一、流行病學(xué)篇觀點(diǎn)1：結(jié)直腸癌是常見惡性腫瘤，我國結(jié)直腸癌新發(fā)病例居惡性腫瘤第二位，男性發(fā)病率高于女性。根據(jù)國家癌癥中心2024年3月發(fā)表于《中華腫瘤雜志》的《2022年中國惡性腫瘤流行情況分析》中數(shù)據(jù)表明，2022年結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)位于惡性腫瘤第二位，約51.71萬。男性病例約為30.77萬，為男性惡性腫瘤發(fā)病第二位。女性病例約為20.94萬，為女性惡性腫瘤發(fā)病第四位。觀點(diǎn)2：城市結(jié)直腸癌發(fā)病率高于農(nóng)村；南部發(fā)病率最高，中部地區(qū)最低?？傮w來說，經(jīng)濟(jì)水平較發(fā)達(dá)地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率要高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。我國城市地區(qū)的結(jié)直腸癌標(biāo)化發(fā)病率（21.71/10萬）高于農(nóng)村地區(qū)（18.49/10萬）。我國南部地區(qū)標(biāo)化發(fā)病率最高（23.8/10萬），中部地區(qū)最低（15.3/10萬）。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年紀(jì)增長而上升。結(jié)腸癌發(fā)病率隨著年紀(jì)增長而上升，40～44歲組之后上升明顯，80～84歲組達(dá)到最高。男性各年齡組發(fā)病率均高于女性。因此，建議40歲以上的人要主動(dòng)接受結(jié)直腸癌的篩查。觀點(diǎn)4：保持健康生活方式，針對不同性別、年齡和不同遺傳因素的人群進(jìn)行健康體檢、腫瘤篩查，處理癌前病變可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。推薦的一級預(yù)防措施：保持健康的飲食習(xí)慣，合理平衡膳食，減少紅肉類及腌制品攝入，注重植物性飲食，增加粗糧蔬菜水果攝入，根據(jù)排便狀況調(diào)整飲食，限制酒精飲料。保持健康的生活方式，積極鍛煉，保持健康體重；養(yǎng)成良好作息時(shí)間；戒煙。減少環(huán)境致癌因素接觸，如化學(xué)、物理、生物等致癌因素。注重自體健康管理，了解遺傳、免疫、內(nèi)分泌因素的促瘤作用。保持健康樂觀心態(tài)與良好的社會(huì)精神狀態(tài)。推薦的二級預(yù)防措施：早期發(fā)現(xiàn)癌前病變、早期診斷、早期治療，減少結(jié)直腸癌發(fā)病率、提升治愈率。二、預(yù)防和篩查篇觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌發(fā)病可能與飲食、環(huán)境、遺傳等相關(guān)。結(jié)腸癌的確切病因不清，可能與飲食、環(huán)境、遺傳、精神等因素相關(guān)。生活水平提高后，紅肉攝入量，煙熏、燒烤、腌制食物攝入量，飲酒量均增加，增加了結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。約有1/3的CRC患者具有一定遺傳背景，其中5%～6%可確診為由明確可遺傳胚系基因突變導(dǎo)致的遺傳性CRC。遺傳性CRC根據(jù)有無息肉，大致為以下兩類：非息肉病性CRC，包括林奇（Lynch）綜合征、家族性CRCX型；以息肉病為主要特征，包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相關(guān)性息肉病、黑斑息肉綜合征和幼年性息肉綜合征等。觀點(diǎn)2：建議50～74歲人群接受結(jié)腸癌的篩查。保持健康生活方式，針對不同性別、年齡和不同遺傳因素的人群進(jìn)行健康體檢、腫瘤篩查，處理癌前病變，可有效降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。建議50～74歲人群接受結(jié)直腸癌的篩查。對74歲以上人群是否繼續(xù)篩查尚存爭議。推薦每5～10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，如篩查對象拒絕結(jié)腸鏡檢，推薦進(jìn)行高危因素問卷調(diào)查和免疫法糞便隱血試驗(yàn)（Fecalimmunochemicaltest，F(xiàn)IT）檢測，任一項(xiàng)陽性者需進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查。如無法行腸鏡檢測，可考慮多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌高危人群指有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等的人群。高危人群指有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎性腸病等的人群。對于高危人群，如篩查對象有2個(gè)以上親屬確診結(jié)直腸癌或進(jìn)展期腺瘤（直徑≥1cm，或伴絨毛狀結(jié)構(gòu)，或伴高級別上皮內(nèi)瘤變），建議從40歲開始或比家族中最早確診結(jié)直腸癌的年齡提前10年開始，每5年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。對腺瘤性息肉綜合征或致病突變基因攜帶者，建議每年行結(jié)腸鏡檢。對于Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者，建議20～25歲開始結(jié)腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年1次結(jié)腸鏡檢查。觀點(diǎn)4：Lynch綜合征是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌也稱為林奇綜合征（Lynchsyndrome，LS），占所有CRC患者中的2%～4%，是最常見的遺傳性CRC綜合征。林奇綜合征為常染色體顯性遺傳，可引起結(jié)直腸及其他部位（如子宮內(nèi)膜、卵巢、胃等）腫瘤。免疫組化提示錯(cuò)配修復(fù)缺陷（Deficiencymismatchrepair，dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（Microsatelliteinstability-high，MSI-H）時(shí)，應(yīng)高度懷疑Lynch綜合征，進(jìn)行胚系基因突變的檢測。如檢測到MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM中任一基因的胚系致病突變，可確診為Lynch綜合征。臨床篩查：全國遺傳性大腸癌協(xié)作組于2003年提出中國人Lynch綜合征家系標(biāo)準(zhǔn)，家系中至少有2例組織病理學(xué)明確診斷的CRC患者，其中至少2例為一級親屬關(guān)系，并符合以下任一條件：1）家系中至少1例為多發(fā)性CRC患者（包括腺瘤）；2）家系中至少1例CRC初診年齡<50歲；3）家系中至少一人患Lynch綜合征相關(guān)腸外惡性腫瘤（包括胃癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、輸尿管癌、腎盂癌、卵巢癌和肝膽系統(tǒng)癌）。三、診斷篇觀點(diǎn)1：病理檢查是結(jié)腸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理檢查，作為結(jié)腸癌診斷過程中的關(guān)鍵步驟，被廣泛認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”。這一方法通過微觀檢查組織樣本來識別癌細(xì)胞，不僅可以確認(rèn)癌癥的存在，還能提供關(guān)于癌癥類型、分級和其他重要特征的詳細(xì)信息。這些信息對于確定最佳治療方案至關(guān)重要。結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療有助于提高患者的生存率，而病理檢查在這一過程中發(fā)揮著不可替代的作用。雖然近年來出現(xiàn)了許多新的診斷技術(shù)和方法，但病理檢查仍然是評估和診斷結(jié)腸癌最權(quán)威和最可靠的方法之一。通過這種方法可以準(zhǔn)確地評估腫瘤的生物學(xué)特性，為患者制定個(gè)性化的治療計(jì)劃提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，盡管面臨著不斷進(jìn)步的醫(yī)療技術(shù)挑戰(zhàn)，病理檢查在結(jié)腸癌診斷中的核心地位依然堅(jiān)不可摧。觀點(diǎn)2：結(jié)腸癌的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、生化系列及腫瘤標(biāo)志物等。結(jié)腸癌的實(shí)驗(yàn)室檢查是一個(gè)多方位的診斷過程，涵蓋了血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、生化檢查及腫瘤標(biāo)志物等多項(xiàng)檢測，每一項(xiàng)都在癌癥診斷和監(jiān)控中扮演著獨(dú)特而重要的角色。血常規(guī)檢查能揭示患者是否存在貧血或感染，這在結(jié)腸癌中是常見的癥狀。糞便隱血試驗(yàn)是一項(xiàng)非常重要的篩查工具，因?yàn)榻Y(jié)腸癌可能導(dǎo)致腸道微小出血，這在早期可能是唯一的征兆。生化系列檢查，包括肝功能測試，可以評估肝臟是否受到影響，因?yàn)榻Y(jié)腸癌有可能轉(zhuǎn)移到肝臟。腫瘤標(biāo)志物是血液中的特定蛋白質(zhì)，它們在某些癌癥類型中的水平會(huì)升高，因此對于監(jiān)測治療效果和疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。這些檢查綜合起來為醫(yī)生提供了全面的信息，不僅有助于結(jié)腸癌的早期發(fā)現(xiàn)，還能評估患者的總體健康狀況，指導(dǎo)后續(xù)的治療計(jì)劃?？茖W(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查是確保結(jié)腸癌患者獲得最適治療和提高生存率的關(guān)鍵。觀點(diǎn)3：全結(jié)腸鏡檢查是推薦診斷方法，需進(jìn)行病理活檢以確定疑似病變。全結(jié)腸鏡檢查是目前公認(rèn)的結(jié)腸癌診斷和預(yù)防的金標(biāo)準(zhǔn)方法之一。它允許醫(yī)生直接觀察到結(jié)腸和直腸的內(nèi)部情況，對于檢查和識別早期癌癥和前癌性病變尤為重要。在進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)異常組織，醫(yī)生會(huì)采取病理活檢，即從疑似病變區(qū)域取出小樣本組織進(jìn)行微觀檢查。這一步驟對于確診癌癥至關(guān)重要，因?yàn)樗梢源_定細(xì)胞是否惡性，從而為患者的治療計(jì)劃提供確切的依據(jù)。通過全結(jié)腸鏡檢查，醫(yī)生不僅可以診斷出存在的癌癥，同時(shí)，這種方法也有助于檢測早期結(jié)腸癌或前癌病變，并腸鏡下切除可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘┌Y的息肉，從而在一定程度上預(yù)防癌癥的發(fā)生，是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防策略的重要組成部分。觀點(diǎn)4：CT或MR可用于明確病灶部位。CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）和MR（磁共振成像）是兩種高級的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，它們在結(jié)腸癌的診斷和治療規(guī)劃中發(fā)揮著重要作用。這些成像技術(shù)能夠提供關(guān)于病灶部位、大小、形狀以及是否有鄰近組織或器官的侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的詳細(xì)信息。CT掃描對于評估癌癥的擴(kuò)散和檢查體內(nèi)其他可能受影響的區(qū)域特別有用。核磁共振成像（MRI）在直腸癌的診斷、分期和治療規(guī)劃中扮演著至關(guān)重要的角色。相比于其他成像技術(shù)，MRI在顯示軟組織結(jié)構(gòu)方面具有更高的對比度，使其能夠更清晰地描繪出直腸癌及其對周圍組織的影響。診斷和分期：MRI是評估直腸癌擴(kuò)散深度（T階段）和是否侵犯鄰近器官或結(jié)構(gòu)的理想選擇。它對確定腫瘤是否穿透直腸壁及其是否達(dá)到鄰近的淋巴結(jié)（N階段）尤為重要，這對于準(zhǔn)確分期至關(guān)重要。精確的分期有助于醫(yī)生為患者制定最佳的治療計(jì)劃。治療規(guī)劃：根據(jù)MRI所提供的詳細(xì)圖像，醫(yī)生可以更精確地規(guī)劃手術(shù)或放療。例如，在手術(shù)前，MRI可以幫助確定腫瘤的精確位置和大小，以及最佳的切除邊界，以盡量減少對正常組織的損傷并保持器官的功能。評估治療效果和監(jiān)測復(fù)發(fā)：治療后，MRI可用于評估腫瘤對治療的反應(yīng)，例如，縮小的程度或是完全消失。在長期跟蹤中，MRI對于早期發(fā)現(xiàn)直腸癌復(fù)發(fā)也非常有效。觀點(diǎn)5：推薦胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT檢查以評估腫瘤分期。胸部、腹部和盆腔的增強(qiáng)CT檢查是評估結(jié)腸癌分期的關(guān)鍵檢查之一。通過使用對比劑增強(qiáng)的CT掃描，醫(yī)生能夠以更高的分辨率觀察到腫瘤及其對周圍組織的影響，包括腫瘤的大小、位置、是否侵犯鄰近器官或組織，以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)的全面評估對于確立疾病的臨床階段至關(guān)重要，因?yàn)橹委煼桨负皖A(yù)后評估很大程度上取決于腫瘤的分期。正確的分期有助于醫(yī)生決定最適合的治療計(jì)劃，例如手術(shù)、放療、化療或是這些方法的組合。增強(qiáng)CT檢查對于監(jiān)測治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移同樣重要。因此，推薦使用胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT作為結(jié)腸癌分期和后續(xù)治療決策過程中的標(biāo)準(zhǔn)檢查方法。四、治療篇觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌的治療遵循手術(shù)為中心的綜合性策略。其中，全結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME）是一種常規(guī)手術(shù)方法，目的在于移除含癌的結(jié)腸部分和相關(guān)淋巴結(jié)，以實(shí)現(xiàn)根除腫瘤和預(yù)防局部復(fù)發(fā)。在有系統(tǒng)性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，輔助治療如化療和放療也被納入治療方案中。這樣的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，包括外科、內(nèi)科、放療科醫(yī)師共同為患者制定基于病情分期、腫瘤分子特性、患者整體健康狀況和個(gè)人偏好的個(gè)性化治療方案，已被證明能夠顯著提高患者的生存率和改善治療后的生活質(zhì)量。觀點(diǎn)2：內(nèi)鏡治療原則是整塊切除早期結(jié)腸癌病變。早期結(jié)腸癌的內(nèi)鏡治療依賴于一次性整塊切除病變，以保證邊緣清晰、降低殘留病變風(fēng)險(xiǎn)并取得適于病理評估的標(biāo)本。此治療策略依據(jù)病變大小、位置及其腸壁侵入深度，選擇內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜下切除術(shù)（ESD）。內(nèi)鏡治療旨在徹底治愈早期結(jié)腸癌，避免更侵入性的手術(shù)干預(yù)。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高或病變浸潤深度超過1000微米的患者，推薦采用外科手術(shù)方法。觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌首選手術(shù)切除范圍是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。結(jié)腸癌手術(shù)切除范圍包括受癌變影響的結(jié)腸段和相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。此方式對準(zhǔn)確分期和確保最佳治愈機(jī)會(huì)至關(guān)重要。切除范圍取決于腫瘤在結(jié)腸中的位置和淋巴結(jié)引流模式。區(qū)域淋巴結(jié)的清掃對于預(yù)防疾病進(jìn)展極為關(guān)鍵，并直接影響術(shù)后預(yù)后和治療策略。全面手術(shù)的目標(biāo)在于切除原發(fā)腫瘤及潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，以明顯降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。觀點(diǎn)4：全結(jié)腸切除術(shù)適用于部分結(jié)腸多原發(fā)癌及部分遺傳性結(jié)腸癌。在遺傳性結(jié)腸癌如家族性腺瘤性息肉病、林奇綜合征以及多原發(fā)結(jié)腸癌的特定情況下，全結(jié)腸切除術(shù)（TotalColectomy）是一種治療選擇。這種手術(shù)通過切除全部結(jié)腸來減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于遺傳性結(jié)腸癌患者，該類患者腸癌再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對較高。全結(jié)腸切除術(shù)的實(shí)施需要考慮患者的病理特點(diǎn)、家族史、個(gè)人偏好及總體健康狀態(tài)，術(shù)前全面評估和術(shù)后細(xì)致的管理對于患者的生活質(zhì)量和長期預(yù)后至關(guān)重要。對于家族成員的篩查和早期干預(yù)也非常重要，定期結(jié)腸鏡檢查和基因檢測可以為患者及其家庭成員提供個(gè)性化的監(jiān)測和管理計(jì)劃。五、康復(fù)管理篇?觀點(diǎn)1：結(jié)腸癌的營養(yǎng)治療應(yīng)從確診開始貫穿整個(gè)治療過程總體而言，目前我國各類腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)均較高，其中結(jié)直腸癌患者約有64%的病人存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)腫瘤患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可能會(huì)對臨床結(jié)局帶來負(fù)面影響。主要表現(xiàn)為：營養(yǎng)不良的患者各器官、系統(tǒng)容易發(fā)生功能紊亂，從而增加了圍手術(shù)期的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增高，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，甚至可能增加患者圍術(shù)期死亡率。在確診后立即開始對患者進(jìn)行營養(yǎng)管理，可以讓患者做好身體儲備，迎接即將開始的治療（手術(shù)、放療、化療等）。治療中的營養(yǎng)管理，可以讓患者恢復(fù)更快、減少治療所引起的并發(fā)癥。在治療后繼續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)管理，可以讓患者更快地回歸到家庭和社會(huì)中。觀點(diǎn)2觀點(diǎn)2：結(jié)腸癌的中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療以辨證康復(fù)為指導(dǎo)，包括多種治療手段。中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療以辨證康復(fù)為指導(dǎo)，采用整合性康復(fù)治療手段，包括心理治療、針灸、推拿治療、飲食療法、中藥治療、傳統(tǒng)體育康復(fù)治療等多種方式，針對患者不同階段及證候類型，制定合理的中醫(yī)藥康復(fù)治療方案。中醫(yī)藥遵循整體合一、辨證論治的治療原則，因人制宜，治療過程注重生活質(zhì)量的提升。在我國，中醫(yī)藥綜合干預(yù)措施已經(jīng)成為結(jié)直腸癌治療的一個(gè)組成部分。中醫(yī)治療結(jié)直腸癌的相關(guān)臨床研究整體質(zhì)量尚待進(jìn)一步完善，尤其在前瞻、隨機(jī)性、可比性和可信性方面存在一定不足，過去單一階段、單一情況的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)研究較多，中西醫(yī)并重模式的理論及診療路徑研究需更進(jìn)一步增強(qiáng)。?觀點(diǎn)3：結(jié)腸癌的遲發(fā)或長期后遺癥治療包括慢性腹瀉或失禁、疼痛管理、睡眠障礙等。慢性腹瀉或失禁主要由于手術(shù)對于神經(jīng)的損傷，以及身體對于缺少一段結(jié)腸的自適應(yīng)不足引起的?？梢允褂弥篂a藥、硬化大便藥、中醫(yī)藥、調(diào)節(jié)飲食、盆底康復(fù)等措施改善癥狀。結(jié)腸癌的疼痛主要見于圍術(shù)期的化療，由于化療藥（如奧沙利鉑）的神經(jīng)毒性作用，造成周圍神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為肢體末端麻木、刺痛和冷覺敏感。一般停藥后會(huì)逐漸緩解，化療期間應(yīng)避免接觸涼水等刺激，加重疼痛感。也可試用中醫(yī)藥進(jìn)行調(diào)節(jié)。詳細(xì)了解失眠病程與特點(diǎn)，對患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育，失眠認(rèn)知行為治療作為首選推薦優(yōu)于藥物干預(yù)治療，同時(shí)，可考慮針灸、穴位按摩、中藥干預(yù)等中醫(yī)腫瘤康復(fù)治療手段進(jìn)行治療。?觀點(diǎn)4：結(jié)腸癌造口定位推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。醫(yī)師需要根據(jù)所行手術(shù)的方式，切口的位置選擇造口位置。并且要根據(jù)手術(shù)當(dāng)中的具體情況，包括腸管的長度、腹壁的厚度、切口的位置等選擇造口的位置。造口治療師主要從護(hù)理的角度出發(fā)，根據(jù)患者的性別、穿衣習(xí)慣、腹壁的形狀等因素，為患者選擇一個(gè)護(hù)理相對方便的位置。家屬及患者需要提供一些患者日常的生活習(xí)慣及用藥習(xí)慣，比如是否長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等。患者自理能力如何、家屬是否有充足的時(shí)間去為患者進(jìn)行造口護(hù)理。

結(jié)直腸癌已成為世界范圍內(nèi)影響公眾健康第三大惡性腫瘤，據(jù)2015年中國癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，并且結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢，其中新發(fā)病例37.6萬，死亡病例19.1萬。大部分結(jié)直腸癌由腺瘤癌變，從腺瘤到癌變的演變過程約10-15年，其組織形態(tài)的增生、腺瘤、癌變的各個(gè)階段是一個(gè)多步驟、多階段及多基因參與。由于膽囊結(jié)石的發(fā)病率也不斷上升，膽囊切除作為治療膽囊結(jié)石的最主要治療手段之一，導(dǎo)致結(jié)直腸癌合并既往膽囊切除在臨床上越來越多見。在《中國結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見》中明確把膽囊切除作為結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素，膽囊切除對結(jié)直腸癌的發(fā)生聯(lián)系密切。1、膽囊切除對結(jié)直腸癌發(fā)生的機(jī)制：自從1978年首次報(bào)道膽囊切除作為結(jié)直腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可增加結(jié)直腸癌發(fā)病率，引起人們對兩者之間關(guān)系的關(guān)注。國內(nèi)外通過①流行病學(xué)研究；②尸體解剖資料分析；③回顧性的病例分析研究；④分子生物學(xué)研究；四個(gè)方面探索膽囊切除與大腸癌之間的關(guān)系。生理情況下膽囊的主要功能為分泌、濃縮、儲存及排出膽汁，膽囊切除導(dǎo)致膽囊對膽汁的儲存和濃縮作用消失，Oddi括約肌收縮力相對減弱，膽汁持續(xù)地進(jìn)入腸道，導(dǎo)致肝腸循環(huán)次數(shù)增加，與腸道厭氧菌接觸機(jī)會(huì)，增強(qiáng)了7a-脫羥化作用，導(dǎo)致次級膽汁酸增多；并且膽囊切除后患者進(jìn)食后，短時(shí)間內(nèi)不能滿足消化，脂質(zhì)消化吸收收到影響，使腸道內(nèi)膽固醇、脂肪含量最高、纖維素減少，降低腸的蠕動(dòng)、使糞便排出困難，導(dǎo)致糞便在腸道存儲時(shí)間比普通人群更久，增加結(jié)直腸惡變危險(xiǎn)性。膽囊切除患者導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)病率增加與次級膽汁酸相關(guān)。可能通過以下幾個(gè)方面致癌：①次級膽汁酸引起腸粘膜屏障受損，腸粘膜細(xì)胞形態(tài)及動(dòng)力學(xué)改變，可能增加了腸道黏膜對致癌物的通透性和易感性，使腸道的免疫監(jiān)視功能減弱，導(dǎo)致結(jié)直腸癌的癌變率增加。②高濃度的次級膽汁酸中可通過氧化作用引起腸上皮細(xì)胞DNA損傷，誘導(dǎo)畸形DNA合成，破壞基因組穩(wěn)定性，增加結(jié)直腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)及侵襲性;③通過蛋白激酶導(dǎo)致細(xì)胞惡變其重要作用，增加癌組織對血管侵襲作用;④通過干擾細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)使下游激酶激活，作用調(diào)控腸上皮細(xì)胞增殖、凋亡和存活，導(dǎo)致細(xì)胞癌變;⑤研究發(fā)現(xiàn)，次級膽汁酸可降低細(xì)胞間的黏附性，增強(qiáng)結(jié)腸癌細(xì)胞的增殖和浸潤。2、膽囊切除術(shù)后結(jié)直腸癌的臨床特征：因?yàn)槟懩仪谐龑?dǎo)致次級膽汁酸升高的影響，與一般人群相比，膽囊切除術(shù)后結(jié)直腸癌有些不同的臨床特點(diǎn)：①發(fā)病年齡方面：研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除患者發(fā)生結(jié)直腸癌與年齡有關(guān)，大于60歲膽囊切除患者其發(fā)病率明顯高于小于60歲患者，說明膽囊切除患者在高齡階段患結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)性更高。對膽囊切除患者來說，腸道膽汁酸代謝紊亂對腸道黏膜累積影響越久，發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。提示膽囊切除人群中，老年人更容易發(fā)生結(jié)直腸癌。另有研究通過對5573例膽囊結(jié)石和8187例非膽囊結(jié)石的資料分析發(fā)現(xiàn)膽囊切除與大腸癌的關(guān)系，結(jié)果提示：即使沒有膽囊切除病史，高齡人群本身存在癌癥高發(fā)的趨勢，所以既往膽囊切除與結(jié)直腸癌的發(fā)生沒有必然的聯(lián)系。是否膽囊切除術(shù)后結(jié)直腸癌患者發(fā)病與年齡相關(guān)，仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。②性別方面：合并膽囊切除的結(jié)直腸癌患者女性比例更多。膽囊切除術(shù)后結(jié)直腸癌的女性患者比男性患者發(fā)病率更高的機(jī)制可能與女性激素有關(guān)。研究證明雌激素可促進(jìn)膽固醇代謝，加速膽汁酸進(jìn)入腸腔，并且在結(jié)直腸癌組織檢出雌激素受體。孕激素可對膽囊壁平滑肌起松弛作用，導(dǎo)致膽囊壁松弛、收縮力降低、膽囊內(nèi)膽汁酸淤積，這些可能是結(jié)直腸癌合并膽囊切除的女性患者比男性患者發(fā)病率更高的原因。但也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)直腸癌合并膽囊切除與非膽囊切除患者在性別無差異。③合并癥方面：BMI、高血壓、糖尿病在膽囊切除組的結(jié)直腸癌患者比例更多，同樣考慮這些因素參與膽囊結(jié)石的形成、膽汁的濃縮、影響膽囊壁平滑肌收縮，從而導(dǎo)致膽囊切除發(fā)生率更高。④病變部位：目前認(rèn)為多發(fā)生在右半結(jié)腸的原因與近、遠(yuǎn)端結(jié)腸胚胎來源不同有關(guān)，對致癌物質(zhì)的敏感性不同，導(dǎo)致左右結(jié)腸發(fā)生腫瘤的易感性不同。右半結(jié)腸對膽汁酸更敏感。研究認(rèn)為在右半結(jié)腸比左半結(jié)腸的次級膽汁酸濃度更高且7a-脫羥酶活性較高，存在明顯的膽汁酸代謝差異，導(dǎo)致膽囊切除后右半結(jié)腸跟容易發(fā)生結(jié)直腸癌。本文選自：劉勇等，膽囊切除和實(shí)體器官移植對結(jié)直腸癌發(fā)生的影響研究進(jìn)展。原文鏈接地址：膽囊切除術(shù)后結(jié)直腸癌患者的臨床病理特征分析(wanfangdata.com.cn)

今年宣傳周主題是“綜合施策科學(xué)防癌”，旨在按照《健康中國行動(dòng)—癌癥防治行動(dòng)實(shí)施方案（2023—2030年）》相關(guān)要求，擴(kuò)大癌癥防控科普宣傳，倡導(dǎo)每個(gè)人做自己健康的第一責(zé)任人，普及抗癌健康知識，全面提升全社會(huì)癌癥防控意識。2024年4月15—21日，第30個(gè)全國腫瘤防治宣傳周來臨之際，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科馬建華教授在線科普分享胃腸道腫瘤的防治知識，為大家提供專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)、答疑解惑和心理安慰，希望幫助大家能正確地面對疾病，放好心態(tài)，擺脫焦慮，積極配合治療，提高生活質(zhì)量，樂享健康人生?！敬罂Э破铡可眢w癌癥能治愈嗎？經(jīng)常被問及，身體癌癥能治愈嗎？回答是肯定的。關(guān)鍵是要早，越早越好。比如胃腸道腫瘤，首先要重視胃腸鏡的檢查，這是診斷胃腸道腫瘤最有效最準(zhǔn)確的檢查手段。早期癌癥都是可以治愈的。當(dāng)然不同種類的癌癥，治療效果是不一樣的。除了與癌癥的特性有關(guān)之外，還與就診時(shí)的病情早晚和腫瘤的分期密切相關(guān)。比如結(jié)直腸癌，早期手術(shù)切除腫瘤，就可以達(dá)到臨床的完全治愈，后期根本不需要再藥物治療。即使合并有肝、肺等其他的轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除原發(fā)的腸道腫瘤之后，再積極的配合藥物等輔助治療，也可以爭取到臨床的治愈。所以我們完全沒必要談癌色變，恐懼不安。癌癥不是不治之癥。關(guān)鍵是要及早就醫(yī)，爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。有些癌癥，被逐漸的認(rèn)為是一種慢性病，完全可以與我們身體和平相處。手術(shù)切除，去除腫瘤，達(dá)到一個(gè)無瘤的狀態(tài)，然后再配合藥物來控制腫瘤的進(jìn)一步生長。至于癌癥預(yù)防方面，平時(shí)我們要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，盡量避免各種污染，加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)自身免疫力，同時(shí)，還要有良好的心理心態(tài)，正確坦然面對人類的生老病死，才能有效防范癌癥的侵襲。在此，需要提醒病患朋友們的是，就醫(yī)時(shí)一定要信任醫(yī)生，積極力爭和醫(yī)務(wù)人員們建立互利互惠的友好關(guān)系。千萬不要道德綁架醫(yī)務(wù)人員，他們也是人，不是神！強(qiáng)己不強(qiáng)人，恕人不恕己！道德說教是用來約束自己的，不是用來綁架他人的。道德綁架才是不治之癥，是人類文明的絕癥！【大咖科普】根治腫瘤，腹腔鏡和開腹手術(shù)哪個(gè)更可靠？當(dāng)下，使用腹腔鏡Laprascope（包括機(jī)器人Robot）開展手術(shù)，成為一種流行（VeryPopular）。但是，它不是醫(yī)療萬金油，絕不能泛化。它也有相應(yīng)的適應(yīng)癥。它的短板是，視野不開闊，無法環(huán)顧到周圍彼此之間的關(guān)系，缺乏全局觀，缺乏直接的手感，操作空間受限制，操作起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力等等，這些也是為什么有時(shí)腹腔鏡手術(shù)操作過程中會(huì)突然中途被迫改為傳統(tǒng)的開腹方式的主要原因。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式，是直接直視人體，縱觀全局，而不是通過顯示屏管中窺豹；是直接親手接觸器官組織，而不是通過操縱桿，手感最好，操作起來也游刃有余，所以，兼顧了視覺和觸覺兩大優(yōu)勢。良好的手感是外科醫(yī)生最需要具備的外科醫(yī)生素質(zhì)。這些都是腹腔鏡包括機(jī)器人方式無法取代的。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式需要扎實(shí)的外科基本功，不是一天兩天能練成的，需要長期的錘煉，才能成為一名合格的優(yōu)秀的外科醫(yī)生。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，腹腔鏡包括機(jī)器人，只是外科手術(shù)的一種操作工具而已，如同手術(shù)剪刀血管鉗一樣。它不是一種手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化方式。選擇一種什么樣的方式開展手術(shù)，是腹腔鏡還是傳統(tǒng)開腹方式，應(yīng)該由患者的病情來決定，術(shù)前的評估就能判斷出來，最重要的目的是要讓患者受益最大化。這才是真正的人文關(guān)愛，這才是真正的醫(yī)學(xué)人文！就我從醫(yī)三十幾年的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)來說，對于腫瘤的根治性手術(shù)，還是以傳統(tǒng)的開腹方式為最好、最可靠、最安全?！敬罂Э破铡康降缀螢槿宋年P(guān)愛？醫(yī)學(xué)人文？人文（HumanCulture）就是以人為本，所有的醫(yī)療工作都是為了人這個(gè)生命體服務(wù)，關(guān)愛生命，珍愛生命，根治疾病，保全功能，而不是僅僅停留在疾病本身，更不能像給小白鼠做實(shí)驗(yàn)一樣的開展醫(yī)療工作。古希臘的神醫(yī)希波克拉底誓言(Hippocraticoath)，近代美國醫(yī)生特魯多（Dr.EdwardLivingstonTrudeau）的名句：ToCureSometimes有時(shí)治愈，ToRelieveOften常常緩解，ToComfortAlways總是安慰，都體現(xiàn)著人文關(guān)愛。直腸癌手術(shù)中，盡力保留患者原有肛門，就是人文關(guān)愛的具體體現(xiàn)。根治腫瘤的同時(shí)，免除患者的痛苦，讓患者能快樂的生活著，這就是醫(yī)學(xué)人文！【大咖科普】到底什么才是微創(chuàng)手術(shù)？微創(chuàng)手術(shù)這個(gè)概念是一個(gè)外來語，英文全稱是：MinimalInvasiveSurgery簡稱MIS，本來的意思是：以盡可能對人體損傷最小的手術(shù)方式來治療疾病。這里的關(guān)鍵，就是Minimal（最小化）這個(gè)單詞。其對應(yīng)的單詞是Maximal即最大化。這就是一個(gè)相對的概念，而不是絕對的。如何才能做到手術(shù)創(chuàng)傷的最小化呢？這里包含了很多的內(nèi)容，比如外科醫(yī)生的手術(shù)操作技巧、熟練程度、手術(shù)耗時(shí)的長短、麻醉時(shí)間的長短以及現(xiàn)代外科的醫(yī)療器械比如吻合器械、超聲刀、腹腔鏡、機(jī)器人等的應(yīng)用熟練程度等等。所以說，微創(chuàng)手術(shù)并不能等同于腹腔鏡，而腹腔鏡也不能完全代表微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡Laparscope或機(jī)器人Robot只是一種外科手術(shù)操作的工具，僅僅是力爭達(dá)到手術(shù)微創(chuàng)化的一種手段而已。選擇一種什么樣的手段去開展手術(shù)治療，應(yīng)該由患者的具體病情來決定。最關(guān)鍵的是手術(shù)操作要：快捷、簡便、安全、可靠！【大咖科普】低位直腸癌手術(shù)治療，如何保肛？目前公認(rèn)的腫瘤下界距離肛門7cm以下者稱為低位直腸癌。通俗點(diǎn)說，就是肛門指診能夠摸到的腫瘤。手術(shù)治療主要面對的棘手問題是原有肛門能否保留(Anus-preservedRectomy/APR)，也是患者最關(guān)切的問題。手術(shù)時(shí)，是否能保留原有肛門，與病情早晚及其腫瘤分期密切相關(guān)，也與患者主觀上的愿望息息相關(guān)。但最主要的還是和手術(shù)醫(yī)生客觀上的外科操作技術(shù)水平密切相關(guān)，這是保肛手術(shù)成功與否最關(guān)鍵的因素。同時(shí)，外科醫(yī)生必須具備一定的擔(dān)當(dāng)和冒險(xiǎn)精神。所以，一定要找對醫(yī)生。既要徹底干凈切除腫瘤，力爭好的術(shù)后生存期，又要力爭保留患者原有的功能比如排便、排尿和性功能等，提高術(shù)后的生活質(zhì)量，免除造口的痛苦，即達(dá)到兩全其美的治療效果。這就是我從醫(yī)以來一直倡導(dǎo)的理念：珍愛生命、人文關(guān)愛、根治疾病、保全功能、快樂生活！至于采取什么樣的方式進(jìn)行這種手術(shù)，傳統(tǒng)的開腹方式還是腹腔鏡方式或者機(jī)器人？完全取決于外科醫(yī)生的個(gè)人擅長。但是，從患者獲益最大化的角度考慮，我的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)是，最好以傳統(tǒng)的開腹方式進(jìn)行這類腫瘤根治性切除手術(shù)，才能真正做到干凈徹底的根治和清掃，才是真正的人文關(guān)愛，否則，所謂的微創(chuàng)手術(shù)就是純扯淡，不是嗎？！另外，關(guān)于術(shù)前的放化療等所謂的新輔助治療，以期提高保肛手術(shù)的成功率，這種治療方案。我的個(gè)人臨床觀察是，患者從中獲益不大。另外，一旦患者對于藥物治療不敏感，反而讓患者更加錯(cuò)失了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。這是非?？膳碌?！【大咖科普】為何不同的醫(yī)生做胃腸道腫瘤手術(shù)有差別？對于結(jié)直腸腫瘤的根治性手術(shù)治療，全世界的外科醫(yī)生都是按照專業(yè)技術(shù)的指南要求在開展手術(shù)。在完整切除腫瘤的同時(shí)，必須保證解剖學(xué)上腫瘤所在的全直腸系膜或全結(jié)腸系膜的完整切除（EnBloc），目的是盡力做到完全阻斷可能潛在的淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。否則，就有可能導(dǎo)致腫瘤殘留和術(shù)后的很快復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。那么，為什么彼此之間術(shù)后療效存在很大的差異呢？這種現(xiàn)象的存在除了與患者的病情差異和個(gè)體免疫力差異有關(guān)之外（individualization），主要還是與外科醫(yī)生的個(gè)體技術(shù)水平和外科操作手法存在差異有關(guān)（individualdifference）。在此，需要指出的是，外科手術(shù)是需要全神貫注、聚精會(huì)神的來操作的，必須具備工匠精神，精雕細(xì)琢，精益求精。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，需要長久的積累和沉淀，急功近利是要不得的。成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，除了要具備深厚的理論基礎(chǔ)和幾十年的臨床手術(shù)錘煉之外，還需要有悟性，需要心靈手巧。專業(yè)人士所學(xué)的知識和技術(shù)，都是為了拯救生命，服務(wù)于人類。另外，作為患者要學(xué)會(huì)建立友好互惠的醫(yī)患關(guān)系！只要醫(yī)患互信，就一定能戰(zhàn)勝癌魔。【專家檔案】：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普通外科胃腸外科主任醫(yī)師教授德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科醫(yī)學(xué)博士。【從醫(yī)理念】珍愛生命、人文關(guān)愛、根治疾病、保全功能、快樂生活?！緦I(yè)擅長】從事普通外科胃腸外科臨床工作三十五年余，在消化系統(tǒng)胃腸道疾病和肛腸疾病的診治方面積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和外科手術(shù)操作技巧。熟練運(yùn)用外科手術(shù)方式和現(xiàn)代外科微創(chuàng)化理念治療各種胃腸道腫瘤比如直腸癌、結(jié)直腸癌、小腸大腸腫瘤、肛管癌和胃腸道腫瘤等。手術(shù)操作簡便、快捷、安全、可靠，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化，獨(dú)居專業(yè)特色。尤其擅長低位直腸癌根治性切除加保留原有肛門的手術(shù)技巧，非常專業(yè)化和微創(chuàng)化。首創(chuàng)馬氏根治手術(shù)方式（Dr.MAPPHplus）治療重度混合痔伴有直腸粘膜脫垂等。

腫瘤分期是臨床診斷和治療的依據(jù)，目前常用的方法為TNM分期。第八版的更新再次強(qiáng)調(diào)了結(jié)直腸癌生物學(xué)信息和基因檢測的重要性。一、T、N、M定義T：代表原發(fā)腫瘤的情況Tx：原發(fā)腫瘤無法評價(jià)T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，黏膜內(nèi)癌（腫瘤侵犯黏膜固有層但未突破黏膜肌層）T1：腫瘤侵犯黏膜下層（腫瘤侵犯黏膜下層但未累及固有肌層）T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4：腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于臨近器官或結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤穿透臟層腹膜（包括肉眼可見的腫瘤部位腸穿孔，以及腫瘤透過炎癥區(qū)域持續(xù)浸潤到達(dá)臟層腹膜表面）T4b：腫瘤直接侵犯或附著于鄰近器官或結(jié)構(gòu)N：代表區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)中的腫瘤直徑≥0.2mm），或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、但存在任意數(shù)目的腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）①.N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N1b：有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移③.N1c：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但漿膜下、腸系膜內(nèi)、或無腹膜覆蓋的結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)N2：有4枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移①.N2a：有4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②.N2b：有≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表示腫瘤擴(kuò)散到其他部位Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價(jià)M0：影像學(xué)檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，即遠(yuǎn)隔部位和器官無轉(zhuǎn)移腫瘤存在的證據(jù)（該分類不應(yīng)該由病理醫(yī)師來判定）M1：存在一個(gè)或多個(gè)遠(yuǎn)隔部位、器官或腹膜的轉(zhuǎn)移①.M1a：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)遠(yuǎn)離部位或器官，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移②.M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于兩個(gè)及以上的遠(yuǎn)離部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c：腹膜轉(zhuǎn)移，伴或不伴有其他部位或器官轉(zhuǎn)移③.M1c：腹膜轉(zhuǎn)移有或沒有其他器官轉(zhuǎn)移1、Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。??2、T4bT4b的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。?肉眼觀察到腫瘤與鄰近器官或結(jié)構(gòu)粘連分期為cT4b，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在分期為pT3。3、TD淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤種植的結(jié)節(jié)數(shù)目不納入淋巴結(jié)計(jì)數(shù)，單獨(dú)列出。4、V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴（LV1），而PN1則用以表示神經(jīng)浸潤。5、前綴cTNM代表臨床分期，pTNM代表病理分期。兩者都用來幫助制定治療計(jì)劃。由于病理分期是由術(shù)中取得的腫瘤組織確定的，因此病理分期可以比臨床分期更好的指導(dǎo)手術(shù)后下一步的治療方案（隨訪或化療或放化療等），也能更準(zhǔn)確的預(yù)測病人的預(yù)后。前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。二、第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)1、AJCC第8版結(jié)直腸癌分期UICC/AJCC頒布了第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)?？傮w看本次更新變化不大，但更新特色是推動(dòng)了臨床腫瘤學(xué)預(yù)后（prognostic）和預(yù)測（predictive）評價(jià)體系的完善和提高。2、TDTD（tumordeposit）：特指存在于原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域內(nèi)（結(jié)腸系膜和直腸系膜的脂肪組織內(nèi)）的孤立腫瘤結(jié)節(jié)。第八版分期系統(tǒng)認(rèn)為TD是較差的預(yù)后因素，并繼續(xù)把TD劃歸為N1c；TD不改變T分期；如無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD會(huì)改變N分期（N0→N1c）；如有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，TD數(shù)目無需計(jì)算到陽性淋巴結(jié)數(shù)量。3、M分期M1a：轉(zhuǎn)移灶局限在一個(gè)器官或部位；M1b：轉(zhuǎn)移灶超出一個(gè)器官或部位，但沒有腹膜轉(zhuǎn)移；M1c：結(jié)直腸癌的腹膜轉(zhuǎn)移，無論是否合并其他器官部位的轉(zhuǎn)移（新增M1c僅見于1～4％的結(jié)直腸癌患者，但其預(yù)后較M1a和M1b更差）。?來源：柳葉堂

1.在不少人印象里，腸癌主要和飲食習(xí)慣有關(guān)，和久坐關(guān)系不大。這兩者怎么會(huì)關(guān)聯(lián)上呢？其實(shí)他們關(guān)系密切得很，久坐已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織明確列為腸癌的高危因素之一。2.國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)表在《亞太癌癥預(yù)防期刊》上發(fā)表的研究指出，久坐行為與直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，但與結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。該研究納入了1516名受試者數(shù)據(jù)，分別對年齡、性別等因素進(jìn)行匹配，并通過問卷調(diào)查的形式收集了受試者的生活習(xí)慣、身體活動(dòng)、久坐行為、家族病史等信息。最后發(fā)現(xiàn)，久坐行為與直腸癌風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，相較于沒有久坐行為的受試者，有久坐行為的直腸癌風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加19%。3.人處于坐姿時(shí)腸道也會(huì)趨于靜止。長時(shí)間久坐會(huì)讓腸道的蠕動(dòng)速度變慢，便秘出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增加。而人的糞便內(nèi)有許多的有害物質(zhì)，這些物質(zhì)長時(shí)間與腸道黏膜相互作用容易刺激黏膜畸變、惡變、癌變。4.一般認(rèn)為每周坐姿>5天、每日>8小時(shí)或是每次保持坐姿>2小時(shí)，就可以被稱之為久坐。有人會(huì)說平常都很注意的，每半個(gè)小時(shí)都會(huì)活動(dòng)下身體，一點(diǎn)都不慌。但是！這種情況其實(shí)也是久坐，只要每周累計(jì)坐姿的時(shí)間>40小時(shí)，都屬于久坐的范疇。5.有什么辦法可以事后補(bǔ)救嗎？根據(jù)世衛(wèi)組織發(fā)布的《2020年身體活動(dòng)和久坐行為指南》，健康的成年人可以通過每周150~300分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75~150分鐘的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，來抵消部分久坐行為給健康帶來的傷害。

患者男69歲主訴：便血2月余。既往史：腦梗病史2年，高血壓病史8年。個(gè)人史、家族史：無殊。查體：距肛門1.5cm處觸及右側(cè)壁腫塊，質(zhì)韌，大小約42cm，活動(dòng)度可，指套未見明顯染血。（2022-9-6）診斷：直腸下段惡性腫瘤（cT2N1M0)?IIIA期現(xiàn)病史：患者于2022.7口服阿司匹林后出現(xiàn)噴射狀便血，量大，伴腹瀉，約10次／天，有下墜感，有里急后重感，于2022-07-30就診于外院行腸鏡示："大腸多發(fā)息肉"。腸鏡病理（2022-07767):"1、（橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）增生性息肉；2、（直腸）鋸齒性腺瘤"。當(dāng)時(shí)未行進(jìn)一步治療，后因便血漸增多，2022-08-28就診于外院，肛門指檢示"距肛1.5cm觸及一腫塊，具體不詳"，當(dāng)時(shí)未行進(jìn)一步治療?，F(xiàn)患者訴便血，解不成型稀便4-5次/天，伴里急后重、肛門墜脹感，夜間肛門口有粘液流出，無腹痛腹脹、嘔吐嘔血、畏寒發(fā)熱、頭暈頭痛等不適，為求進(jìn)一步診治就診我院，門診擬“直腸惡性腫瘤”收入院。輔助檢查：消化道腫瘤標(biāo)記物（2022-9-6）：CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml腸鏡：2022-08-30?我院：乙狀結(jié)腸肛上20cm見0.8cm寬基息肉，余結(jié)直腸散在小息肉，肛門上緣見半周不規(guī)則結(jié)節(jié)隆起新生物，活檢；直腸惡性腫瘤；結(jié)腸多發(fā)息肉。腸鏡病理（2022-34697):（直腸|直腸）管狀絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，局部癌變。免疫組化：202234697-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)。影像學(xué)檢查：MRI（2022-08-29）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約1.3cm，腹膜反折以下；病變長約4cm。T：腫瘤位于腔內(nèi)，內(nèi)括約肌信號連續(xù)。A（肛管）：肛管腫瘤侵犯。N（淋巴結(jié)）：直腸上段左旁及右側(cè)骼內(nèi)血管區(qū)可見淋巴結(jié)，形態(tài)基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。C(CRM)：環(huán)周切緣陰性。E：(EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陰性。診斷：直腸下段癌（T1-2);直腸上段左旁及右側(cè)骼內(nèi)血管區(qū)淋巴結(jié)，性質(zhì)待定，建議復(fù)查CRM(-);EMVI(-)。治療依據(jù)：該患者直腸腫瘤下緣距肛緣約1.3cm，屬于低位直腸癌，依據(jù)CSCO指南，術(shù)前放化療仍是標(biāo)準(zhǔn)策略，術(shù)前放療前后加強(qiáng)全身化療強(qiáng)度是總趨勢，對保肛存在技術(shù)難度但保肛意愿強(qiáng)烈的患者，可考慮術(shù)前給予更高強(qiáng)度的治療方案以追求高pCR率，如卡培他濱聯(lián)合伊立替康的同步放化療的CinClare研究方案。聯(lián)合伊立替康需要在UGT1A1基因分型指導(dǎo)下，UGT1A128及UGT1A16與伊立替康導(dǎo)致化療相關(guān)性腹瀉及中性粒細(xì)胞減少有關(guān)。按照CinClare研究方案，實(shí)際治療采用放療+同步化療（CAPIRI方案），并在完善基因檢測后調(diào)整伊立替康的用藥劑量。1、放療：患者2022-9-6至2022-10-11行盆腔放療，靶區(qū)包括直腸系膜、直腸腫瘤、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、前及閉孔淋巴引流區(qū)，予以95%PTV處方劑量50Gy/25F。2、同步化療：2022-9-08行第1次CAPIRI方案同步化療：伊立替康135mgqw?+卡培他濱1.0gBIDd1-14。完善基因檢測后，患者UGT1A1286/6野生型，6GA雜合突變型，調(diào)整伊立替康用量，2022-9-15、2022-9-22、2022-9-29、2022-10-7行第2-5次CAPIRI方案同步化療：伊立替康109mgqw+卡培他濱1.0gBIDd1-14不良反應(yīng)：血象未見骨髓抑制，輕微放射性直腸炎、放射性皮膚改變療效評價(jià)（同步放化療結(jié)束）：PR查體：左側(cè)臥位，距肛門1.5cm處觸及少許占位，指套未見明顯染血（2022-10-25）消化道腫瘤標(biāo)記物：2022-9-6CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/mlMRI（2022-10-13）直腸癌放療后：直腸下段腸壁稍增厚，T2WI局部稍高信號，局部呈低信號改變，盆腔內(nèi)未見明顯異常信號灶，直腸上段左旁及右側(cè)髂內(nèi)血管區(qū)可見淋巴結(jié)，形志基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。兩側(cè)盆壁未見明顯腫大淋巴結(jié)；前列腺及精囊腺信號無殊。診斷結(jié)果：直腸癌放療后，直腸病灶較前（2022.8.29）退縮；直腸上段左旁及右側(cè)髂內(nèi)血管區(qū)淋巴結(jié)，較前相仿，建議復(fù)查。治療依據(jù)：根據(jù)CSCO指南，放化療后加入鞏固化療，可以進(jìn)一步增加腫瘤的退縮，提高pCR率。鞏固化療：按照APRAM研究，患者實(shí)際入組FOLFIRINOX組。2022-10-26、2022-11-9、2022-11-23、2022-12-07、2022-12-21予第1-5次FOLFIRINOX方案化療：氟尿嘧啶4000mgciv48h+奧沙利鉑143mgd1+伊立替康253mgd1?？紤]新年期間就診不便，治療調(diào)整為2023-01-17卡培他濱單藥口服1程：1.5gBIDd1-14。不良反應(yīng)：過程順利，無嚴(yán)重不良反應(yīng)療效評估（5次FOLFIRINOX方案+1程卡培他濱單藥結(jié)束）：cCR查體：左側(cè)臥位，距肛門1.5cm處占位已不明顯，指套未見明顯染血（2023-1-17）消化道腫瘤標(biāo)記物：2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/ml2022-12-21CEA：2.05ng/mL；CA199：11.5U/mlMRI（2022-12-27）：直腸下段腸壁稍增厚，T2WI局部稍高信號，局部呈低信號改變，盆腔內(nèi)未見明顯異常信號灶，直腸上段左旁及右側(cè)髂內(nèi)血管區(qū)可見淋巴結(jié)，形志基本規(guī)則，界清，大者短徑約0.6cm。兩側(cè)盆壁未見明顯腫大淋巴結(jié)；前列腺及精囊腺信號無殊。診斷結(jié)果：直腸癌放療后，直腸病灶較前（2022.10.13）進(jìn)一步退縮；直腸上段左旁及右側(cè)髂內(nèi)血管區(qū)淋巴結(jié)，較前相仿，建議復(fù)查。治療依據(jù)：依據(jù)CSCO指南，對于cT3-4或N+，新輔助放化療后，經(jīng)直腸指檢、直腸MRI及內(nèi)鏡評估cCR，無法保肛但保肛意愿強(qiáng)烈的患者，可考慮進(jìn)行觀察等待?；颊?023-4-25門診復(fù)診，肛指-（2023-4-25）后，拒絕復(fù)查。后患者拒絕隨訪復(fù)診，未在外院檢查、治療，現(xiàn)患者自訴一般情況可。1.分期較早、腫瘤負(fù)荷小的患者，有更高的機(jī)會(huì)獲得CCR；2.CCR后不要掉以輕心，密切隨訪非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤再生需要立即挽救性治療

患者女50歲主訴：便血1月余。既往史：有阿莫西林藥物過敏史。個(gè)人史、家族史：無殊。查體：距肛門2cm觸及環(huán)周腫物，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，指套染血陽性。（2023-1-28）診斷：直腸下段惡性腫瘤（T4N2M0）IIIC期現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)便血，色鮮紅，量少，大便每日三次，伴有肛門墜脹感，排便不盡感，伴有腹痛，程度輕，排便后腹痛減輕，無腹脹，偶有惡心，無嘔吐，2023-1-14至外院行腸鏡檢查提示：進(jìn)鏡至回盲部，直腸近肛緣3-10cm可見環(huán)腔生長病變，病理為腺癌。胃鏡顯示為慢性萎縮性胃炎?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療前來我院就診，門診以“直腸惡性腫瘤”收住入院。輔助檢查：消化道腫瘤標(biāo)記物（2023-1-31）：CEA：0.71ng/mlCA199：27.94U/ml腸鏡：2023年01月14日外院腸鏡：進(jìn)鏡至回盲部，直腸近肛緣3-10cm可見環(huán)腔生長病變。病理：腺癌。2023年02月09日我院病理會(huì)診：（直腸）腺癌。免疫組化：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。影像學(xué)檢查CT（2023-1-30）：1.直腸中上段增厚，符合惡性腫瘤，伴外侵；系膜及血管旁見多發(fā)淋巴結(jié)，傾向轉(zhuǎn)移。2.宮頸增大伴強(qiáng)化不均勻；雙側(cè)宮旁生理性改變可能；建議復(fù)查。3.上腹部CT增強(qiáng)未見明顯占位。4.兩肺散在結(jié)節(jié)灶，建議復(fù)查。5.兩肺數(shù)個(gè)小鈣化灶；左肺底部少許炎癥灶。MRI（2023-2-8）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約2.6cm，腹膜反折以下；病變長約4.5cm。T：腫瘤累及外膜層，局部與右側(cè)肛提肌分界不清。A（肛管）：肛管可疑腫瘤侵犯。N（淋巴結(jié)）：直腸系膜區(qū)及血管根部、左側(cè)閉孔區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)（超過3枚），形態(tài)不規(guī)則，信號及強(qiáng)化不均勻，邊界不清。C（CRM）：環(huán)周切緣陽性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陽性。診斷：直腸下段癌（T4N2)，可疑累及肛管，請結(jié)合查體；CRM（+）；EMVI（+）。診斷直腸下段惡性腫瘤（T4N2M0）IIIC期依據(jù)Cinclare研究和CACA指南，對于低位直腸癌cT3,任何N,伴MRF（+)；cT4，任何N的患者，推薦同步放化療+/-間隔期化療+直腸癌根治術(shù)+輔助化療。1.放療：2023-02-10~2023-03-15予患者盆腔新輔助放化療，采用VMAT技術(shù)，放療劑量：95%PTV50Gy/2Gy/25F。放療靶區(qū)：CTV包括直腸腫瘤、直腸系膜區(qū)、系膜區(qū)及骶前腫大淋巴結(jié)、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶前及閉孔淋巴引流區(qū)，CTV外擴(kuò)形成PTV。2、同步化療：2023.2.13、2023.2.21行伊立替康同步化療2次：伊立替康90mg/W+卡培他濱2＃bid。因化療后腹痛及腹瀉明顯，遂調(diào)整同步伊立替康劑量，2023-03-08、2023-03-15予患者第3、4次伊立替康每周同步化療：伊立替康68mg/W+卡培他濱2＃bid。不良反應(yīng)1.腹痛腹瀉2.未出現(xiàn)骨髓抑制療效評價(jià)：PR查體：距肛2cm前壁1/2圈菜花樣占位。（2023-3-17）消化道腫瘤標(biāo)記物：CEA：0.8ng/mlCA199：28.03U/mlMRI（2023-3-15）DIS：直腸腫瘤下緣距肛緣約2.6cm，腹膜反折以下；病變長約3cm。T：腫瘤累及外膜層，局部纖維化改變，與右側(cè)肛提肌分界不清。A（肛管）：肛管可疑腫瘤侵犯。N（淋巴結(jié)）：直腸系膜區(qū)及血管根部、左側(cè)閉孔區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)（超過3枚），形態(tài)不規(guī)則，信號及強(qiáng)化不均勻，邊界不清。C（CRM）：環(huán)周切緣陽性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯陽性。診斷：對照2023.2.8MR：直腸下段癌（T4N2)較前退縮；腸周及左側(cè)閉孔淋巴結(jié)較前縮小；CRM（+）；EMVI（+）；mr_TRG：3?；颊吣[塊較前退縮，考慮患者局部晚期直腸癌，并且患者保肛意愿強(qiáng)烈，依據(jù)Cinclare研究和CACA指南，有鞏固化療指征，患者入組APRAM研究，F(xiàn)OLFIRINOX組。2023-03-29至2023-6-27起予1-6周期FOLFIRINOX方案化療，具體為：伊立替康200mgd1+奧沙利鉑115mgd1+氟尿嘧啶3200mgcin46h。因患者化療后嘔吐明顯，第7周期開始予減量化療。2023-07-21至2023-8-9予患者第7-8周期FOLFIRINOX方案化療，具體為：伊立替康170mgd1+奧沙利鉑98mgd1+氟尿嘧啶2720mgcin46h，過程順利。不良反應(yīng)：1.嘔吐明顯2.未出現(xiàn)骨髓抑制療效評估（8次FOLFIRINOX方案結(jié)束后）：CCR查體：肛指檢查未及明顯占位。（2023-8-18）消化道腫瘤標(biāo)記物：腸鏡（2023-8-22）：直腸肛上7-12cm四緣黏膜略顯充血腫脹感，未見明顯腫瘤表現(xiàn)，距門齒10cm充血較明顯部活檢，直腸肛上4cm見一白色疤痕，愈合好，表面光滑，未見明顯腫瘤表現(xiàn)。病理：（直腸肛上10cm）粘膜慢性炎。MRI：（2023-8-21）：影像所見：直腸癌治療后復(fù)查：直腸中下段局部腸壁增厚，T2WI呈低信號，與右側(cè)肛、肛管提肌分界不清。直腸系膜區(qū)及血管根部、左側(cè)閉孔區(qū)見未見明顯腫大淋巴結(jié)。直腸系膜筋膜增厚改變，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。壁外血管略增粗。診斷：直腸癌放療后末次化療后復(fù)查，對照2023.6.5MR：直腸中段下腫瘤治療后改變，局部纖維化改變?yōu)橹鳌ET-CT（2023-8-22）?直腸癌放化療后：1、①直腸中下段局部腸壁增厚，F(xiàn)DG代謝輕度增高，治療后改變考慮，建議腸鏡復(fù)查。②直腸周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)及FDG代謝增高灶。2、雙頸多發(fā)炎性小淋巴結(jié)。3、左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，不伴FDG代謝增高，建議隨診。4、脊柱輕度退行性改變?；颊哒w系統(tǒng)治療已6個(gè)月，所有檢查提示CCR，進(jìn)入觀察等待，但考慮到患者基線腫瘤分期較晚，腫瘤負(fù)荷較大，予卡培他濱2周期維持化療，2周期后停藥。現(xiàn)患者距末次治療6月余，無明顯不適主訴，且期間定期復(fù)查腫標(biāo)、肛指、CT、MRI等，均未見明顯異常。1.即使T4b，經(jīng)過積極的治療，依然有機(jī)會(huì)達(dá)到CCR后觀察等待；2.密切的每月隨訪監(jiān)測（持續(xù)12個(gè)月）對于初始T4b患者更為重要。3.浙腫對于CCR的評估體系包括：肛指、腫標(biāo)、直腸MR、腸鏡+病理、PET。然后由直腸癌保肛團(tuán)隊(duì)會(huì)診進(jìn)行判定。

患者男60歲主訴：便血4月余。既往史：高血壓3年余，口服苯磺酸左氨氯地平片1＃qd，血壓控制平穩(wěn)，入院血壓136/72mmHg。個(gè)人史：2020年行內(nèi)鏡下胃息肉摘除術(shù)。家族史：姐姐肺癌。查體：直腸指檢距肛門3cm觸及腫物，占據(jù)腸腔1/2周，質(zhì)地中等，活動(dòng)度可，指套染血陽性。（2023-01-28）診斷：直腸惡性腫瘤（cT3N2MX）IIIB期現(xiàn)病史：患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)大便帶血，色暗紅，出血量進(jìn)行性增加，久坐后加重，伴里急后重感，飯后有肛門墜脹感，大便一日2-3次，成型，無明顯排便困難，無腹痛腹脹，無排便時(shí)疼痛，無惡心嘔吐等其他不適。2023-01-10外院結(jié)腸鏡示：進(jìn)鏡至回盲部，距肛約70cm，直腸距肛約1-5cm可見不規(guī)則腫塊，約占管腔1/2周，邊緣隆起，中央凹陷，表面充血糜爛，觸之出血，活檢質(zhì)脆。2023-01-10病理示：（直腸腫塊活檢）高級別上皮內(nèi)瘤變伴癌變可能。為求進(jìn)一步診治來我院，門診擬“直腸惡性腫瘤”收住入院。病來，患者精神飲食睡眠可，小便正常，大便如上，近期體重下降5kg。輔助檢查：消化道腫瘤標(biāo)記物：2023-01-12CEA3.22ng/ml（≤5.00）;CA19919.37U/ml（≤37）腸鏡：2023-01-10外院：進(jìn)鏡至回盲部，距肛約70cm，直腸距肛約1-5cm可見不規(guī)則腫塊，約占管腔1/2周，邊緣隆起，中央凹陷，表面充血糜爛，觸之出血，活檢質(zhì)脆。2023-02-01我院活檢病理（202302047）：（直腸腫物）腺癌。免疫組化：202302047-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)、Her2(0)。影像學(xué)檢查MRI（2023-01-12）：DIS：直腸腫瘤位于中下段直腸，位于腹膜反折下，腫瘤下緣距肛下緣約3.3cm。T：腫瘤穿透肌層及漿膜層，壁外脂肪間隙模糊，多發(fā)毛刺樣浸潤壁外脂肪間隙，浸潤深度約6mm；腫瘤上下徑約3.6cm。A（肛管）：肛管未見明顯腫瘤侵犯。N（淋巴結(jié)）：直腸系膜區(qū)見5枚淋巴結(jié)顯示，形態(tài)不規(guī)則，DWI呈高信號，T2WI呈高低混雜信號，最大一枚位于直腸系膜左方，直徑約8mm。C（CRM）：環(huán)周切緣陰性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管可疑侵犯?；颊弑阊?月入院，依據(jù)各項(xiàng)檢查，患者直腸癌診斷明確，直腸MR分期：cT3N2MXIIIB期，CRM（-），EMVI可疑（+）。患者有強(qiáng)烈保肛意愿，綜合評估后根據(jù)CSCO2021版指南推薦，對低位直腸癌需要保肛或腫瘤負(fù)荷較大的患者，推薦伊立替康為基礎(chǔ)的同步放化療，即按照Cinclare研究方案，以期腫瘤退縮明顯，有保留肛門可能?；颊?023-02-06至2023-03-10行盆腔新輔助放化療1、放療靶區(qū)包括：CTV包括直腸系膜、直腸腫瘤、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶前及閉孔淋巴引流區(qū)，CTV外擴(kuò)0.5cm形成PTV。2、采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，95%PTV處方劑量50Gy/25F，單次2Gy，周圍正常組織限量均在安全范圍之內(nèi)?；颊?023-02-07、02-14、02-22、03-01、03-08行5次CapIri方案每周同步化療：伊立替康138mgd1+卡培他濱1.0gbidd1-5。不良反應(yīng)：過程順利，無不良反應(yīng)。查體：直腸指檢距肛約2-3cm可觸及菜花狀隆起腫物，活動(dòng)度可，指套血染陰性。（2023-04-04）消化道腫瘤標(biāo)記物：CEA2.27ng/ml（≤5.00）;CA19915.44U/ml（≤37）（2023-03-08）VSCEA3.22ng/ml（≤5.00）;CA19919.37U/ml（≤37）（2023-01-12）MRI（2023-03-12）：DIS：腫瘤位于下段直腸，腫瘤下緣距肛下緣約5.0cm。T：中下段直腸粘膜下水腫表現(xiàn)為主，DWI序列左側(cè)壁見局限性彌散受限加重區(qū)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，臨近壁外脂肪間隙稍模糊，浸潤深度約3mm；腫瘤上下徑約1.3cm。A（肛管）：肛管未見明顯腫瘤侵犯。N（淋巴結(jié)）：直腸系膜區(qū)見3枚增大淋巴結(jié)影，大者短徑約6mm。C（CRM）：環(huán)周切緣陰性。E：（EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管可疑侵犯。診斷：直腸中下段癌（T3bN1Mx),距肛下緣5.0cm，環(huán)周切緣陰性，壁外血管可疑侵犯，腫瘤較前大部分已退縮，僅少許殘留，結(jié)合內(nèi)鏡；mrTRG（2）。療效評價(jià)（同步放化療結(jié)束）：PR患者直腸癌新輔助放化療后近1月，腫塊較前退縮，考慮患者局部晚期直腸癌，并且患者保肛意愿強(qiáng)烈，依據(jù)CSCO2021指南，有鞏固化療指征，入APRAM研究FLOFIRINOX組。2023-04-04、2023-04-18、2023-05-03、2023-05-23、2023-06-06、2023-06-27、2023-07-11、2023-07-27、2023-08-10起予患者9次FOLFIRINOX方案化療：氟尿嘧啶4000mgciv48h+奧沙利鉑144mgd1+伊立替康255mgd1。不良反應(yīng)：惡心I級骨髓抑制II級查體：直腸指檢未及明顯占位，腹股溝淋巴結(jié)（-）。（2023-08-24）消化道腫瘤標(biāo)記物：CEA3.72ng/ml（≤5.00）;CA1997.13U/ml（≤37）（2023-08-10）VS：CEA2.27ng/ml（≤5.00）;CA19915.44U/ml（≤37）（2023-03-08）腸鏡（2023-08-23）：直腸四壁黏膜可見散在團(tuán)簇狀毛細(xì)血管聚集。距肛門3cm7點(diǎn)方向可見瘢痕樣改變，并見局部血管擴(kuò)張，未見潰瘍及新生物等。診斷：直腸惡性腫瘤放化療后（結(jié)合病史）。放射性直腸炎。MRI：直腸癌放化療后復(fù)查，直腸治療后改變，局部未見明顯腫瘤存活征象，請結(jié)合臨床及其他檢查。（mrTRG1）PET/CT（2023-08-24）：直腸管壁未見明確增厚及FDG代謝增高灶，未見明確腫瘤存活征象，請結(jié)合腸鏡。直腸左側(cè)系膜區(qū)小淋巴結(jié)，不伴FDG代謝，建議隨訪。療效評價(jià)（鞏固化療結(jié)束）：cCR患者全面評估后所有檢查提示cCR，進(jìn)入觀察等待階段。2024-01-08復(fù)查直腸指檢提示距肛3cm左側(cè)壁一枚質(zhì)硬結(jié)節(jié)，遂完善其他檢查。查體：直腸指檢距肛3cm左側(cè)壁一枚質(zhì)硬結(jié)節(jié)，活動(dòng)，表面光滑。（2024-01-08）消化道腫瘤標(biāo)記物：2023-01-04CEA3.31ng/ml（≤5.00）;CA19913.33U/ml（≤37）2023-08-10CEA3.72ng/ml（≤5.00）;CA1997.13U/ml（≤37）腸鏡（2024-01-08）：直腸中下段黏膜色澤發(fā)白，散在點(diǎn)片狀毛細(xì)血管顯露明顯，下段局部黏膜呈疤痕樣改變，予活檢。診斷：直腸癌放化療后，請結(jié)合臨床。病理（1012900998）：（直腸）粘膜慢性炎伴間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。MRI：直腸癌放化療后復(fù)查，對比前片2023-11-20MR：直腸治療后改變，直腸中下段局部左側(cè)壁增厚，傾向放療后改變，較前略明顯，請結(jié)合內(nèi)鏡?；颊咧蹦c惡性腫瘤新輔助放化療后，腫瘤殘留可能，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部可切除，符合手術(shù)適應(yīng)癥。2024-01-15日行腹腔鏡下直腸癌低位前方切除術(shù)+保護(hù)性回腸造口術(shù)。術(shù)后病理（2024-01-29）：腺癌，中分化；浸潤至無腹膜蓋覆的腸周軟組織；上、下切緣及放射切緣均陰性。脈管侵犯：無；神經(jīng)侵犯：有；淋巴結(jié)：合計(jì)2只淋巴結(jié)內(nèi)未見癌轉(zhuǎn)移。癌結(jié)節(jié)：合計(jì)0個(gè)。治療反應(yīng)：2部分退縮。PMMR1.T2以上的低位直腸癌，為了獲得保肛機(jī)會(huì)，化放療后爭取CCR是可行的策略；2.即使認(rèn)為CCR，依然有腫瘤再生的可能（主要在原位），密切監(jiān)測特別是肛門指檢至關(guān)重要；3.一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤再生，立即挽救性手術(shù)治療，依然能夠獲得根治。。