直腸癌術后乳糜漏？直腸癌術后，有時會出現乳糜漏并發(fā)癥，這種并發(fā)癥雖然少見，但是一旦發(fā)生，可能會危及生命。因此，了解直腸癌術后乳糜漏的相關知識，對于患者和家屬來說至關重要。希望這篇科普文章能為您帶來一些幫助，讓我們一起攜手，戰(zhàn)勝病魔，重獲健康。乳糜漏定義乳糜漏是腹腔內淋巴系統(tǒng)中富含甘油三酯的乳糜液異常漏出，導致腹腔內游離乳糜樣腹水積聚。病理生理由于局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞或中斷，淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內壓而引起外漏。診斷標準術后腹腔引流液呈乳白色或乳糜狀；引流液中甘油三酯濃度≥110mg/dL（1.2mmol/L）；排除出血、腸瘺、膽瘺、胰瘺等并發(fā)癥。發(fā)生率：1%-17.7%乳糜漏分級A級乳糜漏24h引流量一般小于500ml，無明顯臨床癥狀，僅需低脂飲食即可治愈，不影響住院時間。B級乳糜漏24h引流量大于500ml、小于1000ml，需要實施腸外或者腸內營養(yǎng)治療、置管引流、藥物治療等措施。C級乳糜漏24h引流量常大于1000ml，需要接受淋巴管栓塞、手術結扎淋巴管、腹腔靜脈分流術等手術治療。術后乳糜漏的危險因素1.腹腔鏡手術（電外科、能量平臺，淋巴管閉合不徹底）2.右半結腸腫瘤3.D3淋巴結清掃（損傷腸干和乳糜池）4.淋巴結清掃數目和范圍、淋巴組織結扎方式?5.低蛋白血癥、貧血6.高齡7.術后過早給予腸內營養(yǎng)預防措施1.術前精準分期和評估病人全身營養(yǎng)狀況。2.術前口服花生油、牛奶等高脂飲食，行術中淋巴管顯影。3.選擇合理的淋巴結清掃范圍和方式。4.手術操作精細化、縫扎徹底；充分顯露并密切觀察手術區(qū)域。5.把握好術后腸內營養(yǎng)應用的時機。保守治療01.以中鏈甘油三酯為基礎的高蛋白低脂飲食治療02.全腸外營養(yǎng)支持03.腹腔通暢引流04.生長抑素及其類似物、依替福林、奧利司他等05.抗生素預防感染手術治療關鍵在于漏口定位（術前高脂飲食，經淋巴結注射吲哚菁綠、納米碳、釓噴酸葡胺等淋巴管造影）腹腔鏡探查（淋巴管顯影、漏口徹底縫扎，或創(chuàng)面電刀灼燒+生物蛋白膠噴灑+大網膜覆蓋）經腹股溝淋巴結穿刺淋巴管造影栓塞術（碘化油、N-丁基氰基丙烯酸酯、納米碳等）經足背皮下淋巴管造影栓塞術腹腔靜脈分流術參考文獻1.SaebeomHur,etal.NovelInterventionalRadiologyfortheTreatmentofVariousLymphaticLeakages:LymphaticInterventionandEmbolization.VascSpecialistInt2023.https://doi.org/10.5758/vsi.230082.2.于翔,等.經皮淋巴管造影術在外科術后乳糜漏診治中的應用.介入放射學雜志.2023,32(10):988-991.3.白旭,等.經腹股溝淋巴結穿刺淋巴管造影診斷和治療乳糜漏6例.介入放射學雜志.2023,32(2):158-161.4.李世昊,等.腹腔鏡結直腸癌術后乳糜漏的臨床診治.腫瘤.2023,43:389-393.5.ChaoxiangLu,etal.Chylousasciteswithlymphaticleakagelocalizationtechnicalaspectsandclinicalapplications.BMCSurgery.2022,22:158.6.高原,等.淋巴管顯影技術減少腹主動脈旁淋巴結切除術后乳糜漏臨床研究.中國實用婦科與產科雜志.2022,38(3):323-326.7.池畔,等.結直腸癌術后乳糜漏的治療.結直腸肛門外科.2022,28(3):217-219.8.EslamWassalYoussef,etal.LymphaticInterventionsintheCancerPatient.CurrentOncologyReports.2022,24:1351-1361.9.SaebeomHur,etal.Novelinterventionalradiologicalmanagementforlymphaticleakagesaftergynecologicsurgery:lymphangiographyandembolization.GlandSurg.2021,10(3):1260-1267.10.HokutoUshijima,etal.Successfultreatmentofintractablechylousascitesafterlaparoscopiclowanteriorresectionusinglymphangiographyandembolizationwithlipiodol:Acasereport.InternationalJournalofSurgeryCaseReports.2021,84:106064.11.ErnestoSantos,etal.ChylousAscitesandLymphoceles:EvaluationandInterventions.SeminarsinInterventionalRadiology.2020,37(3):274-284.12.GBoraMakal.Lymphaticleakageafterlaparoscopicsleevegastrectomy;presentation,managementandreviewoftheliterature.AnnRCollSurgEngl.2020,102:e115–e117.13.RichaBhardwaj,etal.ChylousAscites:AReviewofPathogenesis,DiagnosisandTreatment.JournalofClinicalandTranslationalHepatology.2018,6:105–113.14.曹暉,等.胃手術后淋巴漏和乳糜漏原因及防治.中國實用外科雜志.2017,37(4):355-358.15.YudaiFukui,etal.Successfullaparoscopicligationformassivechylousascitesafterrectalcancersurgery.AsianJEndoscSurg.2017,10:55–58.16.JnooKim,etal.PercutaneousTreatmentofChylousAscites.TechVascIntervRadiol.2016,19(4):291-298.17.EdwardWolfgangLee,etal.LymphangiographytoTreatPostoperativeLymphaticLeakage:ATechnicalReview.KoreanJRadiol.2014,15(6):724-732.

臨床工作中，經常遇到患者拿著確診大腸癌（結直腸癌）的檢查報告單來門診問：醫(yī)生，這可以直接做手術或開刀嗎？對于這個問題，要從3個角度去考慮第一，看報告單寫著是結腸還是直腸，腫瘤距離肛門的距離是不是低于10cm甚至就在肛門口，如果是，那屬于中低位直腸癌（可通過肛門指診檢查分析），不單純考慮腫瘤根治，還要考慮如何更好保留肛門功能，這需要進一步查直腸磁共振，看是否需要先放療、化療甚至聯合免疫治療等，從而讓腫瘤縮小再手術，以爭取保肛機會。第二，看報告單提示有無遠處轉移（需要通過檢查腹部盆腔增強CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明確），若存在肝肺轉移，甚至腹腔轉移或局部明顯侵犯周圍組織，那么說明腸癌偏晚期，原則上需要先全身化療、靶向治療等，爭取轉移的腫瘤穩(wěn)住并縮小，從而為根治手術創(chuàng)造機會。第三，看腸鏡報告單有無提示腸腔狹窄，不能繼續(xù)進鏡，同時問患者本人近期有無腹痛腹脹，有無明顯便血，有無發(fā)燒等不適，如果存在，說明腫瘤引起腸梗阻、消化道出血甚至穿孔的風險高，不管有無轉移，需要先手術切除腸癌病灶（包括內鏡放支架或臨時腸造口）等盡早解除癥狀，再進行全身化療。當然，工作中還遇到一類結直腸息肉內鏡切除后報告是腸癌，這種情況要具體分析病理報告（甚至請病理科再會診），看有無存在危險因素等，再判斷是否需要補充行根治手術。?總之，結直腸癌患者初診不能盲目匆忙手術，而是需要充分完善輔助檢查，仔細分析每個腸癌患者的特殊情況，如年齡、有無心腦血管疾病、有無肝腎功能問題、有無其他手術病史等等，做到個體化分析，盡量讓每個腸癌患者獲得最理想的治療方案，最終提高治愈率。

浙江省腫瘤醫(yī)院副院長朱驥教授做客《浙江名醫(yī)館》。為您解答什么是低位直腸癌？患者為何會陷入保命還是保肛的兩難選擇？創(chuàng)新治療如何讓患者走出困境？怎么做才能提升腸癌患者的遠期生存獲益？

治療前直腸癌，外科切除術后，腸道吻合口重度狹窄，腸梗阻癥狀明顯，半月未進食治療中狹窄位置低，距離肛門6-7cm.狹窄嚴重，預期球囊擴張療效不佳，遂采用支架置入擴張治療后治療后即刻腸道通暢，術中腹脹明顯緩解，但患者仍便意明顯，考慮支架所致，囑患者3周后復查，取出支架

79歲直乙交界腸癌老先生，為預防術中和術后并發(fā)癥等，3個小時結束戰(zhàn)斗，切緣足夠，腸管一期吻合未造瘺，愿患者早日康復！感謝科室廖教授的傾情協助和麻醉護理的配合，大家辛苦了[抱拳][抱拳][抱拳][勝利]

病痛暫退，隱優(yōu)再起本文的主人公（李先生）是一名直腸癌患者，切除腫瘤后，這本應是他戰(zhàn)勝病魔的重要一步。然而最近復查時被醫(yī)生告知吻合口狹窄，可能導致永久造口，終身攜帶造口袋，這種身體和精神上的雙重困擾讓他飽受折磨。為什么直腸癌術后會導致吻合口狹窄呢？吻合口狹窄是直腸癌術后常見并發(fā)癥之一，其成因復雜。手術操作不當、術后炎癥、放療影響、血液供應不足以及患者個體差異等因素，均可能導致吻合口受損或愈合不良，進而形成狹窄。患者-故事時間倒序至2年前，70歲的李先生排便帶血一月左右未見好轉，去當地醫(yī)院檢查，發(fā)現直腸癌并在當地醫(yī)院進行了直腸癌切除手術，掛臨時造口，準備三個月后還納，然而術后復查腸鏡評估發(fā)現吻合口狹窄，暫時無法還鈉，對于不能拆造口袋這事李先生無論如何也無法接受。輾轉找到上海市東方醫(yī)院保肛專家傅傳剛教授門診求助，傅教授通過直腸指診發(fā)現吻合口呈管型狹窄，瘢痕約2-3cm,?擇期擬腸鏡下狹窄切開術，囑出院后于當地醫(yī)院定期擴肛。?幾個月后，李先生再次來到我院就診時，傅傳剛教授腸鏡探查發(fā)現李先生內鏡下狹窄切開效果沒有預期理想。這次吻合口管狀狹窄瘢痕已經達到了7-8cm,幾乎完全封閉腸管，呈“鐵餅”狀，堅硬無比，手指和腸鏡都無法通過，并且出現了感染、出血等癥狀，屬于重度狹窄。內鏡下已無操作可能？于是腸鏡下取瘢痕組織活檢后未發(fā)現癌細胞，排除復發(fā)可能?？剖揖屠钕壬呛峡讵M窄問題組織病例討論病例直腸癌術后吻合口狹窄的分型有三類：膜性狹窄：膜型狹窄（多見于低位保肛術后），一般采用手指擴肛治療；管型狹窄對于癥狀較輕的患者，可以適量食用富含纖維素的食物，有助于促進胃腸道蠕動，有利于大便排出。中等程度狹窄中等程度狹窄（狹窄長度在2cm以內），多采用腸鏡下切開。對于李先生這種反復發(fā)作，內鏡下多次切除無效的病例，手術是目前唯一可以根治的方法，也可以為將來還納博得很大希望。而且瘢痕距離齒狀線還有2cm左右，手術切除可以做結肛吻合，保留肛門功能。決定擇期為李先生行手術治療。手術當天，傅教授團隊按照計劃的方案為李先生成功實施了腹腔鏡無切口擴大直腸前切除術（NOSES-經肛門拖出式）。術中發(fā)現直腸吻合口瘢痕組織已經長到骶骨，與骶前致密粘連，無明顯間隙。傅教授團隊精細操作，確保每一步都準確無誤。經過幾個小時的努力，難啃的“鐵餅”終于鏟除，手術順利。術后，李先生恢復良好，順利出院，再等3-6個月，預計可以進行造口還納術，屆時，李先生就再也不用帶著造口袋生活啦。保肛專家傅傳剛教授(寄·語)對于直腸癌手術而言，醫(yī)生的技術水平非常重要，第一刀務必精準無誤，一旦初始手術出現偏差，后續(xù)補救治療難度極大。因此，在決定手術之前，務必慎重考慮，確保選擇到技術精湛、經驗豐富的醫(yī)療團隊。傅教授團隊憑借多年的臨床實踐和深入研究，對吻合口狹窄的發(fā)病機制、診斷方法和治療手段都有深入的了解，在治療方面擁有豐富的經驗和獨到的見解，如果患者遇到比較嚴重的吻合口狹窄問題，不妨考慮來傅教授團隊尋求專業(yè)幫助。健康知識科普針對直腸癌術后吻合口狹窄的問題，醫(yī)生會根據患者的具體情況制定個體化的治療方案。一般而言，治療方案包括以下幾個方面：飲食調理對于癥狀較輕的患者，可以適量食用富含纖維素的食物，有助于促進胃腸道蠕動，有利于大便排出。藥物治療如果吻合口狹窄并出現排便異常的情況，尋求醫(yī)生開具一些有助于改善胃腸動力的藥物，從而緩解癥狀。擴肛治療對于某些患者，擴肛治療可能是一個有效的選擇。這種治療方法有助于改善狹窄狀況，促進病情恢復。內鏡治療內鏡下評估，根據不同狹窄程度可內鏡下切除。手術治療對于嚴重的吻合口狹窄患者，必要時可能需要通過手術來解決。

肝臟是結直腸癌血行轉移最主要的靶器官，約有15%~25%結直腸癌患者在確診時即合并有肝轉移，而另15%~25%的患者將在結直腸癌原發(fā)灶根治術后發(fā)生肝轉移，其中絕大多數（80%~90%）的肝轉移灶初始無法獲得根治性切除。肝轉移也是結直腸癌患者最主要的死亡原因，未經治療的肝轉移患者的中位生存期僅6.9個月，無法切除患者的5年生存率低于5%，而肝轉移灶能完全切除或達到“無疾病證據（noevidenceofdisease，NED）”狀態(tài)患者的中位生存期為35個月，5年生存率可達30%~57%。研究表明，有一部分最初肝轉移灶無法根除的患者經治療后可以轉化為可切除或達到無疾病狀態(tài)。因此，通過多學科團隊（MDT）對結直腸癌肝轉移患者進行全面的評估，個性化地制定治療目標，開展相應的綜合治療，以預防結直腸癌肝轉移的發(fā)生、提高肝轉移灶手術切除率和5年生存率。多學科團隊（MDT）根據患者的體力狀況、年齡、器官功能、合并癥和腫瘤的分子病理特征等進行評估，針對不同的治療目標，給予患者最合理的檢查和最恰當的綜合治療方案（1a類證據，A級推薦）。一、患者全身狀況較差，不適合進行高強度治療時，建議單藥（或聯合靶向藥物）、減量的兩藥方案或最佳支持治療，以提高生活質量并盡量延長生存時間。如全身情況好轉，可以再進行高強度治療。二、適合高強度治療的患者，應依據肝轉移的具體情況和是否伴有其他轉移等，制定不同的治療目標，給予個體化的治療方案。1.肝轉移灶初始即可以R0切除，且手術難度不大、腫瘤生物學行為良好的患者，其治療目的是獲得治愈。應該圍繞手術治療進行相應的新輔助和/或輔助治療，以降低手術后復發(fā)的風險。肝轉移灶是否可以R0切除的判斷應由肝外科、腫瘤外科、影像科專家聯合進行。肝轉移灶可以R0切除，但手術切除難度較大時，也應積極聯合其他腫瘤局部毀損手段［如射頻消融或（和）立體定向放療等］，以達到NED狀態(tài)。2.肝轉移初始無法切除，但經過一定的治療，有望轉為可以NED狀態(tài)，且全身情況能夠接受包括轉移灶切除手術在內的局部治療手段和高強度治療的患者。這類患者的治療目的主要是最大程度地縮小瘤體或增加殘肝體積，應采用最積極的綜合治療，即轉化治療。2.1結直腸癌確診時合并無法達到NED的肝轉移1）結直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先行切除結直腸癌原發(fā)病灶，繼而進行系統(tǒng)性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯合應用分子靶向藥物治療（1b類證據，A級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。治療后每6~8周進行肝臟超聲檢查和CT增強掃描并依據RECIST標準予以評估。臨床重大決策時，建議MRI平掃及增強掃描。如果肝轉移灶轉變成可切除或有望NED時，即予以手術治療或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則繼續(xù)進行綜合治療。2）結直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時可以行系統(tǒng)性化療（或加用肝動脈灌注化療），并可聯用分子靶向治療（1c類證據，B級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。每6~8周評估一次，如果轉移灶轉化成可切除或有望NED時，即手術治療（一期同步切除或分階段切除原發(fā)病灶和肝轉移灶）或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則視具體情況手術切除結直腸癌原發(fā)病灶，術后繼續(xù)對肝轉移灶進行綜合治療。此類患者也可選擇先行切除結直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進一步治療，具體方案同上。2.2結直腸癌根治術后發(fā)生的無法達到NED的肝轉移：1）采用5-FU+LV（或卡培他濱）聯合奧沙利鉑或（和）伊立替康的兩藥或三藥方案作為一線化療，并可加用分子靶向治療，或聯用肝動脈灌注化療（1b類證據，A級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。對氟尿嘧啶類藥物不耐受的患者可考慮使用雷替曲塞（2b類證據，B級推薦）。2）在肝轉移發(fā)生前12個月內使用過奧沙利鉑為基礎的化療作為輔助治療的患者，應采用FOLFIRI方案；化療結束后12個月以上發(fā)生肝轉移，仍可采用FOLFOX或CapeOX化療方案，并可加用分子靶向藥物治療，或聯用肝動脈灌注化療（3a類證據，B級推薦），其中dMMR/MSI-H患者可選擇免疫檢查點抑制劑治療。治療后每6~8周檢查肝臟超聲、CT增強掃描予以評估，臨床重大決策時建議MRI平掃及增強掃描，肝轉移灶轉為可切除或可以達到NED的患者，即應接受肝轉移灶切除手術或手術聯合其他腫瘤局部毀損手段，術后再予以輔助化療；如果肝轉移灶仍不能達到NED，則應繼續(xù)進行綜合治療。3）還有一部分患者，其肝轉移灶可能始終無法切除或達到NED狀態(tài)，但全身情況允許接受較高強度的治療。對于這類患者是以控制疾病進展為目的進行治療，應該采用較為積極的聯合治療。對于結直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀及無穿孔時合并始終無法達到NED的肝轉移灶的患者是否應該切除原發(fā)灶目前仍有爭議。因此，需要MDT綜合考慮腫瘤和患者情況，進行個體化決策，是否切除原發(fā)灶。

根據國家衛(wèi)生健康委員會中國結直腸癌診療規(guī)范（2023版）意見結直腸癌治療后推薦定期隨訪。1.病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。2.常規(guī)建議在切除后的前5年每年進行胸部、腹部和盆腔CT掃描。但對于直腸癌術后患者，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪。胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。3.術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查出現的結直腸腺瘤均推薦切除。如術前腸鏡未完成全結腸檢查，建議術后3~6個月行腸鏡檢查。4.PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目，對已有或疑有復發(fā)及遠處轉移的患者，可考慮PET-CT檢查，以排除復發(fā)轉移。

重視早篩，預防腸癌結直腸癌是起源于結直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，也稱為大腸癌，包括結腸癌和直腸癌，是常見的消化道惡性腫瘤之一。在中國其發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位和第5位。我國已進入結直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，大腸癌高發(fā)病率、高死亡率疾病日益嚴重地威脅著人們的身心健康。1、?結直腸癌的癥狀早期結直腸癌可能無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，會出現排便習慣改變（排便次數明顯增加或減少），大便性狀改變（變細、血便、黏液便等），腹痛或腹部不適，腹部腫塊，腸梗阻，以及不明原因貧血，消瘦、乏力、低熱等癥狀。如果出現以上不適癥狀，須及時就醫(yī)，排除結直腸癌發(fā)病可能。二、結直腸癌的主要危險因素結直腸癌的主要危險因素包括：長期大量飲酒、吸煙，過多食用肉類及加工肉類食品，膳食纖維攝入不足，缺乏體力活動，久坐，肥胖，經常便秘，有腺瘤、息肉、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等病史，有結直腸癌或腸息肉家族史，有家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉性大腸癌（林奇綜合征）等遺傳綜合征等。三、結直腸癌的高危人群2024年2月最新發(fā)表的《中國結直腸癌早診早治專家共識》指出，符合以下任何一項或以上者，為高危人群：（1）一級親屬有結直腸癌疾病史；（2）本人有癌癥史（任何惡性腫瘤病史）；（3）本人有腸道息肉史；（4）同時具有以下兩項及兩項以上者：①慢性便秘（近2年來便秘每年在2個月以上）；②慢性腹瀉（近2年來腹瀉累計持續(xù)超過3個月，每次發(fā)作持續(xù)時間在1周以上）；③黏液血便；④不良生活事件史（發(fā)生在近20年內，并在事件發(fā)生后造成較大精神創(chuàng)傷或痛苦）；⑤慢性闌尾炎或闌尾切除史；⑥慢性膽道疾病史或膽囊切除史。四、結直腸癌的篩查方式1、結腸鏡檢查：是篩查的金標準，可對鏡下可疑病變進行活檢并進行病理檢查以明確診斷。乙狀結腸鏡：其對遠端結直腸癌的靈敏度、特異度均較高，但不能發(fā)現結腸近端病變。2、糞隱血檢測:是糞便檢查最常用的篩查項目，對結直腸癌診斷靈敏度較高，但對癌前病變靈敏度有限。3、肛門指檢：肛門指檢可以發(fā)現大多數直腸下段的病變，并且快捷、方便、價廉、無痛苦，但對于高位病變無能為力,可作為輔助手段。4、糞便基因檢測（多靶點糞便FIT-DNA檢測）:實驗室檢測糞便樣本中結直腸癌相關基因突變，檢測結果陽性者需進一步接受診斷性結腸鏡檢查。五、結直腸癌的篩查步驟和方法篩查的目標人群應該是40-75歲之間，從40歲開始行結直腸癌篩查。1、普通人群：①.糞便潛血實驗為每年1次；②.每5~10年做1次高質量結腸鏡檢查。2、對高危對象作腸鏡檢查，陽性者根據治療原則處理，陰性者每年復查1次大便潛血試驗。注意：如篩檢出腫瘤，可選擇內鏡下或外科手術切除，并進行綜合治療；檢出息肉，切除后具體復查頻度遵循醫(yī)生建議。六、結直腸癌的預防（1）改善生活方式：?減少高蛋白高脂肪、精細、腌炸、煙熏食物的攝入；增加食用蔬菜、水果、粗糧；戒煙限酒；加強運動、減少肥胖。（2）積極防治癌前病變，如積極防治大腸息肉、潰瘍性大腸炎;對多發(fā)性息肉、腺瘤息肉，一旦診斷明確應早期手術切除，以減少癌變機會。（3）重視定期體檢，對結直腸癌的高危人群進行篩檢，同時大腸腺瘤摘除后要定期隨訪檢查，以發(fā)現無癥狀的患者，實現早期診斷、早期治療。祝您：腸痔久安！