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2023年12月01日
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 自《真性紅細胞增多癥診斷與治療中國專家共識（2016版）》[1]發(fā)布后，對真性紅細胞增多癥（polycythemiavera,PV）的診斷、預(yù)后分層、新藥和傳統(tǒng)治療藥物再評估的認識又有了長足的進步[2,3]。為給我國血液科醫(yī)生提供規(guī)范化的臨床實踐指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會白血病淋巴瘤學(xué)組組織國內(nèi)相關(guān)專家制定了本指南。一、診斷程序1．病史采集：必須仔細詢問患者年齡，有無血栓病史，有無心血管高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭），有無疲勞、早飽感、腹部不適、皮膚瘙癢和骨痛，以及活動力、注意力、此前1年內(nèi)體重下降情況，有無不能解釋的發(fā)熱或重度盜汗及其持續(xù)時間，家族有無類似患者，有無長期高原生活史，有無呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的慢性缺氧病史?；颊叱踉\時及治療過程中評估患者療效時采用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評估量表（MPN-SAFTSS，也稱MPN-10）[4]對患者進行癥狀負荷評估。2．實驗室檢查：以下實驗室檢查應(yīng)作為疑診PV患者的必檢項目[5,6,7,8]：①外周血細胞計數(shù)；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類計數(shù)；③骨髓活檢活組織切片病理細胞學(xué)分析，鐵染色和網(wǎng)狀纖維（嗜銀）染色；④血清促紅細胞生成素（EPO）、血清鐵、血清鐵蛋白水平、乳酸脫氫酶（LDH）、尿酸和肝功能測定；⑤JAK2V617F和JAK2exon12基因突變檢測（骨髓或外周血）；⑥肝臟、脾臟超聲或CT檢查。對于血小板計數(shù)增高和（或）脾臟腫大或有臨床不能解釋的出血患者，建議進行凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血管性血友病因子抗原結(jié)合試驗（VWF∶CBA）和瑞斯托霉素輔因子活性測定。有家族病史者建議篩查EPOR、VHL、EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2α、HGBB、HGBA和BPGM等基因突變。二代測序（NGS）不作常規(guī)推薦，但采用包括LNK、CBL、TET2、ASXL1、IDH、IKZF1、EZH2、DNMT3A、TP53、NFE2、SF3B1、SRSF2和U2AF1等基因的套餐（panel）靶向測序結(jié)果有助于患者總生存（OS）、無纖維化生存和白血病轉(zhuǎn)化率的評估，可酌情選擇。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1．PV診斷標(biāo)準(zhǔn)：建議采用WHO（2016）標(biāo)準(zhǔn)[9]（表1）。2．真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化（post-PVMF）診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用骨髓纖維化研究和治療國際工作組（IWG-MRT）標(biāo)準(zhǔn)[10]。主要標(biāo)準(zhǔn)（2條均需滿足）：①此前按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PV；②骨髓活檢示纖維組織分級為2/3級（按0~3級標(biāo)準(zhǔn)）或3/4級（按0~4級標(biāo)準(zhǔn)）。次要標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中2條）：①貧血或不需持續(xù)靜脈放血（在沒有采用降細胞治療情況下）或降細胞治療來控制紅細胞增多；②外周血出現(xiàn)幼稚粒細胞、幼稚紅細胞；③進行性脾臟腫大（此前有脾臟腫大者超過左肋緣下5cm或新出現(xiàn)可觸及的脾臟腫大）；④以下3項體質(zhì)性癥狀中至少出現(xiàn)1項：過去6個月內(nèi)體重下降>10%，盜汗，不能解釋的發(fā)熱（>37.5℃）。三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)PV患者確診后，為了更好地指導(dǎo)治療選擇，應(yīng)對患者的預(yù)后分組作出判斷。1．血栓風(fēng)險分組[5,6,7,8]：按年齡和血栓病史分為高危組和低危組：①高危組：年齡≥65歲和（或）此前有PV相關(guān)動脈或靜脈血栓；②低危組：年齡<65歲和（或）此前無PV相關(guān)動脈或靜脈血栓。2．生存預(yù)后分組：如果患者未行NGS，采用IWG-PV預(yù)后分組積分系統(tǒng)[11]，依據(jù)年齡（≥67歲，5分；57~66歲，2分）、WBC>15×109/L（1分）和靜脈血栓（1分），分為低危組（0分）、中危組（1或2分）和高危組（≥3分），中位OS時間分別為28、19、11年。如果患者行NGS，也可采用加入基因突變的預(yù)后分組積分系統(tǒng)，依據(jù)SRSF2基因突變（3分）、年齡>67歲（2分）、WBC≥15×109/L（1分）、血栓史（1分），將患者分為低危組（0~1分）、中危組（2~3分）和高危組（≥4分），中位OS時間分別為24.0、13.1、3.2年。3．post-PV生存預(yù)后分組：采用PV和ET繼發(fā)骨髓纖維化預(yù)后模型（MYSEC-PM）[12]，依據(jù)確診時年齡（分值為0.15×年齡）、HGB<110g/L（2分）、外周血原始細胞比例≥3%（2分）、無CALRⅠ型突變（2分）、PLT<150×109/L（1分）和有體質(zhì)性癥狀（1分），將患者分為低危（<11分）、中危1（≥11分）、中危2（14分~<16分）和高危（≥16分）。四、治療1．治療目標(biāo)：PV的治療目標(biāo)是避免初發(fā)或復(fù)發(fā)的血栓形成、控制疾病相關(guān)癥狀、預(yù)防post-PVMF和（或）急性白血病轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)階段治療策略主要依據(jù)患者血栓風(fēng)險預(yù)后分組來加以制定。多血癥期治療目標(biāo)是控制紅細胞壓積（HCT）<45%[13]。2．一線治療選擇：（1）共存疾患和對癥處理：有高血壓、高血脂、糖尿病等共存疾患的患者應(yīng)同時與相關(guān)科室配合積極進行相應(yīng)處理，控制病情。皮膚瘙癢采用靜脈放血/骨髓抑制藥物常無效，由于熱水洗澡可使之加重，因此，可告誡患者減少洗澡次數(shù)或避免用過熱的水洗澡，阿司匹林和賽庚啶亦有一定療效，但抗組胺藥物無效。（2）血栓預(yù)防：由于血栓是PV患者死亡的主要原因，因此，確診患者均應(yīng)進行血栓預(yù)防。首選口服低劑量阿司匹林（70~100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者可選用口服氯吡格雷75mg/d或雙嘧達莫25~50mg每日3次[14]。（3）靜脈放血：一般來說，靜脈放血開始階段為每次300~450ml，每周1次或2次，HCT降至正常（<45%）后可延長放血間隔時間，以維持紅細胞數(shù)正常的狀態(tài)。HCT>64%的患者初期放血間隔期應(yīng)更短，體重低于50kg的患者每次放血量應(yīng)減少，對于有心血管疾患的患者放血應(yīng)采用少量多次的原則。靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善，但不能降低血小板和白細胞水平，對皮膚瘙癢和痛風(fēng)等癥狀亦無效。年齡低于50歲且無血栓病史患者可首選此種治療方法。紅細胞單采術(shù)可在短時間內(nèi)快速降低HCT，必要時可以采用此治療。反復(fù)靜脈放血治療可出現(xiàn)鐵缺乏的相關(guān)癥狀和體征，但一般不進行補鐵治療。（4）降細胞治療：血栓預(yù)后分組為高危患者應(yīng)予降細胞治療[5,6,7]。血栓預(yù)后分組為低危組患者，出現(xiàn)對靜脈放血不能耐受（反復(fù)出現(xiàn)放血后暈厥、有血液恐懼癥或靜脈通路非常困難）或需頻繁放血、有癥狀或進行性的脾臟腫大（在除外post-PVMF前提下，在過去的1年內(nèi)脾臟增大>5cm）和持續(xù)性（3個月）白細胞計數(shù)>20×109/L亦應(yīng)采用降細胞治療，在出現(xiàn)白細胞進行性（基數(shù)<10×109/L時至少上升100%，或在基數(shù)>10×109/L時至少上升50%）以及持續(xù)性（3個月）增高、PLT>1500×109/L和（或）發(fā)生與PV相關(guān)的出血時亦應(yīng)考慮降細胞治療，有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀（MPN10總積分≥20分或瘙癢≥5分）應(yīng)推薦加入降細胞治療的臨床試驗[7]。羥基脲或常規(guī)劑型干擾素α（IFN-α）和長效INF-α（聚乙二醇干擾素α和聚乙二醇脯氨酸干擾素α）為任何年齡需降細胞治療PV患者的一線藥物[15,16,17]。年輕患者（<60歲）推薦首選干擾素。年長患者（>70歲）可考慮口服白消安（2~4mg/d）[18]。羥基脲起始劑量為30mg·kg-1·d-1，口服，1周后改為5~20mg·kg-1·d-1，需維持給藥并調(diào)整用藥劑量，聯(lián)合靜脈放血治療（必要時采用紅細胞單采術(shù)）可降低血栓并發(fā)癥。常規(guī)劑型IFN-α劑量為（9~25）×106?U/周（分3次皮下注射）。用藥6~12個月后，70%患者的HCT可獲控制，20%的患者獲部分緩解，10%無效；隨著用藥時間的延長，部分患者JAK2V617F負荷逐漸下降，達部分或完全分子學(xué)緩解；此外，還可使血小板計數(shù)、皮膚瘙癢和脾腫大得到顯著改善[16]。聚乙二醇干擾素α起始劑量為45μg每周1次，聚乙二醇脯氨酸干擾素α起始劑量為100μg每2周1次。臨床試驗結(jié)果表明接受較長時間治療（≥24個月）后長效干擾素可獲得較好的癥狀改善、較高的血液學(xué)和分子學(xué)緩解率。相比于常規(guī)劑型IFN-α，長效干擾素不僅給藥間隔時間延長，而且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著降低[14,15]。IFN-α的主要非血液學(xué)藥物不良反應(yīng)有甲狀腺功能減低、抑郁等精神癥狀和自身免疫性疾病，擬接受干擾素治療的患者應(yīng)進行相關(guān)檢查，以除外亞臨床甲狀腺功能異常、自身免疫和精神性疾患。3．二線治療選擇：約25%的患者在用羥基脲治療期間可出現(xiàn)耐藥或不耐受（表2）[19]，20%~30%的患者有干擾素治療不耐受，這些患者可采用二線治療。（1）蘆可替尼：在一項國際、隨機、開放標(biāo)簽、多中心Ⅲ期臨床試驗[20]中，依賴靜脈放血治療伴有脾臟腫大的PV患者隨機接受蘆可替尼（110例，起始劑量20mg/d）或標(biāo)準(zhǔn)治療（112例，醫(yī)師根據(jù)情況選用羥基脲、干擾素、阿那格雷、來那度胺、沙利度胺或不予任何治療），32周時蘆可替尼組、標(biāo)準(zhǔn)治療組的HCT控制率（HCT<45%）分別為60%、20%，脾臟容積減少35%的患者比例分別為38%、1%，完全血液學(xué)緩解率分別為24%、9%，癥狀下降50%的患者比例分別為49%、5%。據(jù)此結(jié)果，2014年12月蘆可替尼被FDA批準(zhǔn)用于治療羥基脲療效不佳或不能耐受的PV患者。PV患者治療推薦起始劑量為20mg/d。在開始治療的前4周不要進行劑量調(diào)整，每次劑量調(diào)整間隔時間不應(yīng)少于2周，最大劑量不超過50mg/d。蘆可替尼最常見的血液學(xué)不良反應(yīng)為3/4級的貧血、血小板減少以及中性粒細胞減少，但極少導(dǎo)致治療中斷[20,21,22]。治療過程中血PLT<50×109/L或中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）<0.5×109/L、HGB<80g/L應(yīng)停藥，出現(xiàn)貧血的患者可加用EPO或達那唑。停藥應(yīng)在7~10d內(nèi)逐漸減停，應(yīng)避免突然停藥，停藥過程中推薦加用潑尼松20~30mg/d。（2）干擾素：羥基脲治療期間出現(xiàn)耐藥或不耐受患者可換用干擾素，如聚乙二醇干擾素α或聚乙二醇脯氨酸干擾素α。羥基脲耐藥或不耐受患者換藥是選用干擾素還是蘆可替尼目前尚無共識，二者均可酌情選用。（3）32P：靜脈給予一次性32P2~4mCi?？墒辜膊〉玫胶芎玫目刂疲g隔6~8周后可依首劑療效再次給予。32P治療最大的不良反應(yīng)是遠期發(fā)生治療相關(guān)性白血病或骨髓增生異常綜合征（MDS）及腫瘤。適合老年（>70歲）患者選用。（4）白消安：2~4mg/d，口服，幾周后HCT下降的同時白細胞計數(shù)常降至正常，停藥后血細胞計數(shù)維持正常幾個月至幾年不等。由于本藥可致嚴(yán)重骨髓抑制，因此，用量不宜超過4mg/d。4．post-PVMF和白血病變患者的治療：post-PVMF的治療按原發(fā)性骨髓纖維化治療原則，具體參考《原發(fā)性骨髓纖維化診斷和治療中國指南（2019版）》[23]。白血病變患者按相應(yīng)指南[24]原則處理。5．PV患者妊娠期處理：計劃妊娠的患者，至少3個月前停用所有可能致畸的藥物。妊娠期間應(yīng)由血液科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同制定管理計劃，用干擾素或靜脈放血嚴(yán)格控制HCT<45%[25,26]。低危組患者妊娠期服用小劑量阿司匹林，分娩前2周至分娩后6周可改用低分子肝素，高危組患者妊娠期和分娩后6周采用小劑量阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合預(yù)防血栓。阿司匹林會小量分泌入乳汁，低分子肝素不經(jīng)乳汁分泌，二者均不影響哺乳。羥基脲、干擾素等均會分泌入乳汁，因此用藥期間禁止哺乳。五、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)和骨髓增殖性腫瘤研究和治療國際工作組2013年修訂的PV療效評價標(biāo)準(zhǔn)[27]（表3），主要包括臨床血液學(xué)及骨髓組織學(xué)評價兩方面。分子生物學(xué)療效對于評價完全緩解（CR）或部分緩解（PR）不是必須的。完全分子生物學(xué)緩解（CRm）定義為：原先存在的異常完全消失。部分分子生物學(xué)緩解僅用于基線的等位基因突變負荷≥20%且等位基因突變負荷下降≥50%的患者。引自：中華血液學(xué)雜志,2022,43(7)?:537-541.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.07.0022023年11月12日1377
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白潔主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液內(nèi)科 真性紅細胞增多癥的治療真性紅細胞增多癥（PV）是最常見的骨髓增殖性腫瘤(MPN)，JAK2V617F體細胞突變是其發(fā)病機制的主要驅(qū)動源。由于超過三分之二的PV患者存在包括紅細胞增多的兩系或三系血細胞增高，其動脈和靜脈血栓栓塞的發(fā)生率超過40%，高居所有造血系統(tǒng)腫瘤之首。因此對于負責(zé)診斷和治療PV的醫(yī)生之挑戰(zhàn)一直是抗血栓之戰(zhàn)！抗血栓之戰(zhàn)不僅僅是試圖改變患者血細胞的一個數(shù)字，不論這個數(shù)字是紅細胞壓積、白細胞計數(shù)還是血小板計數(shù)；我們都要讓患者認同和接受：血細胞計數(shù)正?；?，勢在必行！緩解初治PV患者的高粘滯血癥行之有效的方法就是紅細胞去除術(shù)。其中紅細胞壓積大于45%，建議放血治療。但是，如果紅細胞壓積大于50%，紅細胞單采術(shù)確實應(yīng)屬高效、安全之首。經(jīng)過多項、多年、多中心的研究證實，如果沒有應(yīng)用的禁忌癥（消化道出血等）阿司匹林是PV患者動脈血栓栓塞（腦栓塞、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗塞）一級預(yù)防的不二推薦。對于靜脈血栓的高危人群（包括女性、嚴(yán)重脾大）的患者，需要經(jīng)過有經(jīng)驗的PV防治醫(yī)生評估，必要時需要應(yīng)用包括華法林/利伐沙班等防治靜脈血栓的復(fù)發(fā)。我們的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，血細胞正常的PV患者仍然有血栓栓塞的復(fù)發(fā)，這些患者存在共同的特征：高JAK2V617F負荷（V617F%），DAT（DMT3a，ASXL1，TET2）伴隨突變。因此，清除PV患者的惡性克隆，任重道遠！羥基脲(HU)和干擾素-α（IFN-α）都能夠使大部分的患者血細胞計數(shù)正?；?，而且在一定程度上講，HU也能夠和IFN-α一樣，降低V617F%。近期的研究表明，即使在防治血栓栓塞的專項中，IFN-α的表現(xiàn)均較HU略勝一籌。深入的基礎(chǔ)研究表明，相對于HU僅僅作用于造血祖細胞或成熟細胞階段，IFN-α直接靶向惡性造血干細胞階段的作用是明確的，因此，其清除惡性克隆的作用是更加持久而深入的。長效干擾素的聚乙二醇鏈的加入，使其在患者體內(nèi)保持更加穩(wěn)定、持續(xù)（一周）的效應(yīng)，提高了患者的生活質(zhì)量。但是由于其作用在12到16周后顯著，且一旦起效，部分患者會出現(xiàn)短期干細胞耗竭的現(xiàn)象。因此，在有經(jīng)驗的醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測和預(yù)測下，才有可能把控時機，避免誤判、誤治。對于HU/IFN-α不耐受的真性紅細胞增多癥患者，開啟MPN治療新紀(jì)元的蘆可替尼責(zé)無旁貸，其控制脾臟腫大、改善體質(zhì)性癥狀和降低V617F%方面效果顯著，值得期待。當(dāng)然，除防治血栓栓塞，延緩骨髓纖維化進展和白血病轉(zhuǎn)化，重視二次腫瘤的發(fā)生，進而盡可能延長PV患者的生存期是其治療領(lǐng)域的下一個挑戰(zhàn)！天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科作為國內(nèi)頂尖單位，長期致力于真性紅細胞增多癥的臨床和基礎(chǔ)研究。目前我中心精準(zhǔn)診治的真性紅細胞增多癥患者近2000余例，2022年天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院作為真性紅細胞增多癥血栓栓塞的組長單位組織編寫了《真性紅細胞增多癥血栓栓塞中國專家共識》,我們中心開展的長效干擾素對真性紅細胞增多癥疾病進展的臨床研究；蘆可替尼聯(lián)合長效干擾素對真性紅細胞增多癥合并骨髓纖維化患者的研究均取得了較好的療效。我中心對先天性紅細胞增多癥和繼發(fā)性紅細胞增多癥的精準(zhǔn)診斷真正做到了個體化、系統(tǒng)化和國際接軌。相信天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科全體醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)醫(yī)療努力將為真性紅細胞增多癥患者提高生活質(zhì)量和延長生存期保駕護航！2023年09月18日713
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2023年02月20日91
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2022年12月19日91
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黃金波副主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 血液內(nèi)科 【概述】1.?????定義：一種紅細胞不受控制的增值為特征的造血干細胞疾??；2.?????確診中位年齡60歲，隱襲起病，首發(fā)癥狀可有頭痛、皮膚粘膜潮紅，瘙癢和胃腸道出血；部分檢查時發(fā)現(xiàn)。3.?????以Hct增高為主要特征，多年后轉(zhuǎn)入耗竭期，表現(xiàn)為血細胞減少，骨纖，髓外造血、脾亢。4.?????確診后生存期一般為10-20年5.?????三大風(fēng)險：血栓、出血、轉(zhuǎn)化?【臨床】1.???????概述（1）???????發(fā)病緩慢、病程較長（2）???????半數(shù)以上有高血壓（3）???????早期PV患者常無明顯臨床癥狀；或因高血壓、心臟病、血栓形成或因體檢發(fā)現(xiàn)血常規(guī)結(jié)果異常等就診（4）???????晚期PV患者出現(xiàn)全身癥狀：皮膚瘙癢且在接觸熱水后加重、體重下降、乏力、盜汗、骨痛等；2.???????皮膚（1）???????紅紫（以雙唇、手掌、結(jié)膜明顯）（2）???????肢端麻木、刺痛（3）???????多汗（4）???????搔癢：典型者為洗澡后搔癢3.???????神經(jīng)系統(tǒng)（1）?????????視力障礙（2）?????????頭痛、眩暈、疲乏、耳鳴、眼花、健忘等類似神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4.???????造血系統(tǒng)：（1）???????脾大（2）???????血栓形成和梗死l?危險因素：血粘度增高（主要原因）、血小板增多l(xiāng)?阿司匹林可降低PV患者血栓形成發(fā)生率l?冠脈和腦血管意外較突出（3）???????出血l?可首發(fā)l?主要受累部位：皮膚、黏膜和胃腸道l?原因：血小板計數(shù)升高、獲得性血管性假性血友病、大劑量抗血小板治療、存在血小板功能缺陷l?低劑量阿司匹林較少導(dǎo)致出血5.???????消化道潰瘍6.???????終末期（1）?????????出現(xiàn)貧血，顯著骨纖和顯著脾大（2）?????????血小板計數(shù)可增高、正?；驕p少，白細胞計數(shù)可顯著增高伴外周血中出現(xiàn)幼稚粒細胞，脾區(qū)照射無效（3）?????????常因骨髓纖維化、全身衰竭或轉(zhuǎn)化為急性白血病等原因死亡?【分期】1.???????紅細胞增生期：(1)????骨髓造血功能活躍，紅系細胞過度增生并伴有白細胞及血小板增多(2)????可持續(xù)數(shù)年2.???????穩(wěn)定期（骨髓纖維化期）：(1)????全血細胞維持在正常范圍(2)????并非骨髓造血功能轉(zhuǎn)變正常，而是骨髓被異常增生的纖維組織所替代，而剩余的骨髓造血功能較前減低的結(jié)果(3)????需與原發(fā)性骨纖鑒別3.???????骨髓衰竭期：(1)????巨脾、髓外化生和全血細胞減少(2)????骨髓纖維組織增生加劇，使髓內(nèi)造血組織更減少并產(chǎn)生髓外造血?【血栓形成風(fēng)險預(yù)后分組】1.???????低危組：年齡≤65歲，無栓塞史、無心血管高危因素2.???????中危組：有心血管高危因素的低危組患者3.???????高危組：年齡>65歲或有栓塞病史或WBC>15×109/L。?【治療目的】1?????????降低血栓形成和出血風(fēng)險2?????????最大限度降低轉(zhuǎn)化為急性白血病和骨髓纖維化的風(fēng)險3?????????處理并發(fā)癥，包括血栓形成、出血和瘙癢4?????????妊娠處理?【總體治療策略】：1.???????尚無公認的最佳治療方案，目前多主張按預(yù)后因素及血栓并發(fā)癥的風(fēng)險進行分層治療。2.???????分層治療（1）???????低中危：靜脈放血+小劑量阿斯匹林治療為主（2）???????高危：靜脈放血+小劑量阿斯匹林+減細胞治療。3.???????控制心腦血管疾病危險因素?【多血癥期治療】1.???????概述（1）???????治療目的：通過減少血細胞改善癥狀，降低栓塞和出血并發(fā)癥（2）???????動靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率隨Hct升高而增加（3）???????Hct升高者的腦血流量明顯低于正常，當(dāng)Hct<0.45時，腦血流量可增加73%（4）???????支持治療：降低血栓危險因素l?吸煙l?高血壓l?高膽固醇血癥l?肥胖（5）????????2.???????治療手段：（1）???????周期性靜脈放血：可使紅細胞計數(shù)和壓積得到控制（2）???????骨髓抑制性藥物：控制血小板和白細胞數(shù)（放血達不到目的）（3）???????大部分患者需同時進行上述兩種治療。?【終末期】1.???????臨床特點：可出現(xiàn)貧血，顯著骨髓纖維化和顯著的脾腫大，血小板計數(shù)可增高、正?；驕p少，白細胞計數(shù)可顯著增高伴外周血中出現(xiàn)幼稚粒細胞2.???????脾區(qū)照射無效3.???????采用馬利蘭、羥基脲化療可使血小板計數(shù)減少，定期輸血治療是唯一的治療方法。2022年08月24日1568
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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 （1）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、眩暈、多汗、疲乏、健忘、耳鳴、眼花、視力障礙、肢端麻木與刺痛等癥狀，多因血液黏滯度增高所致。（2）嗜堿性粒細胞增多：可刺激皮膚有明顯瘙癢癥；同時釋放組胺刺激胃腺壁細胞，可致消化性潰瘍及相關(guān)癥狀。1.體征：（1）皮膚和黏膜紅紫，尤以面頰、唇、舌、耳、鼻尖、頸部和四肢末端（指、趾、及大小魚際）為甚，眼結(jié)膜顯著充血。（2）肝大、脾大是本病的重要體征，脾大多為中、重度腫大，表面平坦、質(zhì)硬，引起腹脹、食欲缺乏、便秘。若發(fā)生脾梗死，則引起脾區(qū)疼痛。（3）血栓形成、栓塞和出血。（4）高尿酸血癥。（5）高血壓，因血容量增加引起。2.實驗室檢查（1）血液檢查：紅細胞：（6~10）×1012/L白細胞：（10~30）×109/L，常有核左移，中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高。血紅蛋白：（170~240）g/L，呈小細胞低色素性（由于缺鐵）。血小板：（300~1000）×109/L血液粘滯性為正常的5~8倍。（2）骨髓檢查：各系造血系統(tǒng)都顯著增生，脂肪組織減少，粒紅比例常下降，巨核細胞增生常較明顯。鐵染色顯示貯存鐵減少。（3）血液生化檢查：多數(shù)病人血尿酸增加?？捎懈呓M胺血癥和高組胺尿癥。血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力增加，血清鐵降低，紅細胞生成素(EPO)減少。（4）基因檢測：多數(shù)病人造血細胞存在JAK2 V617F基因突變。（5）骨髓細胞體外培養(yǎng)：利用骨髓細胞體外培養(yǎng)確認是否有內(nèi)源性紅細胞集落（EEC）形成。二、病例患者，男，44歲，因骨髓增殖性腫瘤三年余，多次來我院門診就診，此次患者面色紫黑，自感頭暈昏沉，乏力潮熱，午后尤甚，納眠可，小便調(diào)，大便質(zhì)偏干，日一行。門診確診為真性紅細胞增多癥。三年來血象波動范圍：白細胞：（9.4~12）×109/L,血紅蛋白：（159 ~219）g/L,紅細胞：（4.55~ 6.34）×1012/L,血小板：（380~ 584）×109/L。目前最近一次血常規(guī)示：白細胞：9.4×109/L,紅細胞：4.55×1012/L,血小板：380××109/L,血紅蛋白：159g/L處方：佛手20g 焦三仙各15g 紅花9g炒桃仁9g 地龍30g 赤芍25g夏枯草15g 漏蘆15g 路路通15g絲瓜絡(luò)15g 苦參 15g 白鮮皮30g桂枝15g 當(dāng)歸15g 黃芪60g地榆20g 炒槐花20g 車前草15g蒲公英30g 北敗醬草30g三、討論西醫(yī)治療真性紅細胞增多癥的方案多為防治結(jié)合。對于多血癥期的患者多使用骨髓抑制劑（如羥基脲、白消安、放射性磷以及干擾素等），部分患者需要聯(lián)用放血療法以及降血小板藥物。但部分藥物價格相對昂貴，且存在致白血病風(fēng)險。而對于衰竭期患者，隨著骨髓纖維化更加明顯以及脾臟的顯著增大，不得不采取脾切除以及造血干細胞移植治療。然而脾切除的致病率和死亡率非常高[1]（出自第84章）。中醫(yī)針對真性紅細胞增多癥患者所表現(xiàn)出來的癥狀以及體征辨證論治，根據(jù)患者的舌象、脈象隨治療推進發(fā)生的變化，調(diào)節(jié)藥物的劑量以及相互之間的配伍，起到因人制宜、因時制宜以及整體調(diào)理的效果。本例患者因其血小板計數(shù)以及紅細胞計數(shù)偏高，導(dǎo)致血液運行不暢，因而產(chǎn)生乏力、潮熱以及頭暈等癥狀，符合中醫(yī)所講的氣虛血淤的證型，因此治療應(yīng)以補氣活血通絡(luò)為主，針對真紅所出現(xiàn)的皮膚瘙癢癥狀，給予苦參、白鮮皮等清熱燥濕、殺蟲止癢利尿之品，解決患者皮膚瘙癢的同時通過利小便減輕血容量增高給機體帶來的負擔(dān)。佐以地榆、槐花等涼血止血之品預(yù)防并改善出血癥狀。驅(qū)邪的同時兼以扶正，配合佛手、焦三仙等藥物疏肝理氣、健運脾胃，可謂驅(qū)邪而不傷正，補益而不壅滯。2021年09月26日1342
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2021年03月04日3877
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白潔主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液內(nèi)科 真性紅細胞增多癥(PV)是最常見的骨髓增殖性腫瘤(MPN)，超過三分之二的PV患者存在包括紅細胞增多的兩系或三系血細胞增高，其動脈和靜脈血栓栓塞的發(fā)生率超過40%，高居所有血液系統(tǒng)腫瘤之首。PV的血栓栓塞和血細胞增高關(guān)系密切。因此對于負責(zé)診斷和治療PV的醫(yī)生，不僅僅是試圖改變患者血細胞的一個數(shù)字，不論這個數(shù)字是紅細胞壓積、白細胞計數(shù)，我們說服患者：血細胞計數(shù)正?；瑒菰诒匦?！對于緩解初治PV患者的高粘滯血癥行之有效的方法就是紅細胞去除術(shù)。其中紅細胞壓積大于45%，建議放血治療；如果紅細胞壓積大于50%，紅細胞單采術(shù)（erythrocytomysis，ECT）確實應(yīng)屬高效、安全之首。ECT可以明顯改善患者的臨床癥狀，使血紅蛋白及HCT迅速下降至正?；蚪咏?，在有效降低紅細胞壓積方面優(yōu)于常規(guī)的靜脈放血治療。不適當(dāng)?shù)募t細胞單采術(shù)也會發(fā)生一定的不良反應(yīng)，最常見的不良反應(yīng)包括頭暈、因離子鈣耗竭而出現(xiàn)感覺異常、抽搐、肌肉痙攣和手足抽搐、血管迷走性暈厥、發(fā)燒、心律失常、血栓癥狀加重等。為了降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，我們通過上千次的臨床研究證實了PV患者接受治療性ECT后體重指數(shù)(BWI)、入口速度以及年齡與不良事件相關(guān)?？刂艬WI <15ml/kg，入口速度控制<45ml/min，可以降低ECT不良事件的發(fā)生率，特別是在50歲以上的患者。優(yōu)化最大的紅細胞采集量和適當(dāng)?shù)姆叛俣?，可以成功實現(xiàn)目標(biāo)HCT的有效維持，降低血栓形成的風(fēng)險，減少不良事件，減少ECT所需的周期和成本，最大限度的給病人帶來獲益。建科以來，我們一直以打造國內(nèi)頂尖和國內(nèi)一流的骨髓增殖性腫瘤和骨髓衰竭性疾病的診療中心為奮斗目標(biāo)。血液科團隊重視骨髓增殖性腫瘤診療規(guī)范，提高醫(yī)療水平，系統(tǒng)化管理患者?？剖医釉\全國最大數(shù)量的PV患者1000例以上。因此，ECT技術(shù)成熟，經(jīng)驗豐富。完全可以為PV患者提供安全、有效的治療，造福于廣大的PV患者。2021年01月25日3256
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白潔主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液內(nèi)科 真性紅細胞增多癥(PV)是最常見的骨髓增殖性腫瘤(MPN)，JAK2V617F體細胞突變是其發(fā)病機制的主要驅(qū)動源。超過三分之二的PV患者存在包括紅細胞增多的兩系或三系血細胞增高，PV患者最常見的并發(fā)癥包括血栓栓塞、骨髓纖維化和白血病轉(zhuǎn)化，而這些疾病進展影響患者的生存及預(yù)后。因此對于PV的治療選擇至關(guān)重要，對于高危組患者，有效降低血細胞，減少血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險，延緩疾病向骨髓纖維化和急性白血病進展，延長生存期，至關(guān)重要。干擾素-α（IFN-α）治療骨髓增殖性腫瘤已有30多年的歷史，與傳統(tǒng)治療羥基脲（HU）相比，流感樣癥狀、疲勞、肌肉骨骼疼痛、神經(jīng)精神癥狀等主要不良反應(yīng)發(fā)生率高，部分患者因不耐受而停藥，在一定程度上限制了他的應(yīng)用。但由于干擾素直接靶向惡性造血干細胞階段、清除惡性克隆的作用更加持久而深入。研究表明，對比羥基脲，IFN-α減低PV患者血栓栓塞發(fā)生率，延緩骨髓纖維化的發(fā)生，降低JAK2V617F負荷（V617F%），故NCCN專家推薦為年輕ET/PV患者的一線療法。IFN-α的應(yīng)用，可有效降低PV患者的放血治療頻次、緩解瘙癢癥狀、改善血小板增多、脾大及減少血栓出血事件發(fā)生，且無致畸、致白血病作用，妊娠期婦女亦可安全使用。但是有精神病及急性甲狀腺炎等嚴(yán)重免疫疾病的患者需要慎重使用。目前在我國市場能夠購買到底IFN-α包括：長效的聚乙二醇peg-IFN α-2a、peg-IFN α-2b和短效的IFN-α2b、IFN-α-1b等多種劑型。長效干擾素由于聚乙二醇鏈的加入，使其在患者體內(nèi)保持更加穩(wěn)定、持續(xù)（一周）的效應(yīng)，因此通常是180ug，每1周給藥1次。長效IFN在保證血細胞控制的前提下，延長給藥間隔，提高患者的生活質(zhì)量。但是臨床中，我們發(fā)現(xiàn)長效IFN應(yīng)用12到16周左右起效顯著，且一旦起效，部分患者會出現(xiàn)短期干細胞耗竭的現(xiàn)象，所以三級以上嚴(yán)重的粒細胞缺乏多發(fā)生于這個時間點。因此，一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)療團隊的嚴(yán)密監(jiān)測和預(yù)測下，才有可能把控時機，避免嚴(yán)重副作用的發(fā)生。短效的IFN-α2b、IFN-α-1b已經(jīng)在臨床中應(yīng)用了近20年，其中，IFN-α-1b更加接近中國人中的免疫源性，發(fā)熱、乏力等副作用相對較少，且對血小板降低的選擇性較好。短效IFN應(yīng)用方便，一旦發(fā)生三級以上血細胞減少副作用，減量和停藥后血細胞恢復(fù)較快。也具有一定的優(yōu)勢。2020年美國血液學(xué)年會近期報道關(guān)于干擾素治療MPN停藥后維持完全血液學(xué)患者的臨床研究，研究中，大部分患者達到完全血液學(xué)緩解24個月后予以停藥還能維持較長的無復(fù)發(fā)狀態(tài)，且停藥后復(fù)發(fā)，重新應(yīng)用IFN-α后仍然有效。證明IFN-a是唯一能在MPN患者停藥后長期維持CHR的藥物。另外，近年來，我們中心還進行了IFN聯(lián)合蘆可替尼治療骨髓纖維化的臨床研究，結(jié)果顯示，IFN聯(lián)合蘆可替尼的應(yīng)用減少了IFN發(fā)熱等副作用，在控制血細胞的同時，患者脾大得到顯著的改善，且兩藥連用，JAK2V617F負荷（V617F%）降低更加顯著。值得在合適患者中的推廣?？傊?，在PV/ET/早期骨髓纖維化的患者，只要患者能夠耐受，IFN-α治療具有深遠的應(yīng)用意義。2020年12月22日7748
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