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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種慢性膽汁淤積性肝病，以肝內(nèi)和/或肝外膽管炎癥和纖維化所致的多灶性膽管狹窄為特征。發(fā)病原因可能是遺傳和環(huán)境因素共同影響的的結(jié)果，但環(huán)境因素發(fā)揮主導(dǎo)作用。該病以北歐國家最常見，多見于40～50歲男性，診斷年齡為30～40歲。約70%的患者合并炎性腸病，以潰瘍性結(jié)腸炎為主。PSC起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，部分患者確診時(shí)無任何臨床癥狀，有些是查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)進(jìn)一步檢查診斷；還有一部分是炎性腸病患者常規(guī)行肝功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽汁淤積指標(biāo)或膽管影像學(xué)異常而診斷。約3/4的患者表現(xiàn)為膽汁淤積性肝臟生化異常：堿性磷酸酶(ALP)和Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平升高。約28%～40%的患者膽紅素水平升高，一旦出現(xiàn)黃疸則提示預(yù)后不良。轉(zhuǎn)氨酶水平一般正常，如果其水平顯著升高，需考慮重疊自身免疫性肝炎的可能。磁共振胰膽管造影(MRCP)是診斷PSC的首選影像學(xué)檢查。典型影像學(xué)表現(xiàn)為肝外和/或肝內(nèi)膽管局限或彌漫性狹窄，呈串珠狀、枯樹枝樣改變或假憩室樣擴(kuò)張。PSC的典型病理學(xué)改變?yōu)槟懝苤車笫[皮樣纖維化，又稱纖維閉塞性膽管炎 ，即膽管周圍同心圓形纖維化和膽管腔狹窄，但相對(duì)少見。肝活組織檢查對(duì)于診斷PSC并非必須。其他病理特征包括：慢性門靜脈炎性改變、膽管增生、膽管擴(kuò)張和不同程度的肝纖維化、肝硬化。PSC組織學(xué)表現(xiàn)可分為4期：門靜脈炎癥；門靜脈周圍纖維化；膽管缺失和橋接纖維化；肝硬化。PSC的藥物治療目前FDA批準(zhǔn)的藥物是熊去氧膽酸（UDCA）和奧貝膽酸（OCA）。UDCA推薦劑量為13～15mg/kg/天，分次口服。OCA推薦劑量：對(duì)于非肝硬化和肝硬化分期Child-A級(jí)的為5mg/天，連續(xù)服用3月后如效果不佳，可以逐步增加到最大劑量10mg/天；肝硬化Child-B,Child-C級(jí)，5mg/每周。需要注意的是，多部指南均不推薦將UDCA作為初診PSC患者的常規(guī)藥物，并提出了高劑量(28～30 mg/天)可能有害的警示，也不建議使用UDCA預(yù)防結(jié)直腸癌或膽管癌。我國關(guān)于PSC的指南建議：可對(duì)PSC患者嘗試使用UDCA經(jīng)驗(yàn)性治療，但不推薦使用高劑量。各指南均不建議使用激素和免疫抑制劑治療經(jīng)典PSC。PSC患者的顯性狹窄指的是為膽總管狹窄<1.5mm，或左右肝管狹窄<1 mm。對(duì)有癥狀患者可以進(jìn)行重復(fù)內(nèi)鏡干預(yù)(通常是內(nèi)鏡擴(kuò)張±支架置入)。PSC發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，累積膽管癌發(fā)生率可達(dá)20%，合并炎性腸病者，25年累積結(jié)直腸癌發(fā)生率高達(dá)50%。該病從診斷至死亡或肝移植的生存期為10～22年。目前尚無有效的治療藥物，多數(shù)患者最終需要肝移植治療，但移植后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。PSC接受肝移植者的預(yù)后較好。一般而言，如果有肝硬化和/或門靜脈高壓并伴有并發(fā)癥，或英國終末期肝病模型評(píng)分>49分或終末期肝病模型評(píng)分>15分時(shí)，應(yīng)盡早考慮肝移植。此外，頑固性瘙癢和復(fù)發(fā)性膽管炎也是英國的肝移植適應(yīng)證。膽管癌是PSC最常見的死因，應(yīng)定期監(jiān)測糖類抗原CA199和癌胚抗原。PSC患者膽囊息肉惡變的可能性較大，即使息肉直徑8 mm時(shí)應(yīng)行膽囊切除術(shù)。建議合并炎性腸病的PSC患者每年行結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸活組織檢查，未合并炎性腸病者可每5年檢查1次。專業(yè)名詞：ursodeoxycholic acid(UDCA);Obeticholic Acid(OCA);Primary biliary cholangitis (PBC)參考文獻(xiàn)：1.王璐,韓英.原發(fā)性硬化性膽管炎診治進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2020,12(2):7-12.2. Mayo Clinic.Update on Emerging Treatment Options for Primary Biliary Cholangitis. Hepatic Medicine: Evidence and Research, 2020,12,69-77.3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療共識(shí)(2015)．肝臟 ,2015,20(12):983-990. 2020年08月03日
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 周一門診的時(shí)候碰到一位從消化科轉(zhuǎn)過來的患者，她是一位58歲的女性，門診就診時(shí)面色晦暗，全身皮膚發(fā)黃，仔細(xì)詢問病史后得知患者8年前因?yàn)榉磸?fù)腹瀉、便血在消化內(nèi)科就診，做了腸鏡確診為潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)果在治療的過程中出現(xiàn)了全身瘙癢、皮膚粘膜發(fā)黃，做了腹部核磁發(fā)現(xiàn)膽道出了問題，膽道多段狹窄，引起膽道梗阻，在消化內(nèi)科做了內(nèi)鏡下的支架置入來緩解膽道狹窄，但是因?yàn)槟懙廓M窄累及多個(gè)節(jié)段，單個(gè)支架不能解決，介入科會(huì)診說可以通過穿刺擴(kuò)張膽道解除膽道梗阻，但是也不能解決全部膽道狹窄的問題，于是消化內(nèi)科醫(yī)生建議患者來外科咨詢肝移植事宜，那么這位患者到底得了什么病需要這么多科室輪番上陣呢？今天我們就聊聊原發(fā)性硬化性膽管炎。什么是原發(fā)性硬化性膽管炎？原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）是一種病因不明的慢性進(jìn)行性疾病，特征為肝內(nèi)及肝外膽管的多灶性狹窄，節(jié)段性擴(kuò)張。PSC的發(fā)病率約為1例/100,000人年，大約70%的PSC患者為男性，診斷時(shí)的平均年齡為40歲。高達(dá)90%的PSC患者合并潰瘍性結(jié)腸炎（UC）。PSC的病因尚不清楚，可能由多種因素導(dǎo)致，但是自身免疫造成的膽道損傷可能是它的主要發(fā)病機(jī)制，這也解釋了為什么這類患者多合并有其它自身免疫性相關(guān)的疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎。文章開頭提到的那位女士就是PSC合并了潰瘍性結(jié)腸炎，反復(fù)在消化內(nèi)科就診。PSC可能有哪些臨床表現(xiàn)和潛在危害？大約有15%-55%的患者被診斷PSC時(shí)并無明顯癥狀，僅在體檢時(shí)因發(fā)現(xiàn)血液中堿性磷酸酶（ALP）升高而被診斷。有些患者如文中提到的那位女士一樣，是因?yàn)闈冃越Y(jié)腸炎就診后而被發(fā)現(xiàn)。膽道多節(jié)段的狹窄會(huì)引成膽汁排出受阻，造成膽汁淤積引起急性肝損傷，可逐步發(fā)展成肝硬化或肝功能衰竭。患者會(huì)出現(xiàn)皮膚粘膜黃染、全身瘙癢，當(dāng)發(fā)展至肝硬化時(shí)會(huì)有門靜脈高壓癥表現(xiàn)，如食道靜脈曲張引起嘔血、腹水、脾大等表現(xiàn)。部分患者可繼發(fā)膽管結(jié)石或膽道感染，引起腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。PSC因膽汁淤積還可能會(huì)導(dǎo)致以下一些并發(fā)癥：脂溶性維生素缺乏癥(維生素A、D、E和K)代謝性骨病膽管細(xì)胞癌膽囊癌肝細(xì)胞癌(在合并肝硬化的患者中)結(jié)腸癌(在合并潰瘍性結(jié)腸炎的患者中)PSC該如何治療？原發(fā)性硬化性膽管炎是與自身免疫相關(guān)的，并無特別有效的治療方法，病情隨著時(shí)間而逐步進(jìn)展，主要有2個(gè)治療目標(biāo)：①延緩病程進(jìn)展，②治療PSC的相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于不同階段的PSC可選擇藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療和手術(shù)治療。在藥物治療中，目前包括熊去氧膽酸（UDCA）等各種治療PSC的藥物中并沒有一個(gè)藥物被證明能延長患者存活時(shí)間，只是改善癥狀，如緩解瘙癢、保護(hù)肝功能等。對(duì)于因膽道狹窄而出現(xiàn)黃疸的患者可以通過內(nèi)鏡下支架置入（ERCP）或介入科行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流（PTCD）來解除膽道梗阻。對(duì)于已經(jīng)發(fā)展到肝硬化或肝功能衰竭的患者，肝移植手術(shù)是最終的解決辦法。由于PSC患者容易繼發(fā)各種惡性腫瘤，其中大約3.3%-36.4%的患者可發(fā)展為膽管癌，因此對(duì)PSC患者的癌癥篩查非常重要，尤其對(duì)于已經(jīng)合并有肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎的患者要定期檢查來監(jiān)測肝癌和結(jié)腸癌的發(fā)生。盡管大部分PSC患者病情進(jìn)展緩慢，中位生存期可達(dá)10到12年，但是病情的緩慢進(jìn)展和逐步增加的腫瘤發(fā)生率對(duì)于患者生理和心理都是極大的煎熬，患者需要輾轉(zhuǎn)在消化內(nèi)科、介入科、外科之間，往往得到的答復(fù)都是沒什么太好的辦法，直到外科醫(yī)生說：做肝移植吧。在治療這個(gè)疾病的路上我們還有很長的路要走。2019年08月13日2694
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