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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 一臺成功的手術結束后，患者和家屬往往會松下一口氣，認為這個腫瘤終于被消滅了，心里的大石頭終于落地了。成功的手術固然對治療腫瘤十分重要，但是，對于腫瘤的治療，這才剛剛開始。腫瘤的復查是一定要引起重視的一件事。因為腫瘤的“余黨”可能還在我們體內，他們可能躲過了手術、可能躲過了化療、可能躲過了放療，只不過現有的醫(yī)學手段無法發(fā)現他們，他們可能暫時的躲了起來，可能趁著患者身體免疫力下降的時候又卷土重來了。那么我們該如何對抗他們呢？定期復查！定期復查！定期復查！對于腸癌來說：（1）術后前2年，需要每3個月復查1次；（2）術后第3~5年，每6個月復查1次；（3）5年以上，每1~2年復查1次。復查那些項目呢？對于腸癌來說：（1）術后前2年，每次都需要復查胸腹盆增強CT、血常規(guī)、生化、消化道腫瘤標志物；（2）術后2年以后，每次都需要復查胸腹盆增強CT和消化道腫瘤標志物。什么時候復查腸鏡呢？（1）如果術前腸鏡檢查結果，除了腸癌，沒有發(fā)現別的息肉，那么術后每年復查1次腸鏡；（2）如果術前腸鏡檢查，發(fā)現除了腸癌，還有一些息肉，根據術后的恢復情況，可以在術后第3~6個月復查一次腸鏡，把這些息肉都切掉，然后：①6個月以后再復查一次腸鏡，如果沒有新長出來的息肉，就可以每年查一次了，②6個月以后再復查腸鏡的時候，發(fā)現又有息肉長出來了，則需要根據腸鏡科醫(yī)生的建議，進行下次復查腸鏡。對于這種頻繁長息肉的患者，一定要引起重視，不能因為嫌做腸鏡麻煩就放棄復查腸鏡！如果術后5年，都沒有發(fā)現腫瘤有復發(fā)或者轉移的跡象，那么這次的腫瘤，就叫做“臨床治愈”了。為什么不叫“治愈”，而非要加上“臨床”兩個字呢？因為腫瘤的“余黨”可能還在我們體內，他們可能躲過了手術、可能躲過了化療、可能躲過了放療，只不過現有的醫(yī)學手段無法發(fā)現他們，他們可能暫時的躲了起來，可能趁著患者身體免疫力下降的時候又卷土重來了。那么我們該如何對抗他們呢？定期復查！定期復查！定期復查！2023年09月17日
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嚴東羿副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 胃腸道惡性腫瘤即便在進行根治性手術之后，也可能會出現轉移和復發(fā)，因此手術后患者都是需要定期復查隨訪的。那么一般需要多長時間復查一次，每次又要復查哪些內容呢？一般來說，手術后第一年內的患者，每3個月復查一次，第2年、第3年每半年復查一次，第4年、第5年每年復查一次，5年以后如果復查沒有復發(fā)轉移的表現，那么我們可以認為該患者已經是臨床治愈了，但還是建議每年復查一次。至于每次復查的內容，一般包括有：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標記物等血液檢查，胸部CT、腹部CT、胃鏡、腸鏡等檢查。當然，每個病人有個體差異，情況不同，具體的隨訪時間還是要咨詢自己的手術醫(yī)生和主診醫(yī)生。2023年09月14日111
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 “醫(yī)生，我現在是什么期啊？”這是很多腫瘤患者最想知道的問題，也是門診問的最多的問題，但其實這個問題很多醫(yī)生都不好回答的問題。腫瘤的分期有兩種：臨床分期和病理分期，臨床分期是指通過一系列影像學資料，例如CT、磁共振（MRI）等檢查去初步評估的一個分期，相當于在街上看到一個兇神惡煞的人，也不能憑面相去揣測他就是犯罪分子，也不能憑一個人面善就判定他是個好人，而是要抓到證據，眼見為實。病理分期就是這個眼見為實，病理分期是手術后，用顯微鏡去看腫瘤的一系列指標，比如腫瘤長了多深，有沒有淋巴結的轉移，腫瘤長沒長到神經上，長沒長到血管上，綜合這些才能決定一個腫瘤的分期，所以病理分期才是最準確的，也是決定患者需不需要做后續(xù)放化療的最準確的指標。臨床分期和病理分期有可能相差甚遠，因為影像學檢查（CT、磁共振等）無法準確的評估腫瘤的浸潤深度，也就是腫瘤長了多深，對于一些腫大的淋巴結，也只能通過形狀來估計它是不是轉移的淋巴結，在臨床上有大量的患者，影像學檢查看到腫瘤很大，手術當中也發(fā)現腫瘤幾乎將腸管完全堵塞，但最終的術后病理是1期，也就是早期，也有術前沒有發(fā)現腫大的淋巴結，但是術后病理發(fā)現了哪怕只有一個淋巴結轉移，那患者也變?yōu)榱?期，也就是中期偏晚。所以僅憑術前的影像學檢查就告訴患者一個分期，可能對患者和家屬的心理造成很大的影響，如果術前發(fā)現腫瘤很大、周圍疑似轉移的淋巴結也很多，術后發(fā)現只是一個早期癌，會讓患者和家屬平白無故擔心數周，如果術前發(fā)現腫瘤比較小，周圍也沒有那么多可疑轉移的淋巴結，但術后發(fā)現已經有淋巴結轉移了，那會讓患者和家屬心理有一個巨大的落差。所以術前檢查，只能初步評估患者是不是晚期、還能不能手術，具體的分期還是要等手術之后的病理。2023年09月10日644
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結直腸外科 腸鏡可能是患者最抗拒的檢查之一了，因為腸鏡需要喝瀉藥，而且做腸鏡可能會很不舒服，大部分患者都會問：我們已經做過腸鏡，為什么還要再做一次呢？這有以下幾點原因：（1）部分患者在做第一次腸鏡的時候，可能由于沒有排泄干凈，導致腸腔內還有大便，這些大便會掩蓋一些息肉，這些息肉可能需要在一定時間內處理，所以為了制定一個合理的治療、復查策略，需要重新復查腸鏡；（2）部分患者的腫瘤是早期腫瘤，可能不需要外科手術（切腸子）處理，腸鏡下就可以切除，這需要有經驗的腸鏡醫(yī)生，并配合超聲腸鏡進行判斷；（3）部分患者需要進行外科手術，但腫瘤較小，術前需要腸鏡進行輔助定位，所以需要讓腸鏡醫(yī)生提前對腫瘤的位置有一個了解；（4）部分患者腫瘤較大，形成梗阻，不了解腫瘤以上的情況，這時可能需要用更細的腸鏡，看是否可以“鉆”過腫瘤，了解腫瘤以上是否還存在其它病變，根據檢查情況制定合適的治療方案；（5）還有一小部分患者再復查腸鏡的時候，又發(fā)現了新的息肉/腫瘤，這些可能導致治療決策發(fā)生變化，所以需要重新復查腸鏡。2023年09月09日724
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一名珠寶商，做常規(guī)體檢，發(fā)現報告里CA199標紅，數值41U/ml，超過臨界值37U/ml。自己網上查詢，原來跟胰腺癌有關，馬上打電話給外地的妹妹語帶哽咽地說：“爸媽幫我好好照顧了……”一夜未眠，第二天到醫(yī)院進一步檢查，聽完醫(yī)生解釋又打電話給妹妹說：“沒事了！”一位新晉媽媽，孩子剛五個月，抽血檢查發(fā)現CA199飆升至400。當場哭了，說孩子還小，希望陪伴孩子長大。第二天預約了全腹部增強CT，發(fā)現消化道沒有腫瘤，倒是子宮發(fā)現一個枇杷大小的畸胎瘤。幾天后，做了微創(chuàng)切除，CA199即恢復正常。一位退休教師，去年做了腸癌切除術，又做了6個療程的化療。今年復查做CA199，發(fā)現升到1000，又做了影像檢查確認腸癌轉移到肝部，所幸發(fā)現得早，只是單發(fā)轉移，所以做了肝部手術切除，現在恢復良好。關于腫瘤標志物CA199，背后的故事很多。有些人虛驚一場，有些人發(fā)現了婦科腫瘤，還有些人提早發(fā)現了轉移癌……為什么同樣是腫瘤標志物CA199升高，竟有這么多種情況？在拿到報告、還未找醫(yī)生解讀報告的過程中，有多少人心里七上八下，惶恐不安？焦慮源自對未知的恐懼，如果多學習下科普，就可以提早吃一顆“定心丸”。那么，今天就來聊聊腫瘤標志物CA199。CA199究竟是什么？CA199是與消化道腫瘤相關的一種糖蛋白，胚胎期分布于胎兒的胰腺、肝膽和腸等組織；在成人的胰、膽等部位也有少量存在。CA199的參考值是≤37kU/L(37U/ml)。當患胰腺癌、肝膽和胃腸道癌時，血中CA199的水平可明顯升高。CA199屬腫瘤相關抗原，其在進展期和轉移性消化道腫瘤患者中陽性率較高，已被臨床用作消化道腫瘤外科治療效果評價參數以及術后轉移與復發(fā)等的重要隨訪指標，患者血清CA199水平的變化與消化道腫瘤狀態(tài)變化相平行。為何正常人也可檢測到CA199？CA199并非腫瘤特異性抗原，因為它在具有分泌作用的正常腺上皮細胞中廣泛存在，幾乎人體各個器官和組織的上皮中都發(fā)現存在CA199的表達。因此，絕大部分正常人在血清中可以檢測到CA199。也有極少部分正常人（6～10%）在血清中幾乎檢測不到CA199的存在。由于它在機體多個正常組織中都存在，CA199成為了一種有些尷尬的腫瘤標志物：它升高時，盡管可能是惡性，但也很可能是良性，即診斷的特異性不足。2010年，韓國成均館大學醫(yī)院發(fā)表了一篇報告。他們用3年的時間，招募了62976名健康人進行前瞻性觀察，發(fā)現501例（0.8%）出現無癥狀的CA199升高。對這501例人群進行長達一年的隨訪監(jiān)測發(fā)現，僅有10例（2.8%）被診斷出惡性腫瘤，97例（27.5%）罹患良性疾病。其余的246例（69.7%）則無法查出任何器質性的疾病。如果您的CA199超過了37U/ml，建議您先不要慌張，盡早去醫(yī)院做超聲檢查，同時做CEA以及AFP檢查，進一步增加確診率。CA199偏高多少，可能是癌癥？腫瘤標志物是癌細胞分泌的蛋白類物質，正常情況下不會升高。但一些慢性疾病或炎癥，或慢性腎病患者，部分腫瘤標志物也會不同程度升高，如CA199就有這種可能。有部分人體檢時會發(fā)現CA199輕度升高，但B超胰腺檢查無異常，這往往因為局部炎癥或實驗室誤差所致，后期復查可逐漸正常。還有部分人群持續(xù)輕度升高，但其他檢查并未發(fā)現異常，這種情況，可不用管，按期復查就行。一般情況下，如果只比正常范圍偏高幾十甚至幾個數值，是沒有明顯的臨床意義的，有可能是膽囊炎、肝炎、肝硬化等其他肝膽疾病引起。通常情況下只有比正常數值高幾倍、幾十倍或者是幾百倍，才考慮是癌癥可能性比較大。如果不放心的話，可以通過上腹部CT或者是胰腺肝膽超聲等相關檢查明確病因。究其原因，血中CA199為何會升高？血中CA199升高的原因不外乎兩點：1.進入血循環(huán)的總量增多；2.從血中代謝清除的減少。進入血液循環(huán)的CA199數量增加：生理條件下，CA199相關粘蛋白由腺上皮細胞分泌，其在膽汁、胰液和腸道消化液中保持一定水平。當發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內液體排出不暢，血管通透性增加，管腔內容物進入血管的速率增加；血液循環(huán)代謝清除率降低：當腎功能衰竭等疾病發(fā)生時，CA199不能及時從血液循環(huán)中清除，導致了血清CA199水平升高。CA199升高，可能患了哪些疾??？01良性疾病胰腺炎、肝炎、膽道炎癥及梗阻性疾病是CA199升高最常見的幾種良性疾病。生理狀態(tài)下，膽汁、胰液和腸道消化液中CA199就維持在較高水平，這些CA199都是由腺體上皮細胞分泌產生的。當發(fā)生炎癥和梗阻時，管腔內的液體無法正常通暢地排出，且血管通透性增加，管腔內容物進入血管速度加劇，因此表現為血清CA199升高。而腎衰等疾病的CA199升高，則很可能與CA199無法及時地從循環(huán)中代謝清除有關系。02惡性疾病惡性疾病CA199升高的機制與良性疾病類似。只不過，在惡性疾病發(fā)生時，腫瘤缺氧導致的細胞增生更快，產生的CA199更多，細胞破壞更嚴重，釋放入血的CA199總量就更大。此外，惡性疾病常常誘發(fā)新生血管形成，血管侵潤破壞，進入循環(huán)中的CA199會更高。這就能解釋，為什么多數情況下，CA199水平在惡性疾病時會高于良性疾病。也能夠解釋，為什么CA199很難用于腫瘤的早期診斷。因為，在腫瘤發(fā)生的早期，CA199釋放的增加可能并不顯著，血管的增生以及腫瘤對血管的破壞也并不明顯，這樣CA199在血中升高的程度也就非常有限。CA199可預測復發(fā)或判斷預后？Kokhanenko等的研究證明，CA199的含量可有效地預測生存期，患者的平均存活期與CA199的濃度呈明顯的負相關。CA199的血清濃度與分期明顯呈正相關。CA199的術前檢測有助于判斷胰腺癌復發(fā)和轉移的可能性。胰腺癌患者，85%?95%為陽性。當CA199小于1000kU/L時，有一定的手術意義，若CA199大于1000kU/L，提示血液轉移。結直腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌，CA199的陽性率也會很高，若同時檢測CEA和AFP可進一步提高陽性檢測率。良性疾患時如胰腺炎和黃疸，CA199濃度也可升高但往往呈“一過性”。術后檢測CA199可用于評價手術治療和與術后判斷。若CA199在腫瘤切除術后2?4周不能下降到臨界值，提示有可能復發(fā)，可考慮進行第二次手術；若CA199在腫瘤切除術后2?4周下降到臨界值，提示手術成功，以后可行姑息治療。術后1?2個月檢測CA199對腫瘤復發(fā)的判斷比影像學檢查早3?9個月，在很多病例中CA199已明顯升高并指示腫瘤復發(fā)，但影像學檢查卻未發(fā)現。故術后進行CA199隨訪檢測，可以預報復發(fā)和判斷預后。寫在最后腫瘤標志物CA199像天氣預報，不僅通過”晴雨表”輔助判斷健康狀況，幫助醫(yī)生進行診斷和治療；還具有像天氣預告的預告功能，預報復發(fā)、判斷預后。所以每一位腫瘤患者，與其把醫(yī)生當成“算命先生”，不如讓自己變成“學霸”，好好研讀腫瘤標志物，未必能做到對病況了如指掌，但是能發(fā)現疾病的蛛絲馬跡。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/ziejIe-N_bKWVXZrXMa24g2023年09月08日684
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楊建波主治醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 普外科 對于結直腸癌病人來說，外科手術僅僅是治療的第一步。因此，術后必須到門診定期地復診、檢查，這樣才能夠盡早發(fā)現可能的復發(fā)和轉移，及時予以干預、治療，延長患者生命。結直腸癌治療后推薦定期隨訪。（1）病史和體格檢查及CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。體格檢查強調肛門指診。（2）常規(guī)建議在切除后的前5年每年進行胸部、腹部和盆腔CT掃描。但對于直腸癌術后病人，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪。胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。（3）術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查出現的結直腸腺瘤均推薦切除。如術前腸鏡未完成全結腸檢查，建議術后3~6個月行腸鏡檢查。（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目，對已有或疑有復發(fā)及遠處轉移的病人，可考慮PET-CT檢查，以排除復發(fā)。參考文獻：國家衛(wèi)健委中國結直腸癌診療規(guī)范（2023版）.中國實用外科雜志2023年6月第43卷第6期聲明：本文由臨床營養(yǎng)專欄（微信公眾號）編輯整理，供學習交流及知識科普用，不能作為診斷、治療的依據，請謹慎參考，如涉及版權問題請聯(lián)系我們。2023年08月20日68
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