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張大奎主治醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·結(jié)直腸外科 手術(shù)后出院，是治療成功的第一步。要鞏固手術(shù)的效果，需要在結(jié)腸、直腸手術(shù)后牢記幾件事。一、居家康復(fù)，關(guān)注飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒居家康復(fù)，也是治療的重要組成部分。在結(jié)直腸手術(shù)后尤其要注意飲食。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，在近期要以容易消化的半流質(zhì)飲食為主，后續(xù)逐漸增加營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。比較推薦的食物舉例有：粥、軟面條、雞蛋羹、豆腐腦、藕粉、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液等。水果、蔬菜、肉類可榨汁或剁碎后食用。任何飲食都應(yīng)遵循“少量多餐”的原則，并由少到多逐漸增加食量。同時(shí)，也有些食物短期內(nèi)不要吃，例如：湯圓、餃子、黏糕以及辣椒等刺激性食物。運(yùn)動(dòng)，是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要手段。您在住院期間已經(jīng)體會(huì)到術(shù)后運(yùn)動(dòng)的好處。請(qǐng)您回家后務(wù)必適量運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床，以免造成腸粘連梗阻、血栓形成等嚴(yán)重危害。運(yùn)動(dòng)應(yīng)以步行最適宜，不應(yīng)進(jìn)行跑步、體力勞動(dòng)等高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量以個(gè)人體質(zhì)作為標(biāo)準(zhǔn)，不宜勞累，在身體狀態(tài)允許的情況下逐漸增加活動(dòng)量。另外，對(duì)于低位直腸手術(shù)的患者朋友，手術(shù)后短期內(nèi)暫不進(jìn)行收縮肛門(mén)/提肛等盆底肌功能鍛煉的項(xiàng)目。二、拆線、查看病理結(jié)果，繼續(xù)后續(xù)治療有些患者出院時(shí)，未到拆線時(shí)間，因此需要返院拆線，也可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拆線。拆線時(shí)間可控制在術(shù)后2周左右。結(jié)直腸手術(shù)后病理結(jié)果分為術(shù)后大病理、免疫組化和分子病理結(jié)果，因此結(jié)果完全出來(lái)需要約2周時(shí)間。您出院后可在手機(jī)查看，也可返院查看病理結(jié)果。建議來(lái)門(mén)診就診看病理結(jié)果，根據(jù)具體的病理結(jié)果和患者身體狀態(tài)整體評(píng)估后續(xù)的治療方案，例如是否需要化療等。三、定期復(fù)查和隨診腫瘤患者術(shù)后必須進(jìn)行定期復(fù)查，以便更早發(fā)現(xiàn)有可能出現(xiàn)的疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。復(fù)查的頻率為：四、造口的護(hù)理和臨時(shí)造口還納有些結(jié)直腸手術(shù)的患者面臨著造口護(hù)理的問(wèn)題。住院期間由造口師來(lái)更換造口袋。當(dāng)您出院時(shí)，造口周圍傷口已經(jīng)愈合，造口旁紗布已經(jīng)拆除，可在家中自行更換造口袋。造口底盤(pán)更換頻率應(yīng)為3-5天更換1次?；颊呋蚣覍倏砂凑崭鼡Q造口袋的視頻來(lái)操作，也可到我科的造口門(mén)診學(xué)習(xí)更換造口袋。如遇疑問(wèn)，可在我科的造口患者微信群中得到解答。臨時(shí)造口的患者可在術(shù)后藥物治療結(jié)束后，通過(guò)常規(guī)復(fù)查和腸鏡檢查，評(píng)估是否達(dá)到還納的標(biāo)準(zhǔn)。五、門(mén)診時(shí)間可在好大夫在線網(wǎng)站聯(lián)系我，也可在線直接預(yù)約我的門(mén)診。周二下午、周三上午我科介主任出知名專家門(mén)診。造口門(mén)診時(shí)間地點(diǎn)：周一、周三下午，本部門(mén)診四層造口門(mén)診。2024年10月11日
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劉娟主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 放療科 直腸癌放療分為術(shù)前放療（也稱為新輔助放療），也有術(shù)后放療（輔助放療），都是配合化療藥物一起，起到1+1大于2的效果。放療開(kāi)始前，需要提前兩周進(jìn)行放療定位的準(zhǔn)備工作，盡量排干凈大便，定位前需要憋小便讓膀胱充盈。定位完成后需要留給放療科醫(yī)生兩周時(shí)間制訂詳細(xì)精準(zhǔn)的放療計(jì)劃。放療開(kāi)始后，周一至周五每天一次放療，上機(jī)時(shí)間三分鐘左右。共計(jì)25次，一周5次，五周完成。放療期間會(huì)出現(xiàn)便秘腹瀉交替情況，肛門(mén)痔瘡發(fā)作，建議溫淡鹽水坐浴調(diào)理，每次大便后用濕巾把肛門(mén)里面3公分也要清理干凈。直腸癌放療期間用藥要聽(tīng)從醫(yī)生安排，常見(jiàn)用藥如下：1.卡培他濱（化療）：早三粒晚三粒，連續(xù)服用14天后停藥。2.維生素b6片：每日一次每次一粒。3.大便干結(jié)難解：香油或者橄欖油每日一次，一次一勺。4.鹽酸托烷司瓊：如果想吐的時(shí)候就吃一粒。5.奧美拉唑腸溶片（抑制胃酸）：一天1次一次1粒。6.華蟾素膠囊（抗腫瘤）：一天2次一次1粒.7.乳果糖口服液（通便）：一天1次一次15毫升。8.腸道益生菌，一天2次一次1粒。2024年10月10日440
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王東升主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 隨著城市現(xiàn)代化程度提高，生活水平的提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，雞鴨魚(yú)肉等高熱量，高脂肪，高蛋白食物攝入增多，及人口老齡化進(jìn)程，結(jié)直腸腫瘤高發(fā)的問(wèn)題將越來(lái)越突出，值得引起我們的關(guān)注。從目前臨床治療上的情況看,城市的大腸癌的發(fā)病率第2-3位，40歲以下的年輕人患結(jié)直腸癌的比例約占結(jié)直腸癌總?cè)藬?shù)的20％，而且又進(jìn)一步上升的趨勢(shì)。有的專家曾預(yù)言：結(jié)直腸癌有望取代肺癌而成為新的癌癥之王！中國(guó)已進(jìn)入結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)的行列，大腸癌高發(fā)病率、高死亡率疾病日益嚴(yán)重地威脅著人們的身心健康。所以，大腸癌防治形勢(shì)很嚴(yán)峻，需要引起我們大家的關(guān)注。一、結(jié)直腸癌的預(yù)防及高危人群目前醫(yī)學(xué)及衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深入，對(duì)結(jié)直腸腫瘤疾病的防治有了很大的進(jìn)步，有了一些行之有效的預(yù)防手段，如:第一:從病因上我們改善生活方式減少高蛋白高脂肪、精細(xì)、腌炸、煙熏食物的攝入；增加食用蔬菜、水果、粗糧；減少吸煙和過(guò)量飲酒；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減少肥胖，從病因尚預(yù)防大腸癌的發(fā)生。第二:積極治療癌前病變?nèi)绻覀兡茉缙诎堰@些癌前病變處理，治愈，他們就不會(huì)發(fā)展稱為大腸癌，減少大腸癌的發(fā)生。積極防治大腸息肉、潰瘍性大腸炎;對(duì)多發(fā)性息肉、腺瘤息肉，一旦診斷明確應(yīng)早期手術(shù)切除，以減少癌變機(jī)會(huì)。?第三:高危人群，積極健康檢查，哪些是結(jié)直腸腫瘤疾病的高危人群呢？二、早發(fā)現(xiàn)早治療至關(guān)重要對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的大腸癌，我們要爭(zhēng)取盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期惡性腫瘤治療是可以治愈的！而相對(duì)中晚期大腸癌，其治療成本，治療難度及治療效果都有非常大的差距，這樣的早期癌很容易就可以達(dá)到治愈的標(biāo)準(zhǔn)，單純手術(shù)就足夠，不需要其他放化療等，中晚期的腸癌即使醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，多種手段綜合運(yùn)用一些病人仍治療效果不滿意。但很遺憾，我們臨床上發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)是進(jìn)展期或是中晚期患者，治療難度大，一部分患者治療效果也不好，主要原因是患者本人對(duì)自身的一些異常情況沒(méi)有引起足夠的重視，沒(méi)有及早就診，早期診斷還要靠人們自己多了解大腸癌的相關(guān)知識(shí)，了解大腸癌早期都有什么癥狀。三、如何及早發(fā)現(xiàn)大腸癌，重視大腸癌危險(xiǎn)信號(hào)?1、首先經(jīng)常察看糞便是否帶血說(shuō)起便血，很多人都會(huì)想到痔瘡，其實(shí)便血也可能提示消化道存在其他方面的隱疾，甚至可能是腸道惡性腫瘤的信號(hào)。日常生活中遇到大便帶血，一般有兩種態(tài)度：一種是痔瘡患者群體，不以為然，認(rèn)為又是痔瘡在搗亂；另外一種是很在意健康的群體，非?？只?，懷疑自己得了什么不治之癥。其實(shí)，便血是非常常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，根據(jù)出血的部位不同、出血量不同、出血的速度不同，所便出的血的顏色就會(huì)不同。糞便出現(xiàn)了鮮紅色，或者是暗紅色，或者是黑色，都是便血。其實(shí)，便血不是一種疾病，而是很多疾病都可能出現(xiàn)的一種臨床癥狀。但是，大部分的便血都預(yù)示著是肛腸發(fā)生了病變所導(dǎo)致的！比較常見(jiàn)的要數(shù)痔瘡，直腸癌，腸息肉這三種情況。其中屬直腸癌的后果最為嚴(yán)重！便血正是直腸癌常見(jiàn)的癥狀之一。更要命的是，90％以上的直腸癌病例在初期會(huì)被誤診為痔瘡，耽誤了最佳治療時(shí)期！直腸癌誤診為痔瘡后果嚴(yán)重，但為啥還有這么多人會(huì)被誤診了呢？這其中有一部分是病人的自我誤診，也有部分是醫(yī)務(wù)人員的臆測(cè)。最主要的原因在于直腸癌與痔瘡的臨床表現(xiàn)有諸多相似之處，如便血、大便次數(shù)增多等，導(dǎo)致直腸癌初期容易被誤診為痔瘡。那么，究竟啥樣的便血是直腸癌？它和痔瘡有怎樣的區(qū)別呢？首先是年齡。痔瘡可能發(fā)生在任何年齡的人身上，而直腸癌的患者多是中年人或老年人。因?yàn)橹蹦c癌和其他癌癥一樣，它的形成是需要一定的時(shí)間積累，雖然現(xiàn)在有成年輕化的趨勢(shì)，但大部分是中年人或者老年人才會(huì)發(fā)生！其次是便中的血液特點(diǎn)。痔瘡患者的大便有血，是因排便時(shí)擦傷患處，血液多數(shù)是隨著大便排出后滴落下來(lái)，因此血液不會(huì)與糞便混合，它的血液是鮮紅色的，而且不會(huì)有黏液存在。而直腸癌患者的大便則常混有血液、黏液和濃液，而且一般顏色也要比痔瘡的血液的顏色要深一點(diǎn)！帶膿血、黏液的大便”---小心腸道腫瘤。如果排出的是膿（黏）液血便，就要注意了，即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見(jiàn)于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥，你可能患了腸道惡性腫瘤，需要到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的?？企w檢是非常有必要的：比如?？漆t(yī)生進(jìn)行的肛門(mén)指檢、結(jié)腸鏡檢查和診斷。2.另外您的大便習(xí)慣是否有所改變比如大便次數(shù)或者是便意增多，直腸癌患者的大便習(xí)慣會(huì)明顯改變，大便的次數(shù)會(huì)增多，而痔瘡并不會(huì)有排便習(xí)慣的改變。此外，腹瀉的患者，每天都會(huì)排便很多次，如果用藥后腹瀉仍不能減輕，也應(yīng)該特別留意。而且總有排不凈的感覺(jué)。由于直腸腫塊及其癌腫潰瘍產(chǎn)生的分泌物，可產(chǎn)生腸道刺激癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)便意頻繁、排便不盡感、里急后重等癥狀，但排出物多是粘液膿血狀物。3.再就是看大便性狀是否改變；比如大便條形變細(xì)或成扁平狀，可出現(xiàn)大便變稀、經(jīng)常不成形，大便越來(lái)越細(xì)，大便帶血和黏液等情況。4.其次您是否腹部隱隱作痛或有其他不舒服的感覺(jué)，腹部可能有位置不固定的陣發(fā)性脹痛，隱痛伴有明顯的腸鳴音等等，還有就是是否便秘或交替出現(xiàn)便秘、腹瀉的情況，腹部摸到包塊。5.此外出現(xiàn)不明原因的貧血。不明原因的貧血消瘦、乏力、食欲減退，有相當(dāng)一部分可能是胃腸道除了問(wèn)題患者一定要及時(shí)注意及時(shí)到專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。病人如果說(shuō)對(duì)自己的觀察比較仔細(xì)的話，比如說(shuō)我們說(shuō)有一些大便的帶血啊，大便習(xí)慣的改變等等，出現(xiàn)以上這些癥狀等大腸癌危險(xiǎn)信號(hào)，都應(yīng)及早排查原因，如果你能早期抓住這些蛛絲馬跡，你去做一些相關(guān)的檢查，找醫(yī)生就診看的話，我想你可能發(fā)現(xiàn)早期腸道疾病的概率會(huì)大大的提高。一般除了進(jìn)行常規(guī)的體格檢查之外，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的?？企w檢，比如做肛門(mén)指檢、結(jié)腸鏡檢查等，有效避免誤診耽誤病情！四、篩查?1、肛門(mén)指檢：不少人在體檢時(shí)會(huì)放棄直腸指檢。認(rèn)為又難受又沒(méi)用，就不愿意做了，還有些患者因?yàn)榕绿弁匆卜艞壸鲋笝z。還有些年輕人認(rèn)為直腸癌一般都是中老年人，而自身有沒(méi)有明顯的不適癥狀，于是也放棄了直腸指檢。直腸指檢真的是“又難受又沒(méi)用”嗎？哪些情況下要做直腸指檢？直腸指檢怎么檢？結(jié)直腸?？企w檢，非常強(qiáng)調(diào)直腸指檢。因?yàn)橹蹦c指檢非常簡(jiǎn)單，沒(méi)有痛苦，費(fèi)用低廉，而且對(duì)于診斷直腸癌又非常敏感，是發(fā)現(xiàn)直腸癌的利器。直腸指檢，也叫肛診，是醫(yī)生用一個(gè)手指伸進(jìn)患者肛門(mén)進(jìn)行觸摸，不需何輔助設(shè)備，是檢查疾病的一種簡(jiǎn)便易行卻非常重要的臨床檢查方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，超過(guò)70%的中國(guó)患者的直腸癌都很低位，距離肛門(mén)很近，通過(guò)直腸指檢就能摸到。2、結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查是醫(yī)生用來(lái)檢查大腸及結(jié)腸內(nèi)部病變的一種診斷方式。結(jié)腸鏡通過(guò)肛門(mén)進(jìn)入直腸，直到大腸，可讓醫(yī)生觀察到大腸粘膜的微小變化。是目前發(fā)現(xiàn)腸道腫瘤及癌前病變最簡(jiǎn)便、最安全、最有效的方法。但畢竟內(nèi)鏡檢查是一種侵入性檢查方式，有一定的不適和并發(fā)癥，因此，有不少人畏懼這種檢查，致使一些大腸病變甚至腫瘤不能早期確診，而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。3、無(wú)痛腸鏡檢查。其實(shí)質(zhì)就是在檢查前經(jīng)靜脈注射一種起效快、作用確切的麻醉藥物，使患者在數(shù)秒鐘內(nèi)入睡，完成全部檢查后即能蘇醒，檢查過(guò)程中不會(huì)有任何的不適和痛苦感覺(jué)，因此越來(lái)越受到患者的喜愛(ài)。五、治療對(duì)于確診結(jié)直腸腫瘤的病人，目前最有效的治療手段是外科手術(shù)切除，目前醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的普及，結(jié)直腸外科的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)普遍開(kāi)展，大量的患者涌中獲益，手術(shù)變得更加微創(chuàng)化，痛苦小，恢復(fù)快，但還是有很多患者及家屬疑問(wèn)，包括以下非結(jié)直腸外科專業(yè)的醫(yī)生同行也有困惑：結(jié)直腸癌切除手術(shù)，到底”微創(chuàng)手術(shù)"好還是"開(kāi)放手術(shù)"好，不開(kāi)腹的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)能切干凈么，遠(yuǎn)期效果如何？？1.其實(shí)大家所關(guān)心的“切干凈”就是我們專業(yè)所強(qiáng)調(diào)的“根治性”，而遠(yuǎn)期效果就是我們所關(guān)系的患者預(yù)后。胃腸道惡性腫瘤的要“開(kāi)干凈”分為兩個(gè)部分：病灶切除＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃（廓清）。2.胃腸道腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)手術(shù)切除范圍和根治程度的要求是一致的，二者只是使用工具的不同，而無(wú)本質(zhì)的差異.3.現(xiàn)在多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外臨床研究及實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡胃腸道腫瘤根治手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在在遠(yuǎn)期效果：總生存率,無(wú)瘤生存率局部與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率均無(wú)差異，但患者恢復(fù)更快，痛苦更小，住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥少。某種程度上講，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)不僅能“開(kāi)干凈”，而且許多方面較開(kāi)放而言能做得更好。4.腹腔鏡手術(shù)在“根治性方面”有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)：雖然微創(chuàng)手術(shù)沒(méi)有在病人腹部做很大的切口，但是醫(yī)生是通過(guò)腹部一個(gè)1厘米的穿刺孔放入腹腔一個(gè)高清的攝像頭，通過(guò)放大高清的電視屏幕來(lái)觀察腹腔，探查全面，減少遺漏（整個(gè)肚子可以看一遍，而非靠手摸）。視野放大，如放大鏡下顯微外科手術(shù)，手術(shù)更加精細(xì)，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的部分操作是靠手術(shù)者觸覺(jué)，非直視下操作，部分步驟略顯盲目和粗糙，而腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)全部操作均在直視下操作，精細(xì)解剖。出血量少，零失血，手術(shù)中血管根部的離斷，淋巴結(jié)的清掃更加清晰徹底，所以從淋巴清掃的角度，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)根治度更好，由器械代替手的操作，避免觸碰、擠壓腫瘤，更加符合無(wú)瘤操作的腫瘤外科手術(shù)的基本原則。其實(shí)正是由于腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，胃腸外科進(jìn)入了精準(zhǔn)解剖的時(shí)代，胃腸外科進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，顯微外科時(shí)代。?5.多學(xué)科協(xié)作治療模式傳統(tǒng)上來(lái)說(shuō)，結(jié)直腸癌治療有三大手段：外科手術(shù)、放射治療和化療藥物，目前各個(gè)治療方法對(duì)結(jié)直腸癌疾病的治療都發(fā)揮重要的作用，但也都有局限性，比如臨床上有患者就診，一個(gè)復(fù)雜結(jié)直腸癌患者就診，可能看外科醫(yī)生，可能被建議做手術(shù)，如果他首先遇到腫瘤內(nèi)科醫(yī)生，可能被建議做化療，要是遇到放療醫(yī)生，可能被告知需要做放射治療，這樣可能都存在治療策略不當(dāng)可能，所以由美國(guó)M.D.Anderson腫瘤中心于20世紀(jì)90年代最早提出了多學(xué)科治療模式。多學(xué)科綜合治療MDT"概念是這是一種建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的腫瘤治療新型模式，由來(lái)自外科、化療科、放射科、病理科等多個(gè)相關(guān)學(xué)科、相對(duì)固定的專家組成工作組，針對(duì)某一疾病，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議形式，提出適合患者病情的最適當(dāng)治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)執(zhí)行或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行治療方案。這種臨床治療模式已經(jīng)成為目前腫瘤治療的主要趨勢(shì)。對(duì)患者而言，這一模式不僅縮短了患者從診斷到治療的時(shí)間，避免了患者因往返于各科室之間而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。更通過(guò)多學(xué)科會(huì)診，患者可獲得針對(duì)個(gè)體特征的治療方案，從而得到更佳的治療效果；六、結(jié)直腸癌患者的規(guī)范隨訪多個(gè)大規(guī)模的臨床研究薈萃顯示在根治性手術(shù)后，80%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生的，95%的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)。因此，定期規(guī)范的術(shù)后隨訪有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為再次手術(shù)根治或長(zhǎng)期帶瘤生存提供可能。七、結(jié)直腸癌術(shù)后飲食過(guò)渡（院內(nèi)）結(jié)直腸術(shù)后早期需禁食，待腸道功能恢復(fù)，開(kāi)始先飲水，隨后逐漸過(guò)渡至清流食、流食、半流食、軟食。八、結(jié)直腸癌患者院外飲食:?1、多吃些膳食纖維豐富的蔬菜：如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜，膳食纖維豐富的蔬菜可刺激腸蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)，從糞便當(dāng)中帶走致癌及有毒物質(zhì)。2、給予易消化、細(xì)軟的半流食品;如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等，這些食品能夠減少對(duì)腸道的刺激，防止腸梗阻的發(fā)生。3、合理搭配糖、脂肪、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等食物:每天都要有谷類、瘦肉、魚(yú)、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過(guò)多。2024年10月08日910
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門(mén)外科 1984年～1998年相繼畢業(yè)于南京醫(yī)學(xué)院醫(yī)療專業(yè)、白求恩醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外專業(yè)碩士研究生、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院肛腸外科專業(yè)博士研究生。博士畢業(yè)時(shí)，問(wèn)我的導(dǎo)師周錫庚教授（我國(guó)肛腸外科創(chuàng)始人、我國(guó)直腸癌保肛手術(shù)率先倡導(dǎo)者、1954年于國(guó)內(nèi)外率先發(fā)展出保肛改良Bacon術(shù)。）哪里的直腸癌保肛手術(shù)做得較好？周錫庚教授說(shuō)浙江省腫瘤醫(yī)院的保肛手術(shù)工作做得不錯(cuò)，遂來(lái)到浙江省腫瘤醫(yī)院大腸癌外科工作。浙江省腫瘤醫(yī)院陳賢貴主任是改良Bacon術(shù)的完善者，陳賢貴主任總結(jié)出一整套成熟的改良Bacon術(shù)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。工作期間經(jīng)常向陳賢貴主任請(qǐng)教經(jīng)驗(yàn)，陳賢貴主任總是不厭其煩地解答。陳賢貴主任曾主辦第一次全國(guó)直腸癌保肛學(xué)術(shù)會(huì)議，陳賢貴主任在開(kāi)早會(huì)時(shí)說(shuō)：“要將保肛事業(yè)進(jìn)行到底”。對(duì)老一輩講過(guò)的有關(guān)專業(yè)醫(yī)療方面的每一句話，我都能聽(tīng)進(jìn)耳朵里，記在心里面。改良Bacon術(shù)的特點(diǎn)是標(biāo)本切除后不用吻合器吻合，直接將結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出3～5厘米左右；待結(jié)腸與肛門(mén)愈合牢固后再切除肛門(mén)外多余結(jié)腸。其優(yōu)點(diǎn)是根治性強(qiáng)，安全性高，可最大限度地避免吻合口瘺發(fā)生率，避免了吻合釘可能產(chǎn)生的永久性吻合口瘢痕（導(dǎo)致排便順應(yīng)性差）。缺點(diǎn)是手術(shù)范圍大和腹部切口大；在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，外科醫(yī)生需要極強(qiáng)的判斷和應(yīng)變能力。外科醫(yī)生如果對(duì)該手術(shù)掌握得不透切，可能鑄成大錯(cuò)；如果深刻地掌握該手術(shù)的本質(zhì)，又使得成為保肛術(shù)中最安全的術(shù)式。2004年，回到南京工作。本世紀(jì)初，國(guó)內(nèi)流行直腸癌雙吻合保肛手術(shù)，雙吻合保肛手術(shù)快捷方便，但雙吻合術(shù)為位置很低的直腸癌做保肛手術(shù)仍勉為其難，在不便采用雙吻合術(shù)保肛時(shí)，采用改良Bacon術(shù)倒有保肛的希望。同時(shí)腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)風(fēng)起云涌，改良Bacon術(shù)由于腹部切口巨大與腹部切口微創(chuàng)觀念不相符合，遭到不少外科專家反對(duì)，當(dāng)時(shí)改良Bacon手術(shù)在全國(guó)已經(jīng)開(kāi)展得極少，基本上是偃旗息鼓。深感改良Bacon手術(shù)即將失傳，本人有責(zé)任有義務(wù)將此技術(shù)發(fā)揚(yáng)和傳承下去。本人在堅(jiān)持首選雙吻合保肛術(shù)的基礎(chǔ)上，將改良Bacon術(shù)作為保肛手術(shù)的補(bǔ)充。但本人開(kāi)展改良Bacon術(shù)，被外科領(lǐng)導(dǎo)嘲諷為淘汰手術(shù)。雖然受外科領(lǐng)導(dǎo)排斥，不為所動(dòng)。為了在不便于采用雙吻合術(shù)保肛時(shí)，仍可采用改良Bacon術(shù)保肛，本人是科室唯一主動(dòng)請(qǐng)纓獨(dú)身一人離開(kāi)總部到僻遠(yuǎn)的新醫(yī)院開(kāi)展工作的外科醫(yī)生。天高任鳥(niǎo)飛，海闊任魚(yú)躍，積極學(xué)習(xí)和提高腹腔鏡技術(shù)，率先將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到改良Bacon術(shù)，讓改良Bacon術(shù)起死回生，使得腹腔鏡改良Bacon手術(shù)做到既能保留肛門(mén)功能，又符合微創(chuàng)、還做到根治性高和安全性高的和諧統(tǒng)一。率先將腹腔鏡改良Bacon術(shù)的技術(shù)應(yīng)用到極限保肛ISR術(shù)，極大地減低ISR術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。率先采用改良Bacon術(shù)對(duì)直腸癌保肛術(shù)后并發(fā)癥的病人行再次保肛術(shù)，將既往不可能的事情辦成可能，恢復(fù)病人從肛門(mén)排氣排便，解決了很多醫(yī)院大醫(yī)院的直腸癌保肛手術(shù)并發(fā)癥。率先將改良Bacon術(shù)應(yīng)用到各種難治性盆腔瘺如直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、膀胱陰道直腸瘺等的手術(shù)治療，為來(lái)自全國(guó)各地病人解決了難言之隱。極限保肛ISR術(shù)是一種保留肛門(mén)外括約肌、切除肛門(mén)內(nèi)括約肌的術(shù)式，肛門(mén)內(nèi)括約肌切除后可能發(fā)生術(shù)后肛門(mén)功能不滿意。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，率先開(kāi)展臀大肌遠(yuǎn)心端移植術(shù)修補(bǔ)加強(qiáng)肛門(mén)括約?。ㄞ饤壛诵Ч患训膰?guó)外發(fā)展出來(lái)的臀大肌近心端移植術(shù)），取得成功。2024年09月28日1286
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 什么是腸造口？腸造口是指因疾病或損傷后治療需要，利用手術(shù)方法將腸管拉出腹腔、縫合固定在腹壁，從而使得腸內(nèi)容物安全地經(jīng)腹壁腸管的開(kāi)口排出，從而實(shí)現(xiàn)糞便的永久性或暫時(shí)性轉(zhuǎn)流。什么是預(yù)防性末端回腸造口？預(yù)防性末端回腸造口指的是低位直腸保肛手術(shù)后，將末端回腸臨時(shí)固定在右下腹位置，將糞便自造口轉(zhuǎn)流引出的方法。低位直腸癌術(shù)后進(jìn)行預(yù)防性小腸造口必要的嗎？是的，非常必要。低位直腸癌標(biāo)本切除后，需要重新將近端的結(jié)腸和遠(yuǎn)端的直腸重新連接（醫(yī)學(xué)上稱為，結(jié)腸直腸吻合）從而重建消化道的連續(xù)性。但低位直腸手術(shù)中新建的吻合口都比較低低，一般距離齒狀線（肛管與直腸交界線）都在3-4cm以內(nèi)，低位直腸吻合口由于局部血運(yùn)、腸管蠕動(dòng)和腸管壓力原因，吻合口漏概率較高，約5-10%以上，一旦發(fā)生吻合口漏不但會(huì)有嚴(yán)重腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，明顯延遲患者手術(shù)后康復(fù)和出院時(shí)間，甚至影響直腸癌患者術(shù)后腫瘤治療的正常進(jìn)程，不僅浪費(fèi)時(shí)間、增加額外痛苦和費(fèi)用，還存在耽誤疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)。另外，盡管已經(jīng)進(jìn)行預(yù)防性造口的患者仍有出現(xiàn)吻合口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，但這類患者出現(xiàn)癥狀性吻合口漏及相關(guān)并發(fā)癥的概率明顯降低，癥狀嚴(yán)重程度明顯減輕。因此，外科醫(yī)師會(huì)在經(jīng)過(guò)術(shù)中二次評(píng)估和嚴(yán)格篩選的患者中進(jìn)行預(yù)防性造口。預(yù)防性回腸造口一般什么時(shí)間進(jìn)行換納手術(shù)？一般低位直腸手術(shù)后3個(gè)月為回腸造口還納的理想時(shí)間，過(guò)早進(jìn)行還納手術(shù)可能增加吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)。有時(shí)，患者因吻合口竇道感染、愈合延遲、治療需要等，可酌情考慮推遲還納時(shí)間至6個(gè)月或以上時(shí)間。造口科普問(wèn)答預(yù)防性末端回腸造口會(huì)給日常生活帶來(lái)明顯不便嗎？不會(huì)，只要護(hù)理得當(dāng)，預(yù)防性回腸造口并不會(huì)給日常生活帶來(lái)明顯的不便，也不會(huì)明顯降低生活質(zhì)量。平時(shí)需要關(guān)注預(yù)防性小腸造口的哪些問(wèn)題？預(yù)防性小腸造口一般為小腸液體和部分消化物組成的水樣、粥狀、糊狀的稀便，不成型，由于含有水分和消化酶較多，同時(shí)也具有一定的腐蝕性。平時(shí)需關(guān)注：1.每天造口是否有排氣排便、排便的量、顏色、性質(zhì)；2.造口本身的情況：粘膜塌陷、回縮、開(kāi)口狹窄、皮膚粘膜分離、脫垂、旁疝、出血、縫線脫落等情況；3.造口周圍皮膚情況：潮紅、炎癥、糜爛、潰瘍、出血、增生、瘙癢等情況；4.一般情況：是否有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道不適情況。5.如有不確定問(wèn)題，可以及時(shí)造口門(mén)診就診，需求專業(yè)造口醫(yī)師的幫助。我有預(yù)防性小腸造口，平時(shí)飲食有忌口嗎？小腸造口術(shù)后，食物類型方面，沒(méi)有特別忌口，但有一些基本原則：優(yōu)選水分多、營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化的食物（高熱量、高蛋白的肉類、蛋類和新鮮蔬菜水果等），循序漸進(jìn)、少量多次飲食、細(xì)嚼慢咽，避免避免干燥、粗糙和不好消化的食物類型，避免辛辣及刺激性食物、避免暴飲暴食，適當(dāng)活動(dòng)，維護(hù)正常胃腸道消化功能，注意預(yù)防便秘、梗阻及腹瀉脫水兩種極端情況。一些常見(jiàn)類型的食物可能會(huì)引起胃腸道不適或者引起大便形狀發(fā)生明顯改變，需要在日常飲食中注意選擇性食用。1.易產(chǎn)氣引起腹脹食物：蘆筍、豆類、西蘭花、抱子甘藍(lán)、卷心菜、花椰菜、洋蔥、豌豆、啤酒、碳酸飲料。2.不能完全消化食物引起造口梗阻食物：各種粗纖維食物，比如蘋(píng)果皮、卷心菜、芹菜、豆芽、蘑菇、椰子、玉米、干果、堅(jiān)果、菠蘿、蔬菜皮等。3.容易引起大便干燥食物：手搟面、包子、饅頭、米飯、土豆、木薯淀粉等。4.容易引起腹瀉食物：油炸食品、高糖食品、西梅汁、辛辣食品等。5.容易引起大便異味的食物：酒精、蘆筍、西蘭花、干豆、蛋類、魚(yú)類、大蒜、洋蔥、豌豆等。6.減輕大便異味食物：番茄汁、酸奶、去脂奶等。預(yù)防性小腸造口患者，平時(shí)穿衣需注意什么問(wèn)題？平時(shí)穿衣應(yīng)注意寬松、舒適為主，避免緊身衣、緊身褲壓迫造口。舒適為宜預(yù)防性小腸造口患者，能洗澡嗎？手術(shù)切口愈合后，小腸造口患者可以和正常人一樣沐浴，但建議沐浴前排空造口袋、佩帶造口袋沐浴，另外注意造口袋邊緣最好使用膠帶密封加固，防止漏液。預(yù)防性小腸造口患者，能運(yùn)動(dòng)嗎？可以正常運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)，根據(jù)體力和愛(ài)好合理選擇健身方式，避免舉重、長(zhǎng)跑、搏斗、籃球等可能影響造口穩(wěn)定性或誘發(fā)造口旁疝等類型活動(dòng)。預(yù)防性小腸造口患者，能旅游嗎？可以旅游，但需要根據(jù)體力情況、出行時(shí)間、方式、內(nèi)容等方面，制定個(gè)體化的方案，適可而止、量力而行。應(yīng)提前準(zhǔn)備好造口相關(guān)用品、旅途中注意飲食原則，避免梗阻或脫水。2024年09月27日308
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劉泳主治醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 腸癌是一種常見(jiàn)的癌癥，根據(jù)腫瘤的發(fā)展階段不同，治療方法和預(yù)后也會(huì)有所區(qū)別。對(duì)于二期（StageII）和三期（StageIII）的腸癌患者來(lái)說(shuō)（平時(shí)我們說(shuō)的“中期腸癌”），手術(shù)通常是首選的治療方法。但是，在手術(shù)之后是否需要進(jìn)行輔助化療，就需要根據(jù)患者的具體情況來(lái)決定了。下面我們就來(lái)聊聊術(shù)后化療在這兩類患者中的重要性和好處。什么是二期和三期腸癌？二期腸癌：這意味著腫瘤已經(jīng)穿透了腸壁，但還沒(méi)有擴(kuò)散到周圍的淋巴結(jié)。也就是說(shuō)，除了腫瘤本身，其他地方暫時(shí)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。三期腸癌：這時(shí)候腫瘤不僅穿透了腸壁，而且還擴(kuò)散到了附近的淋巴結(jié)，但還沒(méi)有擴(kuò)散到身體的其他遠(yuǎn)端部位。為什么需要術(shù)后化療？手術(shù)雖然可以切除腫瘤，但有時(shí)候會(huì)有我們?nèi)庋劭床坏降奈⑿“┘?xì)胞殘留在體內(nèi)。這些“隱形”的癌細(xì)胞可能會(huì)導(dǎo)致癌癥復(fù)發(fā)。術(shù)后化療的主要目的就是殺死這些殘留的癌細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，幫助患者活得更久。二期腸癌患者術(shù)后化療對(duì)于二期腸癌患者來(lái)說(shuō)，是否需要術(shù)后化療要看是否有“高危因素”。這些高危因素包括：手術(shù)切口附近還有癌細(xì)胞（切緣陽(yáng)性）癌細(xì)胞侵犯了淋巴管或血管癌細(xì)胞侵犯了神經(jīng)腫瘤穿破了腸壁手術(shù)中取樣的淋巴結(jié)數(shù)量不夠多（少于12個(gè)）如果沒(méi)有這些高危因素，患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，大概在10%到20%之間。這種情況下，化療可能帶來(lái)的額外好處不大。但是，如果有高危因素，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)上升到30%以上，在這種情況下，輔助化療可以將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低到更接近于無(wú)高危因素患者的水平，即可能將復(fù)發(fā)率降低至20%以下。三期腸癌患者術(shù)后化療對(duì)于三期腸癌患者，化療幾乎是必須的?；煵粌H可以幫助消滅可能殘留的癌細(xì)胞，還能提高患者不再?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。具體而言，三期腸癌患者如果不接受輔助化療，其復(fù)發(fā)率可能會(huì)超過(guò)50%，甚至更高。而那些接受了標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案（比如FOLFOX或CapeOx方案）的三期腸癌患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可以顯著降低，部分研究表明，三期腸癌患者在做了標(biāo)準(zhǔn)的化療之后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可以降低20%到30%，活得更久的機(jī)會(huì)也大大增加了。化療的副作用及如何應(yīng)對(duì)雖然化療有很多好處，但它也會(huì)有一些副作用，比如惡心、嘔吐、掉頭發(fā)、免疫力下降等。這些副作用可以通過(guò)一些支持性治療來(lái)緩解，比如使用止吐藥、營(yíng)養(yǎng)支持等方法，確保患者能夠順利地完成整個(gè)治療過(guò)程。總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于二期和三期腸癌患者，術(shù)后化療非常重要，因?yàn)樗梢詭椭档桶┌Y復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者有更多的生存機(jī)會(huì)。但是，是否進(jìn)行化療還是要根據(jù)每個(gè)人的具體情況來(lái)定，包括病理報(bào)告、整體健康狀況和個(gè)人的意愿?；颊邞?yīng)該跟醫(yī)生好好溝通，找到最適合自己的治療方案。2024年09月02日148
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門(mén)外科 有一個(gè)直腸癌手術(shù)后吻合口狹窄、反復(fù)腸梗阻病人在南京各地碾轉(zhuǎn)，慕名到南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院急診入院，入院時(shí)腹部高度膨隆，要求行Miles術(shù)。多數(shù)醫(yī)院不愿意做再次Miles手術(shù)的原因：（1）這種病人吻合口狹窄多是吻合口瘺導(dǎo)致的，常伴盆腔感染。合并腸梗阻病人行再次手術(shù)中要排大便減壓，再次手術(shù)屬于可能污染手術(shù)，再次手術(shù)中不能保證盆腔中的大便不外溢。Miles術(shù)后會(huì)陰傷口如何處理？（2）再次手術(shù)盆底腹膜常?？p合不起來(lái)，如何處理？南京醫(yī)科大腸附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科立即給予急診Miles術(shù)。（1）腹部結(jié)腸造口一期縫合，貼造口袋。（2）在盆底腹膜不能縫合的情況下，毫不猶豫行下腹部前腹壁腹膜轉(zhuǎn)移技術(shù)關(guān)閉盆底腹膜。（3）對(duì)會(huì)陰部切除充分，會(huì)陰傷口不予以縫合，會(huì)陰傷口開(kāi)放通暢引流，術(shù)后不需要對(duì)會(huì)陰傷口換藥。僅需要將棉巾折疊縫合成板狀的棉巾墊子墊在會(huì)陰傷口下面。a.板狀的棉巾墊子，墊在病人會(huì)陰傷口下面，有利于吸取滲液。b.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團(tuán)遮住會(huì)陰傷口阻擋空氣進(jìn)入會(huì)陰傷口。c.板狀的棉巾墊子，防止棉巾被碾壓成團(tuán)進(jìn)入會(huì)陰傷口之中。d.病人下床活動(dòng)時(shí)，給予病人穿上“蘇格蘭裙子”。手術(shù)后外科醫(yī)生給予常規(guī)治療方案，不擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥。外科醫(yī)生下班后寬心休息。2024年09月01日327
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宋書(shū)錚主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 結(jié)直腸癌術(shù)后有一部分病人符合術(shù)后化療的指征，需要接受輔助化療，但是總有一些病人會(huì)問(wèn)醫(yī)生，我可不可以不做化療？做與不做到底能獲得多大的收益呢？聽(tīng)說(shuō)術(shù)后化療的反應(yīng)特別大，聽(tīng)說(shuō)很多病人化著化著就沒(méi)有了。在結(jié)直腸癌的治療中，手術(shù)是主要的治療方式，但術(shù)后的化療在某些情況下也非常重要，尤其是對(duì)于分期較晚或存在高危因素的患者。以下是術(shù)后不做化療與做化療的區(qū)別，以及病人可能獲得的獲益。1.結(jié)直腸癌術(shù)后不做化療的情況-早期（I期或部分II期）：對(duì)于早期結(jié)直腸癌，手術(shù)可能已經(jīng)完全切除了癌癥，術(shù)后不做化療的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。此類患者五年生存率較高，通?？蛇_(dá)到80%-90%以上。-高齡或身體狀況較差：有些患者可能因?yàn)槟挲g較大或其他健康問(wèn)題，無(wú)法耐受化療帶來(lái)的副作用，因此醫(yī)生可能建議不進(jìn)行術(shù)后化療。-病理因素：某些患者的癌癥病理特征表明復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，如腫瘤分化良好，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，這些患者在術(shù)后可能不需要化療。2.術(shù)后化療的作用-減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)于II期存在高危因素（如T4期、淋巴管浸潤(rùn)、低分化等）或III期（有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的結(jié)直腸癌患者，術(shù)后化療可以顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。化療可以清除手術(shù)未能完全清除的微小癌細(xì)胞，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。-提高生存率：術(shù)后化療已被證實(shí)可以提高III期結(jié)直腸癌患者的五年生存率。對(duì)于這類患者，術(shù)后化療能將五年生存率從約60%-70%提高至70%-80%。-個(gè)性化治療：隨著基因檢測(cè)和生物標(biāo)志物的應(yīng)用，有些患者可以根據(jù)其腫瘤的分子特征，接受更為精準(zhǔn)的術(shù)后治療，從而進(jìn)一步提高治療的效果。3.不做化療與做化療的區(qū)別與獲益-生存率的差異：對(duì)于II期存在高危因素或III期結(jié)直腸癌患者，術(shù)后不做化療的五年生存率可能比接受化療的患者低10%-15%左右。對(duì)于更高風(fēng)險(xiǎn)的患者，化療能進(jìn)一步提高生存率。-復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后不做化療的患者，其腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于接受化療的患者。接受化療的患者復(fù)發(fā)幾率可降低20%-30%，具體數(shù)值取決于患者的病理分期和生物學(xué)特征。-生活質(zhì)量與副作用：不做化療的患者生活質(zhì)量可能較高，因?yàn)楸苊饬嘶煄?lái)的副作用，如惡心、嘔吐、乏力、骨髓抑制等?；煹母弊饔糜袝r(shí)可能對(duì)患者生活產(chǎn)生較大影響，需要權(quán)衡利弊。4.患者獲益的考量-個(gè)人化因素：對(duì)于每個(gè)患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病理結(jié)果、患者的整體健康狀況、個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)等因素來(lái)決定是否推薦術(shù)后化療。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，化療的益處可能遠(yuǎn)大于副作用。-長(zhǎng)期獲益：對(duì)于III期患者或高風(fēng)險(xiǎn)II期患者，術(shù)后化療可以顯著增加治愈機(jī)會(huì)和延長(zhǎng)無(wú)病生存期，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可能會(huì)顯著提高患者的生活質(zhì)量和整體預(yù)后?？傮w而言，術(shù)后化療在結(jié)直腸癌的治療中扮演了重要的角色，尤其是在病情相對(duì)較晚或存在高危因素的情況下。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)決定是否推薦術(shù)后化療。2024年08月26日162
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李朱斌主治醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 何為「高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變」？根據(jù)WHO腫瘤分類，結(jié)直腸癌是指穿透黏膜肌層且浸潤(rùn)至黏膜下層及其以下的結(jié)直腸惡性上皮性腫瘤，早期的結(jié)直腸癌定義為癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層，即原發(fā)灶腫瘤限于黏膜下層者。明確界定了未累及黏膜下層者不宜稱之為「癌」1,2。因此，WHO3提出上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia，IN）的概念，以強(qiáng)調(diào)與浸潤(rùn)性癌變相比，IN不具備轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性，避免臨床醫(yī)師采用不必要的大手術(shù)，二級(jí)法將IN分為低級(jí)別和高級(jí)別，低級(jí)別為輕至中度異型增生，將原來(lái)的重度異型增生、原位癌及黏膜內(nèi)癌均歸屬為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（highgradeintraepithelialneoplasia,HGIN）4。臨床遇到該類型病例，如何處理？結(jié)直腸癌的發(fā)展多遵循「腺瘤→癌」序列4,5，注意其轉(zhuǎn)變?cè)谂R床比例不低，早期臨床數(shù)據(jù)報(bào)道，大約有1/3的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者伴有浸潤(rùn)性癌的存在，有部分患者診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變但是在半年內(nèi)即發(fā)展成浸潤(rùn)性癌。通過(guò)切除結(jié)直腸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變病灶，若能實(shí)現(xiàn)治愈性切除，就能有效干預(yù)、預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生6。所以遇到這種病例，臨床需要謹(jǐn)慎。處理辦法：對(duì)于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，需要查看相關(guān)的高危因素，或者多次活檢穿刺、術(shù)中快速冰凍病理活檢等，以明確是否為浸潤(rùn)性癌，從而確定是采取根治性治療還是局部切除。實(shí)踐中高度懷疑惡變的情形有1,6：?（1）腸鏡下表現(xiàn)為潰瘍性病變或隆起潰瘍性病變；（2）腫瘤無(wú)蒂、基底部固定并累及腸管周徑＞1/3；（3）腫瘤直徑＞3.0cm；（4）血CEA或CA19-9明顯高于正常值；（5）大便明顯異常且伴有進(jìn)行性消瘦表現(xiàn)；（6）患者出現(xiàn)腹部包塊或有不全性腸梗阻表現(xiàn)；（7）絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；（8）影像學(xué)檢查有可疑轉(zhuǎn)移病灶。關(guān)于HGIN術(shù)前與術(shù)后病理診斷的差異原因分析7：內(nèi)鏡下取材的數(shù)量、大小、位置、深淺以及完整程度均將直接影響結(jié)果。原因可能有：（1）檢查設(shè)備；（2）內(nèi)鏡科醫(yī)生操作的專業(yè)程度；（3）內(nèi)鏡取材水平。取材數(shù)量越多、越完整、越深，越容易發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)癌，而盲目增加取材次數(shù)、深度，會(huì)增加出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；（4）病人的配合程度；（5）病理科醫(yī)生的診斷水平；（6）臨床醫(yī)生對(duì)疾病診斷的綜合能力。原則：內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)治療。1、內(nèi)鏡治療：（1）適應(yīng)癥：黏膜下淺層浸潤(rùn)（浸潤(rùn)深度≤1mm）是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證。（2）常用的方法：高頻電圈套息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopicmucosalresection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）、聯(lián)合治療[EMR+氬離子凝固術(shù)（argonplasmacoagulation，APC）、EMR+熱活檢、高頻電圈套器+APC等］2、內(nèi)鏡治療后追加手術(shù)治療指征：（1）邊緣或基底陽(yáng)性；（2）黏膜下深度浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)。（3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）病理分化類型較差（如印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）；（5）腫瘤出芽Bd2、3級(jí)。3、當(dāng)病人存在明顯的黏膜下浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤(rùn)和內(nèi)鏡下治療禁忌癥時(shí)，則須選擇外科手術(shù)治療。對(duì)于結(jié)直腸腹膜腔內(nèi)部分，局部切除或局段切除可以完成HGIN局部腸壁全層的切除，甚至切除D1淋巴結(jié)。4、腹膜腔外部分的直腸肛管選用經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)適應(yīng)癥1,2：（1）寬基的或無(wú)蒂的直腸腺瘤，位置在腹膜反折以下；（2）早期直腸癌；（3）高齡、高?；颊叩墓孟⑶谐虿煌庾鋈斯じ亻T(mén)的部分患者；（4）直腸其它良性腫瘤或直腸周圍的良性腫瘤。手術(shù)方案多種，此處不再贅述。2024年08月15日143
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