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李紹偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 圓錐角膜圓錐角膜是一種角膜中央或旁中央進(jìn)行性變薄膨出，最終導(dǎo)致高度散光或角膜瘢痕的疾病。該病主要發(fā)生在青少年，所以其對(duì)患者的危害和影響是終生的。圓錐角膜的發(fā)病率非常高，約1/2300！這意味著我國(guó)有大約有65萬患者。這么多患者，是一個(gè)非常重要的群體，需要去關(guān)注和幫助。發(fā)病機(jī)制目前病因?qū)W尚不明了，可能與遺傳有關(guān)，但是很少發(fā)現(xiàn)有家族史。發(fā)病模式患者的臨床表現(xiàn)基本遵循近視-散光-屈光不能矯正-瘢痕或急性圓錐的模式?；颊呦瘸霈F(xiàn)近視，然后再進(jìn)行性發(fā)展到出現(xiàn)散光。在疾病發(fā)展過程中有一個(gè)共性特點(diǎn)，就是在近視散光發(fā)展的后期，約有數(shù)月至半年的時(shí)間散光度數(shù)突然增加，導(dǎo)致視力不能矯正，這也是最常見的就診原因。通常雙眼發(fā)病，雙眼的發(fā)病程度和先后時(shí)間都有不同程度的差異。 發(fā)病年齡通過我的臨床研究顯示來看， 圓錐角膜10歲之前發(fā)病的只占 10.1%，提示我們?cè)趦和M(jìn)行視力檢查時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)曲率檢查，對(duì)散光較明顯的患兒，應(yīng)該進(jìn)行角膜地形圖檢查隨訪。另外，11-15歲占67.1%，16-20歲占19.2%，21-30歲占3.7%。該研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道基本相同。注意不要把“開始發(fā)病”與“發(fā)病明顯”相混淆。很多患者十幾歲發(fā)病后，要經(jīng)過一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。這個(gè)過程平均大約在6-8年。一些患者要到20歲以后才癥狀明顯，需要治療。有相當(dāng)多的近視眼患者，可能是圓錐角膜早期或潛伏期，做角膜屈光手術(shù)時(shí)難以診斷,如果做了近視矯正手術(shù)，術(shù)后會(huì)圓錐角膜。所以圓錐角膜早期診斷尤為重要。臨床分期國(guó)內(nèi)外很多分級(jí)，但大多不能很好指導(dǎo)臨床治療。目前根據(jù)治療方法，我做如下分期：早期：包括潛伏期（一眼確診為圓錐，另一眼無陽性指標(biāo)），戴框架眼鏡可以完全矯正視力。中期：除外早期和晚期，戴框架眼鏡矯正視力<1.0，rgp視力矯正良好，角膜厚度>400μm。晚期：只能手術(shù)，或需要盡快手術(shù)，出現(xiàn)角膜白斑或急性圓錐，超出膠原交聯(lián)適應(yīng)癥，角膜厚度小于400μm。治療原則和現(xiàn)狀我的觀點(diǎn)總體來說，早期應(yīng)該做膠原交聯(lián)，聯(lián)合戴鏡／RGP/基質(zhì)內(nèi)環(huán)。中期多采用板層角膜移植或飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)。晚期應(yīng)該采取穿透性角膜移植或深板層角膜移植。早期治療是非常重要和關(guān)鍵的。如果能在早期控制圓錐角膜的發(fā)展，就可以避免手術(shù)，患者會(huì)獲得很好的生活質(zhì)量。早期是框架眼鏡矯正視力，散光過大的話可以RGP矯正，角膜基質(zhì)內(nèi)環(huán)矯正。但是，這些治療只是對(duì)癥，不能減少或阻止圓錐角膜的發(fā)展。因此，早期治療的關(guān)鍵和基礎(chǔ)就是膠原交聯(lián)。但是很多患者和家長(zhǎng)對(duì)圓錐角膜認(rèn)識(shí)不深刻、對(duì)疾病不重視，早期未能及時(shí)治療，往往發(fā)展到晚期嚴(yán)重影響視力或是急性發(fā)作才到醫(yī)院就診。晚期全層疤痕就需要做穿透性角膜移植了，穿透性角膜移植手術(shù)后散光大，排斥率高，抗外力差，需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗排斥藥物，避免做劇烈體育運(yùn)動(dòng)，以防切口裂開。另外，做穿透性角膜移植必須要新鮮角膜，但是角膜捐獻(xiàn)在我國(guó)開展并不順利，供體較少，等一枚新鮮角膜十分困難。急性圓錐的患者，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為只能做穿透性角膜移植，目前我參考日本學(xué)者的方法，先進(jìn)行后彈力膜破裂縫合、注氣，半月后再做板層移植，效果比較理想。不全層混濁可以做板層或深板層。板層相對(duì)穿透角膜移植來說，術(shù)后視力更好，瘢痕更小，排斥率更低，角膜供體相對(duì)多一些。圖4 圓錐角膜急性發(fā)作，給予前房注氣，隨訪半月，視力明顯改善圖5板層術(shù)后視力明顯提高對(duì)于中期的圓錐角膜患者，曲率一般大于50，很多厚度不夠350um，因此膠原交聯(lián)不適合；如果做深板層，不能避免術(shù)后散光問題，如受外傷容易出現(xiàn)角膜植片裂開等。因此，對(duì)一些角膜厚度相對(duì)好一些的患者，我們可以采用飛秒激光輔助的板層角膜移植。手術(shù)切口規(guī)則，角膜厚度準(zhǔn)確，術(shù)后散光很小，視力效果更好，瘢痕最小，視覺質(zhì)量更高。無論是板層還是穿透性角膜移植都可以用飛秒激光做，我們?cè)趪?guó)內(nèi)率先開展了飛秒激光輔助的穿透性角膜移植。此外，圓錐角膜大部分有軸性近視，板層移植后患者還會(huì)有高度近視，術(shù)后還要戴鏡。飛秒激光角膜表層鏡片術(shù)是解決該問題非常好的辦法。手術(shù)安全，不存在術(shù)中穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，而且可以加厚角膜，為將來進(jìn)一步激光矯正近視散光打下基礎(chǔ)。是角膜和視力重建的好方法。一些手術(shù)后的患者存在屈光問題，近視或散光等，可以通過戴框架眼鏡、RGP或做激光手術(shù)解決。值得注意的是，圓錐角膜的患者大多前房很深，可以考慮行ICL植入術(shù)矯正屈光問題?？傮w來說，對(duì)于圓錐角膜的治療分為早中晚期，早期的膠原交聯(lián)是基礎(chǔ)和關(guān)鍵，晚期的板層和深板層要充分利用，中期的表層鏡手術(shù)應(yīng)該得到重視。無論是哪種手術(shù)方式，都會(huì)降低患者及家屬生活質(zhì)量，因此早期診斷，及早治療至關(guān)重要。如前所述，如果在圓錐角膜早期及時(shí)采取對(duì)癥治療，就可以避免手術(shù)，患者會(huì)達(dá)到很好視覺效果，提高生活質(zhì)量。目前早期干預(yù)治療最好的辦法就是膠原交聯(lián)。膠原交聯(lián)角膜膠原交聯(lián)是一種新型的應(yīng)用于臨床的角膜成形術(shù)，該系統(tǒng)以核黃素為光敏劑，應(yīng)用365nm的紫外線對(duì)角膜局部進(jìn)行照射，刺激膠原纖維進(jìn)行交聯(lián)來增強(qiáng)角膜硬度。該技術(shù)在國(guó)外的發(fā)展已18年，在歐洲發(fā)展非?？?。膠原交聯(lián)技術(shù)的發(fā)明是非常大的革命性進(jìn)步，可以讓早期圓錐角膜的患者不用接受手術(shù)就可以獲得較好的視力并阻止病程進(jìn)展，患者生活質(zhì)量和視覺質(zhì)量都可得到很大改善。膠原交聯(lián)技術(shù)可以降低角膜曲率及屈光度，提高裸眼視力及最佳矯正視力，減輕甚至阻止中晚期圓錐角膜的擴(kuò)張。分為去上皮和不去上皮兩種。主要根據(jù)患者病情輕重、角膜厚度來決定應(yīng)用哪種方式。但是，交聯(lián)本身不能把圓錐縮回去。只要能將曲率和最大曲率有所降低，不發(fā)展就是成功。角膜表層鏡片術(shù)角膜表層鏡片術(shù)是應(yīng)用供體角膜組織，對(duì)圓錐角膜加固和加厚，使其變扁平，以消除或改善曲率性近視及不規(guī)則散光?？梢种茍A錐角膜的病變進(jìn)展，提高裸眼視力、及矯正視力，降低不規(guī)則散光。術(shù)后幾乎不存在排斥反應(yīng)，且對(duì)角膜供體材料要求相對(duì)較低。殘存的近視和散光可以利用激光手術(shù)矯正。傳統(tǒng)角膜表層鏡片術(shù)鏡片厚度不精確，表面粗糙，影響視覺質(zhì)量；術(shù)中僅刮除植床的角膜上皮，有上皮層間植入的可能。我利用飛秒激光可精確切割角膜，控制深度和直徑，切面光滑，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果良好。目前已經(jīng)為多例圓錐角膜患者采用角膜表層鏡片術(shù)治療，術(shù)后視力均有明顯提高。本文系李紹偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月14日
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鄭克副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 視光學(xué)科 點(diǎn)擊可聆聽音頻資料 http://www.ximalaya.com/swf/sound/red.swf?id=8758870圓錐角膜是以角膜擴(kuò)張、中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光，晚期會(huì)出現(xiàn)急性角膜水腫，形成瘢痕，視力顯著下降。 多于青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。病因不明，但是跟揉眼有很大關(guān)系。根據(jù)病情的進(jìn)展，在疾病的早期，單純眼鏡就可矯正。當(dāng)角膜表面變成不規(guī)則散光時(shí)，應(yīng)要配戴接觸鏡。目前一般通過RGP（硬性隱型眼鏡）矯正，但RGP不能阻止病情發(fā)展，當(dāng)RGP不能配戴或矯正視力差時(shí)需要考慮手術(shù)。鄭醫(yī)生備注：青少年如果發(fā)現(xiàn)散光不斷增大，矯正視力差，需要盡早就診，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，禁忌揉眼！本文系鄭克醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2013年11月07日6148
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張燕副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 如果一個(gè)處于青春期的孩子近視度數(shù)快速加深，特別是散光度數(shù)加大，家長(zhǎng)們多半會(huì)想到孩子會(huì)不會(huì)發(fā)展為高度近視，認(rèn)為讓孩子少用眼，少看電腦就是控制度數(shù)加深的辦法。還有一種更可怕的眼部疾病，在初期表現(xiàn)就是近視度數(shù)和散光快速加深，這種病就是圓錐角膜。是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的一種眼病。常造成高度不規(guī)則近視散光和不同程度的視力損害，不伴有炎癥。一般是青春期前后，雙眼先后發(fā)病，視力進(jìn)行性下降。初始能以近視鏡片矯正，后因不規(guī)則散光而需要佩戴接觸鏡增視。可能是遺傳性發(fā)育異常有關(guān)。近來也有激光矯正近視眼術(shù)后引發(fā)圓錐角膜的病例報(bào)道。所以青少年出現(xiàn)進(jìn)行性近視加深，高度散光時(shí)，要警惕圓錐角膜。隨著疾病發(fā)展，框架眼鏡矯正視力的效果變差。一般臨床上懷疑有圓錐角膜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行角膜地形圖檢查，判斷其與圓錐角膜的相似度。圓錐角膜的早期發(fā)現(xiàn)和確診非常重要。該病在早中期可以采取配戴硬性角膜接觸鏡和植入角膜基質(zhì)環(huán)的方法治療，治療后視覺效果好。眼科專家認(rèn)為，目前角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)治療圓錐角膜疾病是最理想的治療方案，屬于可逆的圓錐角膜手術(shù)，當(dāng)患者的角膜有變化或者醫(yī)療需要時(shí)，可以通過一個(gè)非常簡(jiǎn)單的方法取出植入的角膜環(huán)，角膜復(fù)原性非常好，幾乎不留任何損傷的痕跡。植入的角膜環(huán)沒有排斥性，這種微創(chuàng)手術(shù)不損傷患者的角膜，植入后可以控制圓錐角膜進(jìn)一步發(fā)展。手術(shù)簡(jiǎn)單，痛苦小。圓錐角膜如果發(fā)展到中晚期，圓錐頂部，即角膜中央?yún)^(qū)出現(xiàn)混濁、瘢痕可能就要進(jìn)行板層或全層角膜移植，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大、術(shù)后視力質(zhì)量相對(duì)較差。2011年12月21日9545
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鄒俊主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 眼科 就讀大一的曉琪最近無法忍受鼻梁上的框架眼鏡，經(jīng)同學(xué)介紹前來準(zhǔn)備做準(zhǔn)分子激光手術(shù)矯正近視，不想檢查結(jié)果讓她大吃一驚。醫(yī)學(xué)驗(yàn)光顯示曉琪右眼-2.75DS/-6.50DC×175°，左眼-5.50DS/-4.00DC×165 °，雙眼矯正視力0.6。進(jìn)一步角膜地形圖和眼前節(jié)全景分析儀Pentacam檢查后確診曉琪雙眼“圓錐角膜”。曉琪很糾結(jié)：以前只知道自己近視散光比較高但怎么會(huì)造成圓錐角膜呢？準(zhǔn)分子激光手術(shù)還能做嗎？今后眼睛還會(huì)有哪些變化呢？ 圓錐角膜是以角膜中央變薄向前突出，呈圓錐形為特征的一種眼病。它常造成高度不規(guī)則近視散光和不同程度的視力損害，不伴有炎癥。本病多發(fā)生于20歲左右的青年，通常為雙眼先后發(fā)病，原因不明。有人認(rèn)為可能是遺傳性發(fā)育異常，也有人報(bào)告本病與內(nèi)分泌紊亂和變態(tài)反應(yīng)性疾病有關(guān)。 早期圓錐角膜發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為近視度數(shù)不斷加深，患者需要頻繁更換眼鏡，沒有明顯的其他自覺癥狀。中期圓錐角膜表現(xiàn)為角膜前突、進(jìn)行性角膜變薄導(dǎo)致角膜形狀不規(guī)則，患者出現(xiàn)視力明顯下降、單眼復(fù)視、暗影、畏光以及眩光等不適。晚期圓錐角膜表現(xiàn)為角膜前彈力層破壞，淺層基質(zhì)瘢痕形成，視力嚴(yán)重下降，框架眼鏡矯正不理想。明顯的圓錐角膜易于確診，當(dāng)外觀及裂隙燈所見不典型時(shí)，早期診斷較困難，最有效的方法為角膜地形圖儀和眼前節(jié)全景分析儀Pentacam檢查。 圓錐角膜早期引起的近視，用一般的框架眼鏡即可獲得滿意的效果。但是當(dāng)患者出現(xiàn)不規(guī)則散光時(shí)，一般框架眼鏡已不能提高視力，就要選擇合適的針對(duì)圓錐角膜患者特殊設(shè)計(jì)的高透氧硬性角膜接觸鏡RGP鏡片。佩戴RGP鏡片應(yīng)該在正規(guī)醫(yī)院的眼視光?？七M(jìn)行專人驗(yàn)配和隨訪，嚴(yán)格的驗(yàn)配檢查與評(píng)估、合理的鏡片設(shè)計(jì)、規(guī)范的操作流程和宣教、以及完善的隨訪體系是避免角膜擦傷、感染、鏡片脫落等并發(fā)癥發(fā)生的重要保證。當(dāng)圓錐角膜發(fā)展到后期，應(yīng)采取角膜移植手術(shù)。目前國(guó)際報(bào)道對(duì)進(jìn)行性圓錐角膜的患者利用紫外光核黃素交聯(lián)治療的臨床研究，對(duì)圓錐角膜的發(fā)展有一定的控制作用但不提高視力。 再說曉琪，她是不能選擇準(zhǔn)分子激光矯正近視手術(shù)的，她適宜配戴圓錐角膜RGP鏡片，堅(jiān)持每半年隨訪，以避免圓錐角膜的進(jìn)一步發(fā)展。此外，并非所有高度散光都是圓錐角膜，有些高度規(guī)則散光經(jīng)過角膜地形圖儀和眼前節(jié)全景分析儀檢查后排除圓錐角膜，可以進(jìn)行準(zhǔn)分子激光手術(shù)進(jìn)行散光矯正，但需要?？漆t(yī)生的嚴(yán)格診治。 散光的主要癥狀是視力下降和視力疲勞。散光度數(shù)一般是蠻穩(wěn)定的，且比較不會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而增加度數(shù)。若有200度以上的散光，會(huì)使影像一部分清楚一部分模糊，而且有歪頭瞇眼的習(xí)慣。六歲以下的孩子應(yīng)該及早做檢查，視力篩檢過程中發(fā)現(xiàn)了中高度散光的問題，就要及早戴上治療散光的眼鏡，避免發(fā)生弱視。2011年06月07日20279
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郎衛(wèi)華主任醫(yī)師 滄州市中心醫(yī)院 眼科 圓錐角膜是一種不明原因的角膜中央進(jìn)行性變薄，角膜中央曲率進(jìn)行性增加，導(dǎo)致高度的近視以及不規(guī)則散光，嚴(yán)重破壞視功能的一種角膜非炎性疾病，常常雙眼先后發(fā)病，好發(fā)于青年患者，隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，兒童患者診出率逐年提高，已成為當(dāng)今眼科最為棘手的問題之一。 北京兒童醫(yī)院已正式開展針對(duì)兒童圓錐角膜的臨床研究工作，在日常門診工作中篩查圓錐角膜患兒，并進(jìn)行常年的追蹤觀察，攜手北京佳匯眼科中心采用國(guó)際上前沿的圓錐角膜系統(tǒng)治療方案，取得令人滿意的效果。RGP角膜硬性接觸眼鏡和角膜移植是目前國(guó)內(nèi)治療圓錐角膜的主要治療方法，RGP的無法耐受性和長(zhǎng)期配戴帶來的角膜上皮反復(fù)糜爛發(fā)炎最終導(dǎo)致角膜瘢痕和引起角膜變薄，且對(duì)于兒童很難自行摘戴，無法滿足兒童圓錐角膜治療的需要，而角膜移植手術(shù)只能是一種最終的不得已的治療方法。北京佳匯眼科在圓錐角膜治療方面走在了全國(guó)的前面，他們率先引進(jìn)了美國(guó)Intacs 角膜環(huán)植入技術(shù)和角膜核黃素紫外線交聯(lián)治療技術(shù)（CXL)。 Intacs角膜環(huán)植入技術(shù)主要特點(diǎn)是不損傷中央角膜，可逆，可重復(fù)性治療，不影響后續(xù)治療的選擇，療效肯定，歐洲INTACS角膜環(huán)植入治療圓錐角膜的臨床觀察證明了這項(xiàng)技術(shù)的高安全性和有效性，并與2004年正式通過美國(guó)FDA認(rèn)證獲準(zhǔn)應(yīng)用與眼科臨床。非手術(shù)的角膜核黃素交聯(lián)治療（CXL)已成為近幾年圓錐角膜治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題，它是采用370nm的紫外線A照射聯(lián)合核黃素，產(chǎn)生光化學(xué)反應(yīng)，增加角膜板層之間的交聯(lián)數(shù)量，增加角膜“硬度”，阻止圓錐角膜的發(fā)展。 期待著我們不懈的努力，為兒童圓錐角膜的患者帶來曙光！2011年12月26日8384
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