1.原發(fā)性肝癌（HCC）權(quán)威指南分期與治療策略一般健康狀態(tài)（PS）評分：評價患者的體力活動狀態(tài)(performance status，PS)，即從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力。HCC通常也采用美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分系統(tǒng)，具體如下：0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時間可以起床活動。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。4分: 臥床不起，生活不能自理。5分: 死亡。2.肝癌哪些時期行介入化療栓塞微創(chuàng)治療（TACE）有重要意義？我國肝癌合并肝硬化的發(fā)生率高達90%以上。肝癌病人常有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌的病史；我國肝癌病人中約90%有乙型病毒性肝炎（HBV），有10%左右的患者有丙型病毒性肝炎（HCV）背景；以及我國肝癌確診時多數(shù)均為中晚期肝癌，所以介入化療栓塞在肝癌綜合治療中占著舉足輕重的地位?；颊哂猩蠄D中紅色虛線圈出的因素，行介入微創(chuàng)治療有重要意義，其中以化療栓塞為主或聯(lián)合消融的綜合微創(chuàng)治療。3.介入微創(chuàng)治療是目前公認的肝癌綜合治療的重要方法 介入科的肝動脈化療栓塞術(shù)作為介入科最常用的治療手段，它是在DSA影像引導下，從股動脈插入直徑約1.5毫米的導管及更細的微導管至肝臟為腫瘤供血的動脈內(nèi)，經(jīng)導管直接注入抗腫瘤藥物，然后堵塞腫瘤的血管，使腫瘤遭受化學毒性和缺血缺氧雙重打擊。這種治療方法對正常肝臟組織影響很小，對腫瘤有著非常確切的療效，術(shù)后局部幾乎無創(chuàng)口，第二天即可下床正?；顒?。經(jīng)股動脈插管造影檢查顯示：肝癌血供豐富，由2條動脈供血。將微導管分別超選擇插入2條肝癌供血動脈內(nèi)造影明確后，經(jīng)微導管灌入碘油化療藥+栓塞微球后，造影顯示：肝癌血供完全阻斷。介入化療栓塞治療1個月后復查磁共振增強顯示：肝癌栓塞完全。4.以下為肝癌介入化療栓塞（TACE）微創(chuàng)治療手術(shù)視頻關(guān)注公眾號后可以直接進行網(wǎng)上預約掛號；亦可在公眾號主頁面“”查看歷史消息“”查看既往科普文章。

原發(fā)性肝癌在介入治療后病情得到控制，應(yīng)該進行規(guī)律的復查，定期觀察腫瘤情況，明確有否復發(fā)以及復發(fā)的嚴重程度，根據(jù)復查的情況決定下一次介入治療的時間。我的醫(yī)療組的患者是這樣的：病人病情穩(wěn)定后，建議每3個月復查一次。復查內(nèi)容是3個月時復查肝臟超聲、化驗肝功、甲胎蛋白以及血常規(guī)。如果病情穩(wěn)定，再3個月復查CT或MRI，化驗肝功、血常規(guī)以及甲胎蛋白。以此類推交替進行。切記這種規(guī)律的復查非常重要，甚至在很大程度上能夠決定患者生存時間。檢查結(jié)果可以拿來醫(yī)院給我看，也可以到我院門診復查。如果家住外地，也可以通過此網(wǎng)站把資料傳給我。每個醫(yī)生可能會有自己認為適合的患者復查方案，建議患者一定要和自己的醫(yī)生保持聯(lián)系，隨時得到醫(yī)生的指導，這很重要。本文系莊樹武醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

由于某些知識的專業(yè)性，說多了可能廣大患者也云里霧里的，所以簡單歸納如下：1.單發(fā)的肝癌或多發(fā)但是臨近的可以一并切除，剩余肝臟夠用、肝功能允許，首選手術(shù)治療，手術(shù)治療效果最好；如果腫瘤足夠小，位置佳，也可以采用微波治療，效果可以和手術(shù)切除相媲美； 2.如果肝癌多發(fā)，無法手術(shù)切除，無其他轉(zhuǎn)移，肝功能可，可以介入治療； 3.如果腫瘤已多發(fā)轉(zhuǎn)移，可以靶向治療，同時保肝、抗腫瘤、提高免疫力等綜合治療。 本文系常顏信醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

我們知道有些肝癌患者并不能用肝動脈化療栓塞，那這些患者該怎么辦呢？對于不能進行肝動脈化療栓塞的患者，如果肝功能、腎功能以及血常規(guī)的情況還能改善，就要盡可能地改善，使患者達到可以進行介入治療的標準。如果還是不能進行介入治療，患者可以選擇靶向藥治療、中藥治療等保守的內(nèi)科對癥治療。如果患者無法進行肝動脈化療栓塞，則說明患者的肝癌分期比較晚，此時進行保守對癥治療比化療栓塞的效果可能更好 。 為什么有的醫(yī)院肝動脈化療栓塞術(shù)會和其他治療一起用？ 肝動脈化療栓塞是公認的姑息治療方法。它不能根治腫瘤，只能起到緩解的目的，雖然在部分腫瘤上能達到根治目的，但這種概率不是很高。而射頻消融術(shù)（包括微波消融、氬氦刀等）是根治性的治療方法。對于大部分腫瘤患者，如果條件合適，姑息手段加上根治性手段的聯(lián)合治療，可能有更好的效果。肝動脈化療栓塞和射頻消融聯(lián)合治療，同時做還是分先后做？目前對于肝動脈化療栓塞和射頻消融到底怎么聯(lián)合應(yīng)用，還沒有明確的定論。根據(jù)經(jīng)驗及相關(guān)文獻報道，通常是先做肝動脈化療栓塞術(shù)，再做射頻消融。先做肝動脈化療栓塞可以明確腫瘤的大小、數(shù)目，這樣可以為射頻消融做充分的準備。肝動脈化療栓塞術(shù)可以提高射頻消融的效果。是否可以同時進行肝動脈化療栓塞和射頻消融，取決于患者的身體狀況和腫瘤的情況?；颊呱眢w情況包括肝功能、腎功能和血常規(guī)。而腫瘤的情況指的是腫瘤的大小。7厘米以下的腫瘤可以考慮同時聯(lián)合治療，7厘米以上的建議先做介入治療，等到腫瘤縮小后再進行切除或射頻消融治療。肝動脈化療栓塞術(shù)要做多少次呢？是否有公認的標準？前面有提到肝動脈化療栓塞是姑息性治療的手段。給腫瘤提供營養(yǎng)的血管不只一條，當進行化療栓塞術(shù)后，阻斷了一條或幾條血管，腫瘤會滋生新的血管來提供營養(yǎng)。所以需要反復地做介入治療，有的患者甚至會做到二十多次。肝動脈化療栓塞術(shù)后，是否還可以手術(shù)治療？患者比較關(guān)心介入治療是否要一直做下去，有沒有再次手術(shù)切除的機會。在這里要強調(diào)一點，對于比較大的腫瘤，并且有完整包膜（包膜是指腫瘤外面的一層“皮”，“皮”特別完整沒有破洞的時喉，就是有完整包膜），剩余正常肝臟的面積不足以維持人體代謝時，介入治療的目的是將腫瘤降期，比如10厘米的腫瘤通過化療栓塞變成4~5厘米的腫瘤。當然此時化療栓塞的力度一定要大，并且要選擇永久性栓塞劑，這樣對肝臟的負擔小。當剩余的正常肝為了維持身體需求逐漸增大后，則可能有手術(shù)切除的機會。當然，能否手術(shù)切除還取決于兩個方面，第一是剩余的肝是否夠用？第二是身體其它部位是否有轉(zhuǎn)移？如果其它部位有轉(zhuǎn)移，可手術(shù)切除的概率就比較小。如何評價肝動脈化療栓塞的效果呢？評價肝動脈化療栓塞術(shù)的效果需要參考兩方面的數(shù)值。第一方面是患者的化驗結(jié)果。如果甲胎蛋白比較敏感，患者可以監(jiān)測甲胎蛋白的數(shù)值。假如化療栓塞前甲胎蛋白的值是一萬，治療后下降到2000，則說明有效果；另外還需要看影像學的檢查，包括增強CT、核磁、彩超（盡可能做超聲造影），這樣可以了解腫瘤的活性。當然對于肝癌的晚期治療需要靈活地運用各種治療方法。化療栓塞的費用大概是多少？普通的介入栓塞治療，大概在一萬元左右，醫(yī)?？梢詧箐N，報銷后大概四千到五千元，這個價格和栓塞的材料有關(guān)。最新的載藥微球費用比較高，大概在三萬元左右，醫(yī)保不能報銷。每個醫(yī)院的價格不太一樣，患者可以咨詢就診的醫(yī)生。 >>>點擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.肝 癌的介入治療，有哪些風險？2.不能手術(shù)的肝 癌，到底該咋治？>>>點擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

前面的文章中，我們講了什么是肝動脈化療栓塞術(shù)，下面我們會講一講肝癌的介入治療有什么風險，以及哪些患者可以進行肝動脈化療栓塞術(shù)。介入治療有哪些風險？介入治療肯定是有風險的，任何手術(shù)都是雙刃劍。介入治療最常見的副反應(yīng)是惡心嘔吐，這與化療藥物的作用有關(guān)。第二個副作用是發(fā)熱，介入治療造成的體溫升高，主要與腫瘤的壞死需要身體的吸收有關(guān)系。這些是比較常見的副作用。最嚴重的副作用是肝衰竭，這種情況發(fā)生的概率比較低，如果發(fā)生肝衰竭，通常會發(fā)生在腫瘤直徑10厘米以上的肝癌上，所以遇到這種情況，要謹慎選擇腫瘤栓塞。哪些患者可以進行化療栓塞術(shù)？是否可以進行肝動脈化療栓塞術(shù)，有特別嚴格的適應(yīng)證。首先肝功能要滿足要求。一般建議肝功能C級以上的患者可以進行化療栓塞術(shù)?；颊呖梢宰稍冡t(yī)生是否符合標準。第二點是腎功能要滿足要求。如果腎功能特別差，在選擇造影劑時需要慎重。造影劑分為高滲性和低滲性，由于造影劑需要通過腎臟來代謝，所以腎功能不好的患者盡可能選擇對腎臟影響小的低滲性造影劑。第三點是血常規(guī)要滿足要求。根據(jù)骨髓抑制評分分度，2度以上的患者可以進行介入治療。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.不能手術(shù)的肝 癌，到底該咋治？2.肝動脈化 療栓塞，到底該咋做？>>>點擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

肝癌在中國的發(fā)病率非常高，被稱為癌中之王。大約85%的患者發(fā)現(xiàn)肝癌時，已經(jīng)沒有根治的機會，也就是說沒有手術(shù)、肝移植等根治的機會。這些患者都要面臨下一步治療，其中最常見的就是介入治療。那什么是介入治療呢？醫(yī)生經(jīng)常會跟患者說，介入是TACE（肝動脈化療栓塞術(shù)），就是用導管從腹股溝的動脈（大腿根的位置）穿刺進入，到達肝臟的部位給予藥物治療。這就是傳統(tǒng)意義的介入治療。事實上，介入治療是個廣義的概念，不僅包括肝動脈化療栓塞術(shù)，還包括消融（冷消融、熱消融）和藥物灌注治療等等。這篇文章主要講講肝動脈化療栓塞術(shù)。什么是肝動脈化療栓塞術(shù)？肝動脈化療栓塞，英文叫TACE，它包含兩個概念：化療和栓塞。化療是將藥物灌注到 給肝癌供血的主要血管里，達到殺死腫瘤細胞的目的。對于患者來說，重要的是化療藥物的選擇。化療藥分為高敏感性和低敏感性的。部分醫(yī)院可以進行藥物敏感性的檢測，患者可以根據(jù)治療需求篩選適合自己的藥物。另一方面是栓塞，栓塞是指堵住主要的腫瘤血管，以阻斷腫瘤的營養(yǎng)供應(yīng)，使腫瘤缺血壞死。栓塞有很多種材料，包括液體栓塞劑和固體栓塞劑兩類。傳統(tǒng)意義上的液體栓塞劑指的是碘油，國外稱之為造影劑；固體栓塞劑包括海藻、PV顆粒、以及最新的載藥微球等。(關(guān)于如何選擇合適栓塞劑，具體得手術(shù)時定）什么時候需要肝動脈化療栓塞呢？什么時候要進行肝動脈化療栓塞主要取決于肝癌的分期（巴塞羅那分期）。巴塞羅那分期包括ABCD四個階段。A期主要是以根治為目的，包括做肝移植、射頻消融、手術(shù)切除，五年生存率能達到70%以上。對于B期的患者，能手術(shù)切除的盡量采取手術(shù)治療，五年生存率比A期低一些，但治療效果還算不錯。對于C期和D期來說，盡量追求生活質(zhì)量，延長壽命，所以除了A期和部分B期患者，剩余大部分患者主要采取介入治療，即上面講到的肝動脈化療栓塞術(shù)。通過化療栓塞可以使腫瘤的分期下降。比如說患者的腫瘤是10厘米大小，如果完整地將腫瘤切除，患者剩余的肝就不能滿足身體所需，所以這樣的患者是不能手術(shù)的。如果他想手術(shù)切除，則需要通過介入治療讓腫瘤縮小，剩下的肝臟為了維持身體所需則會逐漸增大，當增大到一定程度就可能達到手術(shù)標準。對于可以手術(shù)切除腫瘤的患者，術(shù)前采取介入治療，有三方面的獲益。第一方面：介入治療可以減少腫瘤的血液供應(yīng)，減少手術(shù)出血的風險；第二方面，介入治療可以減少腫瘤轉(zhuǎn)移到血管外的概率。第三方面，介入治療使手術(shù)更安全。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：其他相關(guān)文章目錄1.肝 癌的介入治療，有哪些風險？2.肝動脈化 療栓塞，到底該咋做？>>>點擊以下鏈接查看完整訪談： 不能手術(shù)的肝 癌，這么治也有效！本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

1、肝癌晚期小腿腫痛怎么辦原發(fā)性肝癌晚期癥狀在全身的表現(xiàn)有：消化功能紊亂、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。還有發(fā)熱、乏力、衰弱、進行性營養(yǎng)不良和消瘦，甚至可形成惡病質(zhì)。由于癌組織對機體內(nèi)分泌與代謝的干擾，部分患者尚表現(xiàn)有伴癌綜合征，主要是低血糖和紅細胞增多癥，偶有高血鈣、高血脂、類癌及黑棘皮癥等。所以，當原發(fā)性肝癌診斷為晚期時，應(yīng)該以治療并發(fā)癥為主，從基礎(chǔ)病入手積極治療。首先，明確小腿腫痛的原因，如果存在肝癌骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該采取姑息性治療，即對癥處理，止痛治療。如果并非肝癌骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該完善相關(guān)檢查，排除下肢血栓、下肢退行性病變可能，給予對癥處理即可?？偠灾?，原發(fā)性肝癌晚期時，應(yīng)以維持以及姑息性治療為主，在保證生命指征及一般身體狀況允許的條件下，再考慮其他治療方式。2、肝癌晚期疼痛利害還能活多久癌性疼痛是疼痛部位需要修復或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。癌性疼痛的原因可分三類：腫瘤直接引起的疼痛，約占88%；癌癥治療引起的疼痛，約占11%；腫瘤間接引起的疼痛，約占1%。原發(fā)性肝癌晚期分為（1）進展期，是在中期肝癌的基礎(chǔ)上多了門靜脈侵犯，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）、有遠處轉(zhuǎn)移（M1）、疾病評分情況為1-2分；（2）終末期（D期），凡是肝功能呈現(xiàn)Child-Pugh C期、疾病情況>2分。對于原發(fā)性肝癌終末期的患者而言，預計生存期不超過6-12個月。3、肝癌晚期發(fā)熱和腹脹怎么辦原發(fā)性肝癌晚期癥狀在全身的表現(xiàn)有：消化功能紊亂、惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。還有發(fā)熱、乏力、衰弱、進行性營養(yǎng)不良和消瘦，甚至可形成惡病質(zhì)。發(fā)熱主要是由于1）惡性腫瘤生長迅速，組織相對缺血缺氧而壞死；2）由于治療引起腫瘤細胞大量破壞，釋放腫瘤壞死因子（TNF），導致機體發(fā)熱；3）惡性腫瘤細胞本身可能產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，如腫瘤內(nèi)白細胞浸潤引起炎癥反應(yīng)、惡性腫瘤細胞內(nèi)釋放抗原物質(zhì)引起免疫反應(yīng)而發(fā)熱。腹脹因腫瘤巨大、腹水以及肝功能障礙引起腹脹，以上腹部明顯，特別在進食后和下午腹脹加重，原發(fā)性肝癌患者常自行減食以試圖減輕癥狀也常被誤認為消化不良而未引起重視延誤診治。對于晚期原發(fā)性肝癌患者而言，應(yīng)該以保守治療為主，減輕患者痛苦。發(fā)熱可以采用物理降溫，藥物降溫等對癥處理。腹脹難以進食，可以補充白蛋白，減輕腹水滲出，保護肝臟功能等處理方式，必要時，可以采用人工肝臟。4、體檢發(fā)現(xiàn)一個直徑約2.1cm的肝血管瘤肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤之一， 其確切的發(fā)病機制尚不清楚。迄今尚無惡變的報道，一般認為是一種先天性的血管畸形病變。本病發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)缺乏特征，實驗室檢查缺乏特異性，因此肝血管瘤的臨床診斷主要依賴于影像學檢查。肝血管瘤的治療應(yīng)該采用個體化原則：1）已確診且無癥狀、瘤體<5 cm="">5 cm 或者外生型或者多發(fā)但位于肝臟一葉或半肝內(nèi)的血管瘤，可選擇手術(shù)切除。5、肝癌分化2級是什么意思Ⅰ級：肝癌細胞形態(tài)與正常肝細胞相似，胞漿豐富呈嗜酸性顆粒狀。核圓而規(guī)則。核仁存在，核分裂少。細胞呈索狀排列。Ⅱ級：肝癌細胞的形態(tài)接近正常肝細胞并有輕度異形，胞漿略帶嗜堿性，核較大，核漿比例增大，染色深淺不一，核仁明顯，核分裂增多。腺泡結(jié)構(gòu)常見，其中可見膽汁。Ⅲ級：肝瘤細胞有明顯的異形，胞漿嗜堿性顯著，核大而不規(guī)則，染色質(zhì)粗而不均勻，染色也不一致，核仁大，核分裂多，核漿比例明顯增大。巨細胞多見，膽汁較少。Ⅳ級：癌細胞形態(tài)變異甚大，常有較多之梭形細胞，胞漿少，核大而不規(guī)則，著色深淺不一，核仁不明顯，核漿比例顯著增大，間質(zhì)血竇消失，細胞排列紊亂，無一定的結(jié)構(gòu)。隨著分級的增加，原發(fā)性肝癌的惡性程度隨之增加。6、膽囊炎的發(fā)病原因及治療和預后膽囊內(nèi)結(jié)石突然梗阻或嵌頓膽囊管是導致急性膽囊炎的常見原因，膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。此外，增齡老化過程中，膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮，收縮功能減退，造成膽汁淤滯、濃縮并形成膽酸鹽；膽總管末端及Oddi括約肌變得松弛，容易發(fā)生逆行性感染。膽囊管或膽囊頸梗阻后，膽囊內(nèi)淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽，后者刺激膽囊黏膜引起化學性膽囊炎（早期）；與此同時膽汁潴留使膽囊內(nèi)壓力不斷增高，膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴回流，膽囊出現(xiàn)充血水腫，膽囊發(fā)生缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發(fā)細菌感染，加重膽囊炎進程。積極預防和治療細菌感染及并發(fā)癥，注意飲食衛(wèi)生；生活起居有節(jié)制，注意勞逸結(jié)合、寒溫適宜；本病若有結(jié)石，或經(jīng)常發(fā)作，可考慮手治療；應(yīng)選用低脂肪餐，以減少膽汁分泌，減輕膽囊負擔。慢性膽囊炎 采用利膽藥物 可口服50%古巴酸鎂、去氫膽酸片等；溶石療法 如系膽固醇結(jié)石引起者，可用鵝去氧膽酸溶石治療。文獻報道，溶石有效率可達60%左右。療程結(jié)束后仍需服維持量，以防復發(fā)。7、膽囊息肉0.8*0.9cm需要做手術(shù)膽囊息肉病包括由膽囊炎癥所引起的黏膜息肉樣增生、膽囊黏膜細胞變性所引起的息肉樣改變、膽囊腺瘤性息肉以及息肉樣膽囊癌等，是臨床上常見的膽囊疾病，具有發(fā)病率高、病情隱匿、病情遷延有癌變可能等特點，于肝膽其他病變檢查或體檢時偶爾被發(fā)現(xiàn)。手術(shù)適應(yīng)癥包括：①單發(fā)病變，直徑＞ 10 mm，廣基；②并膽囊炎、膽囊結(jié)石；③息肉短期內(nèi)增長速度較快。將這些高危因素綜合考慮后，可作為手術(shù)指征。對于多發(fā)的無癥狀的膽固醇性息肉應(yīng)定期超聲隨訪，不宜盲目采取膽囊切除術(shù)。如果膽囊息肉0.8x15px，在幾年內(nèi)未見明顯變化，可以繼續(xù)觀察。如果短時間內(nèi)增長較快，可以建議切除。本文系劉偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

我國是乙肝大國，幾乎每10人中就有1個人是乙肝攜帶者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，時刻威脅著乙肝患者。隨著疾病防疫防御水平的提高，人們觀念的提升，目前乙肝的傳播已呈下降趨勢，但仍有較大基數(shù)的患者群面臨乙肝的挑戰(zhàn)。本文中筆者根據(jù)自己的行醫(yī)經(jīng)驗，主要對原發(fā)性肝癌的診斷和治療談一下自己的體會。本文分成兩部分，一、原發(fā)性肝癌的診斷；二、原發(fā)性肝癌的治療。一、首先談一下原發(fā)性肝癌的診斷。說到診斷，就要有一定的依據(jù)，無非包括：臨床表現(xiàn)、體格檢查發(fā)現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、病理學檢查。（一）原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)：從早期到晚期，表現(xiàn)多樣，難以一詞概括，主要有一下表現(xiàn)：早期 可無明顯癥狀，部分患者僅表現(xiàn)為乏力、納差，難以引起足夠重視；進一步進展，可出現(xiàn)腹部隱痛、腹脹、消瘦，若腫瘤位于肝左外葉，較常被誤認為是胃病，位于右葉者也有患者誤認為是膽囊炎；疾病到比較嚴重的地步，會出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹水、下肢腫脹等癥狀，甚至可自行捫及腹部腫塊，出現(xiàn)精神癥狀等。值得注意的是部分患者因突發(fā)劇烈腹痛就診，多因為腫瘤破裂導致出血所致，此時需急診栓塞治療。（二）體格檢查：精神狀況如何，反應(yīng)是否正常；是否慢性病面容，皮膚鞏膜有無黃染，有無皮疹，有無蜘蛛痣，有無肝掌，有無淺表靜脈曲張。腹部觸診是否有壓痛、反跳痛；肝臟質(zhì)地如何，能否觸及腫塊；脾臟是否可觸及，有無增大；移動性濁音是否陽性；膽囊窩區(qū)是否有壓痛。下肢是否有水腫。（三）實驗室檢查：最重要的腫瘤指標是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期內(nèi)有升高，需高度懷疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建議慢性乙肝尤其肝硬化患者定期體檢，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。（四）影像學檢查：選擇性較多，包括：CT、PET-CT、MRI、超聲等等。諸多的檢查方法中，個人認為還是核磁共振（MRI）對肝癌的檢出有明顯的優(yōu)勢。但也不排除有漏診的可能性，對于0.5mm一下的結(jié)節(jié)，任何的檢查漏診的可能性都比較大。需要強調(diào)的是，對于原發(fā)性肝癌，PET-CT的優(yōu)勢并不明顯，因為腫瘤對FDG（PET-CT顯像劑）的代謝并不增高，故有可能并不能顯示出來。（五）病理學檢查：原發(fā)性肝癌的病理分類較多，包括肝細胞型、膽管細胞型、混合型、纖維板層型。其中以肝細胞型介入療效較好，膽管細胞型較差。二、針對原發(fā)性肝癌的治療談一點個人想法。（一）治療方案：目前的治療方案仍以外科手術(shù)為主，其他還有肝動脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、微波消融、冷凍消融、放射性粒子植入、生物治療及靶向治療等。在諸多的治療方法中，介入微創(chuàng)治療越來越得到患者及醫(yī)生的認可，本科室開展的治療方法包括肝動脈栓塞化療、射頻消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向藥物治療。（二）如何選擇：對于諸多方案的選擇需要綜合各項指標及病人的一般情況，既要標準化，又需做到個體化制定方案。簡言之，對于單發(fā)小病灶可選擇外科手術(shù)、射頻消融治療；對于單發(fā)大病灶未侵犯血管者可選擇肝動脈栓塞化療、外科手術(shù)或TACE后外科手術(shù)；對于單發(fā)病灶，血管已有癌栓者，建議選擇肝動脈栓塞化療或口服多吉美靶向治療；對于肝內(nèi)多發(fā)病灶，建議選擇肝動脈栓塞化療；對于已有遠處轉(zhuǎn)移者，建議口服多吉美靶向治療，輔以肝動脈栓塞化療。（三）一點個人體會：對于肝硬化較重的病人，即使影像學檢查顯示病灶單發(fā)，亦建議先行肝動脈栓塞化療術(shù)，再行外科手術(shù)或射頻消融。因為此種類型的患者多為肝硬化再生結(jié)節(jié)惡性起病，有可能肝內(nèi)潛在其他隱形病灶，可通過碘油CT進一步確認。（四）日常注意：充足的休息，豐富的營養(yǎng)，尤其適當攝入優(yōu)質(zhì)蛋白（瘦肉、魚、海參、蛋清），切切戒掉煙酒?。ㄎ澹┮稽c忠告：不要隨便亂吃藥，尤其含激素的藥物，短期內(nèi)可能自覺癥狀好轉(zhuǎn)、食欲好轉(zhuǎn)，但會使腫瘤爆發(fā)性生長。一點不成熟的個人見解，請大家指正。

病例二：患者，女，80歲； 患者于2010年于外院診斷為乙肝，肝硬化，肝癌，既往有乙肝小三陽、丙肝感染史，曾發(fā)作肝性腦病數(shù)次，2次射頻治療后腫塊增大，治療效果不理想。2011年3月，患者胸痛，PET疑腫瘤轉(zhuǎn)移，于外院行局部放療后緩解，患者5月16日再次出現(xiàn)嗜睡，于我院住院治療。入院后診斷為1.肝癌晚期伴骨轉(zhuǎn)移 2.慢性乙肝、丙肝、肝硬化3.肺部感染，4肝昏迷。武漢大學中南醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科馬梓 患者入院后先后于2011年6月9日、2011年10月14日、2012年3月9日給予3個療程三氧化二砷針10mg，每天1次，根據(jù)患者化療表現(xiàn)及時調(diào)整砷劑，間斷給藥，并口服黃連解毒湯為主的中草藥方劑聯(lián)合治療（ 本方由黃連、黃芩、黃柏、梔子4味中藥材按3：2：2：3比例配伍組成 ）?；颊吒斡胰~腫塊體積變化、血氨、腫瘤標志物如下圖所示：圖一：患者血氨變化：如圖所示，患者入院期間每周復查血氨，并根據(jù)血氨變化，給予相關(guān)降氨治療，患者自2011年5月入院時發(fā)作肝性腦病，后再無出現(xiàn)肝性腦病。圖二：腫瘤標志物CA199,CA125,AFP變化，如圖所示，患者AFP指標自入院時持續(xù)低水平，CA199、CA125自2012年2月呈下降趨勢，至今波動于正常范圍內(nèi)；圖三：肝右葉腫塊直徑與體積變化：患者于2012年3月至2013年1月，瘤體縮小近2/3。 2013年2月患者病情穩(wěn)定出院，出院后繼續(xù)口服以黃連解毒湯為主的中草藥，并每半月于我院復診。 2013年9月患者病情穩(wěn)定，復查B超：肝內(nèi)包塊基本消失。繼續(xù)口服以黃連解毒湯為主的中草藥及中成藥治療，并每半月于我院復診。 2014年4月15號，復查B超（超聲號：US140415197）：肝肋下未顯示，肝邊光整，肝內(nèi)光點募集，分布不均，血管走行欠清晰，肝內(nèi)未見明顯局限性光團回聲。 2014年6月5號，復查CT（CT號：CT140604159）：肝臟形態(tài)大小正常，肝實質(zhì)內(nèi)未見異常密度影。

陳汝福 周泉波【摘要】近年來，隨著普通外科各種技術(shù)的發(fā)展，肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，如何徹底地切除肝臟病灶,充分保留的余肝功能,使患者快速康復，成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。目前，肝癌手術(shù)切除的難點包括：巨大肝癌的切除、特殊部位肝癌切除及腹腔鏡下肝癌切除等幾方面。這需要術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗，熟練掌握復雜肝切除的手術(shù)技巧是規(guī)避手術(shù)風險,提高手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。我國原發(fā)性肝細胞癌(以下簡稱肝癌)發(fā)病率與死亡率居世界首位,在我國是第2位的癌癥殺手,全球第3位癌癥死因[1]。隨著影像學技術(shù)的進步、術(shù)中超聲的應(yīng)用、肝儲備功能評估方法的改進、圍手術(shù)期處理的完善、手術(shù)技術(shù)的進步以及手術(shù)器械的發(fā)展,使肝切除手術(shù)的死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。然而，如何安全、徹底地切除肝臟病灶,同時保留充足的功能性肝組織,使患者快速康復而接受其他的抗肝癌治療，成為外科醫(yī)師面臨的新挑戰(zhàn)。一、難切性肝癌的手術(shù)治療難切性肝癌主要包括：1）巨大肝癌或合并膈肌及鄰近器官致密粘連、侵犯者；2）肝癌累及下腔靜脈、門靜脈主要分支或主干者；3）特殊部位肝癌,如尾狀葉、肝中葉的肝癌；4.經(jīng)反復介入、放療、局部治療而致廣泛致密粘連者。對于這些難切除性肝癌手術(shù)的難度大、風險高, 需要經(jīng)驗豐富的術(shù)者才能完成。熟練掌握復雜肝切除的手術(shù)技巧是規(guī)避手術(shù)風險,提高手術(shù)療效的重要環(huán)節(jié)。筆者結(jié)合自己的經(jīng)驗和其他相關(guān)的文獻報道，認為對于上述難切除的肝癌手術(shù)時應(yīng)注意以下要點[2-4]:1）充分顯露手術(shù)野,合理游離肝周韌帶。當為巨大肝癌時,采用雙側(cè)肋緣下“人”字形切口或反“L”形切口則更有利于手術(shù)野的顯露。切肝前應(yīng)盡可能完全游離肝臟,使其能托至切口處,便于直視下操作。但對位于右肝的巨大腫瘤,若強行游離或搬動肝臟,有可能造成近肝靜脈的損傷出血或擠壓腫瘤造成癌細胞的播散,此時可先不游離右肝諸韌帶,而采用“前入路”切肝方法，即在阻斷(或不阻斷)入肝血流后,直接從肝膈面沿預切線切開肝實質(zhì),直至下腔靜脈前面,然后游離、結(jié)扎肝靜脈和肝短靜脈,最后再游離肝臟諸韌帶將切除的肝臟取出。這樣可減少由于翻轉(zhuǎn)肝臟和擠壓瘤體導致的癌細胞播散和近肝靜脈損傷的危險。2）盡量減少余肝的血流阻斷時間。巨大肝癌行肝切除時,除肝左外葉、肝SVI段及距離第一、二肝門較遠的腫瘤切除可在不阻斷入肝血流下進行,其他部位的巨大肝癌均需要不同方式的肝血流阻斷技術(shù)。對于合并肝硬化者，應(yīng)盡量減少阻斷時間，筆者認為精細的肝門解剖技術(shù)及選擇性入肝血流阻斷方法能有效減少手術(shù)引起的肝功能損害。對手術(shù)難度大,肝血流阻斷時間較長患者,為了避免術(shù)后肝功能衰竭,需要在肝門部仔細解剖出患側(cè)入肝的血管，并選擇性阻斷后再行肝切除。3）熟練掌握肝切除術(shù)的技巧。目前,對于大肝癌和巨大肝癌,特別是對伴有肝硬化者,不強求行規(guī)性肝切除,切緣大多不超過1～2 cm。對于緊貼第一、第二或第三肝門處的大肝癌,往往只能緊貼腫瘤包膜切除腫瘤。斷離肝實質(zhì)除用傳統(tǒng)的指折法和鉗夾法外,現(xiàn)也可利用許多新的肝實質(zhì)斷離器械,包括超聲吸引刀(CUSA) 、水射刀(water jet disector)和水媒射頻切割閉合器( tissue link dissecting sealer)等。應(yīng)用這些器械的共同特點是解剖精細,能減少手術(shù)出血,保護血管和膽管不受損傷,最大限度地保留殘肝的功能[3]。4）具備精細的肝斷面處理技術(shù)。在斷離肝實質(zhì)過程中要對斷面妥善止血,予以電凝、鈦夾或縫扎。如發(fā)現(xiàn)殘肝重要管道受損要予以精細修補, 一般來說,對于肝實質(zhì)斷面上小于2 mm 的門靜脈和肝靜脈可直接電凝離斷,直徑2 mm 以上的管道結(jié)構(gòu)均在骨骼化顯露基礎(chǔ)上分離結(jié)扎再離斷,5 mm 以上管道結(jié)構(gòu)殘端需要采用5-0 或6-0 Prolene 線妥善縫閉。對于大肝癌合并有門靜脈癌栓的患者,如癌栓位于肝癌所在的肝葉或肝段的門靜脈分支范圍內(nèi),可行包括癌腫及癌栓的肝葉切除。無法完整切除癌栓者,可于切除腫瘤后經(jīng)斷面門靜脈支斷端取栓。如癌栓位于門靜脈主干或主支,可行門靜脈切開取栓,同時行肝癌切除。肝癌合并下腔靜脈(IVC)癌栓的處理,安全的方法是在全肝血流阻斷下直接切開IVC取栓。陳孝平等報道的171例巨大肝癌患者中49例(28.7% )合并門靜脈主干或主支內(nèi)癌栓,行肝切除加癌栓取出術(shù)治療,術(shù)后1、2和3年生存率分別為38.8% , 22.4%和4.1 % ,此效果明顯優(yōu)于其它非手術(shù)治療措施[3]。對不能手術(shù)切除的大肝癌和巨大肝癌患者,只要肝功能尚可,可選擇以TACE治療,部分病例經(jīng)治療后可使腫瘤直徑縮小,健側(cè)肝組織代償性增生,從而獲得二期手術(shù)的機會。由于TACE本身存在著一定的局限性,因此,只要大肝癌和巨大肝癌經(jīng)TACE 治療后達到手術(shù)要求,就應(yīng)該盡早手術(shù)。陳曙光等[5]報道,21例不能手術(shù)切除的大肝癌經(jīng)TACE治療后13 例獲二期手術(shù)切除，術(shù)后1、3、5 年生存率分別84.6%、72.7%和63.5%。二、腹腔鏡肝癌的切除1991年Reich等報道了世界首例腹腔鏡肝部分切除術(shù)( laparoscopic hepatectomy, LH) , 拉開了腹腔鏡肝切除的序幕。經(jīng)過20年的發(fā)展, 腹腔鏡肝切除在國內(nèi)外很多家醫(yī)院廣泛開展，然而由于肝臟手術(shù)的特殊性和傳統(tǒng)腹腔鏡的局限性, 完全腹腔鏡下的肝癌切除術(shù)仍被為是高挑戰(zhàn)的術(shù)式[6]，其中尤以肝中葉腫瘤切除難度高。肝中葉切除涉及左右肝葉中央部的管道，腹腔鏡肝中葉切除術(shù)是難度最大、手術(shù)操作要求最高的術(shù)式之一。由于肝中葉解剖位置的特殊性和復雜性，腹腔鏡肝中葉切除要求解剖性肝切除的方法，根據(jù)肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的路徑及分布進行規(guī)則性肝段切除。解剖性肝切除的方法符合微創(chuàng)化外科原則，是一種精準肝切除方法[7,8],與傳統(tǒng)的肝中葉切除方法不同之處為，經(jīng)肝內(nèi)Glisson途徑的肝中葉切除無需實施全肝或者半肝血流阻斷。因此，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能性?。煌瑫r可沿缺血界線斷肝，既可以在腹腔鏡下完整切除腫瘤，最大限度保護殘肝組織，又可以減少術(shù)中出血。最近，Machodo等［9］首次報道了腹腔鏡經(jīng)Glisson途徑的肝中葉切除方法，其關(guān)鍵是先通過鞘外控制肝中葉的Glisson系統(tǒng)的蒂部，阻斷入肝血流。重要步驟如下［9］：1）鞘外控制S4段肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)的蒂部。需要在腔鏡下先作左肝的兩個小切口來完成，以肝圓韌帶作為引導，在其邊緣右側(cè)及肝門前方、肝S4段底部分別作肝的小，將一把大腹腔鏡血管鉗插入這兩個切口后夾閉，即可阻斷左肝內(nèi)葉的Glisson鞘的蒂部。2）鞘外控制肝S5、S8段內(nèi)Glisson系統(tǒng)的蒂部。同樣需要在腔鏡下作右肝的兩個小切口來完成，先在肝門前方及膽囊床右側(cè)邊緣分別作肝的小切口，鈍性分離此切口周圍肝實質(zhì)，以暴露右肝內(nèi)Glisson 系統(tǒng)的前表面及其走行方向。將一把大腹腔鏡血管鉗插入這兩個切口后夾閉，即可阻斷右肝前葉的Glisson鞘的蒂部。3）血管鉗夾閉后，即可以通過觀察左肝內(nèi)葉是否有缺血性改變，以判斷夾閉的Glisson鞘位置是否正確。更換血管鉗為內(nèi)鏡下血管切割閉合器，切割閉合肝右前葉和左內(nèi)葉Glisson系統(tǒng)的蒂部，此時可以觀察到整個肝中葉的缺血改變，與肝左外葉及右后葉有明顯的分界線。Machodo采取上述腹腔鏡經(jīng)Glisson途徑肝中葉切除方法對1例結(jié)腸癌肝中葉轉(zhuǎn)移患者進行手術(shù)，獲得了較理想的效果，手術(shù)共耗時200min，出血很少，無需輸血?；颊咝g(shù)后康復迅速，術(shù)后第5天出院［9］。術(shù)中出血的控制是腹腔鏡肝切除手術(shù)最為關(guān)鍵的技術(shù)。腹腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)是放大的近距離解剖，對局部結(jié)構(gòu)的顯示比開腹手術(shù)清楚，通過器械精細分離解剖，進行肝動脈、門靜脈、肝靜脈的逐一解剖是可行的。由于肝中葉特殊的解剖位置及肝內(nèi)血管的解剖變異，很容易造成術(shù)中難以控制的出血、膽管損傷等，手術(shù)者需要有嫻熟的肝膽外科和腹腔鏡下手術(shù)止血技術(shù), 切忌在血液中盲目多次施夾或電凝止血，否則有損傷周圍管道，引起大出血或膽管損傷的危險。結(jié)合文獻報道[10,11]及我們的經(jīng)驗，可采用下述方法預防和控制出血：1）重視術(shù)前對肝內(nèi)管道的解剖性評估。術(shù)前通過彩色多普勒超聲、CT及MRI的血管造影等多種影像學檢查手段的綜合應(yīng)用，能夠精確了解肝內(nèi)復雜管道系統(tǒng)的分布、走行、 變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系,從而為腔鏡下肝臟解剖性切除提供了重要依據(jù)。2）在進行肝門解剖前預置第一肝門阻斷帶，如出現(xiàn)難以控制的出血，可緊急行第一肝門全阻斷；3）解剖肝十二指腸韌帶需銳、鈍性分離相結(jié)合，使用彎頭的分離鉗，結(jié)合LigaSure或超聲刀直視下分離、電凝、切割，保持手術(shù)視野清楚，打開Glission鞘分離開血管后，分別過線懸吊牽引，有助于進一步向肝內(nèi)分離；在Glission鞘內(nèi)用吸引器反復推撥，銳、鈍性分離相結(jié)合。4）門靜脈或肝動脈分支出血顏色較鮮艷，呈“噴涌”或“噴射”狀，只要術(shù)者左手控制出血點，助手吸盡血液后，術(shù)者在直視下右手施夾即可控制，處理一般并不困難[11]。5）對于肝靜脈出血，應(yīng)用鈦夾于出血點深面連同少量肝實質(zhì)與肝靜脈一起夾閉，由于肝靜脈壁很薄容易撕裂，不宜像處理門靜脈與肝動脈那樣提起后施夾。且不可在止血效果不佳的情況下，反復對開放的肝靜脈分支施夾，這種做法有導致氣體栓塞的危險。術(shù)中降低中心靜脈壓（＜5mm Hg，1mm Hg=0.133 kPa），可明顯減少術(shù)中創(chuàng)面的肝靜脈出血。我們采用術(shù)中降低中心靜脈壓，同時調(diào)整體位至頭低腳高15，不但可以顯著減少出血，也可避免空氣栓塞的發(fā)生[12]。