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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 今日圍產(chǎn)聯(lián)合《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》微信平臺(tái)共同發(fā)布本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2023年8月第39卷第8期作者姓名：周術(shù)衛(wèi)，王嵐，漆洪波通訊作者：漆洪波作者單位：重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科基金項(xiàng)目：重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（2023GGXM005）早產(chǎn)與新生兒病率、死亡率以及巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用糖皮質(zhì)激素已被證明可以有效降低新生兒死亡率，減少呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)不成熟引起的并發(fā)癥［1-2］，是產(chǎn)前最有價(jià)值的干預(yù)措施之一。然而，一些研究表明，產(chǎn)前暴露于糖皮質(zhì)激素可使正常胎兒環(huán)境遭到破壞引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育改變，可能與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育障礙、精神障礙、行為障礙以及高血壓、糖尿病等慢性疾病之間存在關(guān)聯(lián)［3-4］。因此，必須謹(jǐn)慎使用產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素（antenatalcorticosteroid，ACS）。2023年1月歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)首次發(fā)布了《早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指南（2023）》［5］，旨在幫助產(chǎn)科醫(yī)生為早產(chǎn)孕婦提供最佳的糖皮質(zhì)激素治療方案。本文將對(duì)該指南給出的7個(gè)方面建議進(jìn)行解讀。?01使用ACS孕周及時(shí)機(jī)?1.1妊娠24+0～33+6周預(yù)計(jì)未來7d內(nèi)會(huì)發(fā)生早產(chǎn)的孕婦????應(yīng)給予ACS（高質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。解讀：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了ACS在降低新生兒病率和死亡率方面的益處。2020年一項(xiàng)CochraneMeta分析評(píng)估了30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與安慰劑或未治療相比，妊娠34周前使用ACS可降低約20%的圍產(chǎn)期和新生兒期死亡率，降低約30%的新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）發(fā)生率，并可能降低腦室內(nèi)出血（intraventricularhaemorrhage，IVH）及兒童期神經(jīng)發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)產(chǎn)婦結(jié)局（如產(chǎn)后敗血癥、子宮內(nèi)膜炎和產(chǎn)婦死亡）沒有顯著影響［1］。1.2在ACS給藥后7d內(nèi)分娩的新生兒獲益最大????即將早產(chǎn)的孕婦，即使只能給予單劑量ACS，也會(huì)改善胎兒神經(jīng)發(fā)育（中等質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：多項(xiàng)研究表明，使用首劑ACS后1～7d分娩的新生兒獲益最顯著，間隔時(shí)間太短藥效發(fā)揮不夠充分，間隔時(shí)間太長(zhǎng)藥效下降［6］。觀察性研究報(bào)道，即使胎兒在ACS給藥后6h內(nèi)分娩，新生兒死亡率和IVH/腦室周圍白質(zhì)軟化（periventricularleukomalacia，PVL）也會(huì)有所改善，當(dāng)超過7d時(shí)，作用會(huì)降低［7］。Meta分析也表明，34孕周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的孕婦，接受完全或不完全療程的ACS均可改善神經(jīng)發(fā)育結(jié)局［8］。因此，對(duì)于即將早產(chǎn)不能接受全療程ACS的孕婦，也建議使用單劑量。若情況允許，最好在分娩前1～7d給予ACS以獲得最大療效，但臨床實(shí)踐中往往難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)何時(shí)分娩，特別是對(duì)于自發(fā)性早產(chǎn)的孕婦，只有20%～40%的孕婦在接受ACS治療后7d內(nèi)分娩［6］。?02ACS用法用量ACS給藥均為肌肉注射，方案有3種：（1）倍他米松：每次12mg，每24h1次，共2次。（2）地塞米松：每次6mg，每12h1次，共4次。（3）地塞米松：每次12mg，每24h1次，共2次（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。2次“全”劑量的給藥被稱為1個(gè)“ACS療程”。解讀：肌肉注射倍他米松（每次12mg，每24h1次，共2次）和地塞米松（每次6mg，每12h1次，共4次）是目前應(yīng)用最廣泛的ACS給藥方案［9］。大多數(shù)倍他米松試驗(yàn)中使用的制劑是由倍他米松磷酸鈉（短效型）與醋酸倍他米松（長(zhǎng)效型）等量混合制成［10］，但這種倍他米松復(fù)合制劑尚未在我國(guó)臨床中廣泛使用。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前使用倍他米松和地塞米松在預(yù)防新生兒死亡、神經(jīng)發(fā)育障礙和IVH方面療效相當(dāng)，在預(yù)防絨毛膜羊膜炎、胎兒死亡、產(chǎn)褥期敗血癥和新生兒RDS方面也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。地塞米松比倍他米松更能減少絨毛膜羊膜炎和胎兒死亡，但可能增加產(chǎn)褥期敗血癥和RDS［11］。2022年一項(xiàng)CochraneMeta分析評(píng)估了11項(xiàng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)倍他米松與地塞米松對(duì)于大多數(shù)嬰兒和早期兒童的結(jié)果無差異，但對(duì)于絨毛膜羊膜炎、嬰兒壞死性小腸結(jié)腸炎和兒童視力損害這幾個(gè)重要結(jié)果，證據(jù)是不確定的，不排除其中一種藥物有顯著的益處或危害［12］?？傮w而言，關(guān)于不同ACS給藥方案的證據(jù)較少，倍他米松和地塞米松對(duì)大多數(shù)母體及胎兒近遠(yuǎn)期結(jié)局影響相似，在某些方面僅存在微小差異，目前尚不足以判斷兩種藥物孰優(yōu)孰劣。尚無有力證據(jù)證實(shí)非標(biāo)準(zhǔn)ACS給藥方案的安全性和有效性，如增加藥物劑量［9］、減少藥物劑量［13］、縮短給藥間隔［9］、使用靜脈或口服給藥途徑［10］。03妊娠24周前ACS的使用妊娠22+0～23+6周預(yù)計(jì)7d內(nèi)早產(chǎn)的孕婦，綜合家屬意愿后，如果計(jì)劃積極的新生兒生命支持，可考慮給予ACS。在這些病例中已觀察到明顯的生存益處，但對(duì)短期神經(jīng)和呼吸功能以及長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚（低/中等質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）。解讀：一項(xiàng)納入了9項(xiàng)高質(zhì)量觀察性研究（13443例）的Meta分析顯示，妊娠22～24周暴露于ACS與死亡率顯著降低和IVH或PVL發(fā)生率降低相關(guān)。在分別分析妊娠22周和23周時(shí)，死亡率顯著降低，但I(xiàn)VH或PVL的獲益僅對(duì)妊娠23周的新生兒顯著［14］。在另一項(xiàng)對(duì)400多例22+0～23+6周出生新生兒的回顧性隊(duì)列研究中，接受ACS完整療程和未接受ACS的新生兒存活至出院的比例分別為53.9%和35.5%，矯正胎齡36周時(shí)無重大并發(fā)癥生存率分別為26.9%和10.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。不同國(guó)家對(duì)24孕周以下新生兒的生命支持能力及態(tài)度不同，這直接關(guān)系到活產(chǎn)新生兒的百分比、存活率和長(zhǎng)期發(fā)病率。美國(guó)一項(xiàng)病例對(duì)照研究評(píng)估了妊娠22～23周分娩的病例（n=24379），對(duì)于妊娠22周、23周即將有分娩風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，分別有7.7%、9.4%給予了ACS［16］。相比之下，瑞典一項(xiàng)基于全國(guó)人口的研究（1009例）報(bào)道，64%胎齡22孕周的活產(chǎn)兒和92%胎齡23孕周的活產(chǎn)兒接受了ACS治療［17］。在妊娠22+0～23+6周給予ACS的建議需要與為新生兒出生后提供積極生命支持的決定保持一致，在計(jì)劃進(jìn)行積極新生兒救治的情況下才使用ACS，否則不應(yīng)使用。雖然24孕周前給予ACS有益于生存，但對(duì)短期呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)以及長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的影響仍不清楚。即使給予ACS，24孕周前出生的新生兒死亡及幸存兒發(fā)生重大并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高［18］。因此，對(duì)于妊娠22+0～23+6周預(yù)計(jì)7d內(nèi)分娩的孕婦，在父母、產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生充分討論及共同決策后，若計(jì)劃進(jìn)行積極的新生兒救治，應(yīng)給予ACS治療。04晚期早產(chǎn)ACS的使用針對(duì)晚期早產(chǎn)：（1）妊娠34+0～34+6周之間ACS給藥僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的病例（專家意見）。（2）妊娠35+0～36+6周之間ACS給藥應(yīng)僅限于前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。目前的證據(jù)表明，盡管ACS降低了新生兒暫時(shí)性呼吸增快（transienttachypneaofthenewborn，TTN）的發(fā)生率，但不會(huì)影響RDS的發(fā)生，而且會(huì)增加新生兒低血糖的發(fā)生率。目前，缺乏ACS對(duì)晚期早產(chǎn)子代長(zhǎng)期影響的數(shù)據(jù)（中等質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：晚期早產(chǎn)指妊娠34+0～36+6周的分娩，占早產(chǎn)兒總數(shù)的75%。盡管晚期早產(chǎn)兒的新生兒病率相對(duì)較低，但這一群體的總體規(guī)模較大［19］。2016年發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，晚期早產(chǎn)前使用倍他米松可顯著降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，減少肺表面活性物質(zhì)的使用，并且不增加絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。然而，2022年多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用地塞米松與安慰劑，兩組間新生兒死亡、圍產(chǎn)兒死亡、嚴(yán)重RDS、母體細(xì)菌感染的發(fā)生率相似，但地塞米松組新生兒出生時(shí)需要復(fù)蘇的較少。目前，還不能排除晚期早產(chǎn)使用ACS臨床獲益的可能性，但需進(jìn)一步研究［21］。多項(xiàng)研究表明，晚期早產(chǎn)前給予ACS會(huì)增加新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)［20，22］，其機(jī)制可能為ACS使母體血糖水平升高，過多的葡萄糖穿過胎盤導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥，從而導(dǎo)致新生兒低血糖［22］。而新生兒低血糖恰恰是影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，不過，由世界衛(wèi)生組織（WHO）組織進(jìn)行的多中心、雙臂、平行、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，晚期早產(chǎn)前使用地塞米松并未顯著增加新生兒低血糖的發(fā)生率［21］。最近的一篇納入30項(xiàng)觀察性研究的Meta分析表明，暴露于ACS的晚期早產(chǎn)兒童發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙可能性增加，但總體證據(jù)質(zhì)量較低［23］。妊娠34周后使用ACS可使新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)病率略有降低，但死亡率無差異，且新生兒低血糖增加［5］。因此，本指南指出，晚期早產(chǎn)ACS的使用僅適合于少數(shù)經(jīng)選擇的案例或應(yīng)僅限于前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。WHO認(rèn)為，限制34孕周前使用ACS是防止不安全使用的保障［24］。世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)不推薦晚期早產(chǎn)常規(guī)提供ACS［9］，不過昆士蘭臨床指南、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院的指南將妊娠34+6周作為常規(guī)使用ACS的孕周上限［10，25］，并且對(duì)于妊娠35+0～36+6周7d內(nèi)行擇期剖宮產(chǎn)或懷疑胎肺不成熟者也可考慮提供單療程ACS［25］。綜上所述，晚期早產(chǎn)ACS的使用存在爭(zhēng)議，在前瞻性研究數(shù)據(jù)獲得之前，謹(jǐn)慎使用ACS。05擇期剖宮產(chǎn)ACS的使用即使行擇期剖宮產(chǎn)，超過37+0周的妊娠也不應(yīng)給予ACS。因?yàn)槟壳暗淖C據(jù)沒有顯示益處，而且長(zhǎng)期影響仍然未知（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：2018年的CochraneMeta分析表明，在妊娠≥37周計(jì)劃性剖宮產(chǎn)前使用ACS可顯著降低RDS、TTN以及因呼吸系統(tǒng)疾病入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的風(fēng)險(xiǎn)，但因一些試驗(yàn)存在可靠性問題而受到質(zhì)疑［26］。作者在2021年對(duì)上述CochraneMeta分析進(jìn)行了修正，結(jié)果顯示足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS的獲益不確定，雖然低確定性證據(jù)表明可降低因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥行新生兒特別治療的風(fēng)險(xiǎn)，但并未降低RDS、TTN的發(fā)生率及機(jī)械通氣的需求［27］。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)前給予ACS會(huì)增加新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，而不會(huì)影響RDS的發(fā)病率［28］。ACS對(duì)足月兒的遠(yuǎn)期影響資料有限。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究對(duì)足月分娩的兒童至少隨訪至5歲，發(fā)現(xiàn)暴露于ACS的兒童更有可能處于較低的生長(zhǎng)百分位數(shù)，但哮喘、發(fā)育遲緩和注意力缺陷障礙等疾病的診斷率并無差異［29］。另有研究報(bào)道，暴露于ACS的足月產(chǎn)兒童遠(yuǎn)期發(fā)生精神障礙和行為障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加［23］，并且可能對(duì)心理發(fā)育和神經(jīng)感覺有遠(yuǎn)期損害［30］?？紤]到足月兒RDS的患病率低，ACS的長(zhǎng)期影響未知，本指南指出，即使在擇期剖宮產(chǎn)前，足月妊娠也不應(yīng)常規(guī)使用ACS［5］。鑒于ACS對(duì)后代長(zhǎng)期影響存在不確定性，ACS的使用應(yīng)嚴(yán)格遵守指南。06特殊情況ACS的使用（雙胎、糖尿病）6.1雙胎妊娠ACS給藥的適應(yīng)證和劑量????現(xiàn)有證據(jù)表明，與單胎妊娠一樣，ACS只應(yīng)用于7d內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)高的雙胎孕婦（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：ACS在多胎妊娠中應(yīng)用的報(bào)道不多，有限的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素可改善34孕周前分娩的雙胎妊娠的新生兒結(jié)局，降低新生兒死亡率及呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生率［31］。鑒于早產(chǎn)雙胎的嚴(yán)重疾病發(fā)生率似乎與單胎無區(qū)別，因此有理由假設(shè)雙胎與單胎ACS的使用應(yīng)該是相同的。雖然雙胎是早產(chǎn)的高危因素，但沒有證據(jù)表明雙胎妊娠常規(guī)給予ACS有益，和單胎妊娠一樣，在7d內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)高的雙胎孕婦才應(yīng)使用ACS［10］。然而，雙胎妊娠晚期早產(chǎn)占很大比例，需要強(qiáng)有力的證據(jù)來證明雙胎晚期早產(chǎn)使用ACS的效果。到目前為止，尚無有關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表，但一項(xiàng)大型試驗(yàn)正在韓國(guó)進(jìn)行［32］。6.2糖尿病????孕婦糖尿病不是使用ACS的禁忌證（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈推薦）。解讀：有限的證據(jù)表明，ACS對(duì)34孕周前糖尿病的有益作用似乎與非糖尿病人群相似［33］。糖皮質(zhì)激素會(huì)引起母體血糖升高，但糖尿病不是使用ACS的禁忌證，不過為了防止嚴(yán)重高血糖，在ACS治療期間及治療后的幾天內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖以調(diào)整胰島素用量［10］。關(guān)于糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)使用ACS的證據(jù)相互矛盾，一方面早產(chǎn)及母體糖尿病雙重增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)，昆士蘭臨床指南及WHO指出，對(duì)于糖尿病懷疑胎肺不成熟孕婦，即使超過34孕周也可考慮使用單療程ACS［24-25］；另一方面，母體糖尿病及晚期早產(chǎn)使用ACS會(huì)雙重增加新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)，由于晚期早產(chǎn)較不容易發(fā)生嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，為了防止惡化新生兒低血糖，美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)不建議糖尿病孕婦晚期早產(chǎn)前使用ACS［34］。若糖尿病孕婦分娩后能夠密切監(jiān)測(cè)新生兒血糖及頻繁喂養(yǎng)，對(duì)于7d內(nèi)晚期早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高者可考慮給予ACS以促胎肺成熟。最近馬來西亞一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在減少母體高血糖發(fā)作方面，地塞米松每次12mg，每24h1次，共2次給藥方案可能優(yōu)于每次6mg，每12h1次，共4次給藥方案，因?yàn)榍罢咴谟盟幍?天高血糖發(fā)作次數(shù)更少，需要的注射次數(shù)更少，ACS療程完成得更快，但該研究樣本量小及試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠合理，需進(jìn)一步研究［35］。07重復(fù)療程ACS的使用如果前一療程已超過7d以上，并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于34+0孕周以下者，可考慮重復(fù)給予1個(gè)療程的ACS（低質(zhì)量證據(jù)，有條件的推薦）。解讀：2022年一篇CochraneMeta分析納入了11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，得出結(jié)論，對(duì)于首次ACS療程后超過7d或更長(zhǎng)時(shí)間仍有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，重復(fù)使用ACS可降低新生兒嚴(yán)重的短期發(fā)病率（包括RDS、嚴(yán)重肺疾?。?，未增加產(chǎn)褥期膿毒癥，2～8歲兒童無主要神經(jīng)發(fā)育障礙、認(rèn)知功能障礙的生存期也無差異［7］。2019年一篇針對(duì)重復(fù)ACS給藥試驗(yàn)、使用個(gè)體患者數(shù)據(jù)進(jìn)行的Meta分析顯示，重復(fù)給予ACS雖然減少了新生兒出生后對(duì)呼吸支持的需求，但新生兒出生體重、頭圍低于單療程用藥組［36］。?ACS重復(fù)療程的益處大于風(fēng)險(xiǎn)的孕周閾值仍然未知。大型隊(duì)列研究表明，在妊娠29周以前開始的重復(fù)療程ACS的益處可能大于風(fēng)險(xiǎn)［37-40］。昆士蘭臨床指南指出，32+6孕周前給予重復(fù)療程的ACS可能最有效，但不建議常規(guī)安排重復(fù)療程［25］。本指南、昆士蘭臨床指南及WHO建議在妊娠34+0孕周以下的妊娠中可考慮重復(fù)1療程ACS，條件是前一療程已超過7d以上，并且再次出現(xiàn)臨產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［5，24-25］。08總結(jié)本指南基于最新證據(jù)提供了最佳使用ACS的建議，可促進(jìn)ACS的及時(shí)給藥提供最大價(jià)值，并避免ACS的不必要使用以減少風(fēng)險(xiǎn)。目前證據(jù)支持妊娠22+0～33+6周7d內(nèi)有早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦使用單療程ACS。尚無證據(jù)支持晚期早產(chǎn)、早期足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)常規(guī)使用ACS。ACS的給藥方案多年來一直未改變，特殊群體（如多胎妊娠、糖尿?。┘爸貜?fù)療程ACS使用的有效性與安全性尚未得到有效證實(shí)。因此，關(guān)于最佳使用ACS的許多問題仍需進(jìn)一步探索。參考文獻(xiàn)（略）2023年11月08日
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楊岳州主任醫(yī)師 上海集愛遺傳與不育診療中心 女科 1.孕32周以前的早產(chǎn)新生兒住院率與死亡相對(duì)較高。2.宮頸機(jī)能不全是早產(chǎn)最主要原因。3.宮頸環(huán)扎可以增加單胎妊娠的孕周，顯著改善分娩結(jié)局。環(huán)扎建議：1.避免緊急環(huán)扎（有早產(chǎn)史，多次宮腔操作史，宮頸手術(shù)史等導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全高危因素者懷孕后盡早評(píng)估宮頸機(jī)能）。2.環(huán)扎孕周與環(huán)扎后繼續(xù)妊娠天數(shù)及分娩孕周負(fù)相關(guān)，既早環(huán)扎比遲環(huán)扎好。3.S式環(huán)扎（改良S式環(huán)扎）比M式環(huán)扎好。2022年11月01日276
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彭婷主任醫(yī)師 長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科 宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種對(duì)孕產(chǎn)婦屬于有創(chuàng)傷的操作。 需要把握操作的度。哪些該做，哪些不該做。需要掌握原則。 有時(shí)候孕婦要求環(huán)扎，或者在流產(chǎn)后反詰醫(yī)生為什么不環(huán)扎，保胎的難點(diǎn)在于雙方盡力也不一定能獲得好的結(jié)果。 作為醫(yī)生，每一個(gè)決定基于醫(yī)學(xué)原則，堅(jiān)守做與不做的底線在于----是否真正對(duì)孕婦有益。 按照最新的研究數(shù)據(jù)：具有1次早產(chǎn)和/或妊娠中期流產(chǎn)的婦女，環(huán)扎組孕33周前的早產(chǎn)率為14%，而不環(huán)扎組為17%。具有2次早產(chǎn)史的婦女，環(huán)扎組早產(chǎn)率為12%，而不環(huán)扎組早產(chǎn)率為14%。所以只有一次妊娠中期流產(chǎn)或2次早產(chǎn)史孕婦不是宮頸環(huán)扎術(shù)的人群。 ? 當(dāng)出現(xiàn)下面情況的時(shí)候 1、對(duì)于發(fā)生過1次或幾次自發(fā)性中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)的婦女，如果超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度＜25mm，這時(shí)候?qū)m頸環(huán)扎術(shù)可能降低孕35周前的早產(chǎn)率。 ? 2、在宮口已經(jīng)擴(kuò)張，胎膜暴露的情況下，可以考慮在妊娠24周前行挽救性宮頸環(huán)扎術(shù)，可能會(huì)延遲分娩。但是不能有明顯感染（羊膜腔感染或炎癥）或已經(jīng)有規(guī)律的宮縮。這些都是挽救性環(huán)扎的禁忌癥。 保胎不易，共同努力。2021年11月19日723
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇治療(ACS)可增強(qiáng)肺結(jié)構(gòu)的成熟和誘導(dǎo)呼吸功能相關(guān)肺內(nèi)酶類，從而改善新生兒肺功能。 ●ACS治療能使呼吸窘迫綜合征(RDS)、腦室內(nèi)出血(IVH)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、膿毒癥及新生兒死亡的發(fā)生率降低約50%。治療效果不受性別及種族限制；因?yàn)楦哔|(zhì)量數(shù)據(jù)稀少，所以ACS對(duì)多胎妊娠的效果尚不明確。 ●考慮到上述獲益，我們推薦對(duì)妊娠23周至33+6周且在未來1-7日內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加的妊娠女性使用ACS治療。在我們的臨床實(shí)踐中，首個(gè)ACS療程僅用于以下情況：胎膜破裂或因活躍早產(chǎn)臨產(chǎn)而正在接受保胎治療的患者，或因母親或胎兒指征預(yù)期將在未來7日內(nèi)分娩的患者。產(chǎn)前住院不一定提示需要使用一個(gè)療程的ACS。該方法使大多數(shù)患者能夠在早產(chǎn)前接受1個(gè)療程的ACS治療，同時(shí)盡可能減少對(duì)補(bǔ)救(挽救、加強(qiáng))性治療的需求。 ACS療程包括：倍他米松混懸液12mg，肌內(nèi)注射，每24小時(shí)1次，共2次；或地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次。 ●觀察性數(shù)據(jù)表明，給予ACS后數(shù)小時(shí)內(nèi)即開始有新生兒獲益。第1劑ACS給藥后2-7日分娩時(shí)，藥效可能最大。藥效在給藥后2021年09月25日542
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 烯丙雌醇是一種孕激素，結(jié)構(gòu)與黃體酮相似，用于治療先兆流產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)，先兆早產(chǎn)。與其他孕激素相比較，烯丙雌醇代謝具有口服吸收完全，半衰期長(zhǎng)，服用量少，代謝產(chǎn)物少，副作用相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)。下面我就烯丙雌醇的藥理作用、臨床療效、安全性、用法用量與臨床用藥幾方面內(nèi)容展開講解。 藥理作用1 提高受精卵著床率。烯丙雌醇可促使滋養(yǎng)層合體細(xì)胞數(shù)目增加，核層增厚，滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)，妊娠早期能夠改變蛻膜與絨毛膜的功能；可代替天然孕酮，保障孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量孕酮；可提高蛻膜乳酸脫氫酶活性，從而提高受精卵的著床率。排卵后隨即使用烯丙雌醇，流產(chǎn)率顯著下降。 2 改善胎盤功能。烯丙雌醇能增強(qiáng)絨毛膜活性，促進(jìn)內(nèi)源性妊娠相關(guān)激素的分泌，從而促進(jìn)胎盤功能的改善。 3 降低前列腺素水平。烯丙雌醇可以與鈣離子結(jié)合，提高子宮平滑肌興奮性閾值，抑制前列腺素合成，從而抑制子宮收縮性，對(duì)早產(chǎn)起到預(yù)防作用。 4 提高受精卵著床率。烯丙雌醇可促使滋養(yǎng)層合體細(xì)胞數(shù)目增加，核層增厚，滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)，妊娠早期能夠改變蛻膜與絨毛膜的功能；可代替天然孕酮，保障孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量孕酮；可提高蛻膜乳酸脫氫酶活性，從而提高受精卵的著床率。排卵后隨即使用烯丙雌醇，流產(chǎn)率顯著下降。 5 誘導(dǎo)孕酮誘導(dǎo)封閉因子（PIBF）形成。烯丙雌醇可于孕早期激活孕酮受體形成PIBF，可以誘導(dǎo)保護(hù)性不對(duì)稱抗體產(chǎn)生，形成以Th2為主的保護(hù)性細(xì)胞免疫反應(yīng)，能夠抑制自然殺傷（NK）細(xì)胞的活性，從而創(chuàng)造出胚胎發(fā)育必須的TH2細(xì)胞因子環(huán)境，并使母胎之間的免疫反應(yīng)從排斥轉(zhuǎn)為保護(hù)。 臨床療效臨床研究顯示，烯丙雌醇具有很好的保胎作用，在先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)以及先兆早產(chǎn)的治療中顯示出極佳的療效，且越早使用，效果越好。 1.一項(xiàng)烯丙雌醇和孕酮治療先兆流產(chǎn)196例的分析證實(shí)：烯丙雌醇組流產(chǎn)率明顯減少，保胎成功率96.6%，明顯優(yōu)于常規(guī)黃體酮組的70.97%。 2.一項(xiàng)烯丙雌醇和黃體酮治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者172例的研究表明：烯丙雌醇具有明顯優(yōu)于黃體酮的療效，且排卵后立即使用保胎成功率最高，受孕兩周、三周后使用的保胎成功率有所下降。烯丙雌醇治療復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)最佳用藥時(shí)期為患者排卵后，可提高臨床治療效果，足月分娩率明顯提升。 3.一項(xiàng)烯丙雌醇片用于預(yù)防孕婦早產(chǎn)的臨床效果分析72例研究表明：烯丙雌醇片可提高足月產(chǎn)兒分娩率，改善新生兒結(jié)局，且不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。 烯丙雌醇延長(zhǎng)孕周的作用機(jī)制主要包括以下幾方面，首先，能增加體內(nèi)HCG分泌和提高其生物活性，促進(jìn)HCG與黃體細(xì)胞膜受體結(jié)合，增加體內(nèi)孕酮合成及黃體激素分泌，在維持胎盤正常功能的基礎(chǔ)上，松弛子宮平滑肌、維持妊娠，確保子宮處于靜止?fàn)顟B(tài)，同時(shí)HCG水平增高可抑制局部的免疫功能，避免妊娠早期母體對(duì)胎盤的免疫攻擊；其次，能刺激機(jī)體提高內(nèi)源性孕酮分泌，阻斷縮宮素作用、降 低子宮肌層收縮蛋白合成，進(jìn)而抑制子宮肌層對(duì)前列腺素、胎盤促腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素的應(yīng)激性反應(yīng)，保持子宮肌細(xì)胞處于肥大狀態(tài)，確保子宮處于靜止和鎮(zhèn)靜狀態(tài)；最后，可提高催產(chǎn)素酶的生物活性，增加對(duì)催產(chǎn)素的分解和阻斷催產(chǎn)素功效，進(jìn)一步產(chǎn)生抑制宮縮、維持妊娠的功效。 4.一項(xiàng)烯丙雌醇治療先兆早產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn)：與單用鹽酸利君托相比，聯(lián)合烯丙雌醇用藥的療效更好，提示對(duì)先兆早產(chǎn)患者，烯丙雌醇可以和宮縮抑制劑聯(lián)合使用。 5. 有學(xué)者認(rèn)為烯丙雌醇與戊酸雌二醇聯(lián)合對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者胚胎種植期子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的誘導(dǎo)有明顯作用。 烯丙雌醇的安全性烯丙雌醇是最安全的保胎藥之一。49年來（1972-2021年）在多個(gè)國(guó)家的用藥經(jīng)驗(yàn)沒有重大不良反應(yīng)及安全事故報(bào)告，是能運(yùn)用于臨床的三種孕激素之一，且是國(guó)內(nèi)CFDA唯一審批先兆早產(chǎn)適應(yīng)證的孕激素。英國(guó)《馬丁代爾藥典》 明確指出：妊娠期應(yīng)用烯丙雌醇不會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，連續(xù)長(zhǎng)期使用無毒副作用。烯丙雌醇安全性試驗(yàn)證實(shí)：服用烯丙雌醇后，胎兒無雌胚雄性化現(xiàn)象，無染色體異常致畸作用。長(zhǎng)期的追蹤調(diào)查顯示女嬰青春期后陰道腫瘤未見增加。在對(duì)母親的影響方面，烯丙雌醇無雌激素與雄激素效應(yīng)，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺、性腺軸無抑制作用，不引起產(chǎn)程時(shí)間還有其他分娩異常，不引起重要臟器的損害。 總結(jié)烯丙雌醇可以提高受精卵著床率，改善胎盤功能，降低催產(chǎn)素水平，誘導(dǎo)孕酮誘導(dǎo)封閉因子（PIBF），可用于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)的治療。與其他孕激素相比較，烯丙雌醇代謝具有口服吸收完全，半衰期長(zhǎng)，服用量少，代謝產(chǎn)物少，副作用相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，且用藥方便，療效確切，價(jià)格低廉。此外，烯丙雌醇片口服給藥方式簡(jiǎn)便，可根據(jù)病情個(gè)性化給藥，且無雌激素樣作用和腎上腺抑制作用，因此，臨床用藥安全性高，對(duì)妊娠結(jié)局無明顯不良影響，值得臨床推廣應(yīng)用。 參考文獻(xiàn) 1.張建平：烯丙雌醇的保胎作用 婦產(chǎn)科在線 2019-11-12 2. 葉飛雪，田玉華 烯丙雌醇在不同時(shí)期用藥治療復(fù)發(fā)性 自然流產(chǎn)的效果觀察 白求恩醫(yī)學(xué)雜志 ２０１４ 年 ８ 月第 １２ 卷第 ４ 期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｂｅｔｈｕｎｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．４，Ａｕｇｕｓｔ，２０１４ 3. 姚敏蓉 烯丙雌醇片用于預(yù)防孕婦早產(chǎn)的臨床效果分析 福建醫(yī)藥雜志2017年8月第39卷第四期 Fujian Med J,August 2017,VoL 39,No.4 4.徐睿 烯丙雌醇與利托君聯(lián)合應(yīng)用于習(xí)慣性流產(chǎn)治療中的效果分析《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》2020年26卷34期8-10頁(yè) 5. 李敏 焦見芬《山東醫(yī)藥》烯丙雌醇與戊酸雌二醇對(duì)反復(fù)流產(chǎn)患者子宮內(nèi)膜雌孕激素受體的作用觀察 2007年47卷18期2021年05月14日9175
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蔣湘副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產(chǎn)科 嗯，大家好，我是來自于上海市第一婦嬰保健院的賈夏醫(yī)生，嗯，前面呢，我也跟大家講過，蔣醫(yī)生呢，主要是早產(chǎn)方向的，所以在門診呢，經(jīng)常會(huì)看到一些，呃，這個(gè)有早產(chǎn)高危因素的孕婦，呃，這些孕婦呢，因?yàn)橐郧坝羞^一些這個(gè)流產(chǎn)或者早產(chǎn)的經(jīng)歷，本身呢也比較焦慮，再加上呢，有有許多孕婦他們對(duì)這個(gè)宮頸環(huán)差它的作用有誤解，我們有很多孕婦總覺得，哎，我把這個(gè)宮口扎緊了以后，這個(gè)孩子就不會(huì)流出來了，所以許多孕婦都來問我，蔣醫(yī)生這個(gè)宮頸環(huán)躁的副作用或者是并發(fā)癥多不多呀？嗯，風(fēng)險(xiǎn)大不大呀？如果不大的話，那你就干脆幫我扎掉算了，這個(gè)不就是做個(gè)醫(yī)院花點(diǎn)錢的問題嘛，這個(gè)我都無所謂的，那今天呢，我就跟大家講一下，這個(gè)宮頸環(huán)差存在一定的副作用的，當(dāng)然，呃，預(yù)防性環(huán)差相對(duì)來說它的這些并發(fā)癥。 腎癌副作用啊，要呃少一些，而這個(gè)呃，宮頸縮短的這部分孕婦，甚至是宮口已經(jīng)有點(diǎn)開了陽(yáng)突，做緊急環(huán)繞的這部分孕婦，他的這個(gè)呃并發(fā)癥或者是手術(shù)的副作用，可能呃會(huì)更大一些，那有哪些副作用呢？一個(gè)是出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們?cè)谑中g(shù)的時(shí)候呢，一般都會(huì)盡量避開這個(gè)呃血管走形的部位來競(jìng)爭(zhēng)以及出征。還有呢，就是感染的風(fēng)險(xiǎn)，呃，有的孕婦還在以后出現(xiàn)宮內(nèi)感染，但是2021年05月04日797
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：余昕烊、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 早產(chǎn)是指妊娠滿28周且不足37周的分娩，是新生兒死亡的首要原因。存活的早產(chǎn)兒由于發(fā)育不成熟，常伴有呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。鑒于早產(chǎn)對(duì)母胎健康的嚴(yán)重威脅，其發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、治療等問題一直都是圍產(chǎn)領(lǐng)域備受矚目的焦點(diǎn)，世界各國(guó)都了付出巨大努力進(jìn)行不懈探索，以尋求突破。本文基于近幾年《AJOG》等業(yè)內(nèi)權(quán)威期刊的研究報(bào)道及臨床實(shí)踐指南，簡(jiǎn)要闡述關(guān)于早產(chǎn)的研究進(jìn)展。 一、流行病學(xué) 全球早產(chǎn)率已高達(dá)10.6%，年早產(chǎn)兒數(shù)量約為1484萬。而且根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，在過去的二十年間，各國(guó)早產(chǎn)率大多處于上升趨勢(shì)。我國(guó)總體早產(chǎn)率約為7.3%，各省、直轄市、自治區(qū)早產(chǎn)率具有較大差異，總體呈現(xiàn)西部高而東部低的趨勢(shì)。 二、病因 基因遺傳、高齡、肥胖、心理應(yīng)激、氣候變化等多種因素均可能促進(jìn)早產(chǎn)發(fā)生。例如，35歲及以上的孕婦，應(yīng)被視為早產(chǎn)的高危群體，尤其是極早早產(chǎn)。此外，基于六萬余例孕婦資料的研究結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)輔助生殖也可能會(huì)增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但是，這種風(fēng)險(xiǎn)增加很大程度上歸因于治療技術(shù)之外的其他因素。 三、預(yù)測(cè) 宮頸分泌物中，胎兒纖連蛋白（fFN）及高磷酸化胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(phIGFBP-1) 對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)能力是有限的，而胎盤α微球蛋白-1（PAMG-1）用于預(yù)測(cè)7天或14天內(nèi)的自發(fā)性早產(chǎn)效果更佳。此外，目前已發(fā)現(xiàn)外周血cell-free RNA、代謝分子等可能對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)具有較高的價(jià)值，正在進(jìn)一步的驗(yàn)證之中。 四、臨床評(píng)估 2020年昆士蘭臨床指南《早產(chǎn)臨產(chǎn)與分娩》，對(duì)早產(chǎn)評(píng)估和管理提出了詳細(xì)指導(dǎo)。其中臨床評(píng)估部分主要包括：病史、癥狀、體格檢查，具體內(nèi)容參見下表： 五、治療 1、宮縮抑制治療：可使用硝苯地平等抑制宮縮，使用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫等指標(biāo)。一般不推薦前列腺素合成抑制劑(吲哚美辛等)、β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑（特布他林等）。 2、糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟：可降低早產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率。 3、神經(jīng)保護(hù)治療：使用硫酸鎂進(jìn)行胎兒神經(jīng)保護(hù)治療，可以降低子代腦癱的風(fēng)險(xiǎn)。 六、預(yù)防 對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，使用陰道孕酮或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)治療，可延長(zhǎng)妊娠時(shí)間并減少圍產(chǎn)期不良結(jié)局，但陰道子宮托療效不佳。此外，低劑量阿司匹林治療、孕期適度運(yùn)動(dòng)也被證明與早產(chǎn)發(fā)生率降低有關(guān)。2021年03月26日1515
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 1 反復(fù)著床失敗著床失敗是體外受精－胚胎移植（IVF-ET）實(shí)踐過程中很常見的現(xiàn)象。反復(fù)著床失敗則指經(jīng)歷＞3次優(yōu)質(zhì)胚胎移植后未獲臨床妊娠的現(xiàn)象。多次著床失敗的患者中50%存在血栓形成傾向。對(duì)于輔助生殖技術(shù)助孕多次著床失敗患者，應(yīng)用低分子肝素鈣可提高妊娠結(jié)局的研究。 低分子肝素能夠顯著降低纖溶異常的發(fā)生率，與其抑制凝血系統(tǒng)的活化，防止纖溶酶原消耗性下降及纖維蛋白原降解產(chǎn)物、D-二聚體的上升有關(guān)。 2 先兆流產(chǎn)血栓形成傾向與自然流產(chǎn)相關(guān)，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限。先兆流產(chǎn)患者的子宮胎盤血管及絨毛結(jié)構(gòu)內(nèi)有纖維蛋白沉積、血栓形成表現(xiàn)。 低分子肝素能增加抗凝血酶Ⅲ的活性，改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低血管阻力，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加胎盤血流灌注，調(diào)節(jié)宮內(nèi)微環(huán)境，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，在給予先兆流產(chǎn)患者聯(lián)合使用低分子肝素后可以延長(zhǎng)孕周、降低流產(chǎn)率，改善母胎結(jié)局。 3 不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)，發(fā)病原因復(fù)雜，其中有50%～60%的患者原因不明。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約1/3與免疫因素及血栓前狀態(tài)有關(guān)，可導(dǎo)致胎盤血管形成微血栓引起胎盤血循環(huán)障礙，影響胎兒血氧供應(yīng)，使胚胎處于缺血、缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致胚胎流產(chǎn)。 由血栓前狀態(tài)引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中，低分子肝素或聯(lián)合阿司匹林抗凝治療被公認(rèn)為有效的治療方法。低分子肝素除了具有抗凝作用外，還具有抗炎、抑制補(bǔ)體活性、影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力及侵襲力的作用，改善胎盤微循環(huán)障礙、胚胎或胎兒缺血缺氧作用明顯。 4 子癇前期子癇前期患者存在著不同程度的出現(xiàn)病理性血液高凝狀態(tài)，以及血管內(nèi)微血栓形成。低分子肝素用于子癇前期患者可起到抗凝、抗血栓、增強(qiáng)纖溶活性的作用。研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可以改善子宮胎盤循環(huán)和圍產(chǎn)兒預(yù)后。 5 胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率。FGR時(shí)胎盤螺旋小動(dòng)脈可表現(xiàn)為血管硬化和纖維蛋白原沉著及血栓形成，造成血管部分或完全阻塞，胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，胎兒血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致胎兒長(zhǎng)期的缺血缺氧，胎兒生長(zhǎng)受到影響。 低分子肝素能通過改善血液高凝狀態(tài)，降低血液黏稠度，降低血管阻力，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕、防止胎盤絨毛的纖維蛋白沉積，改善子宮胎盤血液循環(huán)等方面，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。 6 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠期特發(fā)性疾病，以皮膚瘙癢和黃疸為主要癥狀，伴膽酸、肝酶等生化異常，是導(dǎo)致胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)的主要原因。ICP患者體內(nèi)高水平膽酸可能損傷胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞細(xì)胞器，影響胎盤對(duì)膽酸的運(yùn)輸功能，使膽鹽沉積于胎盤絨毛膜板，胎盤絨毛血管痙攣，靜脈血管阻力增加。 低分子肝素可改變胎盤功能，降低ICP患者高粘度的血栓癥、微循環(huán)障礙、高脂血癥及高纖維蛋自血癥。研究表明，在常規(guī)應(yīng)用護(hù)肝治療的同時(shí)，加用低分子肝素后，血生化指標(biāo)下降迅速，效果明顯優(yōu)于單純使用保肝降酶藥。 7 羊水過少羊水的吸收和產(chǎn)生處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，妊娠中晚期羊水的主要來源是胎兒尿，清除主要通過胎膜吸收。胎盤功能不良所致的胎盤循環(huán)灌注不足、胎兒腎血流減少是導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)羊水量減少的主要原因。 低分子肝素的抗凝、抗血栓、抗腎素活性改善子宮胎盤血液循環(huán)，使胎兒血液循環(huán)量增加，排尿量增加，增加了羊水生成。 8 婦科腫瘤術(shù)后婦科腫瘤手術(shù)患者多數(shù)年齡偏大，血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，同時(shí)由于腹腔鏡手術(shù)中，CO2形成的氣腹壓力一般是正常下肢靜脈壓力的3～5倍，內(nèi)壓過大造成血管壓力高，血流緩慢更加重血栓形成。 低分子肝素具有較好的生物活性和較長(zhǎng)的半衰期，能促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液黏稠度，有很好的抗血栓作用，抗凝作用穩(wěn)定，對(duì)預(yù)防靜脈血栓栓塞有顯著療效，且安全性好，無需進(jìn)行連續(xù)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。 9 產(chǎn)科感染嚴(yán)重的產(chǎn)科感染常激活凝血系統(tǒng)，主要是由于炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)的生理性抗凝機(jī)制下調(diào)，纖維蛋白溶解受到抑制。多種細(xì)菌病毒及其他病原體感染可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生感染性休克或?qū)е翫IC。治療產(chǎn)科感染性疾病主要給予抗感染治療外，還要輔以抗凝治療。 低分子肝素不但有廣泛的抗凝方面的藥理作用，還可中和組胺、5-羥色胺、緩激肽、白細(xì)胞趨化因子等多種致炎因子，而發(fā)揮其抗感染作用。 10 孕期子宮肌瘤變性子宮肌瘤紅色變性是一種特殊類型的退行性變，多常見于妊娠期和產(chǎn)褥期。由于妊娠時(shí)孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)子宮肌纖維受體內(nèi)雌孕激素的影響而肥大，血液灌流不足，肌瘤生長(zhǎng)迅速，造成局部血液循環(huán)障礙使肌瘤內(nèi)小血管發(fā)生退行性變，引起肌瘤組織缺血壞死，發(fā)生炎癥反應(yīng)及局部血栓栓塞。 低分子肝素通過疏通微循環(huán)，使血液流動(dòng)性加強(qiáng)，抑制炎癥反應(yīng)，改善臟器的血液灌注，迅速緩解子宮肌瘤紅色變性患者的臨床癥狀，同時(shí)起到預(yù)防早產(chǎn)、流產(chǎn)的作用。 11 產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈內(nèi)廣泛纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成廣泛的微血栓產(chǎn)生休克、出血等臨床表現(xiàn)，常見誘因?yàn)檠蛩ㄈ?、胎盤早剝，是產(chǎn)科最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。 低分子肝素通過抗凝、抗自由基形成及改善血液流變性和微循環(huán)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，改善紅細(xì)胞變形性以及抑制血小板活化聚集，改善微循環(huán)，改善組織供氧，從而起到治療DIC的作用。 12 死胎死胎3周后若仍未排除子宮，退行性變的胎盤組織釋放，凝血活酶進(jìn)入母血循環(huán)激活血管內(nèi)凝血因子，消耗血中纖維蛋白原及血小板等凝血因子。引致彌散性血管內(nèi)凝血的機(jī)會(huì)大大增高，若纖維蛋白原含量和血小板明顯減少，可用肝素治療。使纖維蛋白原和血小板恢復(fù)到有效止血水平，再行引產(chǎn)，可避免彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。雙胎妊娠中一個(gè)胎兒死亡的處理也同樣可以采用小劑量肝素治療，因其相對(duì)分子質(zhì)量大，不能通過胎盤故不影響胎兒凝血功能，可期待致胎兒成熟適時(shí)分娩。 參考文獻(xiàn) 1. Ghidini A. Overview of low molecular weight heparin for preventative treatment of adverse obstetric outcomes related to abnormal placentation. Prenat Diagn. 2014 Jul;34(7):649-54. 2. Donnelly J. Obstetric outcome with low molecular weight heparin therapy during pregnancy. Ir Med J. 2012 Jan;105(1):27-9. 3. 袁燕,鄭九生.低分子肝素在產(chǎn)科應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016,25(08):631-632. 4. 楊春鳳. 低分子肝素在病理產(chǎn)科中的應(yīng)用[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),:1-2.2020年12月26日5172
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2020年08月21日1303
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王婷婷主治醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 產(chǎn)科 Jenny和Tom是大學(xué)同學(xué)，經(jīng)歷了數(shù)年的相愛，一起走進(jìn)了婚姻的殿堂，結(jié)婚沒多久迎來了第一孩子，夫妻開心極了，在孕29+周的時(shí)候Jenny出現(xiàn)下腹痛，到我院時(shí)宮口已經(jīng)開全了，他們的第一個(gè)孩子Jason出生了。在新生兒病房住院近3個(gè)月，夫妻倆忐忑不安等待了近3個(gè)月，Jason終于出院回家了。在夫妻細(xì)心呵護(hù)下，Jason一點(diǎn)點(diǎn)長(zhǎng)大，成為一個(gè)小學(xué)生了。Jenny和Tom還想擁有自己的第二個(gè)孩子，因?yàn)榍按蔚牟∈罚t(yī)生建議進(jìn)行宮頸環(huán)扎，夫妻商量后拒絕了，到了懷孕22周的時(shí)候，Jenny再次出現(xiàn)下腹痛，到我院時(shí)已經(jīng)流產(chǎn)，考慮存在宮頸機(jī)能不全。Jenny休整一段時(shí)間后，準(zhǔn)備再次懷孕，來到我院的宮頸機(jī)能不全門診，通過檢查確定存在宮頸機(jī)能不全，在懷孕13周時(shí)預(yù)防性的進(jìn)行了宮頸環(huán)扎手術(shù)，孕36周行宮頸環(huán)扎拆除術(shù)，在2020年2月20日這個(gè)千年難遇的日子里他們迎來自己的第二個(gè)孩子Kitty，一個(gè)孕39+周的美麗公主，想著養(yǎng)育Jason的艱辛和困苦，夫妻倆無比感恩。 什么是宮頸？什么又是宮頸機(jī)能不全呢？宮頸是子宮通向陰道的一扇厚厚的門，將你的寶寶鎖在子宮里面乖乖長(zhǎng)大，當(dāng)你的寶寶長(zhǎng)到足夠大小想探索新世界的時(shí)候，這扇門就逐漸變軟變薄，在宮縮的作用下，這扇門就慢慢打開了。 但有些孕婦宮頸組織因先天結(jié)構(gòu)薄弱或者后天的損傷，無法承受孕期子宮的壓力，過早的就開始軟化、縮短、宮口打開了，出現(xiàn)了流產(chǎn)或者早產(chǎn)。這就是宮頸機(jī)能不全。 宮頸機(jī)能不全的原因有哪些呢？1、 先天性宮頸機(jī)能不全：子宮畸形，如雙子宮；先天性宮頸發(fā)育不良；影響膠原蛋白基因表達(dá)異常導(dǎo)致的宮頸機(jī)能不全。 2、 后天性宮頸損傷：分娩、引產(chǎn)時(shí)造成的宮頸裂傷；因?qū)m頸疾病行手術(shù)治療后(比如LEEP)手術(shù)或?qū)m頸冷刀錐切。 宮頸機(jī)能不全如何診斷呢？宮頸機(jī)能不全的診斷只要依靠典型的臨床病史（有過1次或者多次孕中期流產(chǎn)史），還可以非孕期行宮頸機(jī)能的檢測(cè)，或者在孕期動(dòng)態(tài)檢測(cè)宮頸管長(zhǎng)度。 宮頸機(jī)能不全如何治療？醫(yī)生會(huì)從你懷孕比較早的時(shí)候開始動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸管長(zhǎng)度，必要時(shí)行陰道檢查查看宮頸情況。醫(yī)生會(huì)根據(jù)每人的情況建議是否進(jìn)行宮頸環(huán)扎，或者使用孕激素治療。 孕期行宮頸環(huán)扎手術(shù)建議在孕中期實(shí)施，妊娠12-14周為最佳環(huán)扎時(shí)間。此時(shí)胎兒比較穩(wěn)定，宮頸變化不明顯。但術(shù)前需要排除胎兒畸形和生殖道炎癥，并且不能有陰道活動(dòng)性出血、宮縮、胎膜破裂等情況。 宮頸環(huán)扎術(shù)后必須全臥床嗎？1、規(guī)律產(chǎn)檢以便醫(yī)生可以監(jiān)測(cè)你和寶寶的健康； 2、保持大便通暢； 3、適當(dāng)休息后，沒有出現(xiàn)宮縮、腹痛、出血下腹墜脹等現(xiàn)象，可以適當(dāng)活動(dòng)，如有上述情況及時(shí)就診。2020年04月06日2676
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