原發(fā)性醛固酮增癥PrimaryAldosteronism?概況和流行病學(xué)康恩醫(yī)生Dr.JeromeConn?(1907-1994)?1955年，美國密歇根大學(xué)的康恩醫(yī)生Dr.JeromeConn首次描述原發(fā)性醛固酮增多癥，病人是34歲女性，有高血壓和低血鉀癥狀。其尿檢示鹽皮質(zhì)激素水平顯著升高。單側(cè)腎上腺4cm腫瘤切除后，病人病情明顯改善。之后，數(shù)種原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型得以確認(rèn)，其評(píng)估與治療均有區(qū)別。原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的繼發(fā)性高血壓。在基層高血壓病人中，患病率從3%-13%不等。在區(qū)域醫(yī)療中心，占高血壓病人比例可高達(dá)30%以上。泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟悉這種疾病的診治策略。?病生理腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS是調(diào)節(jié)血壓和細(xì)胞外液體容量的關(guān)鍵因素。腎臟近球細(xì)胞釋放腎素是RAAS?級(jí)聯(lián)的限速節(jié)點(diǎn)。正常生理情況下，腎素的分泌受腎臟低灌注壓刺激，隨腎交感神經(jīng)活躍和致密斑感受到低鈉水平而增加。腎素將血管緊張素原裂解為血管緊張素I，后者又被血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）裂解為血管緊張素II，血管緊張素II有兩種功能，一種是血管收縮的能力，另一種是觸發(fā)腎上腺球狀帶釋放醛固酮。醛固酮的釋放也受鉀和ACTH調(diào)節(jié)。原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，醛固酮分泌不依賴于RAAS，血清腎素水平低，而在繼發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，血清腎素高，且正是醛固酮分泌增多的原因。原發(fā)性和繼發(fā)性醛固酮增多癥在血清腎素上的差異是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的關(guān)鍵概念。.圖腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)RAAS?正常情況下，醛固酮的分泌受血管緊張素II，血清鉀和ACTH控制。原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，醛固酮自主分泌，致血漿腎素水平降低。醛固酮自腎上腺釋放后，致遠(yuǎn)段腎單位增加鈉的重吸收和鉀的排出。由于鈉水重吸收同時(shí)發(fā)生，故高鈉血癥未發(fā)生，仍維持等滲性。由于鹽皮質(zhì)激素逃逸機(jī)制，血容量擴(kuò)張有限制，鹽皮質(zhì)激素逃逸通過壓力-鈉尿排泄，心房鈉尿肽分泌和遠(yuǎn)端腎單位電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的變化而發(fā)揮作用，使血容量擴(kuò)張不超過1.5kg。所有的原發(fā)性醛固酮增多癥病人的血漿醛固酮增加，而血漿腎素活性降低，但不同亞型有不同的病生理過程，治療方法也有所區(qū)別。特發(fā)性腎上腺增生和產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤是最常見亞型，占95%以上。在診斷上，特發(fā)性腎上腺增生是最常見的亞型，但產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的患病率可能比原來估計(jì)的要高，因?yàn)榧韧l(fā)性醛固酮增多癥病人沒有進(jìn)行常規(guī)分側(cè)取血測定。圖原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型?特發(fā)性腎上腺增生（也稱雙側(cè)腎上腺增生）的病生理機(jī)制仍不很清楚，大結(jié)節(jié)樣增生少見，大部分屬小結(jié)節(jié)樣增生。臨床上，與產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤者相比，特發(fā)性腎上腺增生者的高血壓與低血鉀較輕。鑒于特發(fā)性腎上腺增生的病變涉雙側(cè)腎上腺，單側(cè)腎上腺切除不適于其治療。單側(cè)腎上腺增生少見，但如經(jīng)分側(cè)取血檢測，診斷明確后，可行單側(cè)腎上腺切除術(shù)。與特發(fā)性腎上腺增生比較，產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的高血壓與低血鉀更明顯。原發(fā)性醛固酮少見的原因包括：腎上腺皮質(zhì)癌ACCs，異位產(chǎn)醛固酮腫瘤，家族性醛固酮增多癥。腎上腺皮質(zhì)癌伴原發(fā)性醛固酮增多癥少見，占原發(fā)性醛固酮增多癥不足1%，占腎上腺皮質(zhì)癌的2.5%?-5%。異位產(chǎn)醛固酮腫瘤罕見，應(yīng)考慮副腎上腺或異位腎上腺的可能。家族性醛固酮增多癥FH現(xiàn)有3種類型：I型，II型，III型。I型FH，也被稱為糖皮質(zhì)激素可治愈的醛固酮增多癥，屬常染色體顯性遺傳病，編碼11β羥化酶基因（CYP11B1）啟動(dòng)子與編碼醛固酮合成酶基因（CYP11B2）嵌合，這種結(jié)合導(dǎo)致醛固酮合成受ACTH控制。醛固酮依ACTH的晝夜節(jié)律分泌，而不再受RAAS調(diào)節(jié)。I型FH病人常較早出現(xiàn)難治的高血壓，家族史中，有早發(fā)高血壓或腦血管病史。II型FH屬常染色體顯性遺傳的基因異構(gòu)性疾病。受累家族將表現(xiàn)為特發(fā)性腎上腺增生或產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤，臨床與形態(tài)上，難以與散發(fā)的原發(fā)性醛固酮增多癥區(qū)別?；蜻B鎖分析示，有些家族的II型FH的原因是7p22區(qū)域基因突變。III型FH的特點(diǎn)是雙側(cè)腎上腺增生，難治性高血壓，嚴(yán)重的低鉀血癥，混以過量的類固醇分泌。編碼鉀通道的KCNJ基因突變被認(rèn)為是III型FH的原因。對于家族性原發(fā)性醛固酮增多癥病史，或年青者中風(fēng)病史，或診斷原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)在20歲以下的病人，建議行I型FH基因檢測。對于年輕的原發(fā)性醛固酮增多癥病人，建議行III型FH基因檢測。目前，仍無針對II型FH基因檢測的意見。?臨床特點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥通常是30-60歲難治性高血壓病人作進(jìn)一步檢查時(shí)得以診斷。高血壓一般為中至重度，一項(xiàng)回顧性研究示，262例原發(fā)性醛固酮增多癥病人，平均血壓為184/112mmHg。Mosso等提出原發(fā)性醛固酮增多癥與高血壓的輕重有相關(guān)性，I期（140-159/90-99），II期（160-179/100-109），III期（>180/>110）高血壓病人中，原性性醛固酮增多癥的患病率分別為2%，8%和13%。低鉀血癥是原發(fā)性醛固酮增多癥的常見表現(xiàn)，2004年，Mulatero?等報(bào)告，63%?-91%在診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，血鉀正常。低鉀血癥與原發(fā)性醛固酮增多癥的亞型有關(guān)，產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤病人，約50%有低鉀血癥，而特發(fā)性醛固酮增多癥者只有17%。一小部分病人中，低鉀血癥有伴隨癥狀，包括頭痛、多飲、心悸、多尿、夜尿增多和肌肉無力。因鹽皮質(zhì)激素逃逸，高鈉血癥不多見，血鈉水平與普通高血壓病人類似。高血壓可致心血管與腎臟損害，應(yīng)予治療。與普通高血壓病人相比，原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓對靶器官的損害更甚。心臟異常方面，左室充血和舒張功能障礙，左室心肌質(zhì)量增加，QT間期延長均與原發(fā)性醛固酮增多癥有關(guān)。這些情況有助于解釋原發(fā)性醛固酮增多癥病人的心血管事件增多。有回顧研究示，與普通高血壓病人相比，伴原發(fā)性醛固酮增多癥的高血壓病人，中風(fēng)是前者的4倍，心肌梗死是6.5倍，房顫是12倍。心血管病風(fēng)險(xiǎn)增高可能與這些病人代謝綜合征患病率增加有關(guān)，幸運(yùn)的是，原發(fā)性醛固酮增多癥病人經(jīng)治療后，左室病變可恢復(fù)，從而降低未來心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。此外，與普通高血壓病人相比，原發(fā)性醛固酮增多癥病人蛋白尿和2型糖尿病的發(fā)生率較高。?診斷試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷包括，篩查試驗(yàn)，確診試驗(yàn)和亞型分型試驗(yàn)。對原發(fā)性醛固酮增多癥病人進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與亞型分型非常重要，不同亞型病人靶器官損害程度、藥物治療和外科方案有所區(qū)別。?原發(fā)性醛固酮增多癥篩查指征高血壓伴低血鉀難治性高血壓（3種以上聯(lián)合口服藥物治療包括利尿劑）需4種以上抗高血壓藥物控制血壓腎上腺偶發(fā)瘤伴高血壓高血壓伴睡眠呼吸暫停早發(fā)高血壓（20歲以下）或早發(fā)中風(fēng)（50歲以下）3次以上嚴(yán)重高血壓（≥150/≥100）繼發(fā)性高血壓可能（如嗜鉻細(xì)胞瘤或腎血管病變）難以解釋的低鉀血癥（自發(fā)或利尿所致）靶器官損害，與高血壓不成比例原發(fā)性醛固酮增多癥家族史的高血壓?篩查篩查開始前，病人的低鉀血癥應(yīng)予糾正，停用所有禁忌藥物。篩查期間，大部分抗血壓藥物應(yīng)繼續(xù)，但鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑應(yīng)禁用，此藥物停用4周后再開始篩查。病人如需用這些藥物控制嚴(yán)重高血壓，則應(yīng)轉(zhuǎn)換為α1受體阻滯劑或長效鈣離子通道阻滯劑，以降低對篩查試驗(yàn)的影響。其他抗高血壓藥物對篩查試驗(yàn)結(jié)果也有影響，但尚不足以需停用藥物。此外，病人無需限制鈉的攝入，避免服用甘草根萃取物（咀嚼煙草和甘草）。原發(fā)性醛固酮增多癥的初始篩查有：上午8?-10AM的血漿醛固酮濃度（PAC），血漿腎素活性（PRA），或直接腎素濃度（DRC）。這些試驗(yàn)中，PAC和醛固酮腎素比（ARR）用于自主醛固酮分泌的篩查。ARR依賴于PRA/DRC，一般建議PRA/DRC最低值應(yīng)是0.2ng/mL/h以避免假性ARR升高。確定篩查試驗(yàn)陽性的PACs和ARRs受不同實(shí)驗(yàn)室的影響，統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。在診斷原發(fā)性醛固酮增多癥方面，ARRs的敏感性和特異性分別為66%-100%和61%-96%。2002年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出診斷隱性腎上腺腫物的切點(diǎn)是，ARR大于30ng/dL，PAC大于20ng/dL，其他機(jī)構(gòu)則降低切點(diǎn)值，提出ARR大于20?ng/dL，PAC大于15?ng/dL。降低篩查陽性門檻將導(dǎo)致假陽性率升高，所有檢查陽性者均須進(jìn)一步行原發(fā)性醛固酮增多癥的確診試驗(yàn)。?確診試驗(yàn)篩查試驗(yàn)陽性后，病人應(yīng)行原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗(yàn)，由于血醛固酮和PRA水平受多種因素影響，包括日常波動(dòng)、體位、飲食和抗高血壓藥物，篩查陽性病人中，只有50%?-87%最后確診為原發(fā)性醛固酮增多癥。對于高血壓伴自發(fā)低血鉀者，如血漿腎素水平低于可檢測水平，并PAC>20ng/dL，確診試驗(yàn)無需進(jìn)行。篩查原發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)，病人需做適當(dāng)準(zhǔn)備，糾正低鉀血癥，停用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。在確診試驗(yàn)中，多數(shù)選擇鈉負(fù)荷后醛固酮抑制試驗(yàn)，其理論是，病人如無自主醛固酮分泌，鈉負(fù)荷后，血漿腎素和醛固酮分泌將減少。其他確診試驗(yàn)包括：卡托普利抑制試驗(yàn)，呋塞米直立試驗(yàn)和ACTH刺激試驗(yàn)，但并不常用。確診試驗(yàn)的選擇依賴于病人特點(diǎn)和醫(yī)生偏好，沒有一種試驗(yàn)優(yōu)于另一種的說法。確診試驗(yàn)期間，病人血壓應(yīng)予密切監(jiān)測。氟氫化可的松抑制試驗(yàn)時(shí)，病人予合成的鹽皮質(zhì)激素氟氫化可的松（每6小時(shí)0.1mg）和氯化鈉（每8小時(shí)2g），持續(xù)4天。給予氟氫化可的松和鈉負(fù)荷4天后，病人于直立位測定PAC。如PAC抑制少于6ng/dL，則可確診原發(fā)性醛固酮增多癥。氟氫化可的松抑制試驗(yàn)曾被認(rèn)為是原發(fā)性醛固酮增多癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于該試驗(yàn)有嚴(yán)重高血壓和低血鉀風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)逐漸被口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)和靜脈輸注試驗(yàn)取代?？诜c負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，病人予高鈉飲食3天，之后測定24小時(shí)尿里的醛固酮、鈉和肌酐。氯化鈉補(bǔ)充應(yīng)保證每天鈉攝入量在12.8g以上，24小時(shí)鈉應(yīng)大于200mmol，以確保達(dá)合適的鈉負(fù)荷，當(dāng)24小時(shí)尿醛固酮大于12μg/day，原發(fā)性醛固酮增多癥獲確診。為避開鈉負(fù)荷試驗(yàn)需花數(shù)天時(shí)間的缺點(diǎn)，靜脈生理鹽水輸注試驗(yàn)在4小時(shí)內(nèi)予2L生理鹽水，經(jīng)一夜禁食，病人臥位予輸液一上午，輸液完成后，測定PAC，升高5ng/dL即可確診原發(fā)性醛固酮增多癥，升高超過10ng/dL提示產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤?？ㄍ衅绽种圃囼?yàn)評(píng)估病人予ACE抑制劑后，ARR抑制程度。病人取臥位，予25-50mg卡托普利后，測定PAC，無原發(fā)性醛固酮增多癥者，予卡托普利后，RAAS應(yīng)有所抑制，而自主醛固酮分泌者，PAC將升高超過?15ng/dL。當(dāng)鈉負(fù)荷試驗(yàn)不能做，或因心腎因素，病人不適于做鈉負(fù)荷試驗(yàn)，卡托普利抑制試驗(yàn)需成為常規(guī)確診試驗(yàn)，其標(biāo)準(zhǔn)化和有效性仍需進(jìn)一步完善。?亞型分型試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥不同亞型的治療方式不同，外科手術(shù)只適于特定亞型，故亞型分型非常有必要。對于不適于外科手術(shù)的病人，亞型分型則意義不大，他們將只能接受藥物治療，這些病人可進(jìn)一步行其他評(píng)估并開始藥物治療。鑒于家族性原發(fā)性醛固酮增多癥少見，所有病人行基因篩查沒有必要。對于有原發(fā)性醛固酮增多癥家族史者，發(fā)病早（20歲以下），或年青人腦血管病家族史者，基因檢測應(yīng)考慮。所有可能需外科手術(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥病人都應(yīng)行腹部影像學(xué)檢查。?原發(fā)性醛固酮增多癥適于外科手術(shù)亞型產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤原發(fā)性單側(cè)腎上腺增生卵巢產(chǎn)醛固酮腫瘤產(chǎn)醛固酮腎上腺癌?不適于外科手術(shù)亞型雙側(cè)腎上腺增生I型家族性醛固酮增多癥II型家族性醛固酮增多癥III型家族性醛固酮增多癥?圖原發(fā)性醛固酮增多癥診斷與治療流程圖?圖腎上腺腫物致醛固酮高分泌試驗(yàn)流程圖現(xiàn)暫無原發(fā)性醛固酮增多癥亞型分型的完美方法，對腎上腺結(jié)節(jié)者應(yīng)行腎上腺CT掃描。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的影像學(xué)特點(diǎn)是，單側(cè)低密度無強(qiáng)化病變，<10HU，平均大小為1.6-1.8cm，對側(cè)腎上腺正常。由于約20%產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤小于1cm，故何側(cè)病變不能完全依靠CT表現(xiàn)。特發(fā)性腎上腺增生的影像學(xué)特點(diǎn)包括：單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)的腎上腺結(jié)節(jié)，雙側(cè)腎上腺增大，分支變粗，或腎上腺外形正常。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤可以很小，腎上腺腺瘤也可能無功能，故憑CT確定哪側(cè)醛固酮高分泌不太靠譜。MRI在原發(fā)性醛固酮增多癥亞型分型方面無優(yōu)勢，費(fèi)用高，當(dāng)前不推薦常規(guī)應(yīng)用。外科手術(shù)前為確定哪側(cè)醛固酮高分泌，病人應(yīng)行腎上腺靜脈取血檢測。確定分側(cè)醛固酮分泌情況后，亞型診斷可以完成，另可以確認(rèn)病人是否適于行外科手術(shù)治療。2004年，Young等描述了腎上腺靜脈取血樣檢測評(píng)估分側(cè)醛固酮分泌情況，他們提出，經(jīng)此檢測后，22%的病人被誤排除在外科手術(shù)之外，25%的病人僅依CT檢查被誤安排手術(shù)治療。與其他原發(fā)性醛固酮增多癥評(píng)估方法一樣，此檢查也應(yīng)選擇合適的病人，合適的病人準(zhǔn)備，以及準(zhǔn)確的結(jié)果解讀。圖腎上腺靜脈取血樣方案(A)?分別置管于左右腎上腺靜脈和下腔靜脈并取血樣(B)?取樣后，以Rcortisol/Icortisol?和Lcortisol/Icortisol評(píng)估皮質(zhì)醇梯度，當(dāng)皮質(zhì)醇梯度確認(rèn)取樣合適，可評(píng)估分側(cè)醛固酮分泌。根據(jù)優(yōu)勢腎上腺與非優(yōu)勢腎上腺醛固酮分泌的比值確定分側(cè)醛固酮的分泌，并依公式對同側(cè)皮質(zhì)醇分泌進(jìn)行矯正(Adominant/Cdominant)/(Anondominant/Cnondominant)?原發(fā)性醛固酮增多癥確診后，如需行腎上腺切除術(shù)，病人應(yīng)行腎上腺靜脈取血樣檢測。40歲以下明確單側(cè)腎上腺腺瘤，對側(cè)腎上腺正常者，或腎上腺腺癌者可不必行此檢查。現(xiàn)在大多數(shù)原發(fā)性醛固酮增多癥病人被建議行腎上腺靜脈取血樣檢測，2016年，Dekkers等完成了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，比較了CT掃描與腎上腺靜脈取樣在指導(dǎo)治療方面的作用。該研究的主要終點(diǎn)是1年的高血壓藥物治療?；贑T掃描或腎上腺靜脈取血樣檢測，二者在主要終點(diǎn)沒有差別，這對常規(guī)應(yīng)用腎上腺靜脈取樣提出了挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，CT和AVS評(píng)估時(shí)，50%的病人在分側(cè)醛固酮分泌升高方面有不一致?；贑T掃描行腎上腺切除術(shù)者，20%病人在術(shù)后仍有持續(xù)的醛固酮增多癥生化表現(xiàn)，而基于AVS?行腎上腺切除術(shù)者，此比例是10%。由于多個(gè)因素影響腎上腺靜脈取樣結(jié)果，操作前準(zhǔn)備和操作細(xì)節(jié)應(yīng)予特別關(guān)注。操作前準(zhǔn)備包括，平臥一小時(shí)，糾正低鉀血癥，停用影響醛固酮和腎素水平的抗高血壓藥物。腎上腺靜脈血應(yīng)在過夜禁食后在上午取樣。經(jīng)皮股靜脈置管分別于3處部位取血樣，右腎上腺靜脈，左腎上腺靜脈和下腔靜脈。血樣獲取后，行醛固酮和皮質(zhì)醇濃度測定。通過比較腎上腺靜脈和下腔靜脈血樣皮質(zhì)醇濃度判斷腎上腺靜脈取樣是否合適。腎上腺靜脈皮質(zhì)醇與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值應(yīng)大于1.1:1-5:1，依替可沙肽cosyntropin刺激作用而有變化。如予替可沙肽，該比值將較高。如比值低于門檻值，則所獲血樣不合適，應(yīng)棄用。當(dāng)雙側(cè)血樣皮質(zhì)醇比值符合要求，雙側(cè)血樣醛固酮濃度測定并比較，以此判斷哪側(cè)腎上腺病變。醛固酮分泌分側(cè)定位通過比較優(yōu)勢側(cè)與非優(yōu)勢側(cè)腎上腺醛固酮-皮質(zhì)醇比，公式為（Adominant/Cdominant）/（Anondominant/Cnondominant）。當(dāng)比值大于2:1-4:1，分側(cè)醛固酮分泌檢測有臨床意義，依有無替可沙肽cosyntropin刺激而有變化。如正確操作并解讀，腎上腺靜脈取血樣檢測在確定分側(cè)自主醛固酮分泌時(shí)，敏感性為95%?，特異性為100%。腎上腺靜脈取血樣檢測時(shí)常規(guī)使用替可沙肽有爭議。替可沙肽刺激的好處在于減少應(yīng)激所致的醛固酮分泌波動(dòng)，使皮質(zhì)醇分泌梯度最大化，使產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤分泌最大化。2009年，Seccia等在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，替可沙肽刺激后，有助于確定腎上腺和下腔靜脈皮質(zhì)醇梯度是否合適，但確定分側(cè)醛固酮分泌時(shí)，替可沙肽刺激仍有錯(cuò)誤判定的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)較小，約3%?-12%；也有中度風(fēng)險(xiǎn)將產(chǎn)醛固酮腺瘤判定為特發(fā)性腎上腺增生，約36%?-37%。如腎上腺靜脈取血樣因取樣錯(cuò)誤，難以明確診斷，其他方法可選擇，包括：核素掃描、體位刺激試驗(yàn)和皮質(zhì)醇代謝物測定。這些方法中，只有核素掃描可以提供功能與解剖信息，外科介入前應(yīng)有這方面的了解。I131-6β-碘甲基-降膽甾醇（NP59）是皮質(zhì)醇類似物，可標(biāo)記腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞以評(píng)估高分泌區(qū)域。注入放射性示蹤劑前，病人予飽和碘化鉀以保護(hù)甲狀腺避免攝入I131?，另外予地塞米松抑制ACTH，每6小時(shí)1mg，持續(xù)7天。注入NP59后4天，評(píng)估腎上腺放射示蹤劑攝入，可能需要10天。產(chǎn)醛固酮腎上腺腺瘤的典型表現(xiàn)是注射后5天內(nèi)單側(cè)示放射示蹤劑攝取，而雙側(cè)攝取提示特發(fā)性腎上腺增生。NP59可按比例反映高功能腺瘤的大小與功能，但對于腺瘤小于1.5cm者，此能力相應(yīng)降低。此方法在美國已不再使用。為克服NP59?成像的缺點(diǎn)，NP59單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描在評(píng)估檢測更小腺瘤方面有較好的敏感性。體位刺激試驗(yàn)用以區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生，二者隨體位不同，PAC水平變化有區(qū)別。病人平臥一夜及站立4小時(shí)后，分別測定PAC，理論上，正常人直立誘發(fā)血管緊張素增加，從而增加PAC水平；與平臥位相比，大約增加2-4倍。特發(fā)性腎上腺增生病人將較基線升高至少33%，產(chǎn)醛固酮腺瘤或I型FH病人，直立位的PAC沒有明顯變化。此試驗(yàn)在區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生方面有作用，但不能對腺瘤進(jìn)行左右定位，此外，30%?-50%的產(chǎn)醛固酮腺瘤也有直立位PAC升高，而20%的特發(fā)性腎上腺增生沒有PAC升高。區(qū)分產(chǎn)醛固酮腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生的另一種方法是測定18羥皮質(zhì)酮18-hydroxycorticosterone（18-OHB）。皮質(zhì)酮經(jīng)18位羥化后產(chǎn)生18-OHB，可能是醛固酮的前體。18-OHB?升高（>100ng/dL）提示產(chǎn)醛固酮腺瘤，低于100ng/dL提示特發(fā)性增生。該方法的準(zhǔn)確性低于80%，也不能提供有功能腺瘤的定位信息。未來有希望用于評(píng)估產(chǎn)醛固酮腺瘤的方法是(11)C-美托咪酯PETCT?，但臨床常規(guī)應(yīng)用前，仍有待進(jìn)一步完善。?治療與預(yù)后原發(fā)性醛固酮增多癥的治療目標(biāo)是控制與預(yù)防與鹽皮質(zhì)激素相關(guān)的并發(fā)癥。治療策略在于去除鹽皮質(zhì)激素的來源，或阻斷醛固酮對靶器官的作用。如何治療取決于亞型分型和是否適于外科手術(shù)。適于手術(shù)的原發(fā)性醛固酮增多癥可行單側(cè)腎上腺切除術(shù)，其他病人可行藥物治療。確定一側(cè)腎上腺醛固酮分泌后，腎上腺切除應(yīng)予考慮，由于產(chǎn)醛固酮腺瘤多數(shù)較小，病人可行腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。如病人為腎上腺腺癌伴醛固酮高分泌，建議行開放手術(shù)。大部分病人在腎上腺切除后，血壓得以改善，但仍有一部分病人在術(shù)后仍需抗血高壓藥物治療。2016年，Benham等報(bào)告，腎上腺切除術(shù)后，37%-52%的病人無需抗高血壓藥物治療，本研究中，生化治愈指低鉀血癥獲糾，ARR正常，本研究中，94%病人得以生化治愈，提示術(shù)后需抗高血壓藥物治療存在其他因素。原發(fā)性醛固酮增多癥病人在腎上腺切除后仍持續(xù)高血壓的預(yù)測因素有：50歲以上，男性，高BMI，術(shù)前ARR，術(shù)前使用2種以上降壓藥，一級(jí)親屬有高血壓，術(shù)前高血壓病史長，心血管恢復(fù)情況，腎功能不全。腎上腺切除術(shù)后，病人應(yīng)盡早行PAC和ARR測定，以評(píng)估是否生化治愈。此外，術(shù)后數(shù)周內(nèi)，病人應(yīng)予高鈉飲食，并監(jiān)測高鉀血癥情況。原發(fā)性醛固酮增多癥病人在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，血壓將有持續(xù)變化。原發(fā)性醛固酮藥物治療適于非外科可矯正亞型和外科手術(shù)不耐受者。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯（安體舒通）spironolactone和依普利酮eplerenone?可有效降低血壓，螺內(nèi)酯初始劑量25-50mg/day，并依血壓、血鉀和并發(fā)癥情況，遂步加量至400mg/day。螺內(nèi)酯的副反應(yīng)包括：男性乳房增大癥、陽痿和月經(jīng)紊亂。依普利酮選擇性高，副反應(yīng)較螺內(nèi)酯輕，初始劑量25mg/day，依情況可加量至100mg/day。應(yīng)用醛固酮受抗拮抗劑的同時(shí)，其他降壓藥物常仍需要。在生活方式方面，有些措施有利于藥物治療的成功，包括：減肥、低鈉飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)。與其他原發(fā)性醛固酮增多癥不同，I型家族性醛固酮增多癥病人可予口服糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素將減少ACTH釋放，可進(jìn)一步降低這些病人醛固酮的分泌。I型家族性醛固酮增多癥病人的血壓經(jīng)糖皮質(zhì)激素不能控制，或這些病人出現(xiàn)醫(yī)源性庫欣綜合征，應(yīng)考慮加用醛固酮受體拮抗劑。?本文源自Campbell-WalshUrology12thEdition，本章作者Alexander?Kutikov?MD,FACS,PaulL.CrispenMD,RobertG.?Uzzo?MD,FACS??

原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism，PA）的診斷??注意：僅9-37%的PA患者有低鉀血癥。可致心血管和腎臟損害，應(yīng)及時(shí)診斷和治療。?哪些患者需要篩查PA？血壓持續(xù)>150/100mmHg（新增的篩查指征）；應(yīng)用3種降壓藥物（含利尿劑）血壓>140/90mmHg;應(yīng)用≥4種降壓藥物血壓才能控制在140/90mmHg以下;高血壓伴低血鉀（包括自發(fā)性和利尿劑導(dǎo)致的低血鉀）；高血壓伴腎上腺意外瘤；高血壓伴睡眠呼吸暫停；高血壓伴早發(fā)高血壓家族史或早發(fā)腦血管意外（<40歲）；PA患者一級(jí)親屬血壓升高者。?PA篩查試驗(yàn)：ARR1、準(zhǔn)備：1）糾正低鉀血癥，目標(biāo)水平4.0mmol/L；2）不限制患者鈉攝入；3）明顯影響ARR的藥物停4周（利尿劑，甘草）；4）如果ARR結(jié)果不明確，且血壓可通過影響小的藥物控制，其他可能影響ARR的藥物停2周（beta阻斷劑，可樂定，DHP-CCB）；5）影響小的降壓藥：維拉帕米緩釋片，肼苯達(dá)嗪，alpha阻斷劑。2、采血：1）上午采血，患者起床（坐、站或走）至少2小時(shí)，然后坐5-15分鐘；2）采血順暢，避免溶血；3）樣本在室溫下送檢。3、影響結(jié)果判讀的因素1）年齡：>65歲腎素降低，從而ARR增大；2）采血時(shí)間，飲食，姿勢；3）藥物；4）采血方法，包括采血不暢；5）血鉀水平；6）肌酐水平（腎衰可導(dǎo)致假陽性）。?PA確診試驗(yàn)：4種ARR陽性應(yīng)行確證試驗(yàn)。若存在自發(fā)性低鉀血癥，血漿腎素低于檢測水平，且血漿醛固酮濃度>20ng/dL（550pmol/L），不需要行確證試驗(yàn)。?口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)檢查方法：攝入鈉>6g/d3天，用24小時(shí)尿證實(shí)；攝入緩釋氯化鉀維持血鉀在正常范圍；24小時(shí)尿醛固酮從第3天晨收集至第4天晨。結(jié)果判讀：若無腎病，若24小時(shí)尿醛固酮<10ug/24h（28nmol/d）PA可能?。蝗舸嬖谀I病，PA可與低尿醛固酮水平并存。尿醛固酮排泄升高，PA高度可能。MayoClinic標(biāo)準(zhǔn)：>12ug/24h（33nmol/d）；ClevelandClinic標(biāo)準(zhǔn)：>14ug/24h（39nmol/d）。注意事項(xiàng)：如果患者有嚴(yán)重的未控制的高血壓、腎功能不全、心律失常或低鉀血癥，則不應(yīng)進(jìn)行該檢查。?鹽水輸注試驗(yàn)（SIT）檢查方法：上午8-9:30開始，0.9%鹽水2L輸注4小時(shí)，輸注前至少1小時(shí)及輸注過程中患者保持半臥位。0及4小時(shí)采血檢查腎素、醛固酮、皮質(zhì)醇和血鉀，檢查過程中監(jiān)測血壓和心率。有研究輸注前至少30分鐘及輸注過程中患者保持坐位，診斷敏感性更高。結(jié)果判讀：輸注后血漿醛固酮水平<5ng/dL（140pmol/L），PA可能性??；>10ng/dL（280nmol/L），PA高度可能。其間臨界，以6.8ng/dL（190pmol/L）分界敏感性和特異性最佳。坐位SIT，輸注后血漿醛固酮>6ng/dL（170pmol/L）確診PA，前提是血漿皮質(zhì)醇濃度低于基線值（以排除ACTH作用的干擾）。注意事項(xiàng)：如果患者有嚴(yán)重的未控制的高血壓、腎功能不全、心律失?；虻外浹Y，則不應(yīng)進(jìn)行該檢查。?氟氫可的松抑制試驗(yàn)（FST）?卡托普利激發(fā)試驗(yàn)檢查方法：患者坐位或立位至少1小時(shí)后口服25-50mg卡托普利。0，1，2小時(shí)采血檢查血漿腎素活性，血漿醛固酮和皮質(zhì)醇，檢查期間患者保持坐位。結(jié)果判讀：正常情況下血漿醛固酮受卡托普利抑制（>30%）。PA患者醛固酮仍然升高，血漿腎素活性仍然受抑制。醛固酮分泌瘤和特發(fā)性腎上腺增生可能有差異，后者醛固酮水平可能有一定程度降低。注意事項(xiàng)：有報(bào)道該法假陰性結(jié)果多。?PA分型：腎上腺CT腎上腺外觀正常單側(cè)大腎上腺瘤（>1cm）輕度單側(cè)腎上腺增厚雙側(cè)大腎上腺瘤或微腎上腺瘤醛固酮分泌瘤：可表現(xiàn)為小的低密度結(jié)節(jié)（直徑常<2cm）特發(fā)性腎上腺增生：CT可正常，也可見結(jié)節(jié)醛固酮分泌腎上腺癌：直徑幾乎總是>4cm，偶較小大的良性表現(xiàn)單側(cè)占位可能位醛固酮分泌腺瘤或皮質(zhì)醇分泌腺瘤腎上腺CT的局限性：小的腎上腺分泌腺瘤可能被誤診為特發(fā)性腎上腺增生。明顯的腎上腺微腺瘤可能實(shí)際上是增生或無功能結(jié)節(jié)。無功能的單側(cè)腎上腺大腺瘤并不少見，特別是>35歲的患者，CT無法與腎上腺分泌腺瘤區(qū)分。單側(cè)腎上腺增生CT可能正常。?腎上腺靜脈取血（AVS）：手術(shù)治療可行且患者有手術(shù)意愿者，應(yīng)行AVS明確單側(cè)還是雙側(cè)腎上腺疾病。<35歲，自發(fā)性低鉀血癥，且腎上腺CT表現(xiàn)為單側(cè)腎上腺病變影像學(xué)特點(diǎn)符合皮質(zhì)腺瘤者，可不行AVS直接單側(cè)腎上腺切除。?基因檢測：發(fā)病年齡<20歲，以及有PA或<40歲卒中家族史，建議行FH-1（GRA）的基因檢測（家族性高醛固酮血癥1型/糖皮質(zhì)激素有效型高醛固酮血癥）。對于很年輕的PA患者，建議檢測導(dǎo)致FH-III的KCNJ5胚系突變。?參考文獻(xiàn)：TheManagementofPrimaryAldosteronism:CaseDetection,Diagnosis,andTreatment:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab2016,101(5):1889-1916.?MulateroP,etal.Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism.JClinEndocrinolMetab2006;91:2618-23.??SIT方案?原理：醛固酮分泌失控，在過度鹽和水負(fù)荷后分泌不被抑制。?準(zhǔn)備：降壓藥物改用不影響腎素-血管緊張素-醛固酮軸的藥物。低鉀血癥可能導(dǎo)致醛固酮假性減低，篩查前必須糾正低鉀血癥。?需要：1、2L0.9%鹽水2、輸液泵3、4份血漿腎素和醛固酮采血管?方法：1、簽署知情同意書。2、08:00至09:30進(jìn)行。3、肘前留置套管針以輸注鹽水。4、對側(cè)手臂采血。5、整個(gè)試驗(yàn)過程中患者取半臥位。6、檢查并記錄血壓。7、采血檢查K，醛固酮和腎素-立刻送檢。8、應(yīng)用輸液泵輸注0.9%鹽水，速度500mL/h，總量2L。注意觀察穿刺部位。9、輸注完成后立刻采血檢查醛固酮、腎素（臥位）。10、醛固酮和腎素標(biāo)本立刻送檢。注意：標(biāo)本不能放置在冰上。?結(jié)果判讀：輸注后血漿醛固酮水平<5ng/dL（140pmol/L），PA可能性??；>10ng/dL（280nmol/L），PA高度可能。其間臨界，以6.8ng/dL（190pmol/L）分界敏感性和特異性最佳。坐位SIT，輸注后血漿醛固酮>6ng/dL（170pmol/L）確診PA，前提是血漿皮質(zhì)醇濃度低于基線值（以排除ACTH作用的干擾）。?敏感性和特異性：與氟氫可的松抑制試驗(yàn)相比，鹽水輸注試驗(yàn)診斷效力相當(dāng)，后者更簡便、廉價(jià)，并可能更安全。??影響因素：藥物生理效應(yīng)防止干擾需要的時(shí)間ACE抑制劑增加PRA，降低醛固酮2周Beta阻斷劑降低PRA作用大于醛固酮2周CCB降低醛固酮，刺激腎素產(chǎn)生2周利尿劑增加PRA和醛固酮2周低鉀血癥抑制醛固酮分泌?NSAIDs潴鈉，降低PRA，對于醛固酮？2周雌二醇增加腎素底物6周螺內(nèi)酯增加PRA，對醛固酮作用不一定6周?

1.概述原發(fā)性醛固酮增多癥是指因腎上腺皮質(zhì)（增生、腺瘤、或癌腫）自主性分泌過多醛固酮所引起的醛固酮增多癥。癥狀和體征有發(fā)作性無力、血壓增高和低血鉀。診斷包括測定血漿醛固酮濃度和腎素活性。治療方法取決于病因。如為腫瘤，盡可能切除；如為增生，可用安體舒通或相關(guān)藥物使血壓恢復(fù)正常，并使其他臨床癥狀消失。原發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺皮質(zhì)腎小球細(xì)胞的腎上腺腺瘤，通常為單側(cè)腺瘤，腎上腺癌或增生（罕見）。兒童極少發(fā)生腺瘤，但原發(fā)性醛固酮增多癥有時(shí)發(fā)生腎上腺癌腫或增生。?腎上腺增生多見于老年男性，兩側(cè)腎上腺均可累及，但無腺瘤。某些形式的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（其中其他鹽皮質(zhì)激素升高）和顯性遺傳的腎上腺皮質(zhì)增生癥也可能出現(xiàn)臨床表現(xiàn)地塞米松-?可抑制的醛固酮增多癥。??即使血清鉀水平正常，分泌醛固酮的小腺瘤也越來越被認(rèn)為是原發(fā)性高血壓的病因。2.癥狀和體征患者可有高血鈉、高血容量造成的高血壓或/和一過性低鉀血癥，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低鉀性堿中毒，導(dǎo)致發(fā)作性無力、感覺異常、短暫癱瘓和手足抽搐。舒張期高血壓和低鉀性腎病伴多尿多飲皆常見。許多病例僅有輕、中度高血壓，水腫不常見，極易誤診為原發(fā)性高血壓。3.診斷如患者有高血壓、?低血鉀，應(yīng)考慮到原發(fā)性醛固酮增多癥。實(shí)驗(yàn)室檢查方面可先測定血漿醛固酮濃度和血漿腎素活性（PRA）。理想狀態(tài)下，在進(jìn)行這些檢查之前4～6周，患者最好能停用對腎素-血管緊張素系統(tǒng)有影響的藥物（如，噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶[ACE]抑制劑、AngII受體拮抗劑[ARBs]、beta-阻滯劑）。測定PRA時(shí)，一般在上午取血，患者取臥位。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的血漿醛固酮>15ng/dL（>0.42nmol/L），PRA水平降低，血漿醛固酮（ng/dL）和PRA（ng/mL/h）之比>20。同時(shí)應(yīng)積極化驗(yàn)電解質(zhì)，血醛固酮，血漿腎素活性（PRA），做腎上腺影像學(xué)檢查，甚至雙側(cè)腎上腺靜脈插管（測定皮質(zhì)醇和醛固酮水平），鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性。見表4.治療1）手術(shù)切除腺瘤?如果是腎上腺腺瘤，可通過腹腔鏡手術(shù)摘除。切除腺瘤后，術(shù)后所有患者的血鉀恢復(fù)正常，血壓下降，50-70%的患者在不需要?降壓治療的情況下血壓完全正?；?如果為腎上腺增生，70%患者在切除雙側(cè)腎上腺后仍有高血壓，因此一般不主張手術(shù)。2）藥物治療對于無手術(shù)指征的患者，可用藥物治療安體舒通控制醛固酮的過多分泌，起始劑量為50-100mg口服，每日1次，在1個(gè)月內(nèi)減至維持量，一般為100mg左右，每日1次；阿米洛利5～10mgpo或另一種保鉀利尿劑?？梢苑锰禺愋运幬镆榔绽?0mg，口服，一次/天到200mg，口服，2次/天，因?yàn)樗煌诼輧?nèi)酯，它不會(huì)阻止雄激素受體導(dǎo)致?男性乳房發(fā)育和性功能障礙）；除非低劑量螺內(nèi)酯有效，否則它是男性長期治療的首選藥物。?原發(fā)性醛固酮增多癥患者中，約半數(shù)需加用?抗高血壓藥物治療。治療經(jīng)驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥并非罕見疾病，在青年高血壓患者中為常見疾病，尤其是青年時(shí)期出現(xiàn)高血壓，非ACEI/ARB類降壓藥物難以獲得滿意降壓作用，曾經(jīng)出現(xiàn)一過性低鉀血癥的高血壓患者，應(yīng)高度警惕與該病鑒別。由于長期誤診為高血壓導(dǎo)致靶器官受損明顯，甚至發(fā)生腦出血，急性心肌梗死，心肌肥厚和心功能不全等心腦血管事件。一旦發(fā)現(xiàn)不能排除原發(fā)性醛固酮增多癥，應(yīng)及時(shí)心血管內(nèi)科或內(nèi)分泌科診治。??

?原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合癥）原發(fā)性醛固酮增多癥是由控制血液中鈉和鉀的激素醛固酮過度生成引起。該病癥通過藥物治療和改變生活方式來控制血壓，在某些情況下還需要手術(shù)。概述腎上腺位于每個(gè)腎臟的頂部。什么是原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？原發(fā)性醛固酮增多癥意味著腎上腺產(chǎn)生過多的類固醇激素醛固酮，這有助于調(diào)節(jié)鈉和鉀的排泄。腎上腺是兩個(gè)小的三角形腺體，位于每個(gè)腎臟的頂部。這種情況也稱為Conn綜合癥，由一個(gè)或兩個(gè)腎上腺過度產(chǎn)生醛固酮引起。雙側(cè)腺體醛固酮分泌過多、一個(gè)腎上腺出現(xiàn)良性腺瘤或極少數(shù)情況下出現(xiàn)惡性腫瘤，均可導(dǎo)致醛固酮分泌過多。原發(fā)性醛固酮增多癥通常表現(xiàn)為高血壓和血鉀低。任其發(fā)展，高血壓會(huì)增加您患心臟病和中風(fēng)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而低鉀會(huì)導(dǎo)致心律不齊。然而，在診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者中，血鉀正常也很常見。誰可能患有原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？任何人都可能患上原發(fā)性醛固酮增多癥。但如果您有以下情況，則更有可能出現(xiàn)：低血鉀水平（低鉀血癥）。30歲前開始的高血壓。需要三種或更多藥物來控制的高血壓。腎上腺腫物。癥狀和病因原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）的病因是什么？原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺自身產(chǎn)生醛固酮過多所致。這種激素有助于調(diào)節(jié)身體的水和鈉（鹽）平衡、血容量和血壓。在某些情況下，原發(fā)性醛固酮增多癥是由一個(gè)或兩個(gè)腎上腺中的良性腫瘤引起的。極少數(shù)情況下，原發(fā)性醛固酮增多癥是由遺傳性疾病引起的。在極少數(shù)情況下，一個(gè)或兩個(gè)腎上腺的惡性腫瘤會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性醛固酮增多癥。原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）有哪些癥狀？原發(fā)性醛固酮增多癥通常會(huì)導(dǎo)致高血壓和低鉀。其他癥狀可能包括：過度口渴。疲勞。尿頻。頭痛。肌肉痙攣。視覺障礙。無力或刺痛。診斷和檢查如何診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？醫(yī)生通過測量高血壓患者的醛固酮和腎素等激素以及電解質(zhì)（包括鈉和鉀）的水平來診斷原發(fā)性醛固酮增多癥。電解質(zhì)是有助于平衡體內(nèi)水量的礦物質(zhì)。醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)一步檢查以排除腎上腺腫瘤。這些可能包括：CT，使用X射線創(chuàng)建身體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的圖片。磁共振成像(MRI)使用無線電波和高功率磁鐵來顯示身體的內(nèi)部。當(dāng)CT結(jié)果正?；駽T顯示雙側(cè)異?；駽T顯示單側(cè)異常但患者年齡＞35歲時(shí)，如果患者想要通過手術(shù)治療其原發(fā)性醛固酮增多癥，建議進(jìn)行腎上腺靜脈采血(AVS)來證實(shí)是否是單側(cè)病變。處理和治療如何治療原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）？如果額外的醛固酮是由兩個(gè)腎上腺產(chǎn)生的，通常會(huì)用螺內(nèi)酯或依普利酮等藥物治療，以阻斷醛固酮的作用。如果它是由一個(gè)腎上腺產(chǎn)生的，則切除患側(cè)腎上腺是這些藥物的替代方法。?醫(yī)生也可能會(huì)建議改變生活方式，包括：經(jīng)常運(yùn)動(dòng)。限制酒精攝入量。減少飲食中的鈉。戒煙。哪些并發(fā)癥與原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）有關(guān)？如果不治療原發(fā)性醛固酮增多癥，您的血壓可能會(huì)升至危險(xiǎn)水平。它還會(huì)破壞體內(nèi)電解質(zhì)的平衡。電解質(zhì)失衡和長期高血壓會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括：心臟病發(fā)作或心力衰竭。心律不齊。腎功能衰竭。中風(fēng)。暫時(shí)癱瘓，或無法移動(dòng)。預(yù)防可以預(yù)防原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）嗎？沒有辦法預(yù)防原發(fā)性醛固酮增多癥。經(jīng)常監(jiān)測血壓有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。預(yù)后原發(fā)性醛固酮增多癥（Conn綜合征）患者的預(yù)后如何？原發(fā)性醛固酮增多癥患者可以通過藥物治療。如果醛固酮來自一個(gè)腺體的腫瘤，則可以通過手術(shù)切除患側(cè)腎上腺來治愈。?

一、概述鹽皮質(zhì)激素主要是作用于鈉、鉀、氯化物和水代謝，故有鹽皮質(zhì)激素之稱。鹽皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞分泌的類固醇激素，包括醛固酮、皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮，其中醛固酮的作用為最強(qiáng)。其主要生理作用是維持人體內(nèi)水和電解質(zhì)的平衡。鹽皮質(zhì)激素過多會(huì)過度激活腎和血管平滑肌等組織的阿米洛利敏感的鈉離子通道，導(dǎo)致體內(nèi)水鹽潴留、血壓升高、腎素活性抑制。遺傳性鹽皮質(zhì)類固醇激素過多綜合征包括11β-羥化酶缺乏癥、17α-羥化酶缺乏癥、表觀鹽皮質(zhì)激素過多、家族性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、假性醛固酮減少癥以及原發(fā)性糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征等一系列疾病。二、臨床特征1.11β-羥化酶缺乏癥和17α-羥化酶缺乏癥導(dǎo)致的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，參見本人科普文章。2.表觀鹽皮質(zhì)激素過多由11β-羥化類固醇脫氫酶2缺陷所致。主要是皮質(zhì)醇大量蓄積，過度激活鹽皮質(zhì)激素受體，鈉重吸收增加。表現(xiàn)為青少年高血壓、低血鉀、低腎素活性、低醛固酮等癥狀。由于胎盤11β-羥化類固醇脫氫酶2能降解母體高濃度的糖皮質(zhì)激素，保證了胎兒的正常發(fā)育；11β-羥化類固醇脫氫酶2缺陷可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，出生時(shí)低體重、生長發(fā)育滯后、身材矮小、低血鉀及多尿等。嚴(yán)重者幼年或青春期死亡。3.假性醛固酮增多癥又稱Liddle綜合征。臨床特點(diǎn)為高血壓、低鉀血癥、代謝性堿中毒，醛固酮水平降低。兒童期無明顯癥狀，體檢血壓時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，降壓藥治療無效。成年患者長期高血壓，伴肌無力、疲乏等癥狀。長期低血鉀可導(dǎo)致缺鉀性腎病，嚴(yán)重時(shí)可引起腎小管動(dòng)脈硬化，晚期可發(fā)生腎功能衰竭。4.家族性醛固酮增多癥分為四型。家族性醛固酮增多癥Ⅰ型又稱糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥，是由編碼11β-羥化酶和醛固酮合成酶的基因CYP11B1和CYP11B2基因融合，導(dǎo)致醛固酮分泌增加，患者表現(xiàn)為高血壓、低血鉀及醛固酮分泌增多?；颊吒哐獕喊l(fā)病年齡早，嚴(yán)重程度不一，有的患者有嚴(yán)重抵抗性高血壓，青年期腦出血風(fēng)險(xiǎn)高。家族性醛固酮增多癥Ⅱ型相對I型發(fā)病率更高，致病基因尚不明確，初步定位于3q27.1區(qū)域，為常染色體顯性遺傳。通常成年發(fā)病，無明顯性別差異。臨床表現(xiàn)與家族性醛固酮增多癥I型相似，區(qū)別是醛固酮不能被地塞米松抑制。家族性醛固酮增多癥Ⅲ型早發(fā)性高血(常幼年起病)壓，醛固酮升高及低腎素活性，嚴(yán)重低血鉀，血和尿中的18-羥皮質(zhì)醇及18-氧皮質(zhì)醇均顯著升高。致病基因?yàn)镵CNJ5，編碼內(nèi)向整流鉀通道Kir3.4，該通道異常使得醛固酮合成酶處于持續(xù)激活狀態(tài)，導(dǎo)致自主性醛固酮合成。家族性醛固酮增多癥Ⅳ型病例較少，均在10歲之前發(fā)生高血壓，醛固酮水平增高，腎素水平低下，預(yù)后尚不明確，由CACNA1H基因突變導(dǎo)致，定位于16p13.3區(qū)域。CACNA1H突變導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，促使醛固酮產(chǎn)生增加。5.糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征糖皮質(zhì)激素受體異常（數(shù)目減少、親和力下降、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能受損等）所致。靶組織對糖皮質(zhì)激素不敏感，皮質(zhì)醇和ACTH代償性升高；ACTH升高刺激腎上腺增加分泌皮質(zhì)酮、去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素及腎上腺源性雄激素。多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，只有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，部分患者可能只有慢性疲乏、無力、低血糖、高血壓、低血鉀以及代謝性堿中毒等癥狀。腎上腺雄激素分泌過多的女性可出現(xiàn)多毛、痤瘡、禿頂、月經(jīng)紊亂、排卵少、假兩性畸形，男性可出現(xiàn)青春期假性性早熟、生精障礙、不育等。三、致病基因鹽皮質(zhì)激素過多綜合征相關(guān)基因與遺傳方式疾病基因染色體位置遺傳方式11β-羥化酶缺乏癥CYPIIBI8q24.3AR17α-羥化酶缺乏癥CYPI7A110q24.32AR家族性醛固酮增多癥ICYP11B1/CYP11B28q24.3AD家族性醛固酮增多癥CLCN23q27.1AD家族性醛固酮增多癥KCNJ511q24.3AD家族性醛固酮增多癥ⅣCACNAIH16p13.3AD原發(fā)醛固酮增多、CACNAID3p21.1AD癲癇和神經(jīng)系統(tǒng)異常表觀鹽皮質(zhì)激素增多HSDI1B216q22.1AR假性醛固酮增多癥SCNNIB16p12.2AD(Liddle綜合征)SCNNIG16p12.2AD糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征NR3CI5q31.3AD注:AD，常染色體顯性；AR，常染色體隱性。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）表觀鹽皮質(zhì)激素增多1.生化特征尿皮質(zhì)醇/皮質(zhì)酮增高，尿(四氫皮質(zhì)醇+5α-四氫皮質(zhì)醇)/四氫皮質(zhì)酮增高。2.基因診斷HSD11B2致病性突變，常染色體隱性遺傳方式。（二）假性醛固酮增多癥1.生化特征低鉀血癥，尿鉀增高，血漿腎素活性降低，醛固酮分泌抑制，尿四氫-11-脫氫皮質(zhì)酮降低(＜2μg/24h)，類固醇譜正常(24h尿皮質(zhì)酮/皮質(zhì)醇及其他比值)，代謝性堿中毒。2.基因診斷SCNN1B、SCNN1G致病性突變，常染色體顯性遺傳方式。（三）家族性醛固酮增多癥I型1.生化特征低鉀血癥，血液醛固酮增高，血漿腎素活性降低。2.基因診斷CYP11B1/CYP11B2融合基因，KCNJ5、CACNA1H或CACNA1D基因致病突變，常染色體顯性遺傳方式。（四）糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征1.生化特征血清總皮質(zhì)醇和游離皮質(zhì)醇增高，24時(shí)尿游離皮質(zhì)醇或17-羥酮類固醇增多，血漿ACTH增高或正常。2.基因診斷糖皮質(zhì)激素受體基因NR3C1致病性突變，常染色體顯性遺傳方式。五、預(yù)后鹽皮質(zhì)激素過多綜合征多數(shù)表現(xiàn)為高血壓和水鹽平衡失調(diào)，總體治療和管理原則：限制鹽攝人和控制血壓，預(yù)后較好。六、遺傳咨詢1.家系咨詢咨詢者家系是否有鹽皮質(zhì)激素過多綜合征的臨床診斷，建立遺傳咨詢檔案，詢問患兒是否有生長發(fā)育落后、高血壓、低鉀血癥。2.繪制家系圖是否符合常染色體顯性或常染色體隱性遺傳方式。3.致病性基因明確基因突變位點(diǎn)的致病性，按常染色體顯性或常染色體隱性遺傳咨詢。七、產(chǎn)前診斷1.確認(rèn)先證者臨床表型和致病基因型。2.先證者父母是否攜帶致病基因。3.有遺傳學(xué)檢查創(chuàng)取材獲得胎兒實(shí)驗(yàn)材料(絨毛、羊水或臍血)和胎兒父母外周血，提取DNA進(jìn)行樣本識(shí)別和突變位點(diǎn)驗(yàn)證。4.新生兒檢查對于產(chǎn)前診斷后出生的新生兒，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)血生化、激素和尿液等相關(guān)檢查，長期隨訪。摘編自鞏純秀資料。

原發(fā)性醛固酮增多癥的藥物治療方案?1.特醛癥優(yōu)選藥物治療。2.建議安體舒通作為一線用藥，依普利酮為二線藥物。3.推薦糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥選用小劑量糖皮質(zhì)激素作為優(yōu)選治療方案。4.醛固酮受體拮抗劑:安體舒通:安體舒通起始治療劑量為20mg/d。如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d。開始服藥后每周需監(jiān)測血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量。依普利酮:依首利酮起始劑重25mg/d，出于其半衰期短，建議1日給藥2次。5.糖皮質(zhì)激素:建議服用長效或中效糖皮質(zhì)激素，地塞米松起始劑量為0.125-0.25mg/d;潑尼松起始劑量為2.5-5mg/d，兩種藥物均在睡前服用。6.其他降壓藥:對上皮細(xì)胞鈉通道有阻斷作用的藥物，如阿米洛利、氨苯喋啶等對原醛癥都有一定治療效果，作為保鉀利尿劑，能緩解原醛癥患者的高血壓、低血鉀癥狀，而不存在安體舒通所致的激素相關(guān)性不良反應(yīng)，但由于其作用相對較弱，且無上皮保護(hù)作用，并不作為一線用藥。7.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑可能對部分血管緊張素Ⅱ敏感的特醛癥有一定治療效果。而鈣通道阻滯劑主要用于降低血壓，對醛固酮分泌并無明顯抑制作用。--《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)(2020版)》