤。血液腫瘤以白血病、淋巴瘤為主，主要表現(xiàn)為為發(fā)熱、消瘦；顱內(nèi)實(shí)體腫瘤以腦瘤為主，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐的占位效應(yīng)以及運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙以及癲癇發(fā)作。顱外惡性腫瘤有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤，以及發(fā)病隱匿但致殘致死率極高的骨肉瘤、尤文肉瘤以及軟組織肉瘤。圖1：根據(jù)國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)（InternationalAssociationofCancerRegistries）數(shù)據(jù)，骨腫瘤（bonetumours,棕色）以及軟組織肉瘤（softtissuesarcomas,深褐色）約占所有兒童青少年的腫瘤的15%，且隨著年齡增長(zhǎng)有所增加，在10-14歲年齡組達(dá)到20%以上。2、常見骨與軟組織肉瘤骨肉瘤是兒童青少年最常見的惡性骨腫瘤，高峰發(fā)病年齡在10-20歲，全國(guó)發(fā)病率約在6/100000每年。主要表現(xiàn)為疼痛，活動(dòng)疼痛及夜間痛明顯，進(jìn)一步進(jìn)展可出現(xiàn)明顯的腫脹、血管怒張、皮溫增高，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及病理性骨折。骨肉瘤初診時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率在20-30%，因此早發(fā)現(xiàn)早診斷是治愈骨肉瘤的關(guān)鍵因素之一，初診無轉(zhuǎn)移的骨肉瘤治愈率很高，五年生存率在70%以上；但出現(xiàn)轉(zhuǎn)移其生存率不容樂觀，往往治療周期很長(zhǎng)，需要嘗試不同的治療方案。目前骨肉瘤的化療有一線化療（甲氨蝶呤、阿霉素、鉑類、異環(huán)磷酰胺），以及目前逐漸應(yīng)用的多種靶向化療小分子藥物（阿帕替尼、安羅替尼等）。手術(shù)治療是骨肉瘤治療的重要手段，絕大多數(shù)患者能夠采取保肢治療，僅有少部分低齡患兒以及重要血管神經(jīng)受累及的患者需要采取截肢治療。圖2：典型的9歲兒童股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤，在新輔助化療后，選擇定制型骨骺保留型假體進(jìn)行重建，減少了患兒在生長(zhǎng)發(fā)育期的雙下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生。尤文肉瘤常見于骨盆、股骨、脛骨等骨性部位，也可見于骨骼附近的軟組織中，具有高度侵襲性，在有些報(bào)道中，其惡性程度及預(yù)后相對(duì)于骨肉瘤更加惡劣。尤文肉瘤是一種化療及放療相對(duì)比較敏感的腫瘤，因此放化療在尤文肉瘤中的地位更加重要，手術(shù)是局部根治的有效手段。尤文肉瘤的診斷往往需要借助于分子檢測(cè)，尤其是EWS家族基因的變異。尤文肉瘤一線化療包括阿霉素、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、依托泊苷，放療可以在術(shù)前進(jìn)行以助于保肢手術(shù)。圖3：典型的11歲兒童肱骨尤文肉瘤，經(jīng)化療后切除腫瘤后，采用帶血管蒂的腓骨移植重建，術(shù)后能夠恢復(fù)日常活動(dòng)的能力。兒童青少年的軟組織肉瘤主要有橫紋肌肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、滑膜肉瘤等多種類別，可發(fā)生于除骨骼外其他任何組織，常見于頭頸部、泌尿生殖道和四肢。癥狀主要以腫塊為主，可伴有疼痛，較為隱匿。深部軟組織肉瘤初診時(shí)腫瘤組織較為巨大，因此往往難以根治，需要手術(shù)聯(lián)合放化療。同時(shí)軟組織腫瘤容易出現(xiàn)誤診誤治，往往在非專業(yè)醫(yī)治中出現(xiàn)手術(shù)不徹底、手術(shù)切緣不規(guī)范的情況。軟組織切除后，往往需要專業(yè)的軟組織修復(fù)、皮瓣肌瓣轉(zhuǎn)移。圖4：典型的19歲髕骨膝關(guān)節(jié)滑膜肉瘤，連同皮膚、髕骨及滑膜徹底切除后，經(jīng)設(shè)計(jì)腓腸肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損后，外觀及功能達(dá)到日常生活所需。3、兒童青少年骨與關(guān)節(jié)疼痛鑒別創(chuàng)傷性骨折及關(guān)節(jié)脫位：有明確外傷病史，骨的完整性或連續(xù)性受到破壞所引起的，以疼痛、腫脹、青紫、功能障礙、畸形及骨擦音等為主要表現(xiàn)的疾病。疼痛主要為局部劇烈疼痛，制動(dòng)后疼痛減輕或緩解。骨折多由直接或間接暴力引起，也可為慢性勞損引起疲勞骨折。但一定要區(qū)別病理性骨折，病理性骨折常常是由于骨腫瘤骨病所致，在輕微外力下即發(fā)生骨折的一類疾病，因此在進(jìn)行放射影像學(xué)檢查后，需要專業(yè)骨腫瘤專家進(jìn)行鑒別。骨髓炎、關(guān)節(jié)炎：兒童青少年出現(xiàn)退行性病變的關(guān)節(jié)炎概率極低，但需警惕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及細(xì)菌性化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎。骨關(guān)節(jié)感染是兒童常見的感染性疾病，有明確外傷或者感染病史，常伴有五大典型癥狀(局部皮膚發(fā)紅、皮溫增高、局部腫脹、局部壓痛、功能障礙)，同時(shí)血液學(xué)檢查也能幫助鑒別。隱匿性的骨髓炎往往也容易誤診為骨腫瘤，需要專業(yè)骨腫瘤專家進(jìn)行鑒別，必要時(shí)行病理學(xué)檢查。骨質(zhì)疏松等代謝性骨病：骨質(zhì)疏松癥屬代謝性骨病范疇，常見于老年人，兒童骨質(zhì)疏松相對(duì)少見但更值得關(guān)注。在病因?qū)W上同樣分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性主要見于潛在遺傳性疾病的兒童，而繼發(fā)性主要起因于慢性病及其相關(guān)治療。鑒別時(shí)，需注意患兒的兒童保健病史以及結(jié)合疼痛部位的影像學(xué)資料，骨密度檢測(cè)以及血液檢查結(jié)果。4、兒童青少年骨與軟組織腫瘤危險(xiǎn)因素及預(yù)防遺傳因素，多發(fā)性骨軟骨瘤有家族病史；神經(jīng)纖維瘤通常母子同患；因?yàn)镽b基因突變，因此患有視網(wǎng)膜神經(jīng)母細(xì)胞瘤的患兒容易出現(xiàn)骨肉瘤、軟組織肉瘤。良性腫瘤惡變，軟骨瘤病容易惡變成為軟骨肉瘤，骨巨細(xì)胞瘤可進(jìn)展為惡性骨巨細(xì)胞瘤乃至骨巨細(xì)胞型骨肉瘤，脂肪瘤、纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤等長(zhǎng)期存在容易進(jìn)展為肉瘤。繼發(fā)于外傷或者感染，外傷、血腫形成容易誘發(fā)腫瘤病變，HPV及HIV病毒容易誘發(fā)肉瘤的發(fā)生。燒傷、皮膚潰瘍久治不愈以及損傷瘢痕容易誘發(fā)如隆突性纖維肉瘤等。5、早診斷和早治療骨與軟組織腫瘤的發(fā)病率不高，進(jìn)行人群篩查是不現(xiàn)實(shí)的。家長(zhǎng)需對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童青少年進(jìn)行常規(guī)的自我體檢，一旦察覺異常的腫塊及肢體異常，以及非損傷性的骨與關(guān)節(jié)疼痛，切不可掉以輕心。在對(duì)可疑部位進(jìn)行檢查后，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)專業(yè)骨腫瘤專家進(jìn)行診斷和治療，越早診斷治療效果越佳。以骨肉瘤為例，出現(xiàn)初次癥狀到確診間隔往往在2個(gè)月左右，而超過2個(gè)月的癥狀持續(xù)時(shí)間往往意味著更差的預(yù)后。及早轉(zhuǎn)診至專業(yè)骨腫瘤團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診斷治療，縮短等待時(shí)間，至關(guān)重要。參考文獻(xiàn)：1、湯靜燕.兒童惡性實(shí)體瘤診斷與治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2018,33(10):4.2、Steliarova-FoucherE,ColombetM,RiesLAG,etal.Internationalincidenceofchildhoodcancer,2001-10:apopulation-basedregistrystudyLancetOncol.2017;18(6):719-731.3、GeorgeS.DevelopmentsinSystemicTherapyforSoftTissueandBoneSarcomas.JNatlComprCancNetw.2019;17(5.5):625-628.4、朱忠勝,張春林.骨肉瘤保肢與截肢[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2012,33(2):124-125.5、HuJ,ZhangC,ZhuK,etal.Isincreasedsymptomintervalassociatedwithadvancedstageandpooreroutcome?Aprospectivemulticenterstudyof220patientswithosteosarcomaaroundtheknee.CancerEpidemiol.2020;67:101776.專家介紹張春林教授博士主任醫(yī)師博士生導(dǎo)師骨科行政副主任，骨腫瘤科主任，骨與軟組腫瘤診療中心主任上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人，上海市浦江人才、上海市科委專家?guī)斐蓡T?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肢體腫瘤分會(huì)副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)四肢學(xué)組副組長(zhǎng)，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)常委；獲“上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才”、“上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院百人計(jì)劃”等多項(xiàng)榮譽(yù)；主編專著1部，主譯專著1部，參編中英文專著5部。先后主持國(guó)家自然科學(xué)基金4項(xiàng)（其中3項(xiàng)面上基金），市科委課題2項(xiàng)，院校級(jí)課題10項(xiàng)，發(fā)表論文80余篇/SCI收錄32篇；榮獲上海市醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院泰禾卓越教育獎(jiǎng)；主持完成國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目7項(xiàng)，授權(quán)國(guó)家發(fā)明專利3項(xiàng)。張春林主任曾長(zhǎng)期在上海市第六人民醫(yī)院骨科工作，任副主任醫(yī)師、帶組教授、骨科教研組組長(zhǎng)，同時(shí)兼任上海市第六人民醫(yī)院金山分院骨科執(zhí)行主任。之后人才引進(jìn)到上海市第十人民醫(yī)院骨科工作。于2007/8-2008/2,2010/8-2011/8兩次赴美國(guó)哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院及華盛頓中心醫(yī)院進(jìn)行交流訪問，師從美國(guó)哈佛大學(xué)附屬麻省總醫(yī)院骨科FrancisJ.Hornicek教授及美國(guó)著名骨科專家MartinMalawer教授，學(xué)習(xí)世界先進(jìn)的骨科診療手術(shù)技術(shù)。學(xué)術(shù)任職1.上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員3.國(guó)際保肢學(xué)會(huì)會(huì)員(ISOLSmembership)4.《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志》編委5.SCI雜志《InternationalOrthopaedics》等審稿專家6.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨腫瘤工作組委員7.上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專科委員會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員8.上海市肉瘤專業(yè)委員會(huì)委員9.美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)員（MSTSmembership)10.上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科創(chuàng)傷學(xué)組副組長(zhǎng)主要成就1.上海市浦江人才計(jì)劃（特殊急需人才類）2013年2.美國(guó)華盛頓中心醫(yī)院優(yōu)秀Fellow（2011年度）3.上海交大醫(yī)學(xué)院百人計(jì)劃（2007年度）4.上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃（2005-2008年度）5.主譯專著1部，參編中英文專著5部。6.主持國(guó)家自然科學(xué)基金課題3項(xiàng)，市科委課題2項(xiàng)，院校級(jí)課題9項(xiàng)7.發(fā)表論文六十余篇，其中SCI文章25篇。獲得3項(xiàng)國(guó)家發(fā)明專利8.榮獲上海市醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院卓越教育獎(jiǎng)等9.主辦了七屆全國(guó)性骨腫瘤保肢重建高峰論壇及四屆創(chuàng)傷修復(fù)高級(jí)研討會(huì)10.主編《腓骨移植重建外科技術(shù)》11.主譯《骨與軟組織腫瘤外科學(xué)》12.參編了中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的多項(xiàng)指南門診信息周一下午13：30-17：00專家門診（5105室）周四上午8：00-11：30特需門診（5408室）門診地址：上海市延長(zhǎng)中路301號(hào)門診部交通路線：同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院骨科位于上海市延長(zhǎng)中路301號(hào)（地鐵1號(hào)線延長(zhǎng)路站4號(hào)口出）門診預(yù)約電話：021-66302905網(wǎng)上預(yù)約：www.shdsyy.com.cn好大夫網(wǎng)址：http://www.wsdscm.cn/doctor/75131.htmlE-mail:shzhangchunlin@163.com互聯(lián)網(wǎng)門診：張春林教授團(tuán)隊(duì)每周一8：00-20：00每周三8：00-20：002022年06月25日
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生，今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于肘關(guān)節(jié)的腫塊如何診斷和處理，我們說發(fā)生在肘關(guān)節(jié)的腫塊啊，如果在內(nèi)側(cè)啊，我們有時(shí)候看到是淋巴腫大，它不一定是個(gè)腫塊。 如果是在關(guān)節(jié)周圍，很可能是個(gè)滑膜性的囊腫或者滑膜性的腫瘤，它也可以是脂肪瘤，在皮下軟軟的一個(gè)表現(xiàn)。當(dāng)然在肘關(guān)節(jié)附近，我們也看到過神經(jīng)鞘膜瘤，因?yàn)檫@個(gè)地方神經(jīng)還是比較多的，那么當(dāng)然還有一種情況是血管瘤或者是惡性腫瘤，那么在診斷當(dāng)中，我們需要做核磁共振，也要做體格檢查，觀察一下它是不是一個(gè)實(shí)質(zhì)性腫塊，還是一個(gè)滑膜性的，還是脂肪性的等等。 那么在確定腫塊，確定要手術(shù)的時(shí)候，那么我們要進(jìn)行啊處理，如果考慮惡性的話，可能需要做穿刺以后，那么如果是個(gè)油溫漏瘤或橫紋肌肉瘤的話，或者是漏瘤的話，那么也許是需要進(jìn)行啊，術(shù)前的化療之后再進(jìn)行手術(shù)，如果手術(shù)腫塊比較表淺，能夠完整切除的話，可以一次性切除，而不需要做這個(gè)活檢的穿刺，那么在手術(shù)之前的話，醫(yī)生要有個(gè)預(yù)估，手術(shù)的范圍怎么樣，手術(shù)當(dāng)中如何避免這地方的尺神經(jīng)啊，橈神經(jīng)以及正中神經(jīng)，如何避免對(duì)這個(gè)重要的啊，這個(gè)。 血管的損害，同時(shí)要知道這個(gè)腫2021年07月26日898
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好，我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈一慧醫(yī)生，今天我和大家分享的一個(gè)題目是關(guān)于四肢腫塊有哪些疾病呢，四腫塊有很多種疾病啊，它可以使腫瘤腫瘤里邊可以分為良性的，或者惡性的，也有一些呢，它并不是腫瘤啊，只是一些囊腫，或者說是一些非腫瘤性的疾病，那么惡性的腫瘤呢，包括啊，纖維肉瘤脂肪肉瘤，尤文氏肉瘤橫紋肌肉瘤等等，包括一些未分化的肉瘤一樣的疾病，那么在良性腫當(dāng)中有包括像脂肪瘤啊，那么神經(jīng)鞘膜瘤啊，那么還有一些纖維瘤，包括一些滑膜性腫瘤等等。 當(dāng)然，還有一些疾病呢，他根本就不是腫瘤啊，囊腫其實(shí)是一包水在里邊，還有一些炎癥反應(yīng)啊，甚至有一些皮膚的增生啊性的反應(yīng)等等，所以說在四肢看上去是一個(gè)腫塊或者包塊，但事實(shí)上他的疾病的分類是非常的豐富的，所以不能夠僅憑一個(gè)包塊來壟斷的決定，他到底是什么，疾病還是要到醫(yī)院去好好的看一下。 好的，今天就分享到這里謝謝你。 嗯。2021年07月26日879
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