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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 呃，這個(gè)話題呢，是問真紅患者，血常規(guī)已經(jīng)正常半年了，需要查一個(gè)基因突變率嗎？ 首先我希望這個(gè)病人在。 用藥前就應(yīng)該查一個(gè)啊，那么用藥半年呢，我們也建議做一個(gè)Jack two的基因定量，還是建議做一個(gè)，對(duì)自己的用量有一個(gè)清晰的掌握，也對(duì)自己的病情的好轉(zhuǎn)程度有一個(gè)很好的一個(gè)認(rèn)識(shí)，千萬(wàn)不要只想著血常規(guī)正常就夠了。 如果只是血常規(guī)正常，我剛才提到了像阿那格雷那樣的藥，血小板正常了，可是壽命縮短了，都是有可能的。05月05日
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 呃，這個(gè)問題呢，是問真紅病人Jack two的突變率在86%，是不是很高？ 其實(shí)86確實(shí)是比較高的，我們有研究做過張紅病人g X two的基因突變以50為界，50以上的病人血栓風(fēng)險(xiǎn)就是要高的，所以86是遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過50了，而且86的話很有可能是一個(gè)。 部分純盒子啊。 所以這樣的病人，真紅的一些臨床表現(xiàn)都會(huì)更嚴(yán)重。 但是這樣的病人使用長(zhǎng)效干擾素為主的治療，療效并不一定會(huì)很差，所以該用藥還是要用藥的，經(jīng)過治療以后，相當(dāng)多的病人切突基因突變率會(huì)降下來(lái)的。 這個(gè)問題也問過。2024年10月10日139
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 這個(gè)問題呢，是說ET的病人啊，小一個(gè)快速漲了200的原因是什么？ 呃，這個(gè)問題也也非常的模糊和籠統(tǒng)啊，原發(fā)血小板增多癥的病人，血小板可能是會(huì)持續(xù)的往上長(zhǎng)的。 不奇怪啊，疾病本身，但有時(shí)候這個(gè)血小板上漲也可能是其他的原因，比如說合并缺鐵了。 或者說有一次感冒發(fā)燒，那么原先的血小板數(shù)可能就會(huì)增高。 所以這種情況要去找醫(yī)生詳細(xì)的分析，如果搞不清楚的時(shí)候，可能需要更長(zhǎng)時(shí)間來(lái)觀察。 此外呢，也不要以為小碗數(shù)的上漲是一個(gè)大的問題。 有時(shí)候小板數(shù)比如說從600多漲到800多，對(duì)于那些低微及低微的一體化者來(lái)講。 我們根本不在乎。 這樣的一個(gè)數(shù)值的變化，這樣對(duì)病情的影響其實(shí)并不大的。 反倒是小板。 原發(fā)性血小板增多癥，那些血小板突然間降低的病人，持續(xù)的往下降的病人。 其實(shí)才是比較大的麻煩。 所以大家一定要理解。 是這些數(shù)值啊，高高低低的，有時(shí)候并沒有一個(gè)規(guī)律性，說高了一定是壞事兒，低了一定是好事兒。 一定要去找你的醫(yī)生做全面的檢查和分析才行。2024年10月10日74
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 失去機(jī)會(huì)。 這個(gè)問題呢，是說ET。 呃，病人啊，想看看有沒有轉(zhuǎn)化成骨髓纖化，所以他每3年做了一次骨穿，做了3次骨穿，每次都說是送檢組織主要為骨質(zhì)造血細(xì)胞缺乏，未見異形細(xì)胞。 這就說明這個(gè)骨穿3次都是失敗的。 幾乎沒有一次獲得理想的結(jié)果。 所以如果還要再做骨髓活檢的話，希望去換一個(gè)醫(yī)院，找一些有經(jīng)驗(yàn)的。 呃，或者是有更多的這種權(quán)威性的醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)做這個(gè)骨創(chuàng)了。 這是一個(gè)第二一個(gè)。 ET啊，如果真的是ET，我們認(rèn)為它20年到30年左右，轉(zhuǎn)換成骨髓纖維化的概率也就是10%~20%左右。 有80%以上的人可能20年都沒有轉(zhuǎn)化古仙。 那么你3年做一次骨穿有什么必要呢？純粹就是。 既浪費(fèi)了錢，又又又又給自己折磨和受罪，還得成天去想著這種事情。 所以與其這么去做，還不如第一次好好的把骨髓活檢做好，把診斷搞清楚。 然后每年去做全面一點(diǎn)的基因檢查，這個(gè)基因檢查做外周血就行了。 沒有必要3年做一次骨穿的。對(duì)大多數(shù)病人來(lái)講，如果是真的ET。 當(dāng)然，纖維化的病人和真紅的病人可能不太一樣。 所以這個(gè)病人如果。 要想看有沒有轉(zhuǎn)股，先3年去做一次骨2024年10月10日166
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 題呢，是說確診兩年了，血小板一直在500多，血蛋白也在高限啊。 最近查e pod了突變從20%~28%。 我覺得這個(gè)病人應(yīng)該指的是Jack two v617F的突變。 這種情況下面是不是一個(gè)隱匿性的真紅？ 那就要看他第一次有沒有做過骨穿了，如果第一次連骨髓穿刺都沒有做，我們是應(yīng)該做一個(gè)的，如果兩年前做過骨髓活檢，那個(gè)時(shí)候完全是一個(gè)小板增多癥的跡象的話。 那么僅僅一次的e po減低1不能夠一定就確認(rèn)是一個(gè)隱匿性真紅，希望至少再做一次e po, 如果兩次e po都低于正常，我們?cè)倏紤]要不要做骨穿，而且要注意這里的骨穿一定是骨髓活檢哈，而且這個(gè)骨髓活檢要求。 要取材合格，要找有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生看，否則這個(gè)骨穿很有可能是白做的。 下面一個(gè)問題是干擾素。2024年10月10日365
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段明輝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 重新在。 新的問題，嗯，這個(gè)問題是骨髓活檢雄蛋白都不支持真紅啊，但是支持ET，但是促紅素一直偏低，確實(shí)有這樣的病人，現(xiàn)在我們啊當(dāng)這個(gè)基礎(chǔ)。 基因啊，這種病人的基因一般來(lái)講就是Jack two突變的，這種病人到底將來(lái)會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)變成真紅？ 或者說反過來(lái)講。 即使它是ET啊，原發(fā)血小板增多癥，促紅素正常的ET跟促紅素不正常的ET之間將來(lái)的結(jié)局是不是有差異？現(xiàn)在我們正在積累經(jīng)驗(yàn)，也在做研究，沒有定論。但是據(jù)我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，促紅素低于正常的這種原發(fā)性血小板增多癥將來(lái)出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，以及它出現(xiàn)轉(zhuǎn)向真紅的可能性。 確實(shí)是存在的，所以需要密切觀察，需要定期去看醫(yī)生，不要掉以輕心。2024年08月28日95
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 真性紅細(xì)胞增多癥（PolycythemiaVera,PV）是一種慢性骨髓增殖性疾病，其特征是紅細(xì)胞的過度生成，導(dǎo)致血液黏稠度增加，進(jìn)而引起多種并發(fā)癥。以下是關(guān)于真性紅細(xì)胞增多癥的詳細(xì)信息：病因和機(jī)制基因突變：大多數(shù)PV患者存在JAK2V617F基因突變。這一突變導(dǎo)致JAK-STAT信號(hào)通路的持續(xù)激活，從而引起紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的過度生成。癥狀常見癥狀：頭痛、頭暈疲勞、虛弱皮膚瘙癢（尤其是在溫水接觸后）紅臉（面部潮紅）視力模糊或眼前有黑點(diǎn)四肢麻木或刺痛呼吸困難流鼻血或牙齦出血并發(fā)癥：血栓形成：靜脈或動(dòng)脈血栓（如深靜脈血栓、肺栓塞、心肌梗死、腦卒中）脾腫大：由于脾臟過度工作以清除過多的血細(xì)胞痛風(fēng)：因尿酸增高出血傾向：盡管血小板增多，但功能異?？赡軐?dǎo)致出血診斷血常規(guī)檢查：血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）升高白細(xì)胞和血小板也可能升高骨髓檢查：骨髓增生伴紅系增生明顯分子遺傳學(xué)檢測(cè)：JAK2V617F基因突變檢測(cè)其他檢查：血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平降低超聲檢查評(píng)估脾臟大小治療放血療法（Phlebotomy）：定期放血以降低紅細(xì)胞數(shù)量，保持紅細(xì)胞壓積在目標(biāo)范圍內(nèi)（男性<45%，女性<42%）。藥物治療：羥基脲（Hydroxyurea）：用于降低紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的生成，適用于高?；颊?。阿那格雷（Anagrelide）：用于降低血小板數(shù)量，適用于血小板增多的患者。干擾素：用于年輕患者或妊娠期婦女，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)并降低血細(xì)胞數(shù)量。JAK抑制劑：如魯索替尼（Ruxolitinib），用于對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效或不耐受的患者。阿司匹林：低劑量阿司匹林用于預(yù)防血栓形成，適用于大多數(shù)PV患者。隨訪和預(yù)后定期監(jiān)測(cè)：需要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平，以調(diào)整治療方案。預(yù)防并發(fā)癥：通過適當(dāng)?shù)闹委熀蜕罘绞秸{(diào)整（如戒煙、控制體重）可以預(yù)防血栓形成和其他并發(fā)癥?？偨Y(jié)真性紅細(xì)胞增多癥是一種慢性但可管理的骨髓增殖性疾病。早期診斷和個(gè)體化治療對(duì)于控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。定期隨訪和監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)是管理PV的重要組成部分。2024年06月17日635
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 自《真性紅細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016版）》[1]發(fā)布后，對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemiavera,PV）的診斷、預(yù)后分層、新藥和傳統(tǒng)治療藥物再評(píng)估的認(rèn)識(shí)又有了長(zhǎng)足的進(jìn)步[2,3]。為給我國(guó)血液科醫(yī)生提供規(guī)范化的臨床實(shí)踐指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋巴瘤學(xué)組組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家制定了本指南。一、診斷程序1．病史采集：必須仔細(xì)詢問患者年齡，有無(wú)血栓病史，有無(wú)心血管高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭），有無(wú)疲勞、早飽感、腹部不適、皮膚瘙癢和骨痛，以及活動(dòng)力、注意力、此前1年內(nèi)體重下降情況，有無(wú)不能解釋的發(fā)熱或重度盜汗及其持續(xù)時(shí)間，家族有無(wú)類似患者，有無(wú)長(zhǎng)期高原生活史，有無(wú)呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的慢性缺氧病史。患者初診時(shí)及治療過程中評(píng)估患者療效時(shí)采用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評(píng)估量表（MPN-SAFTSS，也稱MPN-10）[4]對(duì)患者進(jìn)行癥狀負(fù)荷評(píng)估。2．實(shí)驗(yàn)室檢查：以下實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為疑診PV患者的必檢項(xiàng)目[5,6,7,8]：①外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類計(jì)數(shù)；③骨髓活檢活組織切片病理細(xì)胞學(xué)分析，鐵染色和網(wǎng)狀纖維（嗜銀）染色；④血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）、血清鐵、血清鐵蛋白水平、乳酸脫氫酶（LDH）、尿酸和肝功能測(cè)定；⑤JAK2V617F和JAK2exon12基因突變檢測(cè)（骨髓或外周血）；⑥肝臟、脾臟超聲或CT檢查。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)增高和（或）脾臟腫大或有臨床不能解釋的出血患者，建議進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血管性血友病因子抗原結(jié)合試驗(yàn)（VWF∶CBA）和瑞斯托霉素輔因子活性測(cè)定。有家族病史者建議篩查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA和BPGM等基因突變。二代測(cè)序（NGS）不作常規(guī)推薦，但采用包括LNK、CBL、TET2、ASXL1、IDH、IKZF1、EZH2、DNMT3A、TP53、NFE2、SF3B1、SRSF2和U2AF1等基因的套餐（panel）靶向測(cè)序結(jié)果有助于患者總生存（OS）、無(wú)纖維化生存和白血病轉(zhuǎn)化率的評(píng)估，可酌情選擇。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．PV診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議采用WHO（2016）標(biāo)準(zhǔn)[9]（表1）。2．真性紅細(xì)胞增多癥后骨髓纖維化（post-PVMF）診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用骨髓纖維化研究和治療國(guó)際工作組（IWG-MRT）標(biāo)準(zhǔn)[10]。主要標(biāo)準(zhǔn)（2條均需滿足）：①此前按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PV；②骨髓活檢示纖維組織分級(jí)為2/3級(jí)（按0~3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）或3/4級(jí)（按0~4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。次要標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中2條）：①貧血或不需持續(xù)靜脈放血（在沒有采用降細(xì)胞治療情況下）或降細(xì)胞治療來(lái)控制紅細(xì)胞增多；②外周血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、幼稚紅細(xì)胞；③進(jìn)行性脾臟腫大（此前有脾臟腫大者超過左肋緣下5cm或新出現(xiàn)可觸及的脾臟腫大）；④以下3項(xiàng)體質(zhì)性癥狀中至少出現(xiàn)1項(xiàng)：過去6個(gè)月內(nèi)體重下降>10%，盜汗，不能解釋的發(fā)熱（>37.5℃）。三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)PV患者確診后，為了更好地指導(dǎo)治療選擇，應(yīng)對(duì)患者的預(yù)后分組作出判斷。1．血栓風(fēng)險(xiǎn)分組[5,6,7,8]：按年齡和血栓病史分為高危組和低危組：①高危組：年齡≥65歲和（或）此前有PV相關(guān)動(dòng)脈或靜脈血栓；②低危組：年齡<65歲和（或）此前無(wú)PV相關(guān)動(dòng)脈或靜脈血栓。2．生存預(yù)后分組：如果患者未行NGS，采用IWG-PV預(yù)后分組積分系統(tǒng)[11]，依據(jù)年齡（≥67歲，5分；57~66歲，2分）、WBC>15×109/L（1分）和靜脈血栓（1分），分為低危組（0分）、中危組（1或2分）和高危組（≥3分），中位OS時(shí)間分別為28、19、11年。如果患者行NGS，也可采用加入基因突變的預(yù)后分組積分系統(tǒng)，依據(jù)SRSF2基因突變（3分）、年齡>67歲（2分）、WBC≥15×109/L（1分）、血栓史（1分），將患者分為低危組（0~1分）、中危組（2~3分）和高危組（≥4分），中位OS時(shí)間分別為24.0、13.1、3.2年。3．post-PV生存預(yù)后分組：采用PV和ET繼發(fā)骨髓纖維化預(yù)后模型（MYSEC-PM）[12]，依據(jù)確診時(shí)年齡（分值為0.15×年齡）、HGB<110g/L（2分）、外周血原始細(xì)胞比例≥3%（2分）、無(wú)CALRⅠ型突變（2分）、PLT<150×109/L（1分）和有體質(zhì)性癥狀（1分），將患者分為低危（<11分）、中危1（≥11分）、中危2（14分~<16分）和高危（≥16分）。四、治療1．治療目標(biāo)：PV的治療目標(biāo)是避免初發(fā)或復(fù)發(fā)的血栓形成、控制疾病相關(guān)癥狀、預(yù)防post-PVMF和（或）急性白血病轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)階段治療策略主要依據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后分組來(lái)加以制定。多血癥期治療目標(biāo)是控制紅細(xì)胞壓積（HCT）<45%[13]。2．一線治療選擇：（1）共存疾患和對(duì)癥處理：有高血壓、高血脂、糖尿病等共存疾患的患者應(yīng)同時(shí)與相關(guān)科室配合積極進(jìn)行相應(yīng)處理，控制病情。皮膚瘙癢采用靜脈放血/骨髓抑制藥物常無(wú)效，由于熱水洗澡可使之加重，因此，可告誡患者減少洗澡次數(shù)或避免用過熱的水洗澡，阿司匹林和賽庚啶亦有一定療效，但抗組胺藥物無(wú)效。（2）血栓預(yù)防：由于血栓是PV患者死亡的主要原因，因此，確診患者均應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防。首選口服低劑量阿司匹林（70~100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者可選用口服氯吡格雷75mg/d或雙嘧達(dá)莫25~50mg每日3次[14]。（3）靜脈放血：一般來(lái)說，靜脈放血開始階段為每次300~450ml，每周1次或2次，HCT降至正常（<45%）后可延長(zhǎng)放血間隔時(shí)間，以維持紅細(xì)胞數(shù)正常的狀態(tài)。HCT>64%的患者初期放血間隔期應(yīng)更短，體重低于50kg的患者每次放血量應(yīng)減少，對(duì)于有心血管疾患的患者放血應(yīng)采用少量多次的原則。靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善，但不能降低血小板和白細(xì)胞水平，對(duì)皮膚瘙癢和痛風(fēng)等癥狀亦無(wú)效。年齡低于50歲且無(wú)血栓病史患者可首選此種治療方法。紅細(xì)胞單采術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)快速降低HCT，必要時(shí)可以采用此治療。反復(fù)靜脈放血治療可出現(xiàn)鐵缺乏的相關(guān)癥狀和體征，但一般不進(jìn)行補(bǔ)鐵治療。（4）降細(xì)胞治療：血栓預(yù)后分組為高?；颊邞?yīng)予降細(xì)胞治療[5,6,7]。血栓預(yù)后分組為低危組患者，出現(xiàn)對(duì)靜脈放血不能耐受（反復(fù)出現(xiàn)放血后暈厥、有血液恐懼癥或靜脈通路非常困難）或需頻繁放血、有癥狀或進(jìn)行性的脾臟腫大（在除外post-PVMF前提下，在過去的1年內(nèi)脾臟增大>5cm）和持續(xù)性（3個(gè)月）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×109/L亦應(yīng)采用降細(xì)胞治療，在出現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性（基數(shù)<10×109/L時(shí)至少上升100%，或在基數(shù)>10×109/L時(shí)至少上升50%）以及持續(xù)性（3個(gè)月）增高、PLT>1500×109/L和（或）發(fā)生與PV相關(guān)的出血時(shí)亦應(yīng)考慮降細(xì)胞治療，有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀（MPN10總積分≥20分或瘙癢≥5分）應(yīng)推薦加入降細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)[7]。羥基脲或常規(guī)劑型干擾素α（IFN-α）和長(zhǎng)效INF-α（聚乙二醇干擾素α和聚乙二醇脯氨酸干擾素α）為任何年齡需降細(xì)胞治療PV患者的一線藥物[15,16,17]。年輕患者（<60歲）推薦首選干擾素。年長(zhǎng)患者（>70歲）可考慮口服白消安（2~4mg/d）[18]。羥基脲起始劑量為30mg·kg-1·d-1，口服，1周后改為5~20mg·kg-1·d-1，需維持給藥并調(diào)整用藥劑量，聯(lián)合靜脈放血治療（必要時(shí)采用紅細(xì)胞單采術(shù)）可降低血栓并發(fā)癥。常規(guī)劑型IFN-α劑量為（9~25）×106?U/周（分3次皮下注射）。用藥6~12個(gè)月后，70%患者的HCT可獲控制，20%的患者獲部分緩解，10%無(wú)效；隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者JAK2V617F負(fù)荷逐漸下降，達(dá)部分或完全分子學(xué)緩解；此外，還可使血小板計(jì)數(shù)、皮膚瘙癢和脾腫大得到顯著改善[16]。聚乙二醇干擾素α起始劑量為45μg每周1次，聚乙二醇脯氨酸干擾素α起始劑量為100μg每2周1次。臨床試驗(yàn)結(jié)果表明接受較長(zhǎng)時(shí)間治療（≥24個(gè)月）后長(zhǎng)效干擾素可獲得較好的癥狀改善、較高的血液學(xué)和分子學(xué)緩解率。相比于常規(guī)劑型IFN-α，長(zhǎng)效干擾素不僅給藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)，而且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著降低[14,15]。IFN-α的主要非血液學(xué)藥物不良反應(yīng)有甲狀腺功能減低、抑郁等精神癥狀和自身免疫性疾病，擬接受干擾素治療的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，以除外亞臨床甲狀腺功能異常、自身免疫和精神性疾患。3．二線治療選擇：約25%的患者在用羥基脲治療期間可出現(xiàn)耐藥或不耐受（表2）[19]，20%~30%的患者有干擾素治療不耐受，這些患者可采用二線治療。（1）蘆可替尼：在一項(xiàng)國(guó)際、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)[20]中，依賴靜脈放血治療伴有脾臟腫大的PV患者隨機(jī)接受蘆可替尼（110例，起始劑量20mg/d）或標(biāo)準(zhǔn)治療（112例，醫(yī)師根據(jù)情況選用羥基脲、干擾素、阿那格雷、來(lái)那度胺、沙利度胺或不予任何治療），32周時(shí)蘆可替尼組、標(biāo)準(zhǔn)治療組的HCT控制率（HCT<45%）分別為60%、20%，脾臟容積減少35%的患者比例分別為38%、1%，完全血液學(xué)緩解率分別為24%、9%，癥狀下降50%的患者比例分別為49%、5%。據(jù)此結(jié)果，2014年12月蘆可替尼被FDA批準(zhǔn)用于治療羥基脲療效不佳或不能耐受的PV患者。PV患者治療推薦起始劑量為20mg/d。在開始治療的前4周不要進(jìn)行劑量調(diào)整，每次劑量調(diào)整間隔時(shí)間不應(yīng)少于2周，最大劑量不超過50mg/d。蘆可替尼最常見的血液學(xué)不良反應(yīng)為3/4級(jí)的貧血、血小板減少以及中性粒細(xì)胞減少，但極少導(dǎo)致治療中斷[20,21,22]。治療過程中血PLT<50×109/L或中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）<0.5×109/L、HGB<80g/L應(yīng)停藥，出現(xiàn)貧血的患者可加用EPO或達(dá)那唑。停藥應(yīng)在7~10d內(nèi)逐漸減停，應(yīng)避免突然停藥，停藥過程中推薦加用潑尼松20~30mg/d。（2）干擾素：羥基脲治療期間出現(xiàn)耐藥或不耐受患者可換用干擾素，如聚乙二醇干擾素α或聚乙二醇脯氨酸干擾素α。羥基脲耐藥或不耐受患者換藥是選用干擾素還是蘆可替尼目前尚無(wú)共識(shí)，二者均可酌情選用。（3）32P：靜脈給予一次性32P2~4mCi常可使疾病得到很好的控制，間隔6~8周后可依首劑療效再次給予。32P治療最大的不良反應(yīng)是遠(yuǎn)期發(fā)生治療相關(guān)性白血病或骨髓增生異常綜合征（MDS）及腫瘤。適合老年（>70歲）患者選用。（4）白消安：2~4mg/d，口服，幾周后HCT下降的同時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常降至正常，停藥后血細(xì)胞計(jì)數(shù)維持正常幾個(gè)月至幾年不等。由于本藥可致嚴(yán)重骨髓抑制，因此，用量不宜超過4mg/d。4．post-PVMF和白血病變患者的治療：post-PVMF的治療按原發(fā)性骨髓纖維化治療原則，具體參考《原發(fā)性骨髓纖維化診斷和治療中國(guó)指南（2019版）》[23]。白血病變患者按相應(yīng)指南[24]原則處理。5．PV患者妊娠期處理：計(jì)劃妊娠的患者，至少3個(gè)月前停用所有可能致畸的藥物。妊娠期間應(yīng)由血液科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同制定管理計(jì)劃，用干擾素或靜脈放血嚴(yán)格控制HCT<45%[25,26]。低危組患者妊娠期服用小劑量阿司匹林，分娩前2周至分娩后6周可改用低分子肝素，高危組患者妊娠期和分娩后6周采用小劑量阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合預(yù)防血栓。阿司匹林會(huì)小量分泌入乳汁，低分子肝素不經(jīng)乳汁分泌，二者均不影響哺乳。羥基脲、干擾素等均會(huì)分泌入乳汁，因此用藥期間禁止哺乳。五、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)和骨髓增殖性腫瘤研究和治療國(guó)際工作組2013年修訂的PV療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[27]（表3），主要包括臨床血液學(xué)及骨髓組織學(xué)評(píng)價(jià)兩方面。分子生物學(xué)療效對(duì)于評(píng)價(jià)完全緩解（CR）或部分緩解（PR）不是必須的。完全分子生物學(xué)緩解（CRm）定義為：原先存在的異常完全消失。部分分子生物學(xué)緩解僅用于基線的等位基因突變負(fù)荷≥20%且等位基因突變負(fù)荷下降≥50%的患者。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(7)?:537-541.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.0022023年11月12日1373
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2023年04月19日530
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魏道林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 血液科 真性紅細(xì)胞增多癥的診斷每個(gè)人都希望自己身體健康，“面色不錯(cuò)”是大家常說的話，老話也常說身體好的人“精足血旺”、英雄好漢也往往都是“紅臉漢子”的形象，似乎臉膛紅潤(rùn)就等同于身體健康。殊不知，凡事有度，過分的臉紅有時(shí)也可能是疾病原因造成的，比如下面我們即將談到的真性紅細(xì)胞增多癥。通俗地說，真性紅細(xì)胞增多癥就是紅細(xì)胞的良性腫瘤，屬于骨髓增殖性腫瘤，紅細(xì)胞的惡性腫瘤是純紅白血病，這里就不多說了，重點(diǎn)介紹一下真性紅細(xì)胞增多癥。紅細(xì)胞增多很好理解，就是血常規(guī)里的血紅蛋白水平和紅細(xì)胞比容超出正常范圍，排除脫水等因素造成的血液濃縮，就可以診斷紅細(xì)胞增多。下一步就需要區(qū)分是紅細(xì)胞本身異常造成的（即真性紅細(xì)胞增多癥），還是其他繼發(fā)因素造成的（比如高原生活史、慢性肺病、腎腫瘤等）。目前可以通過檢測(cè)促紅細(xì)胞生成素測(cè)定、以及骨髓增殖性疾病相關(guān)基因突變（尤以JAK2/V617F突變最為常見）、甚至骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)有內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成等方法來(lái)確診。正常情況下紅細(xì)胞的增生是需要紅細(xì)胞之外的信號(hào)，經(jīng)由促紅細(xì)胞生成素途徑來(lái)進(jìn)行調(diào)控的，即前面說的繼發(fā)因素。而在真性紅細(xì)胞增多癥的情況下，紅細(xì)胞內(nèi)部的信號(hào)調(diào)控發(fā)生了異常、在沒有外來(lái)促紅細(xì)胞生成素刺激的情況下就大量增殖，這是屬于腫瘤性質(zhì)的改變。其病變根源是在造血干細(xì)胞水平,因此受累的可能不僅僅是紅細(xì)胞系列，粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞（產(chǎn)生血小板的細(xì)胞）也可受到影響，臨床上可伴隨粒細(xì)胞和血小板水平的升高。作為良性腫瘤，就存在著向惡性疾病—急性白血病進(jìn)展的可能，但是指的欣慰的是，大部分真性紅細(xì)胞增多癥患者可多年維持穩(wěn)定。在臨床診斷方面，面色紅、甚至發(fā)紫、乃至發(fā)黑（取決于血紅蛋白水平和患者本身膚色情況）以及伴隨的血液瘀滯表現(xiàn)（頭暈、倦怠乏力等，甚至可誤診為腦梗）往往是最初的線索，血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，再進(jìn)一步可通過前述的促紅細(xì)胞生成素測(cè)定和JAK2/V617F突變、乃至骨髓穿刺加活檢等檢測(cè)來(lái)確診。在沒條件進(jìn)行基因檢測(cè)時(shí)，促紅細(xì)胞生成素測(cè)定就具有舉足輕重的意義了。真性紅細(xì)胞增多癥的促紅細(xì)胞生成素水平是低于正常范圍的（基于人體的反饋調(diào)節(jié)），而繼發(fā)因素造成的紅細(xì)胞增多往往促紅細(xì)胞生成素水平是遠(yuǎn)超正常水平上限的。臨床發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素升高，也不能掉以輕心，需要搞清楚原因、排除腎癌等腫瘤、肺病等嚴(yán)重威脅健康的的疾病。2021年07月22日1895
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