1.病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標(biāo)準(zhǔn)。 2.臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：在所有的實(shí)體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)、外都認(rèn)可，非侵襲性、簡(jiǎn)易方便和可操作強(qiáng)，一般認(rèn)為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認(rèn)識(shí)和具體要求各有不同，常有變化，實(shí)際應(yīng)用時(shí)也有誤差，因此，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情、既往的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)際，專家組提議宜從嚴(yán)掌握和聯(lián)合分析，要求在同時(shí)滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項(xiàng)或者（1）+（2）b+（3）三項(xiàng)時(shí)，可以確立HCC的臨床診斷：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽(yáng)性）的證據(jù)；（2）典型的HCC影像學(xué)特征:同期多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查顯示肝臟占位在動(dòng)脈期快速不均質(zhì)血管強(qiáng)化（Arterial hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫(Venous or delayed phase washout )。①如果肝臟占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查中有一項(xiàng)顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項(xiàng)影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強(qiáng)診斷的特異性。（3）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個(gè)月或≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及繼發(fā)性肝癌等。 3.注意事項(xiàng)和說(shuō)明。 （1）國(guó)外的多項(xiàng)指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強(qiáng)調(diào)對(duì)于肝臟占位進(jìn)行多排CT掃描和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)中心進(jìn)行；同時(shí)，認(rèn)為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進(jìn)行平掃期、動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動(dòng)脈期強(qiáng)化的重要作用。HCC的特點(diǎn)是動(dòng)脈早期病灶即可明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝組織，靜脈期強(qiáng)化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項(xiàng)檢查顯像不一致，應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。（2）近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠(yuǎn)低于HCC，但兩者均常見(jiàn)于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細(xì)地加以鑒別。在我國(guó)和亞太區(qū)大部分國(guó)家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價(jià)值，故在此沿用作為HCC的診斷指標(biāo)。（3）對(duì)于血清AFP≥400μg/L，而B(niǎo)超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時(shí)進(jìn)行多排CT和/或動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動(dòng)脈期血管豐富，而在門(mén)靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)檢查，或?qū)Σ≡钸M(jìn)行肝活檢。單純的動(dòng)脈期強(qiáng)化而無(wú)靜脈期的消退對(duì)于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴(yán)密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個(gè)月，需要時(shí)進(jìn)行CT和/或MRI動(dòng)態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進(jìn)一步做選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）檢查, 必要時(shí)可酌情進(jìn)行肝穿刺活檢。（4）對(duì)于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無(wú)升高，且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可以嚴(yán)密觀察。如果肝臟占位在動(dòng)態(tài)顯像中未見(jiàn)血管增強(qiáng)，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達(dá)到直徑≥2cm，應(yīng)進(jìn)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進(jìn)一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無(wú)典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進(jìn)行肝活檢。（5）需要指出的是：我國(guó)的HCC中，5%-20%的患者并沒(méi)有肝硬化背景，約10%的患者無(wú)HBV/HCV感染的證據(jù)，約30%的患者血清AFP始終<200μg/L；同時(shí)，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國(guó)家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進(jìn)而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報(bào)道，而我國(guó)尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。

四、外科治療肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)。1.肝切除術(shù)的基本原則: ①?gòu)氐仔? 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無(wú)殘留腫瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)和ICG清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI去計(jì)算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因?yàn)閮H在患者一般情況好，且肝儲(chǔ)備功能滿意時(shí)才考慮肝切除手術(shù)，故無(wú)論采用何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術(shù)。肝功能（Child-Pugh）評(píng)分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。BCLC學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評(píng)估門(mén)靜脈高壓程度。對(duì)于中晚期HCC，一般Child-Pugh 為A級(jí)、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門(mén)靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全?？墒中g(shù)切除的中晚期HCC患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。2.肝切除術(shù)方法分類。肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 3級(jí)。其中，Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤, 切緣無(wú)殘癌。Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 4項(xiàng)條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個(gè)；（2）無(wú)門(mén)脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無(wú)肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件, 即術(shù)前血清AFP增高者, 術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)AFP應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存。3.肝切除術(shù)的適應(yīng)證。 （1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級(jí))，或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。一般認(rèn)為ICG15＜14%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目< 3個(gè)的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動(dòng)脈介入栓塞等非手術(shù)治療。（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開(kāi)展日趨增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。故有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；④肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門(mén)靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門(mén)脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(參見(jiàn)表3)。肝癌伴門(mén)靜脈癌栓是中晚期HCC的常見(jiàn)表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門(mén)靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門(mén)靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見(jiàn)，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對(duì)于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化療等。對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查；如有指征，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。原則上肝臟儲(chǔ)備功能足夠，沒(méi)有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門(mén)靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門(mén)靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報(bào)告其毒副反應(yīng)不多，較為安全有效。對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對(duì)于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對(duì)于門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓者，行門(mén)靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門(mén)靜脈血流，防止癌栓播散。對(duì)于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。 5.防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭(zhēng)議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。6.手術(shù)禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh C級(jí)；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。 表3 原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證 肝癌病變情況 姑息性肝切除適應(yīng)證 肝癌合并門(mén)靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓 n 門(mén)靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除 ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的 ü 癌栓充滿門(mén)靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命 ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化 n 如作半肝切除，可開(kāi)放門(mén)靜脈殘端取癌栓 n 如癌栓位于肝段以上小的門(mén)靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門(mén)靜脈分支一并切除 n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門(mén)靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門(mén)靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等 n 合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開(kāi)腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤 原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓 患者一般情況： n 基本要求同肝切除術(shù) n 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級(jí)判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等 局部病變情況： n 膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除 ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的 ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管 ü 癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支 ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化 n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除 n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等 原發(fā)性肝癌合并肝硬化門(mén)靜脈高壓癥 可切除的肝癌 n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù) n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門(mén)周圍血管離斷術(shù) n 有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門(mén)腔分流術(shù) 不可切除的肝癌 n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無(wú)明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等 n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食道胃底靜脈破裂大出血，無(wú)嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見(jiàn)決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療 （二）肝移植術(shù)。1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前,在我國(guó)對(duì)于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無(wú)法手術(shù)切除、不能進(jìn)行或微波消融和TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn),還有美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國(guó)器官分配網(wǎng)(UNOS)開(kāi)始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評(píng)分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率< 10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格,使許多有可能通過(guò)肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門(mén)外。由于供體的緊缺，原來(lái)符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過(guò)程中由于腫瘤生長(zhǎng)超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無(wú)明顯差異，只是前者的無(wú)瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費(fèi)用等因素，對(duì)于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭(zhēng)議，特別是在一些多發(fā)展中國(guó)家受到質(zhì)疑。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年, 由美國(guó)Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此, 近年來(lái)，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多，可以也存在爭(zhēng)議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年，美國(guó)Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長(zhǎng)期生存，近年來(lái)，支持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來(lái)越多。但是，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門(mén)等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長(zhǎng)期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。（4）國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無(wú)瘤生存率，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。2.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。上述國(guó)內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握，但對(duì)肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測(cè)患者預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，提高總體生存率。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能?huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級(jí))，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。但是，對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-Pugh A級(jí))，是否進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。本指南對(duì)于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方案。

原發(fā)性肝癌按病理分三種：一肝細(xì)胞癌，占88％；二是膽管細(xì)胞癌；三是混合性，即既有肝細(xì)胞癌，又有膽管細(xì)胞癌。按形態(tài)學(xué)也分三種：巨塊型，彌漫型，結(jié)節(jié)型。小肝癌的定義是單個(gè)癌塊直徑小于3cm，或兩個(gè)直徑相加小于3cm。原發(fā)性肝癌其病程一般為2年，但臨床上從發(fā)現(xiàn)到病死常只有6個(gè)月，因其早期從無(wú)癥狀到出現(xiàn)癥狀至少已過(guò)1年半。臨床上很少因健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝癌越早發(fā)現(xiàn)對(duì)治療越有利，治療方法有肝動(dòng)脈栓塞、化療、無(wú)水酒精硬化、手術(shù)、肝移植等。

隨著肝臟外科診治技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)肝癌診斷水平得到快速提高，我們?cè)诟伟┎±順?biāo)本的數(shù)量和類型上也具有明顯優(yōu)勢(shì)。為制定個(gè)體化治療方案，提高肝癌遠(yuǎn)期療效，大家在臨床上對(duì)其病理報(bào)告內(nèi)容也提出了新的要求。雖然目前已有醫(yī)療單位積累了數(shù)千乃至數(shù)萬(wàn)例的診斷經(jīng)驗(yàn)，但從總體上看，我國(guó)肝癌病理診斷的發(fā)展仍不平衡，病理報(bào)告的內(nèi)容和格式差異很大，還不能完全滿足臨床個(gè)體化精細(xì)治療的需要。經(jīng)過(guò)廣泛交流和熱烈探討，《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）最終形成，供大家在實(shí)際工作中參考使用，我們也將在未來(lái)不斷對(duì)其進(jìn)行修改和完善。病理報(bào)告的內(nèi)容原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見(jiàn)。而《共識(shí)》中的大部分內(nèi)容也適用于發(fā)生在肝臟的其他類型腫瘤。我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家之一，肝癌在肝臟外科的診治實(shí)踐中占有十分重要的地位，其病理診斷是臨床上制定治療方案，提高醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)。因此，在書(shū)寫(xiě)病理報(bào)告時(shí)，既要注重病理診斷的準(zhǔn)確性，也要注重系統(tǒng)描述可能影響患者預(yù)后的主要病理生物學(xué)特點(diǎn)，為臨床判斷肝癌的惡性程度、侵襲轉(zhuǎn)移潛能和術(shù)后患者預(yù)后提供有價(jià)值的參考依據(jù)。大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容包括以下方面：①標(biāo)本類型，如部分肝切除和肝移植切除病肝、肝楔形活檢組織、肝粗針穿刺組織、肝細(xì)針穿刺細(xì)胞等；②腫瘤形態(tài)，如大小、數(shù)目、色澤、出血壞死程度、包膜完整性以及有無(wú)肉眼瘤栓；③癌旁肝組織病變，如癌旁肝組織有無(wú)子灶、肝硬化的類型、手術(shù)切緣距腫瘤的最小距離以及切緣有無(wú)癌組織；④對(duì)體積較大或形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本應(yīng)稱取重量并拍照存檔。肝細(xì)胞癌的大體分型可參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類。為使肝癌瘤體大小分型適應(yīng)當(dāng)前肝臟外科的診治水平需要，我們建議對(duì)不同分型肝癌進(jìn)行如下定義：瘤體最大直徑相加≤1.0cm的腫瘤為微小癌，1.1～3.0cm為小肝癌，3.1～5.0cm為中肝癌，5.1～10.0cm為大肝癌，＞10.0cm為巨塊型肝癌，全肝散在分布小癌灶（類似肝硬化結(jié)節(jié)）為彌漫型肝癌。肝內(nèi)膽管癌的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容參照世界衛(wèi)生組織（WHO）等提出的肝癌病理學(xué)專著的描述，顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容包括：①肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類型，常見(jiàn)有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；②肝細(xì)胞癌的細(xì)胞形態(tài)，包括透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等多種細(xì)胞變異型；③肝細(xì)胞癌的分化程度，可用高分化、中分化、低分化和未分化四級(jí)分級(jí)法進(jìn)行描述，也可采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner四級(jí)分級(jí)法進(jìn)行表述；④肝內(nèi)膽管癌以腺癌最為常見(jiàn)，但也可出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)的特殊類型；⑤肝細(xì)胞癌-膽管癌混合型，即在一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管腺癌兩種成分；⑥腫瘤的生長(zhǎng)方式，包括腫瘤邊界、包膜侵犯、子灶形成、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和微血管癌栓形成等情況；⑦周圍肝組織的病變，可按照我國(guó)2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案中對(duì)慢性肝炎分級(jí)和分期的病理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肝炎的炎癥活動(dòng)程度及肝纖維化程度，分別按G0～G4分級(jí)和S0～S4分期，或可參照Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）等國(guó)際常用的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。癌前病變描述的重點(diǎn)內(nèi)容肝細(xì)胞癌的癌前病變肝細(xì)胞癌的癌前病變多在慢性病毒性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，主要包括以下5種：①低度異型增生結(jié)節(jié)；②高度異型增生結(jié)節(jié)；③結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)，即高度異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)早期癌變?cè)睿虎墚愋驮錾?，即由不典型增生肝?xì)胞構(gòu)成的直徑≤1.0mm的病灶；⑤肝細(xì)胞變（不典型增生），可分為小細(xì)胞性和大細(xì)胞性。肝內(nèi)膽管癌的癌前病變肝內(nèi)膽管癌的癌前病變包括膽管上皮內(nèi)瘤變（可分為低級(jí)別與高級(jí)別）和膽管管內(nèi)乳頭狀腫瘤（可分為低級(jí)別與交界性或高級(jí)別）。病理診斷的重點(diǎn)內(nèi)容病理診斷是對(duì)病理報(bào)告中，有關(guān)腫瘤性質(zhì)、組織來(lái)源、分化程度、生物學(xué)行為和重要檢測(cè)指標(biāo)的高度概括和總結(jié)，必要時(shí)可加備注，對(duì)諸如影響腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和患者預(yù)后的重要生物學(xué)行為特性以及須進(jìn)行鑒別診斷的病變等問(wèn)題加以解釋或補(bǔ)充說(shuō)明。標(biāo)本取材的部位和數(shù)量標(biāo)本取材的部位和數(shù)量包括：①腫瘤組織，2～4塊，＜3.0cm小肝癌切面全部取材；②癌與癌旁組織交界處，2塊；③手術(shù)切緣組織，2塊；④癌旁肝組織（距腫瘤距離在1.0cm以外），2塊；⑤癌栓和子灶各2塊。其中，每塊組織大小為（1.0～2.0）cm×1.0cm×0.2cm。肝穿刺組織的基本要求對(duì)在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行的肝穿刺活檢，建議選用16G穿刺針，一般應(yīng)于腫瘤和周邊肝組織各穿刺1條組織以便進(jìn)行相互對(duì)照，每張玻片上放置≥6張連續(xù)性組織切片。滿意的肝穿刺組織呈完整的圓柱狀，長(zhǎng)度為1.5～2.0cm。標(biāo)本的固定對(duì)標(biāo)本沿冠狀面做間隔1.0cm的平行切面，對(duì)常規(guī)病理檢查組織用10%中性福爾馬林固定液固定，時(shí)間為8～12h，而肝穿刺組織的固定時(shí)間在1～2h以內(nèi)。輔助診斷標(biāo)志物可根據(jù)病例的具體情況和實(shí)驗(yàn)室條件酌情選擇輔助診斷標(biāo)志物。附錄：病理報(bào)告模式舉例（一）大體所見(jiàn)1.肝右葉標(biāo)本5.0cm×4.5cm×4.2cm，切面見(jiàn)大小為2.6cm×2.2cm的灰白色腫瘤，伴灶性出血壞死，周邊纖維包膜完整，周圍肝組織呈小結(jié)節(jié)性肝硬化，未發(fā)現(xiàn)瘤栓及子灶，腫瘤距手術(shù)切緣的最小距離為1.0cm，切緣無(wú)腫瘤裸露。2.肝左葉標(biāo)本3.0cm×2.0cm×2.2cm，切面見(jiàn)直徑為1.0cm的瘤結(jié)節(jié)，灰白色，無(wú)明顯包膜，但與周邊肝組織分界清楚。（二）鏡下所見(jiàn)1.肝右葉腫瘤細(xì)胞排列成細(xì)梁型結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞多邊形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，核圓形，輕度異型；癌周大部分有包膜圍繞，伴較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分癌組織與周圍肝組織之間有移行，偶見(jiàn)包膜內(nèi)有小血管癌栓，癌旁肝組織及血管未見(jiàn)侵犯；周圍肝組織呈假小葉結(jié)構(gòu)伴匯管區(qū)界面炎，可見(jiàn)由大細(xì)胞性肝細(xì)胞變聚集構(gòu)成的異型增生灶，對(duì)周圍肝組織呈膨脹性擠壓，少量肝細(xì)胞脂肪變性，切緣肝組織未找到腫瘤細(xì)胞。肝細(xì)胞癌鏡下觀2.肝左葉腫瘤呈假腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞小立方形，核異型性不大，腫瘤周邊無(wú)包膜，與周邊肝組織有移行，分界清楚。 肝外膽管阻塞鏡下觀（三）免疫組化檢測(cè)結(jié)果HepPar1陽(yáng)性；GPC-3陽(yáng)性；HBsAg陽(yáng)性；HBcAg陽(yáng)性；CD34顯示微血管彌漫性分布，假腺管區(qū)域CK19陰性；Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≤5%。（四）分子病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)肝左葉和肝右葉腫瘤同時(shí)進(jìn)行了一組10個(gè)高頻微衛(wèi)星LOH檢測(cè)。結(jié)果顯示，兩個(gè)腫瘤之間出現(xiàn)4個(gè)（40%）微衛(wèi)星LOH差異表達(dá)模式，提示兩個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)分別起源于不同的腫瘤細(xì)胞克?。闪砀椒肿硬±韺W(xué)檢測(cè)報(bào)告）。（五）病理診斷1（.肝右葉）小肝細(xì)胞癌，細(xì)梁型，Ⅱ級(jí)；2（.肝左葉）小肝細(xì)胞癌，假腺管型，Ⅱ級(jí)；3.乙型肝炎后小結(jié)節(jié)型肝硬化，活動(dòng)性；4.癌旁肝組織異型增生灶。備注：1.微衛(wèi)星LOH檢測(cè)結(jié)果顯示，本例2個(gè)癌結(jié)節(jié)為多中心來(lái)源的雙原發(fā)性腫瘤。2.本例癌旁肝硬化組織內(nèi)被發(fā)現(xiàn)有異型增生灶，提示存在早期癌前病變，請(qǐng)臨床注意密切隨訪。來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)

“三靶向”治療原發(fā)性肝癌，完全消融率接近100%，術(shù)后復(fù)發(fā)率下降80%。圖1：患者，男，52歲。乙型肝炎，肝硬化，肝右葉原發(fā)性肝癌于腫瘤醫(yī)院外科切除術(shù)后一年局部復(fù)發(fā)，甲胎蛋白進(jìn)行性升高。再次開(kāi)腹原發(fā)性肝癌射頻消融治療，甲胎蛋白升高仍很迅速。肝增強(qiáng)CT顯示：肝右葉原手術(shù)切緣片狀復(fù)發(fā)原發(fā)性肝癌組織，AFP：5630ng/ml。患者十分絕望。不開(kāi)腹微創(chuàng)“三靶向”治療術(shù)前策略分析：1.局部物理消融，靶向治療清除可見(jiàn)原發(fā)性肝癌(射頻消融，微波消融，冷凍消融)。2.全身小分子靶向治療藥物治療原發(fā)性肝癌，預(yù)防轉(zhuǎn)移的同時(shí)提高局部治療效果（多吉美）。3.靶向治療體內(nèi)細(xì)胞水平的微小的原發(fā)性肝癌，預(yù)防原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)（利卡?。?。此外給予保肝，抗病毒治療，用藥及脾栓塞（或熱消融）治療提高患者的免疫力。圖2：超選擇右肝葉動(dòng)脈插管對(duì)腫瘤行局部靶向治療化療栓塞腫瘤，阻斷原發(fā)性肝癌的血液供應(yīng)。術(shù)后造影及CT顯示腫瘤供血?jiǎng)用}主干及分支閉塞，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)充盈大量的栓塞劑。術(shù)前及術(shù)后堅(jiān)持口服多吉美，抑制體內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)因子水平，預(yù)防腫瘤轉(zhuǎn)移，提高栓塞治療療效。圖3：CT導(dǎo)引下，微創(chuàng)靶向治療物理消融手術(shù)，多點(diǎn)融合，靶點(diǎn)切除腫瘤，AFP降至正常水平。圖4：微創(chuàng)靶點(diǎn)切除原發(fā)性肝癌術(shù)后，復(fù)查增強(qiáng)CT，可見(jiàn)腫瘤完全壞死，消融邊緣充分。圖5：超選擇肝葉動(dòng)脈插管注入利卡汀，與原發(fā)性肝癌細(xì)胞表面抗原結(jié)合后，用其結(jié)合的同位素對(duì)微小病灶進(jìn)行放療，靶向治療清除體內(nèi)細(xì)胞水平的微小肝癌，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，穩(wěn)定微創(chuàng)治療的遠(yuǎn)期療效，減少住院次數(shù)，提高患者生命質(zhì)量，甲胎蛋白降至正常，照常工作生活。圖1、微創(chuàng)治療術(shù)前圖2、局部靶點(diǎn)化療栓塞治療，同時(shí)口服靶向治療藥物多吉美（索拉非尼）治療原發(fā)性肝癌圖3、微創(chuàng)靶向手術(shù)，局部靶點(diǎn)切除原發(fā)性肝癌（射頻、微波或冷凍）圖4、微創(chuàng)靶向治療，不開(kāi)刀精確切除原發(fā)性肝癌術(shù)后，腫瘤完全壞死，消融邊緣充分圖5、肝動(dòng)脈插管注入利卡汀，靶向治療細(xì)胞水平的原發(fā)性肝癌，防止復(fù)發(fā)

原發(fā)性肝臟腺鱗癌(adenosquamous carcinoma，ASC)是一種非常罕見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤，其組織學(xué)特點(diǎn)是同時(shí)具有腺癌和鱗癌兩種細(xì)胞成分，其最先被描述為肝臟粘液上皮癌[1]，隨后在1975年由Barr和Hancock首先以肝臟腺鱗癌進(jìn)行報(bào)道[2]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的多數(shù)病例在1年內(nèi)死亡[3]。本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索并收集包括我院在內(nèi)資料齊全的的肝臟腺鱗癌患者47例，對(duì)其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。1 臨床資料與方法1.1 一般資料采用網(wǎng)絡(luò)檢索收集到自1975年至2007年文獻(xiàn)報(bào)道的臨床資料齊全的原發(fā)性肝臟腺鱗癌患者46例[3-7]。我院收治的是1例因右上腹不適伴發(fā)熱和體重下降就診的62歲男性患者。在此47例患者中，男性35例，女性12例，其臨床特點(diǎn)如表1所示。表1. 原發(fā)性肝臟腺鱗癌患者的臨床特點(diǎn)n = 47平均年齡62.4±10.2性別(男/女)35/12生存時(shí)間(月)7.3初始癥狀(%)腹痛26 (55.3%)黃疸8 (17.0%)發(fā)熱13 (27.7%)食欲不振5 (10.6%)體重下降6 (12.8%)其他9 (19.1%)1.2 檢查方法此47例患者的術(shù)前檢查包括肝臟影像學(xué)資料CT、MRI、針刺活檢等，所有患者均接受手術(shù)治療，其腫瘤大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管侵犯等情況都有記載。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用多變量Cox回歸分析對(duì)死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2 結(jié)果2.1 檢查結(jié)果及臨床病理學(xué)特點(diǎn)我院患者術(shù)前體檢無(wú)黃疸，頸部和鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大，腹部檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟增大，無(wú)腹水。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞總數(shù)5150/μg，中性粒細(xì)胞比例74.7%，外周血中未發(fā)現(xiàn)未成熟細(xì)胞，血生化檢查除發(fā)現(xiàn)堿性磷酸酶160U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶218U/L稍增高之外，其他指標(biāo)包括甲胎蛋白3.28 ng/ml，癌胚抗原4.86 ng/ml，CA-199 5.69 U/ml等均正常。入院后出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高38.4℃。47例患者的臨床病理學(xué)特點(diǎn)如表2所示，通過(guò)單因素危險(xiǎn)因素分析，其中患者年齡、術(shù)前膽紅素水平、CEA、CA19-9、腫瘤直徑和有無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移等因素對(duì)患者平均生存時(shí)間的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有無(wú)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則對(duì)患者平均生存時(shí)間影響較大，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的平均生存時(shí)間為21個(gè)月，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則僅為5.4個(gè)月(P性病變的可能性最大。圖1 圖2 圖3圖1-3依次分別為肝臟的CT平掃、動(dòng)脈期和延遲期圖像，圖1的平掃圖像可見(jiàn)肝臟IV段單發(fā)占位性病變，邊界模糊，呈低密度表現(xiàn)，大小約4×3.7×4.3cm；圖2的動(dòng)脈期時(shí)像可見(jiàn)病灶周邊呈輕度不均勻強(qiáng)化，中心區(qū)則未見(jiàn)增強(qiáng)；圖3的實(shí)質(zhì)期時(shí)像顯示該病灶的中心區(qū)域仍為低密度。2.3 術(shù)前肝穿刺病理結(jié)果我院患者在術(shù)前行肝穿，病理結(jié)果提示：小塊肝組織中可見(jiàn)變性壞死，周圍散在松散排列的上皮樣細(xì)胞，細(xì)胞呈圓形或多角型，細(xì)胞核增大，核仁清楚，嗜酸性。免疫組化染色結(jié)果：CK7(-)，CK19(++)，CK20(-)，Ki-67(50%+)，S-100(+/-)，P53(+)，肝cell(-)，CD68(+)，考慮上皮來(lái)源的腫瘤細(xì)胞。經(jīng)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位的腫瘤，初步診斷：肝臟膽管細(xì)胞癌或囊腺癌可能性大。47例患者中僅有13例在術(shù)前進(jìn)行針刺或抽吸活檢，其中9例(69.2%)診為鱗狀細(xì)胞癌或腺鱗癌，其余被診為膽管癌或囊腺癌。2.4 治療及病理結(jié)果我院患者經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)：肝臟IV段和V段交界處一直徑4CM實(shí)性腫物，質(zhì)硬，邊界欠清，侵犯肝內(nèi)膽管導(dǎo)致部分膽管擴(kuò)張，無(wú)血管侵犯，無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，遂行肝中葉切除+肝門(mén)區(qū)域淋巴結(jié)清掃，腫瘤剖開(kāi)后的斷面為黃色。術(shù)后腫瘤HE染色病理結(jié)果：腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢片狀，部分區(qū)域可見(jiàn)腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞漿豐富，略嗜酸性，細(xì)胞界限清楚，可見(jiàn)異性及核分裂象，腫瘤伴有片狀壞死，周圍肝組織內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張的膽管，膽管上皮有非典型增生(圖4-5)； 圖4 (×200倍) 圖5(×200倍)圖4黑色箭頭所示的腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢片狀，可見(jiàn)異性及核分裂象，為鱗癌結(jié)構(gòu)；圖5黑色箭頭所示區(qū)域可見(jiàn)腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞漿豐富，略嗜酸性，膽管上皮有非典型增生，為腺癌結(jié)構(gòu)。免疫組化染色結(jié)果：腫瘤AFP(-)，CK7(+)，CK19(+)(圖6-7)，CK18(-)，CK20(-)，TTF-1(-)，CDX2(-)，肝cell(-)，綜合HE染色結(jié)果可證實(shí)該腫瘤同時(shí)存在腺癌和鱗狀細(xì)胞癌結(jié)構(gòu)，最終診斷為原發(fā)性肝臟腺鱗癌。圖6 (×200倍) 圖7(×200倍)圖6和圖7分別為CK7和CK19免疫組化染色圖片，陽(yáng)性染色為棕褐色顆粒狀，位于胞漿內(nèi)。2.5 預(yù)后及危險(xiǎn)因素本例患者術(shù)后早期的恢復(fù)尚可，3個(gè)月后即發(fā)現(xiàn)右頸部皮下多個(gè)質(zhì)硬腫物，行活檢提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腹部CT提示肝臟局部復(fù)發(fā)，2個(gè)月后患者因腦轉(zhuǎn)移死亡。47例患者中多數(shù)在診斷時(shí)已處于進(jìn)展期，腫瘤較大且侵犯入肝十二指腸韌帶，合并淋巴結(jié)和周圍組織侵犯，采用多變量Cox回歸分析對(duì)死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素，如果在手術(shù)前已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，其相對(duì)危險(xiǎn)度(95% CI)分別為3.8和2.8(p

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)存在著肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血供，隨著局部治療手段的進(jìn)步和肝癌患者生存期的延長(zhǎng)，對(duì)門(mén)靜脈途徑在PLC發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸明 晰。PLC侵犯門(mén)靜脈發(fā)生率32%~70%，文獻(xiàn)報(bào)道，在晚期PLC中這一比例甚至高達(dá)90%，在小肝癌中的發(fā)生率也達(dá)到20%~30%。門(mén)靜 脈癌栓(portal vein tumor thrombosis，PVTT)作為原發(fā)性肝癌晚期的生物學(xué)特征之一，易導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓和肝內(nèi)播散，一旦出現(xiàn)，預(yù)后很差。 一、PVTT發(fā)生部位的特點(diǎn) 門(mén)靜脈經(jīng)第一肝門(mén)入肝，反復(fù)分支，最后匯入肝小葉的肝血竇。門(mén)靜脈血流較慢、自身缺乏靜脈瓣；回流血液富含消化吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，門(mén)靜脈內(nèi)微環(huán)境為癌細(xì)胞增殖提供了營(yíng)養(yǎng)豐富的土壤，這也是該部位易發(fā)癌栓的原因之一。PVTT的發(fā)生和分布與肝癌病灶的類型、大小及分布有關(guān)，其發(fā)生率在彌漫型肝癌最高，巨塊型次之，再次為結(jié)節(jié)型；腫塊越大，發(fā)生率越高；癌栓形成主要與病灶位置也有一定關(guān)系，肝右葉腫瘤常累及門(mén)靜脈右支和(或)主干，左葉腫瘤常累及門(mén)靜脈左支和 (或)主干，少數(shù)可逆行蔓延、擴(kuò)展至肝外門(mén)靜脈主干，并延伸到腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)，并表現(xiàn)有門(mén)靜脈高壓。 門(mén)靜脈右干較左干短而略粗，且有 26%的人群無(wú)門(mén)靜脈右干，其分支直接由主干發(fā)出，因此門(mén)靜脈右側(cè)分支癌栓的癌細(xì)胞較左側(cè)更易侵襲門(mén)靜脈主干。一般來(lái)說(shuō)，癌栓由門(mén)靜脈小分支向門(mén)靜脈主干方向發(fā)展過(guò)程中，癌栓越接近門(mén)靜脈主干，自然病程越短，預(yù)后越差。而門(mén)脈左支癌栓的發(fā)生率要高于右支，原因可能是門(mén)脈左支橫部至矢狀部呈90°夾 角，易形成逆流。 二、PVTT的形成機(jī)制 門(mén)靜脈癌栓形成與解剖學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)和生物學(xué)等多種機(jī)制相關(guān)。 (一) 直接侵犯 正常肝臟受門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，病肝由于受癌結(jié)節(jié)壓迫，竇狀隙變窄或中央靜脈受壓閉塞時(shí)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈交通支開(kāi)放，癌細(xì)胞順著壓力高的肝動(dòng)脈進(jìn)人壓力相對(duì)較低的門(mén)靜脈系統(tǒng)。有學(xué)者認(rèn)為PVTT是癌腫直接侵犯并穿透靜脈壁，進(jìn)而腫瘤在靜脈腔內(nèi)生長(zhǎng)形成癌栓，然后以靜脈壁作為支架離心式向門(mén)靜脈主干方向生長(zhǎng)蔓延。 (二) 繼發(fā)性門(mén)靜脈血流紊亂 研究表明，門(mén)靜脈癌栓與門(mén)靜脈逆流有關(guān)。門(mén)靜脈逆流產(chǎn)生的機(jī)制主要有：(1)肝癌患 者的動(dòng)靜脈瘺和肝硬化肝小葉的重建都導(dǎo)致門(mén)靜脈壓明顯增高；(2)肝小葉中央靜脈缺乏結(jié)締組織鞘，易受癌結(jié)節(jié)和肝硬化結(jié)節(jié)壓迫而閉塞，中央靜脈作為輸出血 管的作用不能充分發(fā)揮，繼發(fā)出現(xiàn)門(mén)靜脈血逆流增加；(3)腫瘤內(nèi)的供血?jiǎng)用}與其周圍的門(mén)脈小分支和肝竇相交通，高壓力的腫瘤動(dòng)脈阻斷門(mén)靜脈灌注，形成區(qū)域 性門(mén)脈高壓，使瘤內(nèi)門(mén)脈成為引流血管，這些血流到達(dá)周圍正常肝組織時(shí)，門(mén)脈壓力降低，恢復(fù)肝靜脈回流的正常狀態(tài)，這樣，癌灶周圍容易出現(xiàn)沿門(mén)靜脈系統(tǒng)的微癌栓。 癌灶內(nèi)門(mén)靜脈成為血流的主要回流通路，癌細(xì)胞輸出血管向門(mén)靜脈逆流，可能使脫落的肝癌細(xì)胞逆流至門(mén)靜脈內(nèi)生長(zhǎng)成癌栓。門(mén)靜脈受阻、血流淤滯、脫落的癌細(xì)胞容易在門(mén)靜脈內(nèi)停留、著床，門(mén)靜脈血流紊亂是癌栓形成的解剖學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。 (三) 生物學(xué)因素 門(mén)靜脈癌栓的形成還可能與肝癌細(xì)胞向門(mén)管區(qū)的定向遷徙有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌細(xì)胞表達(dá)相對(duì)特異的趨化因子，而在肝門(mén)管區(qū)存在著相應(yīng)的趨化因子受體，由趨化因子介導(dǎo)的肝癌細(xì)胞的定向遷移可能也是肝癌細(xì)胞易侵犯門(mén)靜脈的原因。 三、PVTT的診斷 在PVTT的診斷中，門(mén)靜脈細(xì)小分支的癌栓僅能于術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)，而大體PVTT可主要依靠影像學(xué)手段。在門(mén)脈癌栓中，癌腫侵犯血管壁，在受累血管壁內(nèi)形 成新生的腫瘤血管，部分癌栓內(nèi)還有滋養(yǎng)動(dòng)脈。若能發(fā)現(xiàn)栓子內(nèi)有新生血管，則基本上可以確診為癌栓。這是癌栓與血栓的重要鑒別特征。 超聲檢出 PVTT有較高的敏感性和特異性，應(yīng)為首選的影像學(xué)方法。它不僅能順著門(mén)靜脈及其分支走向清晰地顯示門(mén)靜脈管腔及血流情況，且能辨別其內(nèi)有無(wú)異常組織的回聲及其血供狀態(tài)和性質(zhì)，從而與肝硬化引起的門(mén)靜脈內(nèi)血栓鑒別。彩色多普勒血流成像若能檢測(cè)出栓子內(nèi)存在搏動(dòng)性血流有助于鑒別診斷為癌栓。 CT特別是動(dòng)態(tài)增強(qiáng)螺旋CT 具有較高的分辨率，能夠?qū)VTT作出準(zhǔn)確的定位診斷。門(mén)靜脈栓子在CT中多表現(xiàn)為門(mén)靜脈管腔增粗，腔內(nèi)低密度充盈缺損、強(qiáng)化；間接征象有門(mén)靜脈管壁強(qiáng)化、側(cè)支循環(huán)形成及門(mén)靜脈海綿樣改變。 MRI對(duì)門(mén)靜脈癌栓也有一定的診斷價(jià)值，癌栓在T1W I像呈等信號(hào)或低信號(hào)，在T2WI像上為高信號(hào)，與肝癌腫塊的信號(hào)極為相似，Gd DTPA增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度無(wú)明顯變化。MRI門(mén)靜脈造影對(duì)PVTT具有很高的敏感性和特異性。 肝動(dòng)脈血管造影(DSA)多經(jīng)股動(dòng)脈途徑選擇性插管至肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影和間接門(mén)靜脈造影。腸系膜上動(dòng)脈間接法門(mén)靜脈造影時(shí)PVTT可表 現(xiàn)為：(1)充盈缺損：可以是向心性的，也可以是偏心性或門(mén)靜脈腔內(nèi)的充盈缺損，向心性充盈缺損多為腫瘤侵蝕血管壁并沿門(mén)靜脈壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)所致；(2)門(mén) 靜脈完全中斷：當(dāng)門(mén)靜脈完全被癌栓阻塞可表現(xiàn)為門(mén)靜脈中斷，呈杯口樣截?cái)啵T(mén)靜脈分支顯影缺如；(3)門(mén)靜脈增寬：即癌栓段門(mén)靜脈管徑增寬；(4)門(mén)靜脈 不顯影；(5)不完全阻塞者，可見(jiàn)“線條征”。由于DSA是一種有創(chuàng)性的檢查，目前已不作為PVTT的常規(guī)檢查。一般在行肝動(dòng)脈栓塞治療時(shí)同時(shí)造影觀察 PVTT的表現(xiàn)。 四、PVTT的轉(zhuǎn)歸 PVTT常引起急性門(mén)靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至 頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不處理多在確診3~4個(gè)月內(nèi)死亡。癌細(xì)胞常沿門(mén)靜脈播散，在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，這是PLC 肝內(nèi)擴(kuò)散的最主要形式。門(mén)靜脈受侵常伴有肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺形成，動(dòng)靜脈瘺又促使腫瘤在肝內(nèi)廣泛播散。所以，一旦門(mén)靜脈癌栓形成，病情多數(shù)即不可逆轉(zhuǎn)。門(mén)靜脈癌栓被認(rèn)為是PLC的門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移，也是肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的根源。 未經(jīng)治療的肝癌伴PVTT患者，其中位生存率多不超過(guò)3個(gè)月，預(yù)后極差。其轉(zhuǎn)歸大致有：(1)肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移：癌栓通過(guò)門(mén)靜脈血流至肝內(nèi)其他部位，侵入肝實(shí)質(zhì)，形成肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；甚至侵犯膽管沿膽管內(nèi)生長(zhǎng)。(2)肝外轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)人 循環(huán)系統(tǒng)，激活血小板，啟動(dòng)凝血機(jī)制和刺激紅細(xì)胞生成，使血液粘稠度增高，血流變緩，利于癌細(xì)胞的粘附，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；有些伴有肝靜脈、下腔靜脈癌栓，甚至右心房或肺動(dòng)脈癌栓。(3)繼發(fā)性門(mén)靜脈高壓：以癌栓介導(dǎo)的動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)靜脈短路，以及癌栓沿門(mén)靜脈管壁向門(mén)脈一級(jí)分支或主干生長(zhǎng)，阻塞、壓迫門(mén)靜脈，甚至侵犯脾靜脈和腸系膜上靜脈，或繼發(fā)門(mén)靜脈血栓均引起門(mén)靜脈循環(huán)障礙，產(chǎn)生急性門(mén)靜脈高壓。臨床主要表現(xiàn)為急劇發(fā)生的頑固性腹水、上消化道大出血、 水樣腹瀉等。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有1/3的肝癌患者死于門(mén)脈高壓引發(fā)的上消化道大出血[7]。(4)肝功能衰竭：門(mén)靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護(hù)肝功能的基本條 件，當(dāng)癌栓阻塞門(mén)靜脈時(shí)，即使有代償性增加的動(dòng)脈血流灌注，也無(wú)法發(fā)揮正常的肝功能，因此伴PVTT的肝癌患者多出現(xiàn)進(jìn)行性肝功能衰竭和肝性腦病， 這是導(dǎo)致患者死亡的另一原因。 五、PVTT的分型 東方肝膽醫(yī)院建立了門(mén)靜脈癌栓分型標(biāo)準(zhǔn)，并 據(jù)此制定了分型與手術(shù)切除適應(yīng)證之間的相關(guān)性，這一分型標(biāo)準(zhǔn)已被國(guó)內(nèi)多家單位引用借鑒。具體將癌栓分為I-IV型：癌栓累及二級(jí)以上門(mén)靜脈分支者為I型； 累及一級(jí)門(mén)靜脈分支者為II型；累及門(mén)靜脈主干者為III型；累及腸系膜上靜脈下腔靜脈者為IV型。認(rèn)為I型、II型適合手術(shù)切除，III型是相對(duì)適應(yīng) 證，IV型應(yīng)是禁忌證。 六、PVTT的治療策略 由于原發(fā)癌灶的存在，PVTT會(huì)不斷產(chǎn) 生，若單純針對(duì)PVTT治療，則效果極差，難以達(dá)到滿意效果。因此，PVTT的治療效果主要取決于：原發(fā)病灶的控制程度和PVTT的分布范圍。主要治療方法仍為手術(shù)、介入性治療和放療。外科手術(shù)治療若能將原發(fā)灶和PVTT一并切除，仍應(yīng)為目前治療肝癌伴PVTT首選的、也是最好的方法，術(shù)后生存率各家雖報(bào) 道不一，但仍普遍認(rèn)為優(yōu)于其他治療手段。 (一) 手術(shù)治療 Yamaoka等總結(jié)了PLC合并PVTT的5種切除方式 ：(1)半肝切除：肝癌原發(fā)灶位于左或右半肝，將原發(fā)灶連同PVTT，及其相應(yīng)的門(mén)靜脈一并切除；(當(dāng)門(mén)靜脈癌栓局限于第一級(jí)分支時(shí)，可應(yīng)用肝葉切除術(shù))(2)氣囊導(dǎo)管法：暫時(shí)阻斷門(mén)靜脈主干，在門(mén)靜脈側(cè)壁上切一小口，從此小口中插入氣囊導(dǎo)管，直至超過(guò)PVTT所在處，然后用匙刀吸引器刮、吸癌 栓；(3)搭橋術(shù)：當(dāng)PVTT侵及門(mén)靜脈壁很難取出癌栓時(shí)，可連同PVTT所在的門(mén)靜脈支一并切除，然后用自體髂外靜脈在臍靜脈和門(mén)靜脈主干之間搭橋保持門(mén)靜脈血流至肝臟；(4)門(mén)靜脈端-端吻合術(shù)：當(dāng)PVTT位于肝段門(mén)靜脈分支交叉口時(shí)，先暫時(shí)阻斷門(mén)靜脈主干及第一分支，切除PVTT所在的門(mén)靜脈支，然后再行門(mén)靜脈分支間端端吻合；(5)門(mén)靜脈切開(kāi)取栓法(開(kāi)窗術(shù))：門(mén)靜脈主支或主干的癌栓，可暫時(shí)行全肝血流阻斷，利用轉(zhuǎn)流泵將門(mén)靜脈和下腔靜脈血流轉(zhuǎn) 流，縱行切開(kāi)門(mén)靜脈，取出PVTT，最后連續(xù)縫合門(mén)靜脈切口。 東方肝膽醫(yī)院目前臨床常用的方法為：行肝切除后，控制門(mén)靜脈主干，開(kāi)放 肝切面上門(mén)靜脈殘端，用鉗夾或用吸引器頭插入腔內(nèi)等方式將其吸出，或用導(dǎo)管插入以生理鹽水緩緩沖吸。門(mén)靜脈阻斷松開(kāi)后若見(jiàn)殘端血流噴出呈扇形，多提示癌栓已被去除，可行術(shù)中B超即時(shí)檢測(cè)門(mén)靜脈主干及其分支，觀察癌栓是否已完全除凈。此方法簡(jiǎn)單可行，危險(xiǎn)性也較低，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。 上海中山醫(yī) 院樊嘉等提出外科治療方式：(1)肝癌連同癌栓一并切除：若確定癌栓位于門(mén)靜脈分支內(nèi)，延伸范圍不超過(guò)門(mén)靜脈一級(jí)分支，同時(shí)患者肝功能和全身情況允許，可行左半肝或右半肝切除術(shù)，癌栓及受累門(mén)靜脈即同時(shí)切除。(2)肝癌切除+門(mén)靜脈取栓術(shù)：適用于PVTT延伸至門(mén)靜脈左右支匯合部或主干、超越半肝 切除范圍者。(3)肝癌切除+門(mén)靜脈取栓術(shù)+門(mén)靜脈部分切除術(shù)：對(duì)于癌栓侵犯殘余門(mén)靜脈管壁或機(jī)化型癌栓與門(mén)靜脈管壁緊密粘連者，完全清除十分困難，則需切除受累門(mén)靜脈分叉或主干部分管壁，再行門(mén)靜脈端-端吻合或自體髂外靜脈搭橋術(shù)。但一般認(rèn)為上述手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜，同時(shí)未必能徹底清除早就隱藏于肝內(nèi)門(mén)靜脈小分支內(nèi)的細(xì)微癌栓和肝內(nèi)隱匿轉(zhuǎn)移灶，目前很少采用。(4)門(mén)靜脈化療泵植入術(shù)：肝癌與癌栓一并切除或肝癌切除+取栓術(shù)后，留置全植入式門(mén)靜脈化療 泵，為術(shù)后區(qū)域性化療預(yù)留通路。通常術(shù)中自胃網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈插入門(mén)靜脈導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管頭端位于門(mén)靜脈主干內(nèi)，化療泵埋入腹壁皮下。(5)肝動(dòng)脈、 門(mén)靜脈雙插管術(shù)：對(duì)腫瘤無(wú)法切除或肝硬化嚴(yán)重或余肝過(guò)小，估計(jì)切除術(shù)后肝功能難以代償?shù)?，可考慮行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙插管術(shù)。術(shù)后定期交替或同時(shí)行肝動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)和門(mén)靜脈灌注化療，可不同程度地抑制腫瘤生長(zhǎng)，部分可致癌栓壞死。 雖然目前外科治療PLC合并PVTT已取得巨大進(jìn)步，少部分病例甚至可能根治，但總體而言，效果并不十分理想，臨床常觀察到多數(shù)病例手術(shù)取栓后癌栓會(huì)很快復(fù)現(xiàn)。如何提高可手術(shù)PVTT患者的遠(yuǎn)期生存，合理應(yīng)用系統(tǒng)性治療手段，應(yīng)是一個(gè)值得研究的課題。 (二) 經(jīng)門(mén)靜脈介入化療 肝癌的血液供應(yīng)研究證實(shí)：癌結(jié)節(jié)的早期血供主要來(lái)自門(mén)靜脈，甚至完全由門(mén)靜脈供養(yǎng)，隨著腫瘤的增大，動(dòng)脈血管形成并逐漸成為主要血供，其動(dòng)脈分支直接伸入到癌中心，營(yíng)養(yǎng)中間大部分的癌組織，而門(mén)靜脈分支一直存在于癌周部分，主要供應(yīng)腫瘤周邊的血運(yùn)。隨著病程的繼續(xù)發(fā)展，腫瘤中心的不斷生長(zhǎng)使瘤內(nèi)壓力逐漸 增高，壓迫動(dòng)靜脈，減少了自身血供，一定程度地制約了癌中心的生長(zhǎng)。而癌周邊的血供始終豐富，生長(zhǎng)一直活躍，不斷呈浸潤(rùn)性向四周擴(kuò)展。因此有學(xué)者認(rèn)為，門(mén)脈血供對(duì)于腫瘤的生長(zhǎng)和擴(kuò)散更具重要性。肝癌門(mén)靜脈血供特點(diǎn)和門(mén)脈侵犯的高發(fā)生率決定了門(mén)靜脈途徑治療的重要性。 由于門(mén)靜脈是一兩端均為毛細(xì) 血管的封閉系統(tǒng)，無(wú)法從周圍靜脈進(jìn)入，故只能采用穿刺或切開(kāi)插管的方法。理論上方法有：(1)剖腹插管，從網(wǎng)膜右靜脈或結(jié)腸中靜脈插管至門(mén)靜脈；(2)擴(kuò) 張臍靜脈，至門(mén)靜脈；(3)經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈插管；(4)超選插管至段或亞段肝動(dòng)脈，行碘油灌注超過(guò)一定限量后，碘油即從肝竇返流至門(mén)靜脈分支，達(dá)到肝動(dòng)脈、門(mén)脈同時(shí)栓塞的目的；(5)插管至脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈給藥，靜脈回流至門(mén)靜脈。目前臨床上行門(mén)靜脈栓塞或灌注化療有手術(shù)直視、B超引導(dǎo)或X線下三種 途徑。 對(duì)于分支門(mén)靜脈癌栓行超選后化療栓塞不僅可使得腫瘤門(mén)靜脈供血阻斷，而且可使得門(mén)靜脈內(nèi)癌栓減少或消失。B超引導(dǎo)下門(mén)靜脈置管直接針對(duì)癌栓，是一種行之有效的治療手段。門(mén)靜脈癌栓治療后消失或減少，可降低門(mén)靜脈壓力，減少食管胃底曲張靜脈破裂的危險(xiǎn)；同時(shí)可減少癌栓繼續(xù)進(jìn)入門(mén)靜脈產(chǎn)生的 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。門(mén)靜脈置管持續(xù)滴注藥物，可保持門(mén)靜脈腔內(nèi)較高的血藥濃度，增加藥物直接與癌栓的接觸時(shí)間，提高化療藥物對(duì)瘤細(xì)胞的殺滅作用，提高了治療效果。 (三) PVTT與TACE的關(guān)系 TACE治療失敗的一個(gè)重要原因是PVTT形成，即使腫瘤很小，門(mén)靜脈內(nèi)癌栓發(fā)生率仍很高，一旦癌栓形成，可造成肝內(nèi)播散。門(mén)靜脈主干癌栓可阻斷正常肝組織80.0%左右的供血，在此種情況下行TACE會(huì)造成肝血流進(jìn)一步阻斷，發(fā)生急性肝 功能衰竭致死。因而在理論上講要防止肝臟組織壞死，門(mén)靜脈通暢是肝動(dòng)脈安全栓塞的先決條件，所以以往在肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的治療上，一直存在著分歧。一些學(xué)者將門(mén)靜脈主干完全阻塞列為T(mén)ACE 的絕對(duì)禁忌證，主干不完全阻塞列為相對(duì)禁忌證。 現(xiàn)研究認(rèn)為(1)PVTT存在肝動(dòng)脈血供； (2)PVTT大多不能完全阻斷門(mén)脈血流；(3)當(dāng)門(mén)脈有癌栓時(shí)，常出現(xiàn)豐富的側(cè)支循環(huán)，門(mén)脈周圍小靜脈迂曲擴(kuò)張，稱為“門(mén)靜脈海綿形成”，這些側(cè)支在肝 動(dòng)脈栓塞時(shí)仍能維持肝臟的血供；(4)門(mén)脈分支癌栓應(yīng)是TACE的一個(gè)很好的適應(yīng)證；(5)現(xiàn)認(rèn)為肝功能狀態(tài)是一個(gè)重要因素，肝功能良好的PVTT病人一 般均能安全渡過(guò)栓塞的危險(xiǎn)；(6)對(duì)合并PVTT的患者行TACE應(yīng)盡可能“超選”。 研究表明PVTT多有肝動(dòng)脈供血，行經(jīng)肝動(dòng)脈的碘油栓塞 化療后，癌栓內(nèi)也有碘油沉積，且發(fā)現(xiàn)癌栓積聚量與其縮小比率正相關(guān)。當(dāng)癌栓位于荷瘤門(mén)靜脈段支時(shí)，是TACE的絕對(duì)適應(yīng)證。應(yīng)用超選擇性插管技術(shù)，行肝段 或亞肝段的化療栓塞，使癌栓內(nèi)有良好的碘油沉積，可使其縮小、甚至消失。當(dāng)癌栓位于主干或一級(jí)分支內(nèi)時(shí)，曾被認(rèn)為是TACE的禁忌證。但近幾年的臨床研究 發(fā)現(xiàn)，對(duì)于癌栓未完全阻塞門(mén)靜脈主干，或完全阻塞，但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)，尤其是當(dāng)癌灶只局限于肝段時(shí)，都不應(yīng)視為T(mén)ACE禁忌證。行節(jié)段性的TACE 是安全的，而且對(duì)PVTT也有一定療效，可提高患者生存率。但對(duì)于門(mén)脈完全阻塞，尚未形成側(cè)支循環(huán)，且癌腫巨大時(shí)，若行TACE將導(dǎo)致嚴(yán)重的肝功能衰竭。 此時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)有效，但其療效低于TACE。 (四) 經(jīng)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙途徑介入治療 從理論上而言，雙灌注 栓塞化療優(yōu)于單純肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)，對(duì)肝腫瘤及PVTT的雙重血供均能起到阻斷作用，同時(shí)可使PVTT直接暴露于抗癌藥物的高濃度環(huán)境中，達(dá)到控制肝腫 瘤、消除癌栓的目的。通過(guò)對(duì)PVTT血流灌注的研究顯示，癌栓可由肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈單獨(dú)供血，也可由兩者雙重供血。近年的臨床應(yīng)用表明，對(duì)于原發(fā)病灶已無(wú)法切除、同時(shí)合并有PVTT的中晚期患者，采用姑息性處理原發(fā)病灶后，通過(guò)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙插管灌注化療不失為一種有效的治療手段。單獨(dú)行TACE治療肝癌 伴PVTT，效果欠佳，而聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙途徑介入治療肝癌伴PVTT日益受到重視，已被經(jīng)常采用，并已取得肯定療效，優(yōu)于單獨(dú)行TACE治療者。 肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙插管灌注化療方法大體有兩種：一是采用開(kāi)腹手術(shù)行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙插管，皮下埋置注藥泵化療；二是在肝動(dòng)脈栓塞化療 術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺選擇性門(mén)靜脈栓塞化療。對(duì)于門(mén)靜脈分支癌栓，采用微導(dǎo)管或超選擇插管技術(shù)，可以進(jìn)行常規(guī)門(mén)靜脈分支栓塞聯(lián)合TACE；對(duì)于 累及門(mén)靜脈主干完全或不完全的阻塞，可先行肝動(dòng)脈造影檢查，若癌栓與肝內(nèi)病灶一并顯示有腫瘤血管和染色者，可在一定程度上先行TACE治療，這樣可使癌栓 也得到有效治療。否則，只能先行門(mén)靜脈化療，待癌栓縮小，肝功能好轉(zhuǎn)后方可行TACE。 (五) 放射治療 自1956年 Ariel應(yīng)用放射治療肝癌以來(lái)，經(jīng)歷全肝放射、局部放射、全肝移動(dòng)條放射、局部超分割放射、立體放射等變遷。放射治療效果與放射劑量密切相關(guān)，肝癌有效放射劑量應(yīng)在40GY以上，如要達(dá)到根治效果，則應(yīng)在60GY左右，但正常肝臟的耐受量30~35GY以內(nèi)，全肝移動(dòng)條放療多為20~35GY，肝局部放 射的最高耐受量可達(dá)50~55GY。隨著放射劑量的增大，對(duì)正常肝臟組織的損害也隨之增大，甚至出現(xiàn)放射性肝損、肝功能衰竭等并發(fā)癥，因而使肝癌的放射劑量受到限制。目前臨床上多采用三維適形放療(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)。國(guó)內(nèi)曾昭沖等曾報(bào)道121例癌栓患者接受外放射治療，35例(28.9%)患者癌栓完全緩解，29例 (24.0%)部分緩解，47例(38.8%)穩(wěn)定，1年生存率34.4%，中位生存期8.9個(gè)月。 (六) 其他 從理論上 講，系統(tǒng)性治療尤其是口服給藥的方式和腹腔內(nèi)化療(Intraperitoneal chemotherapy)，藥物從消化道吸收入門(mén)靜脈，對(duì)PVTT可以有抑制作用。但由于肝癌存在著原發(fā)性耐藥和肝病基礎(chǔ)，化療藥物療效較差。新一代鉑類、口服氟脲嘧啶類、喜樹(shù)堿類和抗代謝藥物較既往化療藥物在消化系統(tǒng)腫瘤更高效低毒，可能在肝癌上會(huì)有新的突破。2007年索拉非尼在肝癌適應(yīng)證的獲批掀起了分子靶向藥物治療肝癌的研究熱潮，為肝癌的系統(tǒng)性治療帶來(lái)了革命性的變化。 也有學(xué)者采用超聲引導(dǎo)，將無(wú)水酒精或化療藥物直接注入 門(mén)靜脈癌栓內(nèi)，作用直接，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)者操作相對(duì)簡(jiǎn)單，缺點(diǎn)是無(wú)水酒精和化療藥物的彌散范圍受到限制，因此需采用多點(diǎn)，多方向注射以彌補(bǔ)其不足，療程較長(zhǎng)，需反復(fù)治療，不能一次性根治，對(duì)門(mén)靜脈主干癌栓完全阻塞者效果相對(duì)較差。 激光消融術(shù)(LA)治療PVTT是通過(guò)激光儀的光纖頭釋放較高能量，產(chǎn)生爆破、氣化作用使癌組織熱凝固壞死。由于激光具有殺傷分界性好的特點(diǎn)，正常組織的熱耐受性又比腫瘤細(xì)胞高，可達(dá)到既殺滅癌栓中的腫瘤細(xì)胞、使阻 塞的門(mén)靜脈再通，又可使周邊正常血管、肝臟組織免受損傷的目的。 門(mén)脈血管支架放置。位于門(mén)靜脈主干的PVTT尤其對(duì)于充滿型的 PVTT患者可表現(xiàn)急性肝門(mén)靜脈高壓、急性消化道大出血，甚至引起頑固性腹水，導(dǎo)致肝功能衰竭。此時(shí)行門(mén)靜脈梗阻段支架置放可以重建門(mén)脈血流，改善門(mén)脈高壓，延長(zhǎng)患者生存期，是一個(gè)相對(duì)安全、可行及有效的治療方法。 七、結(jié)語(yǔ) 肝癌合并PVTT的治 療趨向于積極的綜合治療，單一的療法效果不佳。肝腫瘤切除同時(shí)門(mén)靜脈取癌栓，肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈雙灌注化療仍是目前應(yīng)用較多的療法，輔以各種綜合治療，可望進(jìn)一步提高療效。目前PVTT治療方面存在的最大問(wèn)題是遠(yuǎn)期療效較差，癌栓侵襲性特點(diǎn)明顯，復(fù)發(fā)和更廣泛侵犯的現(xiàn)象十分常見(jiàn)；且在門(mén)靜脈局部難以積蓄有效、持久的藥物治療濃度。因此，PVTT仍是肝癌臨床治療的棘手問(wèn)題。

一、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)：早期肝癌多缺乏明顯臨床表現(xiàn)。90%患者有乙肝或丙肝病史；肝痛，常放射至右肩；胃腸道癥狀：納差、腹脹、惡心、腹瀉等；全身癥狀：消瘦、乏力、發(fā)熱、黃疸、腹水、出血傾向等；少數(shù)可出現(xiàn)副癌綜合征：低血糖、紅細(xì)胞增多癥等。（二）體征：肝區(qū)腫塊、皮膚鞏膜黃染、腹水、脾大、腹壁靜脈曲張等提示患者伴有肝硬化。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查： ⒈ AFP 近70～90%HCC患者升高，為肝癌早期診斷及較特異性腫瘤標(biāo)志物。 ⒉ 其他腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：DCP（異常凝血酶原），GGT、AFU、CEA ⒊ 肝功能及乙肝、丙肝等病毒感染指標(biāo)檢測(cè)（四）影像學(xué)檢查：B超：可檢測(cè)出直徑1cm的病灶，是肝癌的定位診斷及定性診斷的首選方法。 CT或MRI：用于確定腫塊范圍與數(shù)目，血管解剖，脈管內(nèi)癌栓和肝外疾?。ǜ闻KCT或MRI應(yīng)該增強(qiáng)）(五)組織病理學(xué)檢查適用于可疑肝癌，用其他方法不能確診時(shí)，在B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%。 肝癌大體形態(tài)分為：巨塊型（直徑＞10cm）、結(jié)節(jié)型、彌漫型 肝癌組織學(xué)類型：肝細(xì)胞癌（90%）、膽管細(xì)胞癌（5%）、混合型（5%）二、診斷標(biāo)準(zhǔn)(中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年9月)（一）病理診斷 肝內(nèi)或肝外組織病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌。 （二）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn): 1．ＡＦＰ≥400μｇ/Ｌ,能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 2．ＡＦＰ＜400μｇ/Ｌ能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌,并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(ＤＣＰ、ＧＧＴⅡ、ＡＦＵ及ＣＡ19 9等)陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 3．有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。三、分期（一）TNM分期（AJCC第6版2002年）：T1 : 孤立病灶,無(wú)血管侵犯。T2 : 孤立病灶伴血管侵犯;或多個(gè)病灶直徑＜5 cm。T3 : 多個(gè)病灶直徑＞5 cm或腫瘤侵犯或腫瘤侵犯門(mén)靜脈或肝靜脈的主要分支。T4 ：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)病灶，伴膽囊外鄰近器官直接侵犯或穿破臟層腹膜。N0 : 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,N1 : 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0 : 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,M1 : 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并進(jìn)一步分為Ⅰ～ Ⅳ期 Ⅰ期 T1 N0 M0Ⅱ期 T2 N0 M0Ⅲa期 T3 N0 M0Ⅲb期 T4 N0 M0Ⅲc期 任何T N1 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1 纖維化分級(jí)(F）Ishak定義的纖維化分級(jí)被推薦應(yīng)用,與生存率預(yù)后相關(guān)。分級(jí)系統(tǒng)共分為6級(jí)。 F0：纖維化得分0-4分（沒(méi)有-中度纖維化）F1：纖維化得分5-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）（二）我國(guó)分期標(biāo)準(zhǔn)：（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)2001年9月，修訂版） Ⅰa 單個(gè)腫瘤最大直徑≤3cm，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child A。 Ⅰb 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child A。 Ⅱa 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和≤5cm，在左、右兩半肝，無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child A。 Ⅱb 單個(gè)或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和＞10cm，在半肝或兩個(gè)腫瘤最大直徑之和＞5cm，在左、右兩半肝，或多個(gè)腫瘤無(wú)癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級(jí)Child A。腫瘤情況不論，有門(mén)靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓和（或）肝功能分級(jí)Child B。 Ⅲa 腫瘤情況不論，有門(mén)靜脈主干或下腔靜脈癌栓、腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一；肝功能分級(jí)Child A或B。 Ⅲb 腫瘤情況不論，癌栓、轉(zhuǎn)移情況不論；肝功能分級(jí)Child C。 肝功能儲(chǔ)備功能分級(jí)： Child-pugh分級(jí) 項(xiàng)目 分?jǐn)?shù) 1 2 3肝性腦?。ㄆ冢?無(wú) Ⅰ～Ⅱ Ⅲ～Ⅳ腹水 無(wú) 易消退 難消退膽紅素（umol/L） ＜34 34-51 ＞51白蛋白（g/l） ≥35 28-35 ≤28凝血酶原時(shí)間 ≤14 15-17≥18 根據(jù)5項(xiàng)總分判斷分級(jí)：A級(jí)5～8 B級(jí) 9～11 C級(jí)12～15 三、治療 （一）治療原則：肝癌治療的目的主要有：根治，延長(zhǎng)生存期，減輕痛苦。治療原則為： 1、早期治療 早期治療是提高療效最主要的方法。臨床上早期治療指在癌結(jié)節(jié)直徑≤5cm，門(mén)靜脈癌栓出現(xiàn)之前給予治療。 2、綜合治療：肝癌尚無(wú)特效治療法，綜合治療乃其必由之路。包括不同治療方法的聯(lián)合與序貫應(yīng)用，及一類治療方法的不同治療劑的聯(lián)合與序貫治療。 3、積極治療：治療態(tài)度的積極，反復(fù)多次的治療。 （二）治療方法的選擇： 肝癌治療方法的選擇首先明確以下情況： ①腫瘤情況，包括腫瘤的大小、數(shù)目、范圍、肝內(nèi)血管是否有癌栓等； ②肝臟儲(chǔ)備功能及Child pugh分級(jí)情況； ③全身情況，包括年齡、心肺功能、其他臟器病變等對(duì)于不伴肝硬化的早期肝癌，原則上應(yīng)以手術(shù)切除為佳；對(duì)于處于代償期肝硬化者,可根據(jù)病情選用肝切除術(shù)或微創(chuàng)治療；對(duì)病人腫瘤部位深，估計(jì)難以耐受大范圍肝切除者,應(yīng)首先考慮微創(chuàng)治療；對(duì)于伴有嚴(yán)重肝硬化的早期肝癌則可考慮行肝移植術(shù) ⒈ 手術(shù)切除 仍是目前根治HCC 的最好方法,凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取手術(shù)切除。肝癌手術(shù)根據(jù)其時(shí)機(jī)分為根治性切除，對(duì)復(fù)發(fā)的再切除和腫瘤縮小后的二期切除。 ⑴ 手術(shù)探查：血清AFP 濃度持續(xù)升高并得到定位診斷者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)探查指征為:① AFP 達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)AFP＜400ng/ml或HBsAg陽(yáng)性者AFP＜4000ng/ml （肝炎AFP可以升高），選用1～2 種定位診斷方法如B 超、CT,明確腫瘤位置而有可能切除者; ② 肝功能代償良好,或伴Child pugh分級(jí)A級(jí)和少數(shù)B級(jí)肝硬化但肝臟病灶局限者; ③ 心、肺和腎功能良好,能耐受手術(shù)者。 ⑵ 肝移植的標(biāo)準(zhǔn)（United Network for Organ Sharing UNOS）： ①肝硬化晚期不選擇手術(shù)切除的病人； ②腫瘤小于5cm，或2～3個(gè)腫瘤，均≥3cm； ③大體觀沒(méi)有血管受侵； ④沒(méi)有肝外播散至周邊淋巴結(jié)，肺，腹部臟器或骨。⒉ 不可切除肝癌的非手術(shù)治療 （1） 肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療不能手術(shù)切除的肝癌。是目前不可切除的中晚期肝癌的首選方法。 常用的化療藥物有絲裂霉素、5-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑等。 栓塞劑應(yīng)用明膠海綿、碘化油、中藥白芨等。TACE適用于:①HCC手術(shù)切除前,以減少術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)；②肝臟移植前，等待供體肝臟時(shí)以控制腫瘤進(jìn)展；③肝癌破裂緊急止血；④作為姑息治療，無(wú)法切除的肝癌，減輕癥狀，緩解疼痛、出血、動(dòng)靜脈瘺等。TACE禁忌癥：黃疸、中等量腹水、嚴(yán)重肝腎功能障礙；門(mén)靜脈高壓伴逆向血流及門(mén)脈主干阻塞；明顯凝血機(jī)制障礙；感染；腫瘤超過(guò)全肝70%。 （2）放射治療：肝癌細(xì)胞屬于對(duì)放療敏感細(xì)胞，目前已成為肝癌綜合治療的常用方法之一。放療適應(yīng)癥：①全身情況較好，肝功能代償期②不可切除肝癌，但腫瘤較局限（主要位于右葉，<10cm）③肝細(xì)胞癌伴門(mén)靜脈/下腔靜脈癌栓④肝細(xì)胞癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移⑤肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移⑥肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移 放療禁忌癥：①嚴(yán)重肝硬化，肝功能失代償，腹水等②活動(dòng)性肝?、蹚浡透伟軓V泛轉(zhuǎn)移⑤并發(fā)消化道出血、肝昏迷放療技術(shù)為常規(guī)放療、三維適形放療及立體定向放療。放射源為6MV或15MV光子，射野設(shè)計(jì)應(yīng)盡量保護(hù)正常肝組織，可根據(jù)碘油沉積確定靶區(qū)，邊界超出腫瘤邊緣2cm；平均放射劑量46GY（36-60GY）。放射治療較多結(jié)合TACE，二者結(jié)合的療效明顯高于單純RT或TACE。 （3）局部微創(chuàng)治療： ①經(jīng)皮穿刺酒精注射療法(PEL) :用無(wú)水酒精(乙醇) 直接注射到腫瘤中,使癌細(xì)胞脫水變性、腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生療效。對(duì)較小的肝癌可能有根治效果。PEIT主要適用于腫瘤直徑小于5cm，尤其是小于3.0cm的肝細(xì)胞癌，癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)3個(gè)，肝功能childA 、B級(jí)的患者及手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的患者。 ② 射頻消融治療（RFA） 其方法是在Ｂ超引導(dǎo)下通過(guò)計(jì)算機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺將電極針插入癌灶內(nèi),在電腦程序控制下進(jìn)行加溫治療,可造成癌性壞死。射頻治療的手術(shù)指征有:(1)治療前4周未按受過(guò)栓塞化療。(2)肝功能ＣｈｉｎｄＡ或Ｂ級(jí)。(3)預(yù)期生命超過(guò)3個(gè)月。(4)腫瘤未侵犯左右肝管 ③其他微創(chuàng)治療：經(jīng)皮微波凝固治療、高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)、激光療法(LITT)、微波凝固療法(ILP)、經(jīng)皮乙酸注射療法(PAIT)、冷凍療法等。這些療法的主要適用對(duì)象為瘤體小于3cm,癌灶數(shù)目少于4個(gè)的肝癌患者 （4）中醫(yī)治療:多采用辨證施治、攻補(bǔ)兼施的方法,治則為活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等。中藥與化療、放療合用,可改善癥狀,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,減少副反應(yīng),提高療效。 （5）生物和免疫治療:在手術(shù)切除或化療、放療后,應(yīng)用生物和免疫治療可起到鞏固和增強(qiáng)療效的作用。 五、隨訪影像學(xué)檢查2年內(nèi)每3月一次，然后每年1次。AFP檢查，如果最初是升高的，2年內(nèi)每3月一次，然后1次/6月。HBV、HCV陽(yáng)性的病人，采用基于干擾素為主的方案抗毒病治療可以考慮。如果疾病進(jìn)展，重新按照指引選擇治療方案。

原發(fā)性肝癌是一種惡性程度高、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移性強(qiáng)的癌癥，治療首選手術(shù)。然而，多數(shù)患者就診時(shí)已是中晚期，只能接受介入、消融、放療、化療等非手術(shù)治療。以索拉非尼為代表的分子靶向藥物的出現(xiàn)，為這類患者提供了新選擇。目前我國(guó)在肝癌診治方面仍缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)，由全國(guó)多學(xué)科專家共同參與編寫(xiě)的《原發(fā)性肝癌規(guī)范 化診治專家共識(shí)》應(yīng)運(yùn)而生。我們將分次介紹共識(shí)，同時(shí)邀請(qǐng)部分執(zhí)筆者對(duì)共識(shí)進(jìn)行解讀。1 前言原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已超過(guò)62.6萬(wàn)/年，居于惡性腫瘤的第5位；死亡接近60萬(wàn)/年，位居腫瘤相關(guān)死亡的第3位。肝癌在我國(guó)高發(fā)，目前，我國(guó)發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤相關(guān)死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴(yán)重威脅我國(guó) 人民健康和生命。為了推動(dòng)我國(guó)臨床腫瘤學(xué)事業(yè)的發(fā)展，提高肝癌多學(xué)科規(guī)范化綜合治療和研究水平，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)、外的符合循證醫(yī)學(xué)原則的高級(jí)別證據(jù)，制訂符合我國(guó)國(guó)情 的肝癌臨床實(shí)踐指南，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā) 起，組織多學(xué)科專家參與，制訂了本《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》。2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先后在上海召開(kāi)了三次專家共識(shí)研討會(huì)。會(huì)議由葉勝龍教授和秦叔逵教授共同主持，吳孟超院士、湯釗猷院士、孫燕院士和管忠震教授親臨指導(dǎo)，國(guó)內(nèi)肝癌診治領(lǐng)域的60多位著名專家出席會(huì)議。會(huì)上，專家們系統(tǒng)地復(fù)習(xí)了當(dāng)前肝癌的國(guó)際指南與共識(shí)，討論了肝癌的診斷、手術(shù)治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（主要包括射頻消融、微波消 融和高強(qiáng)度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問(wèn)題。各位專家認(rèn)真準(zhǔn)備、積極參與，基于尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 的原則，與國(guó)際上的診治理念接軌，特別是針對(duì)我國(guó)肝癌診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見(jiàn)、集思廣益，提出了許多良好的建議。會(huì)后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見(jiàn)，反復(fù)多次修改，最終形成了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》。2 對(duì)國(guó)際肝細(xì)胞癌診療指南與共識(shí)的評(píng)價(jià)由于肝癌中大多數(shù)是肝細(xì)胞癌（HCC），臨床處理涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等諸多學(xué)科，因此對(duì)于肝癌規(guī)范化診治需要多學(xué)科專家共同討論制訂，以便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國(guó)際上已有可供借鑒和參考的肝癌治療指南，主要包括：①美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肝癌臨床實(shí)踐指南；②美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）治療指南；④美國(guó)外科學(xué)院（ACS）制定的共識(shí)。肝細(xì)胞癌的分期對(duì)于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN的指南中并不統(tǒng)一，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。NCCN 采用的TNM分期方式在國(guó)際上最為規(guī)范，但被認(rèn)可程度卻較低，原因在于：①對(duì)于HCC的治療和預(yù)后至關(guān)重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術(shù)前）難以準(zhǔn)確 判斷；②治療HCC非常強(qiáng)調(diào)肝功能代償，而TNM分期并沒(méi)有說(shuō)明患者肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評(píng)價(jià)。AASLD采用的是巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認(rèn)而廣泛采用。肝細(xì)胞癌的監(jiān)測(cè)和篩查上述四項(xiàng)國(guó)際指南都十分強(qiáng)調(diào)肝細(xì)胞癌的早期篩查和早期監(jiān)測(cè)，均以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為依據(jù)，可信度較高。對(duì)篩查指標(biāo)的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項(xiàng)。對(duì) 于≥35歲的男性、具有乙肝病毒（HBV）和（或）丙肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。對(duì)AFP>400 μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、活動(dòng)性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應(yīng)進(jìn)行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。如 AFP出現(xiàn)升高但并未達(dá)到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應(yīng)密切追蹤AFP的動(dòng)態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個(gè)月，需要 時(shí)進(jìn)行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（DSA）肝動(dòng)脈碘油造影檢查。肝細(xì)胞癌的診斷HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷方法包括血清腫瘤標(biāo)志物AFP檢測(cè)、影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、MRI和DSA等）以及病理組織學(xué)檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對(duì)于有肝硬化的患者，首先應(yīng)確定肝硬化的存在，隨后以占位大小2 cm為界限開(kāi)始診斷流程；而對(duì)于非肝硬化患者，則以AFP水平來(lái)引導(dǎo)診斷的流程。在國(guó)際上,目前應(yīng)用AASLD的診斷流程較多，以占位＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm，對(duì)腫物和診斷流程進(jìn)行區(qū)分，著重強(qiáng)調(diào)早期診斷。肝細(xì)胞癌的治療ACS 的共識(shí)指出，HCC的治療目標(biāo)包括：①治愈，②局部控制腫瘤，為移植作準(zhǔn)備，③局部控制腫瘤，開(kāi)展姑息治療。提高生活質(zhì)量也是重要的治療目標(biāo)之一。治療方 法大致包括手術(shù)治療（肝切除術(shù)、肝移植和姑息治療手術(shù)）、非手術(shù)治療（局部治療、動(dòng)脈化療栓塞、化療、放療、生物治療和分子靶向治療）以及其他治療方法 （包括參加臨床研究）。NCCN強(qiáng)調(diào)，在遵循循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上與時(shí)俱進(jìn)，其2008版治療指南已引入了近兩年來(lái)肝癌治療領(lǐng)域的突破性進(jìn)展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術(shù)和晚期HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一。參與執(zhí)筆 楊秉輝、叢文銘、周曉軍、陳孝平、楊甲梅、樊嘉、王建華、楊仁杰、李槐、蔣國(guó) 、曾昭沖、陳敏華、陳敏山、梁萍、呂明德、羅榮城、劉魯明、秦叔逵、葉勝龍等整理 葉勝龍、秦叔逵審閱 吳孟超、湯釗猷、孫燕、管忠震3原發(fā)性肝癌的診斷肝癌的早期診斷肝癌的早期診斷原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）的早期診斷至關(guān)重要。從20世紀(jì)70～80年代起，由于血清甲胎蛋白（AFP）、實(shí)時(shí)超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應(yīng) 用，大大促進(jìn)了肝癌的早期診斷。由于早期診斷率明顯提高，手術(shù)切除率隨之提高，預(yù)后亦獲得明顯改善，肝癌的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預(yù)后的關(guān)鍵。就早期診斷而言，對(duì)于患者的肝病背景應(yīng)予充分重視。我國(guó)95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對(duì)下列危險(xiǎn)人群應(yīng)特別加以關(guān)注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群 在35～40歲后，每6個(gè)月應(yīng)定期進(jìn)行篩查（包括血清AFP檢測(cè)和肝臟超聲檢查）；當(dāng)出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)入診斷流程，嚴(yán)密觀 察，力爭(zhēng)早期作出診斷。肝癌的實(shí)驗(yàn)室診斷方法目前，在我國(guó)肝癌的定性診斷仍以檢測(cè)血清AFP為主，應(yīng)高度重視：1. 在我國(guó)，60%以上肝癌病例的血清AFP>400 μg/L；2. 目前還沒(méi)有其他腫瘤標(biāo)志物的特異性可與AFP相媲美；3. AFP檢測(cè)較少依賴影像學(xué)設(shè)備和新技術(shù)。肝癌的影像學(xué)診斷方法近年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步明顯，為臨床上肝癌的“四定”（定位、定性、定量、定期）和制定治療方案提供了可靠的依據(jù)。超聲檢查超聲檢查為非侵入性檢查，對(duì)人體組織無(wú)任何不良影響，其操作簡(jiǎn)單、直觀準(zhǔn)確、費(fèi)用低廉、方便無(wú)創(chuàng)、廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實(shí)時(shí)超聲造影對(duì)于小肝癌的鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，常用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診斷較有參考價(jià)值，而術(shù)中超聲直接在 開(kāi)腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術(shù)前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)小病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗(yàn)、手法和細(xì) 致程度的影響。多層螺旋CTCT的分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診斷檢查和治療后的隨訪檢查。CT 有以下方面的優(yōu)勢(shì)：CT增強(qiáng)掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關(guān)系；對(duì)門(mén)靜脈、肝靜脈和下腔靜脈 是否有癌栓，肝門(mén)和腹腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價(jià)值；還可通過(guò)顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無(wú)腹水來(lái)判斷肝硬化的 輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診斷的重要常規(guī)手段。特別是CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動(dòng)脈碘油栓塞3～4周后進(jìn)行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。磁共振成像（MRI）MRI具有很高的組織分辨率和多參數(shù)、多方位成像等特點(diǎn)，而且無(wú)輻射影響，因此MRI是繼CT之后的又一高效而無(wú)創(chuàng)傷性的肝癌檢查診斷方法。應(yīng)用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高小肝癌檢出率，對(duì)肝癌與肝臟局灶性增生結(jié)節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大幫助；另外，對(duì)于肝癌患者肝動(dòng)脈化療栓塞 （TACE）療效的跟蹤觀察，MRI較CT有更高的臨床價(jià)值，對(duì)肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及其壞死狀況等的顯示有獨(dú)到之處，可以作為 CT檢查的重要補(bǔ)充。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）-CTPET-CT是將PET與CT融為一 體而成的功能分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功能顯像反映肝臟占位的生化代謝信息，又可通過(guò)CT形態(tài)顯像進(jìn)行病灶的精確解剖定位，并且同時(shí)全身掃描可以了 解整體狀況和評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶的目的，同時(shí)可了解腫瘤治療前后的大小和代謝變化。選擇性肝動(dòng)脈造影選擇性肝動(dòng)脈造影是侵入性檢查，同時(shí)進(jìn)行化療和碘油栓塞還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，選擇性肝動(dòng)脈造影適用于其他檢查后仍未能確診的患者。肝細(xì)胞癌“五大型六亞型”：1. 彌漫型，小癌結(jié)節(jié)彌漫分布全肝；2. 巨塊型，瘤體直徑大于10 cm；3. 塊狀型，瘤體直徑在5～10 cm之間，根據(jù)腫塊數(shù)量和形態(tài)，又分為單塊型、融合塊狀型、多塊狀型；4. 結(jié)節(jié)型，瘤體直徑在3～5 cm之間，根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)量和形態(tài)，又可分為單結(jié)節(jié)型、融合結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型；5. 小癌型：瘤體直徑小于3 cm。dmondson-Steiner分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：癌細(xì)胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；Ⅱ級(jí)：癌細(xì)胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深；Ⅲ級(jí)：癌細(xì)胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見(jiàn)；Ⅳ級(jí)：癌細(xì)胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細(xì)胞形狀極不規(guī)則，排列松散。 （注：圖片由第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科 叢文銘 提供）肝癌的病理診斷病理學(xué)檢查是診斷原發(fā)性肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍需特別重視結(jié)合臨床。肝癌病理組織學(xué)主要分為肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見(jiàn)于青少年，多不伴肝硬化，生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好。鑒于HCC與ICC在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等方面有所不同，應(yīng)注意鑒別，分別制定相應(yīng)的診療規(guī)范。主要診斷依據(jù)如下：1. HCC以梁索狀排列多見(jiàn)，癌細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，如常見(jiàn)的假腺管結(jié)構(gòu) 等，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：肝細(xì)胞抗原（Hep Par1）示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細(xì)胞膜（毛細(xì)膽管）陽(yáng)性，CD34示微血管彌漫陽(yáng)性。2. HCC大體分型可參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細(xì)胞分化程度可參考埃德蒙森（Edmondson）-斯坦納（Steiner）四級(jí)分級(jí)法。3. ICC以腺管狀排列為主，癌細(xì)胞呈立方形或低柱狀，細(xì)胞質(zhì)淡染或嗜堿性，纖維間質(zhì)豐富，但也可出現(xiàn)多種細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，需要仔細(xì)鑒別診斷。代表性免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白19（CK19）和黏糖蛋白-1（MUC-1）示細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性。4. ICC的大體類型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型和結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型，癌細(xì)胞分化程度可分為好、中、差。5. 混合性肝癌為在一個(gè)肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管癌兩種成分，生物學(xué)特性介于兩種類型之間。小肝癌不完全等同于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可出現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，其手術(shù)切除療效不一定很好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功能處于代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。病理診斷報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)包括：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細(xì)胞和組織學(xué)類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉(zhuǎn)移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。報(bào)告還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后相關(guān)的免疫組化和分子標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果，以供臨床參考。4原發(fā)性肝癌的外科治療原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）的外科治療包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。肝切除術(shù)的基本原則包括：①?gòu)氐仔裕和暾谐[瘤，切緣無(wú)殘留腫瘤；②安全性：最大 限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和 （或）磁共振成像（MRI）計(jì)算余肝體積。肝切除術(shù)肝切除的方法分類肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超過(guò)2個(gè)；②無(wú)門(mén)脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無(wú)肝 內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤，切緣無(wú)殘癌；④術(shù)后影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存，術(shù)前甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)血清AFP降至正常。肝癌手術(shù)治療的適應(yīng)證隨著現(xiàn)代肝臟外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤大小并不是手術(shù)的關(guān)鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關(guān)，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無(wú)完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關(guān)系。中華外科學(xué)會(huì)肝臟學(xué)組頒布的肝癌手術(shù)適應(yīng)證患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級(jí)），或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲(chǔ)留率（ICGR15）]基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞 的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大達(dá)全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局 限在肝臟的一段或一葉內(nèi)?？尚泄孟⑿愿吻谐木植坎∽冺毞舷铝袟l件：①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切 除；②腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大達(dá)全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性 增大達(dá)全肝的50%以上；④肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門(mén)靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門(mén)脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情 況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療的適應(yīng)證（表1）。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和（或）肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管化療等。對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能被發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑 切除不徹底，那么術(shù)后采用肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此 外，術(shù)后病例應(yīng)進(jìn)行肝炎病毒載量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]檢查，如有指征，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。表1 肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝移植術(shù)肝移植選擇標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)每年大約開(kāi)展4000例肝移植手術(shù)，其中肝癌患者比例高達(dá)40%。在我國(guó)，肝癌肝移植僅作為補(bǔ)充治療，用于無(wú)法手術(shù)切除、不能進(jìn)行射頻、微波和 TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭（Milan）標(biāo)準(zhǔn)和加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）標(biāo)準(zhǔn)；而國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位提出了不同標(biāo)準(zhǔn)，主要有上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)及成都標(biāo)準(zhǔn)等。這些標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求比較一致，但對(duì)腫瘤 的大小和數(shù)目的要求不盡相同。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，能使更多的肝癌患者因手術(shù)受益，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況，但有待于依據(jù)高水平的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而形成相對(duì)統(tǒng)一的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)。肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防一般認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕熂翱共《局委熡锌赡軠p少肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但需要進(jìn)一步研究。肝移植及肝切除的選擇外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除；如果合并肝硬化，肝 功能失代償（Child-Pugh C級(jí)），且符合移植條件，應(yīng)首選肝移植；對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級(jí)），是否可進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率顯 著優(yōu)于肝切除患者。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方案。此外，對(duì)于可切除的肝癌，即使影像學(xué)表現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應(yīng)進(jìn) 行術(shù)前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無(wú)血管侵犯。5原發(fā)性肝癌的介入治療適用人群1. 不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）患者；2. 能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，放射介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)表明，放射介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：①血清甲胎蛋白（AFP）水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門(mén)靜脈有無(wú)癌栓。適應(yīng)證和禁忌證肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）均有明確的適應(yīng)證和禁忌證（表1）；化療栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。表1 肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動(dòng)脈化療● 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌● 肝功能較差或難以采用超選擇插管● 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療● 肝功能嚴(yán)重障礙● 大量腹水● 全身情況衰竭● 白細(xì)胞和血小板顯著減少肝動(dòng)脈栓塞● 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移● 無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙、無(wú)門(mén)靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%● 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)● 控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺● 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)● 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)● 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級(jí)● 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正● 門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少（若肝功基本正常可采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）● 感染，如肝膿腫● 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期● 全身情況衰竭● 癌腫占全肝70%或以上（若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞）操作程序和要點(diǎn)1. 肝動(dòng)脈造影：采用塞爾丁格（Seldinger）方法，經(jīng)動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。2. 灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。3. 肝動(dòng)脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑，一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握，栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。肝癌的TACE非常強(qiáng)調(diào)超選擇插管。過(guò)去僅對(duì)小肝癌強(qiáng)調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)針對(duì)所有的肝癌，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外，均應(yīng)采用超選擇插管。對(duì)于大肝癌，超選擇插管更有利于控制腫瘤的生長(zhǎng)，保護(hù)正常肝組織。隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后35天至3個(gè)月，原則上自患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪結(jié)果而定：若介入術(shù)后一個(gè)月影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無(wú)新病灶或無(wú)新進(jìn)展，則暫不作介入治療。治療間隔應(yīng)盡量延長(zhǎng)。最初幾次治療時(shí)密度可加大，此后，在腫瘤 不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝臟功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用磁共振成像（MRI）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次 進(jìn)行介入治療。肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE） 為主的“個(gè)體化”方案1. 肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以后，可采取外科手術(shù)。2. 肝癌術(shù)后的預(yù)防性介入治療：由于大部分肝癌在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶，部分小病灶可能在術(shù)中未被發(fā)現(xiàn)，對(duì)于懷疑為非根治性切除的患者，建議術(shù)后40天左右作預(yù)防性灌注化療栓塞。3. 門(mén)靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療，關(guān)于下腔靜脈癌栓，如果是由腫瘤增大壓迫引起，且患者無(wú)癥狀，可不放置支架，僅采用 TACE，觀察腫瘤能否縮小，如果癌栓是由腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張?jiān)赥ACE治療的同時(shí)放置下腔靜脈支架或先放置支架。4. TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉(zhuǎn)移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面?？傊瑧?yīng)該強(qiáng)調(diào)積極采用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。6 原發(fā)性肝癌的消融治療概述消融治療是指在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行的局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無(wú)水酒精注射最為常見(jiàn)。消融可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和CT。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融的方法，具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、易于反復(fù)施行、成本費(fèi)用相對(duì)低廉等顯著優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于有肝硬化背景和高度復(fù)發(fā)傾向的原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）患者來(lái)說(shuō)，臨床依從性較高，在我國(guó)已得到廣泛的應(yīng)用。目前在腫瘤消融技術(shù)的規(guī)范化應(yīng)用方面已取得國(guó)際共識(shí)[參見(jiàn)《放射學(xué)》雜志（Radiology 2005, 235:728-739）]。適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證 對(duì)于直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的多發(fā)結(jié)節(jié)（3個(gè)以內(nèi)），無(wú)血管、膽管侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級(jí)的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術(shù)以外的最好選擇。對(duì)于單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融，酒精消融也可能達(dá)到同樣的目的。對(duì)于無(wú)嚴(yán)重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不愿接受手術(shù)治療的 小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)或中晚期癌等各種原因不能手術(shù)切除的肝癌，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤化療后、等待肝移植前控制腫瘤生長(zhǎng)以及移植后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等患者均可采取消融治療。由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術(shù)水平不推薦對(duì)>5cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門(mén)部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。對(duì)位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開(kāi)腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結(jié)合無(wú)水酒精注射。此外，射頻術(shù)后進(jìn)行TACE或其他治療也有可能提高療效。禁忌證 ①位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；②肝功能Child-Pugh C級(jí)，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤(rùn)狀；③肝臟顯著萎縮，腫瘤過(guò)大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；④近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；⑤彌漫性肝癌，合并門(mén)脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓；⑥主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；⑦活動(dòng)性感染尤其是膽系炎癥等；⑧不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常的血液??；⑨頑固性大量腹水；⑩意識(shí)障礙或惡液質(zhì)。基本技術(shù)要求1. 強(qiáng)調(diào)應(yīng)在影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。2. 消融范圍應(yīng)力求包括0.5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議擴(kuò)大瘤周安全范圍達(dá)1 cm或以上。3. 評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后一個(gè)月左右，采用對(duì)比增強(qiáng)CT/磁共振成像（MRI）或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融（Complete response, CR）。獲得CR的病灶表現(xiàn)為完全無(wú)血供（即表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)）。若消融不完全，可即刻補(bǔ)充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應(yīng)放棄消融療法，改用其他治療。4. 治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。[注：本共識(shí)由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)（CSLC）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同制訂。]常見(jiàn)消融手段的選擇和應(yīng)用射頻消融（RFA） RFA是應(yīng)用較為廣泛的熱消融手段。大量文獻(xiàn)以及幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，與酒精消融相比，RFA對(duì)3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。但射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問(wèn)題，此外也不適 用于位于影像盲區(qū)的肝癌。微波消融（MWA） MWA也是常用的熱消融方法。隨機(jī)及回顧性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面都無(wú)顯著差異?，F(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。對(duì)于血供豐富的腫瘤，應(yīng)先凝固阻斷腫瘤的主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，這樣可以提高療效。無(wú)水酒精注射（PEI） PEI適用于直徑在3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)于3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門(mén)、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治 療可能造成損傷，因此對(duì)這些部位的腫瘤可采用酒精注射或與熱消融并用，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。高強(qiáng)度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU） 與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術(shù)，療效確切。存在的問(wèn)題如下：HIFU聚焦區(qū)域小，常需反復(fù)多次進(jìn)行；通過(guò)超聲探 測(cè)腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問(wèn)題，甚至需要切除肋骨，違背微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響, 使準(zhǔn)確定位有一定的難度。目前認(rèn)為，HIFU 還不能作為PLC的單獨(dú)治療模式，可以考慮在TACE后作為補(bǔ)充治療，或作為姑息治療手段。消融治療與外科手術(shù)治療小肝癌的有關(guān)問(wèn)題目前，對(duì)于5cm以下的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議。已有數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究結(jié)果顯示，局部消融（主要是射頻和微波）治療小肝癌可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效。但是兩者相比，外科 手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短。就治療效果而言，有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示消融治療和手術(shù)切除者的生存率沒(méi)有明顯差別，但在無(wú)瘤生存期（DFS）及復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的肝功能和體質(zhì)，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術(shù)力量以及患者的意愿等進(jìn)行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認(rèn)為，如果 患者能耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，因其可清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。大多數(shù)專家認(rèn)為，外科治療仍是小肝癌治療的首選。對(duì)于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5cm的肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，可優(yōu)先選擇局部消融，以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下的根治；對(duì)于3~5 cm 的肝癌，通過(guò)選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)、積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可提高治療效果。此外，肝移植也屬于手術(shù)治療范疇，目前還缺乏消融治療與肝 移植、解剖性肝切除術(shù)的比較數(shù)據(jù)。對(duì)于大肝癌（＞5cm）是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開(kāi)腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此不宜推薦。射頻消融與微波消融兩者都是通過(guò)熱效應(yīng)使得腫瘤組織細(xì)胞壞死。微波消融導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對(duì)更廣，不過(guò)兩者之間無(wú)論是在局部療效和并發(fā)癥， 還是生存率方面都無(wú)顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留應(yīng)積極治療，以提高消融的療效。射頻消融RFA術(shù)前對(duì)比增強(qiáng)CT示2.0 cm×2.0 cm肝細(xì)胞癌RFA術(shù)后30分鐘對(duì)比增強(qiáng)CT動(dòng)脈相示低衰減的卵圓形消融帶（射頻消融技術(shù)成功的標(biāo)志）微波消融WA術(shù)前對(duì)比增強(qiáng)CT示肝左葉4.3 cm×5.1 cm肝細(xì)胞癌MWA術(shù)后1個(gè)月對(duì)比增強(qiáng)CT示5.7 cm×6.8 cm凝固灶酒精消融酒精消融術(shù)前對(duì)比增強(qiáng)CT示肝細(xì)胞癌酒精消融術(shù)后對(duì)比增強(qiáng)CT示大部分腫瘤無(wú)明顯增強(qiáng)，提示已阻斷血供7原發(fā)性肝癌的放射治療放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀(jì)90年代以前，由于放療效果較差，且對(duì)肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）患者較少 接受放療。20世紀(jì)90年代中期以后，三維適形放療（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新 的機(jī)會(huì)。目前，采用3DCRT和IMRT技術(shù)治療不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌的研究已陸續(xù)公布，對(duì)于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結(jié)合介入治療的3年生存率已 達(dá)25%~30%。肝癌的放療指征⒈ 瘤局限、因肝功能不佳不能進(jìn)行手術(shù)切除，或腫瘤位于重要解剖位置，在技術(shù)上無(wú)法切除，或患者 拒絕手術(shù)?；颊咭话闱闆r好，如KPS（生活質(zhì)量評(píng)分）≥70分。⒉術(shù)后有殘留病灶。⒊需要進(jìn)行局部腫瘤處理，否則會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，如對(duì)膽管的梗阻、門(mén)靜脈和肝靜脈的瘤栓進(jìn)行放療。對(duì)膽管梗阻的患者可以先進(jìn)行引流，緩解黃疸，再進(jìn)行放療。⒋對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移，放療可減輕患者癥狀、改善生活質(zhì)量。肝癌放療的技術(shù)放療劑量的分割已有的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50Gy左右，對(duì)腫瘤的殺滅效應(yīng)強(qiáng)，但是對(duì)正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，總劑量50~62Gy，對(duì)腫瘤有明顯的抑制作用，正常肝臟的耐受性也較好。如果采用4~8Gy/次的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70％以上的患者將在短期內(nèi)死于肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證明。放射計(jì)劃⒈放療技術(shù)：劑量學(xué)比較的結(jié)果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量更小。因此一般首選3DCRT技術(shù)，如 果達(dá)不到劑量學(xué)要求，再用IMRT技術(shù)。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝組織受到較大劑量照射或因肝硬化嚴(yán)重而不能耐受大劑量照射的患者。⒉呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術(shù)如主動(dòng)呼吸控制調(diào)節(jié)器（ABC），以限制腫瘤在放療中的運(yùn)動(dòng)，從而減少對(duì)正常肝臟的放射劑量。⒊靶區(qū)定位：為了提高肝癌大體腫瘤范圍（GTV）勾畫(huà)的準(zhǔn)確性，建議CT采用動(dòng)脈相，因?yàn)楦伟┙^大多數(shù)屬于動(dòng)脈供血；但是當(dāng)確定靜脈癌栓時(shí)，必須采用靜脈相，動(dòng)脈相可作為參考，因?yàn)橛行┌┧ㄒ灿袆?dòng)脈血供。在磁共振成像（MRI）上勾畫(huà)時(shí)，建議肝內(nèi)病灶用T2相；同時(shí)建議使用CT和MRI圖像的融合技術(shù)，以提高GTV勾畫(huà)的精確性。結(jié)合介入栓塞化療（TACE）后的碘油沉積圖像可以確定腫瘤靶區(qū)。在實(shí)際工作中，確定肝癌的GTV時(shí)要留有充分的余地，因?yàn)樵S多 患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不十分清楚。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4mm；計(jì)劃放療靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎(chǔ)上再外擴(kuò)5~10 mm（根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定）；所以，從GTV 到PTV，要外擴(kuò)10~15mm。當(dāng)然，如果肝臟的放射劑量超過(guò)了耐受范圍，為了使放療能夠進(jìn)行，可以考慮減少外擴(kuò)的距離。PTV在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒(méi)有使用ABC時(shí)更要根據(jù)患者的呼吸來(lái)確定。目前，有一些單位在放療前先進(jìn)行2個(gè)療程TACE，間隔3~6周后，再進(jìn)行評(píng)估以決定是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：①TACE過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；②有利于腫瘤靶區(qū)的認(rèn)定；③有利于完成放療計(jì)劃實(shí)施前的驗(yàn)證。放射治療的并發(fā)癥PLC放射治療的并發(fā)癥包括急性期（放療期間）及放療后期（4個(gè)月內(nèi)）的肝損傷。急性毒副作用放療期間主要的毒副作用包括：⒈厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；⒉急性肝功能損害，表現(xiàn)為血清膽紅素和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）上升；⒊骨髓抑制，特別是大體積的肝臟受照的患者或伴脾功能亢進(jìn)的患者。放射后期損傷主要的放射后期損傷是放射誘導(dǎo)的肝?。≧ILD）。它的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：⒈接受過(guò)肝臟大劑量放療；⒉在放療結(jié)束后發(fā)生；⒊臨床表現(xiàn)有兩種：典型的RILD發(fā)病快，患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴堿性磷酸酶（AKP）升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常 值的5倍以上；非典型RILD僅有肝功能受損，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒(méi)有肝臟的腫大和腹水；⒋能排除肝腫瘤發(fā)展、放療或介入后、藥物性肝病或病毒性肝炎活動(dòng)造成的臨床癥狀和肝功能損害。對(duì) RILD的治療是對(duì)癥治療，包括使用腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑，同時(shí)給予積極的保護(hù)肝臟的藥物和支持療法。RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引 起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發(fā)生的最關(guān)鍵措施是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟受照劑量嚴(yán)格限制在能耐受的范圍內(nèi)。根據(jù)我國(guó)的資料，肝臟的耐受 劑量（全肝平均劑量）在Child-Pugh A級(jí)患者可能是23Gy，Child-Pugh B級(jí)患者可能是6Gy，該結(jié)論來(lái)自于大分割的放療，即每次4~6Gy，每周照射3次，總劑量50Gy左右。對(duì)容易發(fā)生RILD的患者，如原有的肝臟功能差（Child-Pugh B級(jí)）、正常肝臟的受照體積大、劑量高、放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時(shí)間短于1個(gè)月的患者，更應(yīng)該小心對(duì)待。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝功能損傷如肝損 傷≥RTOG Ⅱ級(jí)的患者，如繼續(xù)放療，則以后發(fā)生RILD的幾率高達(dá)60%。因此，對(duì)這類患者應(yīng)停止放療，以免發(fā)生治療后RILD。急性肝損傷往往可逆、易修復(fù)；而后 期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。小結(jié)在PLC的治療中，放療可以應(yīng)用于下列情況?！?局限于肝內(nèi)的肝細(xì)胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；● 肝細(xì)胞癌伴癌栓：針對(duì)外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓）所進(jìn)行的放療，可以延長(zhǎng)患者生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；● 肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：放療可顯著改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)；● 肝細(xì)胞癌腎上腺轉(zhuǎn)移：放療可緩解腎上腺轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明放療可以延長(zhǎng)生存期；● 肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移：放射治療的目標(biāo)為緩解癥狀從而提高患者生存質(zhì)量，但無(wú)證據(jù)說(shuō)明能夠延長(zhǎng)患者生存期；● 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：放療可延長(zhǎng)切除術(shù)后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為C級(jí)。上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長(zhǎng)生存期，也僅為數(shù)月，但由于其他的治療方法也未能顯示更好的療效和更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對(duì)肝外的轉(zhuǎn)移病灶。8 生物治療與分子靶向治療國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展原發(fā)性肝癌（PLC，以下簡(jiǎn)稱肝癌）的生物治療，涉及免疫治療（細(xì)胞因子、過(guò)繼性細(xì)胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治 療、干細(xì)胞治療等多個(gè)方面。目前，大多數(shù)生物治療方法或技術(shù)尚處于研發(fā)和臨床試驗(yàn)階段，小部分已應(yīng)用于臨床。一些單中心小規(guī)模臨床試驗(yàn)提示，生物治療可提 高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。乙型肝炎相關(guān)性肝細(xì)胞癌（HCC）患者根治性切除術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素（INF）α輔助治療，可有效延緩復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā) 率，并具抗病毒療效。一般認(rèn)為，適當(dāng)應(yīng)用胸腺肽α1和白介素（IL）2可增強(qiáng)免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助減少術(shù)后復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)學(xué) 者的多數(shù)報(bào)告均為細(xì)胞因子與其他抗腫瘤治療的聯(lián)合應(yīng)用。目前用于肝癌過(guò)繼性細(xì)胞免疫治療的免疫活性細(xì)胞主要是細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷（CIK）細(xì)胞和特異殺傷 性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）。CIK細(xì)胞對(duì)清除殘癌、減少抗腫瘤毒副反應(yīng)、改善生活質(zhì)量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國(guó)食品與藥品監(jiān) 督管理局（SFDA）已批準(zhǔn)碘（131I）-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，但須擴(kuò)大病例進(jìn)一步觀察，以獲更確切證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。正在進(jìn)行有 關(guān)肝癌疫苗和基因治療的臨床試驗(yàn)，其中樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）疫苗受到較多關(guān)注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規(guī)模、多中心協(xié)作 研究證據(jù)。由于生物治療開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照大規(guī)模臨床試驗(yàn)難度大，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還不充分，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術(shù)情況下的治療選擇。已知肝癌發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移與多種基因突變、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路和新生血管增生異常等密切相關(guān)，其中存在多個(gè)關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，正是進(jìn)行分子靶向 治療的理論基礎(chǔ)和重要潛在靶點(diǎn)。近年來(lái)，分子靶向藥物治療肝癌已成為新研究熱點(diǎn)，主要包括：①抗表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）藥物，如厄洛替尼和西妥昔單 抗；②抗血管生成藥物，如貝伐單抗和Brivanib等；③信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司；④多靶點(diǎn)抑制劑，如索拉非尼和舒尼替尼等。索拉非尼是一種口服多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）和血小板源性生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）阻斷腫瘤血管生成，又可 通過(guò)阻斷Raf/MEK/ERK信號(hào)傳導(dǎo)通路抑制腫瘤細(xì)胞增殖，從而發(fā)揮雙重抑制、多靶點(diǎn)阻斷的抗HCC作用。多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照的國(guó)際多中心Ⅲ期臨床研究表明，索拉非尼能延緩HCC進(jìn)展，明顯延長(zhǎng)晚期患者生存期。2008版美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南已將索拉非尼列為晚期HCC的一線治 療藥物；歐洲藥品管理局（EMEA）、美國(guó)FDA和我國(guó)SFDA也已相繼批準(zhǔn)索拉非尼用于治療不能手術(shù)切除和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的HCC。因此，索拉非尼可作為晚期 HCC患者的標(biāo)準(zhǔn)用藥。關(guān)于索拉非尼與其他治療方法（手術(shù)、介入、化療和放療等）聯(lián)合應(yīng)用能否使患者更多獲益，正進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。舒尼替尼也已開(kāi)展Ⅲ 期臨床研究，有望成為下一個(gè)肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中。總之，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC腫瘤增殖、預(yù)防和延緩復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高生活質(zhì)量等方面可能具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)；循證醫(yī)學(xué)高級(jí)別證據(jù)已充分證明，索拉非尼可延長(zhǎng)晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其他治療藥物或方法有可能取得更好效果。9 中醫(yī)藥治療在機(jī)體多種惡性腫瘤中，肝癌是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療最常見(jiàn)到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者全身特點(diǎn)辨證論治，可適用于各型、各期肝癌。曾有學(xué)者收集全 國(guó)100多種治療肝癌的單方和驗(yàn)方，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有中藥治療后腫瘤好轉(zhuǎn)甚至消失者，但多為個(gè)案報(bào)告，方法流派過(guò)多，很難統(tǒng)一。中醫(yī)藥治療應(yīng)注意整體的攻補(bǔ)兼 顧，根據(jù)肝癌患者不同情況，采用不同治則。一般來(lái)說(shuō)，中醫(yī)藥治療肝癌的優(yōu)勢(shì)在于有利于穩(wěn)定病情，毒副作用輕微、癥狀改善較明顯，使病情發(fā)展減慢，少數(shù)患者 腫瘤縮小或帶瘤較長(zhǎng)期生存，患者易接受，費(fèi)用比較低廉。目前認(rèn)為中醫(yī)藥作為肝癌的輔助治療，有助于減少放化療毒性，改善癌癥相關(guān)癥狀，提高生存質(zhì)量，并有可能延長(zhǎng)生存期。我國(guó)SFDA已批準(zhǔn)并在國(guó)家基本藥物目錄中納入了一批現(xiàn)代中藥制劑用于治療肝癌，但問(wèn)題是早年研究的規(guī)范性較差、可重復(fù)性不佳和缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前正在進(jìn)行中藥制劑治療肝癌的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究，值得期待。10 系統(tǒng)化療早在20世紀(jì)50年代，系統(tǒng)化療就用于治療肝癌。多數(shù)傳統(tǒng)化療藥物，包括多柔比星、5-氟尿嘧啶、順鉑和絲裂霉素等，都曾被試用于治療肝癌，但單藥有效率較 低（一般<10%），可重復(fù)性差，毒副反應(yīng)明顯，未改善生存時(shí)間，因此多年來(lái)停滯不前，迄今尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療藥物或方案。近年來(lái)，新一代細(xì)胞毒藥物（如 奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）的相繼問(wèn)世，使胃腸癌化療有了長(zhǎng)足進(jìn)步，顯著改善了患者預(yù)后，也推動(dòng)了對(duì)肝癌化療的研究。目前認(rèn)為，對(duì)于沒(méi)有禁忌證的晚期肝癌患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于最佳支持治療，仍不失為一種可選擇的療法，其主要適應(yīng)證包括：①合并肝外轉(zhuǎn)移晚期患者；②雖為局部病 變，但不適合手術(shù)和肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）者；③合并門(mén)靜脈主干癌栓者。上述新一代細(xì)胞毒藥物的臨床研究和探索應(yīng)用，使肝癌不適合系統(tǒng)化療的傳統(tǒng)觀念 受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。一些小樣本研究和臨床觀察提示，該療法可提高客觀有效率，控制病情發(fā)展，減輕癥狀，可能延長(zhǎng)生存期，但迫切需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照多中心臨床 研究的證明，如奧沙利鉑為主的聯(lián)合化療的國(guó)際Ⅲ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。由于我國(guó)PLC較常見(jiàn)，大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進(jìn)展迅速，確診 時(shí)往往已達(dá)晚期，不能接受手術(shù)切除或TACE治療的患者較多，生存期較短，預(yù)后極差，因此有必要積極探尋高效、低毒的新的系統(tǒng)化療方案及其與分子靶向藥物 聯(lián)合應(yīng)用的合理方案。11 結(jié) 語(yǔ)綜上所述，肝癌是我國(guó)的高發(fā)腫瘤，治療難點(diǎn)在于：①大多數(shù)患者具有乙肝和肝硬化背景，常合并肝功能障礙；②發(fā)病年齡相對(duì)較小，進(jìn)展迅速，易發(fā)生肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③僅部分患者可接受手術(shù)治療，根治性切除率較低；④手術(shù)后 復(fù)發(fā)率高。一般認(rèn)為，影響療效的重要因素包括腫瘤大小和數(shù)目、腫瘤累及的部位和范圍、門(mén)靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視肝 癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，強(qiáng)調(diào)實(shí)施規(guī)范化綜合治療。首先，必須遵循循證醫(yī)學(xué)的基本原則；其次，應(yīng)廣泛深入地開(kāi)展多學(xué)科交流，為肝癌患者制定最佳的個(gè)體化治 療方案，避免不恰當(dāng)或過(guò)度治療；再其次，應(yīng)把腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。此外，?？漆t(yī)療準(zhǔn)入制度的健全和專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)肝癌的規(guī)范化診療也是非常重要和必須的。由于時(shí)間限制，研討會(huì)對(duì)于肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌局部消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關(guān)肝癌患者的抗病毒 及其并發(fā)癥治療、切除術(shù)后輔助治療，以及綜合應(yīng)用多種治療方法的個(gè)體化治療等，均有待今后進(jìn)一步探討。在對(duì)肝癌診療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和臨床研究進(jìn)行認(rèn)真討論后,本共識(shí)由若干專家執(zhí)筆寫(xiě)作，雖經(jīng)反復(fù)修改，仍難免有局限性，因此，需要不斷補(bǔ)充，動(dòng)態(tài)完善。更有必要在上述多學(xué)科專家共識(shí)的基礎(chǔ) 上，積極借鑒國(guó)際指南和國(guó)內(nèi)外的最新進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則制定出符合我國(guó)國(guó)情的肝癌臨床指南，那樣必將有力地推動(dòng)肝癌規(guī)范化治療和研究水平的提高，為我國(guó)人民和全人類的衛(wèi)生健康事業(yè)作出積極貢獻(xiàn)。

原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤以肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma）最為多見(jiàn)，此外，還有來(lái)自膽管上皮的膽管細(xì)胞癌（cholangio carcinoma），二者發(fā)病率之比約為12～20∶1。其發(fā)病與肝炎病毒、肝硬化及飲食中黃曲霉素有關(guān)。原發(fā)性肝癌的大體病理可分為三型:結(jié)節(jié)型最多見(jiàn)，多數(shù)伴有重度肝硬變;其次為巨塊型，多為單發(fā);彌漫型者最少見(jiàn)，預(yù)后最差。肝細(xì)胞癌有侵入血管生長(zhǎng)的趨勢(shì)，尤其是門(mén)靜脈，其次為肝靜脈。近年有“纖維板層肝細(xì)胞癌”（fibrolamellar HCC）的報(bào)告，生長(zhǎng)較緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，適于手術(shù)治療，預(yù)后較好?！驹\斷】原發(fā)性肝癌早期缺乏典型癥狀，肝腫大，肝區(qū)疼痛及乏力腹脹等消化系癥狀與肝硬化及肝炎無(wú)顯著區(qū)別。一旦典型癥狀出現(xiàn)又往往失去治療機(jī)會(huì)。通常，出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥、血糖異常、乳腺發(fā)育、高血鈣等癌旁綜合征表現(xiàn)時(shí)提示可能肝癌的發(fā)生。此外，肝病癥狀明顯加重，肝功能明顯變壞時(shí)，也要警惕肝癌的發(fā)生。對(duì)有肝病病史，不明原因的消瘦及肝區(qū)疼痛應(yīng)行下列檢查。（一）甲胎蛋白（AFP）測(cè)定60%～80%的肝細(xì)胞癌為陽(yáng)性。若能排除生殖腺胚胎性腫瘤，活動(dòng)性肝病及妊娠，AFP定量測(cè)定>500ng/ml持續(xù)一個(gè)月以上即可診斷為肝癌。小肝癌時(shí)，甲胎蛋白陽(yáng)性率不足20%。（二）血清酶學(xué)檢查肝癌病人中50%α-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，乳酸脫氫酶同功酶（LDH 5）高于正常，堿性磷酸酶也升高。（三）B型超聲檢查可顯示病變部位、大小、與膽道及血管的關(guān)系及有無(wú)瘤栓存在，可檢出直徑<1.0cm或更小的病變，其診斷正確率可達(dá)到85%。彩色B超可清晰地顯示腫瘤的血流量及血流動(dòng)向，對(duì)鑒別肝癌與血管瘤頗有幫助。（四）肝癌的CT平掃為低密度團(tuán)塊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈相可見(jiàn)明顯增強(qiáng)影像，但因時(shí)相短暫顯像不典型而致鑒別困難時(shí)，加用肝動(dòng)脈造影的碘油CT或結(jié)合磁共振顯像（MRI）可提高診斷正確率至90%以上?！捐b別診斷】下列疾病應(yīng)與原發(fā)性肝癌鑒別:（一）肝硬化結(jié)節(jié)AFP也可輕度升高，影像學(xué)檢查也難以分辨時(shí)應(yīng)對(duì)AFP作動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)行碘油CT或在B超引導(dǎo)下行細(xì)針針吸活檢以確定診斷。（二）繼發(fā)性肝癌血清AFP多為陰性，來(lái)源于胃腸道的轉(zhuǎn)移癌血清CEA水平多顯著升高。應(yīng)注意全面檢查肺、乳腺及泌尿生殖系統(tǒng)尋找原發(fā)灶。（三）血管瘤病人可無(wú)任何癥狀，主要由于影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變與肝癌酷似，必要時(shí)行選擇性肝動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別。【治療】肝癌的治療以外科手術(shù)為第一選擇。對(duì)不能一期手術(shù)切除的較大腫瘤，可以采用介入治療，待腫瘤縮小后，實(shí)施二期切除。對(duì)于復(fù)發(fā)的肝癌，只要條件允許，有切除的機(jī)會(huì)時(shí)還應(yīng)再次手術(shù)。手術(shù)切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置、浸潤(rùn)范圍、門(mén)靜脈及屬支內(nèi)有無(wú)癌栓、肝硬化程度及肝功能狀況而定，既考慮腫瘤的根治原則，又要考慮肝切除后的肝臟代償能力，非規(guī)則性肝切除術(shù)呈增多的趨勢(shì)。近年來(lái)，肝切除術(shù)中新技術(shù)的應(yīng)用為肝癌外科治療拓寬了途徑，其中射頻治療、液氮冷凍治療、微波治療等都是肝癌治療的進(jìn)展。酒精注射治療是一種簡(jiǎn)便易行的肝癌治療的可靠方法，正確操作可以達(dá)到滿意的效果，應(yīng)該予以重視。對(duì)于不能手術(shù)切除的大肝癌，采用介入治療是首選。