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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內科 陣發(fā)性室上速（室上速）、預激綜合征的首選根治辦法，是射頻消融微創(chuàng)手術。但在面臨這個選擇的時候，多數患者會猶豫不決，總想拖延，這種心態(tài)也是人之常情。但，反復發(fā)作心動過速的客觀事實，往往最終會“逼”著患者下定決心、接受射頻。最近我于“圍春節(jié)期”，遇到幾個典型病例，分別走了各種“彎路”。這種彎路，其實又是普遍的現象。一條路，走著的時候，也許認為是正確的選擇，當走過以后，才知是直是彎。病例一春節(jié)假期，我沒怎么留意自己的工作微信。今天正月初四，我注意到昨天下午，一位35歲的預激綜合征（室上速）患者給我發(fā)來信息。她在山里（估計是旅游途中）室上速發(fā)作，心率200多，之前慣用的改良瓦氏動作不管用了，正急著要去小鎮(zhèn)上的醫(yī)院，問我怎么辦，用啥藥？雖然我讀消息的時候，都過去一天了，我還是回復、建議了一下：可以到相關醫(yī)院嘗試用普羅帕酮，也可以嘗試采用誘發(fā)惡心嘔吐的辦法。她回復：已經通過嘔吐的辦法復律了。我半開玩笑半認真地說：準備把她的經歷當成（拖延射頻的）“反面教材”，建議她游玩回來盡早完成射頻。（圖1）為什么開玩笑說“反面教材”呢？因為，在此之前我其實曾先后2次約她來住院射頻，因家庭忙、工作忙（另外可能多多少少存在顧慮，仍需心理建設），她2次都沒有來。2025年1月7日，她通過微信，告訴我：計劃春節(jié)過后2月底或3月初來住院完成射頻消融，并在日歷中圈出了意向時間，應該算是初步完成心理建設了?。▓D2）但計劃沒有變化大，沒想到這次春節(jié)期間的旅途中，心動過速又犯病了。還好最終通過物理刺激的方法，逃過了這次發(fā)作，但畢竟對假期的旅游出行帶來了很大不便。若提早通過射頻根治，可能就不會有這次旅途中的插曲了。病例二32歲男性，因“預激綜合征（室上速）”，猶豫再三，于2024年11月在當地省醫(yī)院完成射頻消融，遺憾的是，歷經3小時，以失敗告終。術后20天即復發(fā)了心動過速。糾結再三，于2024年12月中旬來滬出差時，找我門診預約了手術。10天后，我通知他住院時，他又變得猶豫了：“（上次射頻）剛做完一個多月，（我）想再恢復恢復”。（圖3）奈何一周后（2025年1月2日）在出差過程中，他的室上速又再發(fā)作，被迫去急診靜脈用藥復律。他在首次射頻失敗后，一個多月的時間，室上速就已發(fā)作4次，其中3次需急診處理，發(fā)作頻率和單次發(fā)作時間，明顯超過消融前。他通過微信表態(tài)：“年前安排手術吧，不想等到2個月以后了”。（圖4）后于2025年1月中旬由我主刀，1小時即順利地完成射頻，術后患者激動得和我求合影（圖5）。這個春節(jié)假期，他應該可以開開心心到處跑了，并計劃3月份入藏。病例三40歲女性，生活優(yōu)越，全職太太。因經常陣發(fā)性心慌，完善各種檢查后，因結果基本都正常，做了“焦慮評估量表”，被診斷為“焦慮癥”，建議抗焦慮治療。2024年10月22日聯系到我。我仔細問了病史，患者平時突發(fā)突止心動過速，癥狀極其典型，雖暫無心電圖證據，但高度疑似“陣發(fā)性室上速”。我建議她進行“電生理檢查+射頻消融”，她雖暫時答應，但隨后便再無下文。根據多年與室上速患者打交道的經驗，我猜她一定是猶豫了（后來證實的確也是如此）。但我隱約感覺，她會再來找我。果不其然，2個月后（12月23日），她突然主動聯系我，申請射頻消融，因“前天發(fā)作，手腳冰涼差點暈過去”（圖6）。該患者后于2025年1月初，經電生理檢查確診“室上速”并射頻，順利恢復。手術前已預定了春節(jié)機票，此時此刻應在開心度假中（圖7）。病例四與病例3的經歷有些類似。病例4患者為55歲女性，反復陣發(fā)性心慌、心動過速多年，因沒有去尋求專業(yè)的心臟電生理醫(yī)生診治，始終也沒有記錄到心動過速的心電圖，故一直未能明確診斷。最近因春節(jié)，2025年1月25日由外地來上海孩子家過年團聚，下飛機后發(fā)作心動過速，及時去醫(yī)院做了心電圖后，方知是“室上速”。終于誤打誤撞地確診了！這次發(fā)作，在急診應用“維拉帕米”后恢復正常。奈何不到一周，1月30日（初二）再次發(fā)作，被迫再去急診用藥后恢復正常。（圖8）估計這個假期，受到室上速發(fā)作的困擾，一家人肯定過得是心有余悸的。目前她正擬盡快來院行射頻消融。結語對于陣發(fā)性“室上速”和“預激綜合征”患者來說，一次心動過速的發(fā)作，可能只持續(xù)幾分鐘、幾十分鐘，甚至可自行好轉、恢復。多數情況下，也不至于引發(fā)嚴重癥狀（偶爾可以），因此患者難免會有得過且過的僥幸心理，拖延射頻根治。除此之外，還有很多患者，會拖延了確診（比如病例4）。心動過速的煩人之處就在于，很難預測它何時會找上門來“膈應”人，因此這個病總是扮演著一個不期而至、不速之客的討厭角色。年齡的增長，病史的拖延，生活節(jié)奏的改變、季節(jié)的變化，過于勞累、興奮，或者一次不成功的消融史，都有可能使“室上速”的發(fā)作變得突然頻繁，打破原本還算平靜的生活。一次時間較長或癥狀較重的心動過速發(fā)作，一次迫不得已的急診經歷，往往能促使室上速、預激患者走出“好了傷疤忘了痛”的心理舒適區(qū)，理智地下定決心：畢其功于一役，選擇射頻消融微創(chuàng)手術，早日終結與“室上速”的長期纏斗！02月02日
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劉麟副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心血管內科 預激綜合征患者教育（基礎篇）一何為預激綜合征？?預激綜合征是在心臟的正常傳導系統外存在一條額外路徑，稱為旁路，直接連接心房與心室，從而使電活動繞過房室結傳導，導致“預激”或早于正常希-浦系統激活。旁路組織是先天形成的，由胎兒發(fā)育時期房室瓣纖維環(huán)心肌合胞體再吸收失敗所致；旁路組織傳導電沖動的速度通?？煊诜渴医Y，從而導致體表心電圖出現預激圖形。普通人群中，體表心電圖顯示預激綜合征的患病率估計為0.13%-0.25%，兒童發(fā)病率為0.07%。二正常心跳是如何發(fā)生的？?心臟頂端附近的一個位點發(fā)出電信號時，即出現正常的心跳。該信號會循著心臟的傳導系統傳遍心臟。在電信號傳播過程中，信號會引起心肌收縮，從而將血液泵至全身。正常情況下，心臟會規(guī)律地按照電信號的頻率和順序跳動。三為何預激綜合征患者可出現心跳異常？??原因是心臟傳導系統中除外正常傳導系統，還存在一條異常的多余可導電的路徑：旁路，這樣正常傳導系統和多余的旁路可以形成短路的電學環(huán)路，如果正常傳導系統和旁路間存在足夠大的差異，可觸發(fā)短路的電學環(huán)路，形成折返性心律失常。四預激綜合征會出現什么病變？?最常見表現為正常傳導系統因為旁路出現短路環(huán)，形成陣發(fā)性室上性心動過速。表現為突然出現的快速性心律增快，心跳頻率可能比正常情況快很多?少數情況下在心臟右側的旁道，提前激動右心室，導致左心室和右心室的同步運動不協調，可損害心臟功能，嚴重可導致心肌?。A激性心肌?。?。?少數情況下預激綜合征的旁道為超短不應期旁道（傳導能力過強），在房顫或房速時可危及生命，可造成猝死，這類旁道為高危旁道。?一些人的心臟中雖然存在異常的多余路徑，但并不出現心跳過速，也沒有任何癥狀。五有何癥狀？可出現如下癥狀：l?感覺心臟跳動過快l?感覺頭暈或頭暈目眩l?昏厥大多數患者沒有合并其他心臟問題，但伴有其他心臟問題的患者可出現更嚴重的癥狀，包括：l?胸痛l?呼吸困難l?預激綜合征可危及生命，因為可造成猝死，但比較少見。六有針對性檢查嗎？?有。醫(yī)生可通過心電圖、動態(tài)心電圖來診斷，該檢查可測定心臟中的電活動，顯示患者的心律或心率是否異常。?有時，預激綜合征為隱性（心電圖上沒有預激圖形），醫(yī)生會進行食道電生理檢查以及心臟電生理檢查以明確多余路徑的位置，是否為高危旁道，以及是否需要治療。七心動過速發(fā)作時怎么辦？?有不同方法：一些有可能暫時阻斷心跳過速的發(fā)作，包括：??一些動作–患者可自行采取的動作包括：?Valsava動作：咳嗽或做增加腹內壓的動作–患者俯臥位，用力吸氣后緊閉口鼻，收緊腹部增加腹內壓，就像努力排便時一樣，持續(xù)15秒；如果不好轉立即醫(yī)院就診或呼叫救護車。?潛水法：小嬰兒可以用冰水毛巾覆蓋面部，短時間刺激心臟副交感神經，如果不好轉立即醫(yī)院就診或呼叫救護車。?藥物：抗心律藥物主要影響心臟傳導系統和旁道，促使心動過速中止，需要在醫(yī)生指導下或在醫(yī)院在密切監(jiān)護下使用?心臟復律–部分可能通過電流使心臟恢復正常節(jié)律。八哪些治療可根治，達到預防日后發(fā)生心跳過速？?心律失常射頻消融微創(chuàng)治療–是根治預激綜合征的手段，可完全阻斷異常旁道傳播電信號。醫(yī)生會把細導線置入腹股溝區(qū)(大腿內側)或身體其他部位的血管，然后經血管向上將導線推送至心臟，找到旁道，再用其斷開異常路徑，阻斷旁道到底根治。2022年12月18日525
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施林生主任醫(yī)師 南通大學附屬醫(yī)院 心血管內科 每個人的一生或多或少都會感覺到心慌不適，有的是感覺跳重了，有的是感覺跳快了，還有的是感覺停跳了，這些都是心律失常的癥狀。心律失常的定義是心臟電活動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。心律失?？捎绊懝ぷ魃?，嚴重可導致頭昏、暈厥甚至猝死。評估心律失常的危險程度，針對性的個性化治療是關鍵。 心臟的激動起源于 “最高司令部”即竇房結，依次下傳至心房、房室連接處、左右束支及蒲氏纖維網和心室肌，使心臟整體激動。當任何一個環(huán)節(jié)出現問題時，心臟活動的頻率和節(jié)律就會發(fā)生紊亂，表現為臨床心律失常。 1、心律失常如何治療呢？癥狀比較輕微、危險性比較小的心律失?？梢砸孕睦碇委煘榛局委?。如竇性心動過速和數量較少的房早、室早等。 藥物治療可以控制部分心律失常癥狀，但需長時間維持用藥，部分藥物如胺碘酮存在較強的副作用，所有的抗心律失常藥物均有致心律失常作用。 射頻消融術可以根治早搏及快速性心律失常。射頻消融術已經從原先的單純X光透視到現在類似導航定位的“三維標測技術”，醫(yī)生使用微創(chuàng)導管找到心律失常的根源，并使用射頻能量治療病灶。該技術是一種根治性手段，術中一般無明顯不適，術后無需再服藥，術后可很快投入學習工作。 2、下列心律失常可用心導管射頻消融來進行治療1.陣發(fā)性室上性心動過速 心慌突發(fā)突止，每次持續(xù)數分鐘至數小時不等，發(fā)作時心電圖可明確診斷； 2.預激綜合癥 平時普通心電圖就可明確診斷，如伴有心慌或房顫則應盡早行射頻消融； 3.房性早搏、心房撲動和房性心動過速 心慌為主要表現、發(fā)作時心電圖可明確診斷； 4.特發(fā)性室性心動過速 無其它器質性心臟病，心電圖具有特征表現，發(fā)作時可伴頭昏或暈厥； 5.心房顫動 房顫最大的風險在于易產生血栓而使腦卒中發(fā)生率明顯增加。對頻發(fā)的陣發(fā)性房顫而言，射頻消融已為一線治療； 6.室性早搏 早搏總量超過自身心率10%可行射頻消融根治，三維標測下單次成功率在80%以上。 除了醫(yī)生的積極治療外，自己的生活方式也很重要，抽煙酗酒是很容易導致心律失常的噢，戒煙限酒方可健康長壽！ 人生須臾只百年，心寬體胖少思量，戒煙限酒勿惆悵，飲食半飽嘴莫饞，按時作息多鍛煉，若有小患不諱疾，門診切磋多商量，文化雅好忌無聊，期頤兒孫繞膝前。2021年01月27日1092
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