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左志貴主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 一．定義及流行病學(xué)家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）是一組以結(jié)直腸多發(fā)腺瘤為特征的常染色體顯性遺傳的綜合征，其全球發(fā)病率為出生嬰兒的1/7000~1/10000，屬于遺傳性大腸癌的一種，約占大腸癌的1%，該病患者息肉多在青少年時(shí)才出現(xiàn)，僅少數(shù)在幼兒時(shí)期就開始生長，嬰兒時(shí)期無息肉生長，故不屬于先天性疾病。過去，此病常常被稱為結(jié)腸息肉病（Multiple polyposis of the colon）、遺傳性結(jié)腸息肉?。╤ereditary polyposis coli）、家族性多發(fā)性息肉?。╢amilial multiple polyposis）、結(jié)腸家族性息肉?。╢amilial polyposis of the colon FPC）、結(jié)腸腺瘤性息肉?。╝denomatous polyposis coli），現(xiàn)在考慮到此病有遺傳性家族史、腺瘤并不局限在結(jié)腸、此病常表現(xiàn)為一組疾病群，故多稱為家族性腺瘤性息肉病。FAP對性別影響相等，男女比例為1：1，大部分病例中都顯示出高度的常染色體顯性遺傳，符合孟德爾遺傳定律，外顯率為70％至95％，散發(fā)病例約占1/3，成年的FAP患者都會存在父母家族史，以及他們的子女有半數(shù)會患有FAP，且涉及好幾代人。一般認(rèn)為到40歲時(shí)或到了家系中最大患病年齡加上10歲的年齡時(shí)，未出現(xiàn)腺瘤者，即使有家族史，也不會再出現(xiàn)腺瘤。該病不存在地區(qū)和種族差異性，平均腺瘤發(fā)生年齡約為16歲，發(fā)生大腸癌年齡約為40歲。1986年發(fā)現(xiàn)FAP的發(fā)生與5號染色體的畸形密切相關(guān)，1987年Bodmer用RFLP確定了與FAP相關(guān)的基因位于染色體5號位上，1991年分離出APC(adenomatous polyposis coli)基因，并確切地位于5q21，它是一種抑癌基因，與FAP的遺傳密切相關(guān)。目前認(rèn)為，一些其他息肉相關(guān)綜合征，包括Gardner綜合征、伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓母細(xì)胞瘤的Turcot綜合征、輕表型家族性腺瘤性息肉?。╝ttenuated familiar adenomatous poplyposis,AAPC）、遺傳性扁平息肉綜合征、青少年息肉?。↗－P綜合征）、Cowden病、Muri－Torre綜合征等，都與APC基因的突變有關(guān)，故稱它們?yōu)樘厥忸愋偷募易逍韵倭鲂韵⑷獠?。二、病因?qū)W1987年，連鎖分析研究發(fā)現(xiàn)與FAP發(fā)病起主要作用的基因定位于5號染色體的長臂。隨后的1991年，在一些FAP患者中通過定位克隆發(fā)現(xiàn)了該病的致病基因：APC基因。自從那時(shí)起，在FAP家族中發(fā)現(xiàn)了超過500個(gè)不同的生殖細(xì)胞APC突變?；贒NA缺失的特性（終鏈突變，例如小插入或缺失、點(diǎn)突變和大缺失），并沒有因?yàn)榻Y(jié)腸上皮細(xì)胞不充足的APC活性水平而從突變等位基因中形成apc蛋白或缺失的apc蛋白。沒有錯義的APC突變明確地和FAP表型相關(guān)，但一些APC氨基酸變異體（例如I1307K，E1317Q）已經(jīng)被認(rèn)為是結(jié)直腸腺瘤和癌可能的易感性等位基因。APC基因編碼2834的氨基酸序列，屬于脊椎動物的Wnt信息傳導(dǎo)途徑，在該途徑中，APC蛋白與β-連環(huán)蛋白（catenin）、淋巴樣增強(qiáng)因子（LEF-1）結(jié)合，調(diào)節(jié)其下游的目標(biāo)基因。同時(shí)，β-連環(huán)蛋白可激活E-鈣粘著蛋白控制的上皮細(xì)胞間的緊密連接、維持細(xì)胞骨架和極性，可和微管結(jié)合，并影響胚胎細(xì)胞的移動和胚胎形成，是重要的腫瘤抑制基因，屬于所謂的“看家”（Gatekeeper）基因。在FAP患者，APC基因的失活啟動了大腸癌沿正常粘膜—增生—腺瘤—癌的多階段多步驟發(fā)生模式發(fā)展，Ki-ras、TP53、MCC等重要癌基因和腫瘤抑制基因先后變異。大部分散發(fā)性大腸癌也遵循這個(gè)模式。多數(shù)情況下，APC基因的雜合性缺失（Loss of heterogeneity,LOH）啟動了這個(gè)癌變程序。APC基因突變方式繁多，最常見的APC基因突變?yōu)榛蛐蛄械淖兓鴮?dǎo)致終止密碼提前出現(xiàn)，產(chǎn)生無功能的截縮蛋白。超過80%的FAP患者可檢測到突變的APC基因，但約20%的患者應(yīng)用現(xiàn)有的基因檢測技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)APC基因的突變。2003年，切除修復(fù)基因MYH的雙等位基因生殖細(xì)胞突變首先在APC陰性的FAP患者中報(bào)道。這個(gè)發(fā)現(xiàn)提示基因缺陷作為一種隱性特征在這些家庭里導(dǎo)致息肉表型行為。因此，MYH相關(guān)性息肉（MAP）病例出現(xiàn)在散發(fā)性患者或家族中親屬受牽連的患者。大部分高加索患者的MYH缺陷在至少一條等位基因中攜帶有兩個(gè)突變（Y165C和G382D）中的一個(gè)。這些突變影響通過進(jìn)化保留的MYH氨基酸殘基和減弱等價(jià)蛋白的酶活性。大約有20％的FAP患者沒有生殖細(xì)胞APC突變和家族史，這和攜帶雙等位基因MYH突變的隱性遺傳相一致。三、病理學(xué)特點(diǎn)FAP患者的大腸息肉多數(shù)呈密集生長型，整個(gè)大腸腸腔內(nèi)布滿大小不一的息肉樣腺瘤（圖1），也有部分患者息肉呈散發(fā)性生長，全大腸內(nèi)僅有數(shù)十枚息肉。息肉的組織學(xué)為典型的管狀腺瘤，亦可有絨毛狀腺瘤出現(xiàn)，但絕少單純的絨毛狀腺瘤，應(yīng)視為混合性腺瘤，初為廣基，后逐漸變?yōu)橛械傧⑷?，少?shù)病例在腺瘤性息肉之間夾雜有增生性息肉，故臨床上表現(xiàn)為各種形態(tài)。息肉大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，以0.5~1cm為多。息肉數(shù)目至少100枚以上，多在300~3000枚之間，最多可達(dá)5000枚，數(shù)量多時(shí)呈地毯式密集分布，幾乎看不到正常黏膜，大息肉多有糜爛、出血，如有潰瘍形成，幾乎100%惡變。發(fā)生部位以直腸最多，其次是乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸、橫結(jié)腸等，部分患者接近結(jié)腸近端有減少趨勢，息肉多不累及小腸。FAP的息肉100％惡變，出現(xiàn)癥狀到息肉惡變一般在15年左右，如不及時(shí)治療，20歲時(shí)約50％的患者發(fā)生癌變，35歲時(shí)約75％的患者發(fā)生癌變，45歲時(shí)約90％患者發(fā)生癌變，50歲以后幾乎全部發(fā)展成癌。如不行結(jié)腸切除，結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)100%，略增加結(jié)腸外癌癥風(fēng)險(xiǎn)，包括十二指腸癌、甲狀腺癌、肝母細(xì)胞瘤、骨瘤、胃癌、胰腺癌和硬纖維瘤（表1）。四、診斷FAP的診斷包括臨床和基因診斷。FAP的診斷基于臨床。作為診斷測試的遺傳學(xué)檢測的主要作用是當(dāng)遺傳病診斷用于受影響的患者及其整個(gè)家族處理的第一步時(shí)，對遺傳異質(zhì)性進(jìn)行預(yù)測。根據(jù)國際指引，診斷FAP必須符合下列條件之一：1.存在超過100枚腺瘤；2.有家族史或遺傳傾向的患者，腺瘤數(shù)目多于20枚。這意味著對于一個(gè)個(gè)體來說FAP的診斷并不需要有息肉病和/或結(jié)直腸癌的家族史。當(dāng)懷疑患有這種疾病時(shí)，確定息肉的數(shù)目和性質(zhì)是十分重要的。與此同時(shí)，一些其他疾病的表現(xiàn)，包括腸道的（上消化道息肉）和腸外的（皮樣囊腫、硬性纖維瘤病、骨瘤、牙齒疾病、先天性視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞增生）也不應(yīng)忽視。當(dāng)患者表現(xiàn)為非特異性的結(jié)直腸癌“息肉”時(shí)，這些疾病的表型可能成為診斷FAP的重要線索。衰減型FAP（AFAP）病情較輕，仍會增加CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，息肉總數(shù)通常10-100個(gè)，AFAP通常在25歲后發(fā)病，主要表現(xiàn)為近端結(jié)腸或全結(jié)腸息肉。FAP的基因檢測只檢測單個(gè)基因（APC）；但是，該基因的多種突變已經(jīng)被證實(shí)（等位基因異質(zhì)性）且大約96％為缺失基因。同時(shí)，并非所有的家族和染色體5q相關(guān)。目前在美國，為FAP患者及其家系成員，乃至出生前的嬰兒（通過羊水穿刺），進(jìn)行DNA檢測已趨于商業(yè)化。為FAP檢測一般遵循以下的規(guī)則：首先，用IVSP定位突變位點(diǎn)，然后在首個(gè)發(fā)病的家族成員身上用DNA測序方法精確描述。如果IVSP檢測是陰性結(jié)果，才許可再進(jìn)行APC基因的DNA測序。當(dāng)家族中的突變已被鑒定時(shí)，其他有風(fēng)險(xiǎn)的家族成員的檢測僅用IVSP完成即可。如果首個(gè)發(fā)病者的突變是通過DNA測序得到的，其他有風(fēng)險(xiǎn)者繼續(xù)使用該基因檢測方法才合理。突變尚未被鑒定時(shí)（未測出突變），陰性結(jié)果可能為真陰性（在任何相關(guān)基因中，完全沒有現(xiàn)有知識技術(shù)可鑒定的易感基因突變），或者假陰性（未檢測到的突變可能存在于已知或未知的基因里）。如果某人患有結(jié)直腸癌，這在家族性結(jié)直腸癌綜合癥或者單發(fā)病例里也會是假陰性。有很強(qiáng)的家族史者假陰性可能性大大增加?！拔礈y出突變”的結(jié)果是最可能被錯誤理解的，容易導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)倪z傳咨詢。一項(xiàng)對FAP突變檢測的經(jīng)典研究表明，大約在1/3的病例中，醫(yī)生關(guān)于檢測結(jié)果的解釋是不正確的。假陰性結(jié)果是解釋錯誤的主要原因，一些醫(yī)生沒有意識到陰性結(jié)果（DNA改變未被檢測到）可能表明假陰性結(jié)果，因?yàn)樯形搭A(yù)先鑒定已發(fā)病家族成員的APC突變。診斷方法主要有：1.直腸指檢：由于FAP的息肉在直腸表現(xiàn)最多，故單純的直腸指檢可以為下一步的檢查提供初步的診斷。2.電子腸鏡和鋇灌腸：可以了解病變的范圍，并能取到活檢，明確腫瘤性質(zhì)。3.纖維胃鏡和十二指腸鏡檢查：可以了解胃和十二指腸是否存在息肉。4.眼底鏡檢查：由于FAP多并存先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（CHRPE），有高度的診斷敏感性和特異性，故眼底鏡檢查可列為家系中尚未出現(xiàn)大腸內(nèi)腺瘤成員的篩查或診斷手段。5.X線、CT或MRI：可以了解骨瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等結(jié)腸外表現(xiàn)。6.外周血APC基因檢測：可作為基因診斷的手段。五、臨床表現(xiàn)本病最突出的臨床特點(diǎn)為多發(fā)性大腸腺瘤性息肉，臨床上可以將其分為三期：臨床前期、腺瘤期和癌腫期。臨床前期指出現(xiàn)腺瘤之前的時(shí)期；當(dāng)出現(xiàn)腺瘤時(shí)，進(jìn)入腺瘤期的隱匿期，中位年齡為16.5歲，當(dāng)出現(xiàn)腸道癥狀時(shí)進(jìn)入腺瘤期的有癥狀期，中位年齡為29歲；癌腫期是指從診斷大腸癌到死亡的階段，發(fā)生大腸癌的中位年齡為36至40歲。該病常見癥狀包括：1.腹痛：為腹部隱痛，個(gè)別患者由于息肉較大，出現(xiàn)腸套疊時(shí)，患者有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀，有的腸套疊可以自行復(fù)位，癥狀緩解，但套疊可以反復(fù)出現(xiàn)。2.腹瀉或便頻、便?。焊篂a為黏液性，其特征為清晨起床后排出大量無臭味的黏液，嚴(yán)重者會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，隨著息肉增大、增多，癥狀加重，排便時(shí)或可見息肉脫出肛門口。3.便血：較為常見，常呈黏液血便，此時(shí)息肉往往已經(jīng)惡變，偶有大量便血，便血多為間歇性，肛門部有下墜感，常誤診為內(nèi)痔或慢性結(jié)腸炎。4.消瘦、貧血、乏力：提示息肉可能已經(jīng)癌變。該病的氣鋇雙重造影可以看到腸管有密集的小充盈缺損，邊緣似花瓣?duì)?，鋇排空后可見雜亂的蜂窩狀改變，正常黏膜皺襞消失，腸管僵直，但腸腔多無狹窄。電子腸鏡見大腸息肉多為黃豆大小，呈半球形或廣基底，息肉密集分布的腸管難以看到正常黏膜，在小息肉之間?？梢娚⒃诘拇笥?cm的短蒂或?qū)捇椎傧⑷獯嬖?，呈分葉狀或絨毛狀，多有充血、水腫、糜爛、出血等，小息肉多無充血、水腫。除了大腸的癥狀外，F(xiàn)AP還伴有一些腸外的表現(xiàn)：1.先天性視網(wǎng)膜色素上皮增生（congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium,CHRPE）：其與FAP的合并發(fā)生率為87％，其家系成員可能伴發(fā)CHRPE者為50％，可以作為早期診斷的特征性依據(jù)，其預(yù)測價(jià)值達(dá)100％。該類眼底病變表現(xiàn)為視網(wǎng)膜深層邊界清楚的扁平病變，伴有色素變化。當(dāng)雙眼視網(wǎng)膜同時(shí)出現(xiàn)病變時(shí)提示出現(xiàn)了FAP基因的遺傳。2.胃與十二指腸息肉：有約50％的FAP患者伴有胃體、胃底區(qū)域的腺瘤，稱為胃底腺息肉，病理上為增生性息肉，癌變的報(bào)道罕見，因此通常不需特殊處理。與胃底腺息肉不同，胃竇近幽門處息肉大多為腺瘤，屬癌前病變，活檢證實(shí)后應(yīng)給予完整切除，以防癌變。十二指腸息肉為腺瘤性息肉，好發(fā)于十二指腸第二或第三段，包括Vater壺腹部，可多至50余枚，直徑3~5mm，腺瘤有時(shí)可以很小而難以發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可很大，以致覆蓋一部分十二指腸腸段。十二指腸腺瘤容易癌變，文獻(xiàn)報(bào)道FAP患者十二指腸癌的危險(xiǎn)為4%；如果十二指腸腺瘤嚴(yán)重或?yàn)楦呶Ｏ倭?，其癌變率更可高達(dá)25%。因此，即便十二指腸乳頭外觀正常，也應(yīng)定期對十二指腸乳頭以及較大的或疑有癌變的十二指腸息肉進(jìn)行活檢。3.肝胚胎細(xì)胞瘤：是一種少見的小兒腫瘤，在15歲以下的發(fā)病率為1/100000，Giardiello等調(diào)查了Johns Hopkins息肉病登記中心的家系，認(rèn)為典型的FAP和Gardner綜合征均可發(fā)生肝胚細(xì)胞瘤，他們推算從出生到4歲時(shí)APC基因突變攜帶者發(fā)生肝胚細(xì)胞瘤的相對危險(xiǎn)性為3.3/1000/年。4.骨瘤：下頜骨骨瘤可見于90%以上FAP患者，也是本病特征性的表現(xiàn)。5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：多見于腦部，少數(shù)在脊髓，病理上多數(shù)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。FAP患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓母細(xì)胞瘤(Medulloblastoma)的發(fā)生率是正常人的92倍。其他特殊類型的FAP包括：1.Gardner綜合征：最早由Gardner和Richards報(bào)告的結(jié)腸息肉病三聯(lián)征，即結(jié)腸多發(fā)息肉、多發(fā)骨瘤和皮膚軟組織腫瘤。多發(fā)性骨瘤主要發(fā)生在面部和長骨，面部以上、下頜骨瘤占76%～90%。長骨多發(fā)生良性骨瘤或外生骨疣。皮膚軟組織腫瘤常見的有表皮樣囊腫、纖維瘤及肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、潛毛囊腫等。面部及四肢發(fā)生多發(fā)性較大皮脂腺囊腫是本病的一個(gè)特征。腸系膜韌帶樣瘤是Gardner綜合征患者主要的死亡原因。2.伴腦髓母細(xì)胞瘤的Turcot綜合征：在以中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤和腸息肉為特點(diǎn)的Turcot綜合征中,大腸腺瘤數(shù)目較少,有些患者并發(fā)肝結(jié)節(jié)樣增生、多發(fā)性皮膚損害包括粘膜咖啡斑、基底細(xì)胞痣和癌、皮脂溢性角化病。Turcot綜合征在遺傳方式上不同于FAP，其在后代中可能消失。與FAP比較，其臨床表現(xiàn)有其較特異的表現(xiàn)：（1）大腸內(nèi)息肉數(shù)目較少，一般為20~100枚；（2）息肉較大，一般直徑多大于3cm；（3）發(fā)生癌變的時(shí)間更早，70％~100％的患者可能在第二個(gè)10年或第三個(gè)10年發(fā)生癌變。3.遺傳性扁平息肉綜合征和輕表型家族性腺瘤性息肉?。憾呒韧徽J(rèn)為可能屬于獨(dú)立的遺傳性息肉病，目前已被證實(shí)屬于APC基因不同突變部位所致的FAP亞類。遺傳性扁平息肉綜合征(hereditary flat adenoma syndrome)的特點(diǎn)為腸道息肉數(shù)目較少，息肉呈扁平狀。所謂的輕表型家族性腺瘤性息肉?。ˋttenuated adenomatous polyposis coli，AAPC或稱attenuated form of familial adenomatous polyposis）的特點(diǎn)為腸道息肉數(shù)目少、大腸癌發(fā)生晚為特點(diǎn)，息肉好發(fā)于近段結(jié)腸，大腸癌發(fā)病年齡較FAP晚12至15年，比散發(fā)性癌早10年，此外，上消化道的息肉反而較多。4.青少年息肉?。↗-P綜合征）：是常染色體顯性遺傳的胃腸道上皮具有惡變傾向綜合征。發(fā)病率1/100000。典型的息肉表面覆蓋以正常的腸粘膜，因而外表光滑，息肉間質(zhì)成分占優(yōu)、有大小不一的囊腔、中心索內(nèi)無平滑肌，為血管纖維組織。累及結(jié)直腸（98%）、胃（14%）和小腸（9%）的多發(fā)性、錯構(gòu)瘤性息肉為特征，常伴青少年息肉病家族史。10歲前兒童便血是青少年息肉病典型的臨床癥狀。根據(jù)發(fā)病部位可分為幾個(gè)亞型：（1）局限于胃的家族性青少年胃息肉??；（2）局限于結(jié)腸的家族性青少年結(jié)腸息肉??；（3）廣泛性家族性青少年胃腸息肉病。5.Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers Syndrome,PJS)：是一種較少見的染色體顯性遺傳的綜合征，發(fā)病率為1/20000。皮膚黑斑是PJS患者最顯著的特征。黑斑通常位于口唇、眼鼻周圍以及肛周、指（趾）等處。至今尚沒有報(bào)道顯示PJS黑斑會癌變。胃腸道息肉通常發(fā)生于小腸，結(jié)腸、胃相對較少，鏡下可見粘膜肌增生呈樹枝狀穿插于腺管之間，是病理診斷PJS的重要依據(jù)（PJS息肉）。患者常因小腸息肉而腹痛，嚴(yán)重者可發(fā)生梗阻。臨床表現(xiàn)有血便、腹痛和貧血（約25％），有時(shí)并發(fā)腸套疊、腸梗阻。6.Cowden綜合征：于1963年首先由Lloyd和Dennis報(bào)道，并依照患者的姓氏將其命名為Cowden綜合征。以后陸續(xù)發(fā)表的報(bào)道證實(shí)該綜合征是以多發(fā)性錯構(gòu)瘤為特征的常染色體顯性遺傳綜合征。皮膚及口腔部位的疣狀丘疹是此病典型的臨床表現(xiàn)。部分患者好發(fā)惡性腫瘤，以乳房癌、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌最多見。7.遺傳性硬纖維瘤病：或稱遺傳性侵襲性纖維瘤病、遺傳性韌帶樣纖維瘤。以頑固性、侵襲性局部生長為特征，多見于前腹壁、腹部手術(shù)切口處、肩胛部、小腸系膜與后腹膜，尤其多發(fā)生于術(shù)后、創(chuàng)傷和產(chǎn)后患者，腫瘤不轉(zhuǎn)移，但邊界不清呈浸潤性、擴(kuò)張性生長，局部表現(xiàn)為惡性，切除后易復(fù)發(fā)并壓迫鄰近結(jié)構(gòu)與臟器，組織病理為纖維母細(xì)胞與膠質(zhì)纖維增生。患者結(jié)直腸息肉和骨瘤少見，常有結(jié)直腸腺瘤性息肉病和結(jié)直腸癌的家族史，無先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大。六、治療手術(shù)治療是目前治療本病的最佳方法。對確診的患者一般提倡早期根治/預(yù)防性手術(shù)治療。有報(bào)道表明基因與表型相關(guān)，故不同APC基因突變的位置產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，這給臨床醫(yī)生提供了一定的參考。在25歲之前或診斷時(shí)接受外科預(yù)防性手術(shù)被認(rèn)為可以減少腺瘤患者發(fā)生結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。不同外科處理（全結(jié)腸切除對全結(jié)直腸切除）的選擇主要依賴于直腸息肉的嚴(yán)重程度。當(dāng)直腸息肉相對少量時(shí)，是否接受全結(jié)直腸切除就存在爭論，如果APC突變在1309密碼子，預(yù)示著這基因類型與嚴(yán)重結(jié)直腸表型相關(guān)，并有發(fā)生癌癥的高危因素，此時(shí)應(yīng)接受全結(jié)直腸切除。腫瘤易感性基因的攜帶者經(jīng)常生活于一種心理上的不穩(wěn)定狀態(tài)，因此，解除患者的對癌癥的焦慮通常被引用為預(yù)防性手術(shù)的原因。對于帶有高度腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的基因突變的家族性腺瘤性息肉病，手術(shù)是唯一有效降低腫瘤發(fā)生和減輕患者腫瘤相關(guān)焦慮的方法。FAP的結(jié)直腸癌治療的基礎(chǔ)是預(yù)防性手術(shù)切除。在患者年齡較輕時(shí)即可用軟性乙狀結(jié)腸鏡檢查來指導(dǎo)手術(shù)介入的時(shí)機(jī)。APC基因攜帶者中的結(jié)直腸癌通常不出現(xiàn)在嬰兒期及青春早期。帶有已知APC基因突變的患者、FAP患者或已知APC基因突變患者的一級親屬，在10-12歲開始接受軟性的乙狀結(jié)腸鏡檢查。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉或有已知的APC基因突變，必須繼續(xù)隨訪并每年行結(jié)腸鏡檢一次。通常，到患者十幾歲后期或二十幾歲早期，會有彌漫性的息肉病而無法進(jìn)行完全的結(jié)腸鏡評價(jià)。因此，一旦息肉太多而無法安全的處理則建議手術(shù)治療。外科治療的選擇和時(shí)機(jī)必須根據(jù)患者的需要和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化的選擇。其手術(shù)方式主要有：1.全結(jié)直腸切除加永久性回腸造口(total proctocolectomy and permanent ileostomy,TPC)：這是最有希望治愈的外科術(shù)式，是傳統(tǒng)的經(jīng)典手術(shù)，徹底性最佳，術(shù)后功能最差。這種術(shù)式因?yàn)橐笮谢啬c造口而不容易被年輕患者所接受，因此，它通常被保留作為局部晚期直腸癌或者失去肛門括約肌功能的患者的選擇，目前此方法已較少使用。2.全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)(total colectomy and ileorectal anastomosis，IRA)：手術(shù)時(shí)保留7～10厘米直腸，全切其余結(jié)直腸，行回腸直腸吻合。本方法手術(shù)損傷小、保留了排便、排尿和性功能，并發(fā)癥低。但保留的直腸須定期隨診，對發(fā)現(xiàn)的息肉及時(shí)進(jìn)行電灼或手術(shù)切除。據(jù)報(bào)道，隨訪25年以上，直腸殘端癌的發(fā)生率為13％~55％。接受IRA的患者必須至少每半年進(jìn)行通過內(nèi)鏡檢查直腸組織的常規(guī)隨訪，術(shù)后必須應(yīng)用化學(xué)性預(yù)防治療。此術(shù)式適用于青少年患者或高齡患者、腸道息肉少的患者。在隨診過程中，還可以視病情該作其他手術(shù)。3.全結(jié)腸切除、直腸黏膜剝除、回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ileal pouch-anal anastomosis,IPAA）：本手術(shù)已經(jīng)成為治療FAP的主要術(shù)式,可保留肛門、排便功能相對較好，但操作較復(fù)雜，手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥率較高(10%-44%),包括吻合口瘺、盆腔感染、吻合口狹窄、肛瘺、貯袋陰道瘺、貯袋炎、貯袋息肉和癌等。IPAA適用于大部分FAP患者而IRA應(yīng)該被保留用于直腸殘端少于10個(gè)息肉的患者。選擇IPAA的患者存在回腸儲袋息肉和儲袋炎的風(fēng)險(xiǎn)。必須敦促患者每兩年進(jìn)行通過內(nèi)鏡的儲袋評價(jià)?？偟膩碚f，TPC、IPAA和IRA被認(rèn)為是安全、低術(shù)后并發(fā)癥和具有可接受的功能保留的術(shù)式。然而，不同的術(shù)式有不同的適應(yīng)癥，不同的中心可能會有選擇的偏好?；颊叩倪z傳突變、臨床表現(xiàn)和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是指導(dǎo)手術(shù)選擇的重要因素。七、化學(xué)預(yù)防從八十年代起，NSAID在大腸癌和大腸腺瘤，尤其FAP腺瘤防治中的地位逐漸為人們所重視。其調(diào)控腫瘤生長的分子機(jī)理主要在于抑制了環(huán)氧化酶-2(Cyclooxygenase-2,COX-2)的活性。傳統(tǒng)的NSAIDs藥物如舒林酸等因?qū)ο勒＜?xì)胞中持續(xù)表達(dá)的COX-1也有抑制作用，故副作用較多，包括消化道不適、潰瘍等。其抑制COX-2及抑制前列腺素合成來促進(jìn)息肉消退，還能抑制癌細(xì)胞的增生、增加粘膜上皮細(xì)胞的凋亡，還可以減少十二指腸息肉的增生。Giardiello報(bào)告舒林酸150mg 2次/日治療FAP9個(gè)月，腺瘤數(shù)目減少56%，直徑減少65%，無腺瘤完全退縮，停用治療3個(gè)月腺瘤再次生長。不過舒林酸可使腺瘤由突出狀轉(zhuǎn)為扁平狀，雖仍是CRC癌前損害，但光學(xué)結(jié)腸鏡下更難發(fā)現(xiàn)和切除。在美國舒林酸150mg 2次/日主要用于仍保留直腸的FAP患者控制息肉病，但仍應(yīng)每年隨訪。塞來昔布是選擇性Cox-2抑制劑，可減少胃腸道副反應(yīng)，亦可使腺瘤退縮，劑量400mg 2次/日，不過近期FDA撤消了塞來昔布治療FAP的適應(yīng)癥，因上市后研究未能證實(shí)臨床獲益。八、篩查和隨訪FAP高危人群通常需要從10－15歲開始進(jìn)行每年的腸鏡監(jiān)測，直至35歲，然后每3年檢查一次。對FAP基因檢測的臨床意義在于決定哪一位家族成員需要在十幾歲時(shí)就應(yīng)接受高密度的結(jié)直腸檢查，而由于實(shí)驗(yàn)室檢測不一定能百分百正確，有學(xué)者提出所有親屬都應(yīng)該被認(rèn)為高危人群（與FAP患者是一級血緣關(guān)系的親屬有50％的風(fēng)險(xiǎn)）。（表1）基因檢測是十分重要的，正如上述，如果APC基因存在，50％先前的高危人群其實(shí)沒有從父母遺傳突變，而即使存在MYH基因，其發(fā)生FAP的幾率也是低的（需要父母雙方攜帶MYH突變基因）?；驒z測對臨床工作也有不好的影響。首先，基因檢測往往被臨床醫(yī)生錯誤解釋（Giardiello統(tǒng)計(jì)30％的APC檢測結(jié)果被誤釋）；其次，無論陽性和陰性結(jié)果都可能產(chǎn)生心理壓力。常規(guī)的上消化道內(nèi)鏡監(jiān)測通常從20－25歲開始，十二指腸壺腹部是重點(diǎn)監(jiān)測對象。監(jiān)測的時(shí)間間隔取決于十二指腸息肉的嚴(yán)重程度（Spigelman評分）。十二指腸癌的發(fā)生幾率隨著Spigelman評分的升高而升高。十二指腸癌在內(nèi)鏡下難以處理。十二指腸病灶的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)取決于APC基因突變的位置（1400－1580密碼子），然而，目前還沒有確切的臨床提示。腸外檢查如女性患者的甲狀腺檢查也應(yīng)包括。在隨診中，可綜合運(yùn)用各種檢查和分析方法，如體檢、結(jié)腸鏡檢、眼科檢查、牙齒和下頜骨放射學(xué)積分、分子遺傳學(xué)檢測等。IPAA和IRA術(shù)后應(yīng)每3至6個(gè)月檢查一次腸鏡，對于直腸腺瘤可以在內(nèi)鏡下消融，如果腺瘤無法用消融或化學(xué)預(yù)防，則考慮手術(shù)切除直腸。一旦確診FAP，需要每隔1至3年檢查一次胃鏡，最好用側(cè)視鏡檢查十二指腸壺腹。表1 FAP的癌癥風(fēng)險(xiǎn)、相關(guān)基因及管理推薦九、預(yù)后不經(jīng)處理的FAP患者預(yù)期壽命為42歲。由于FAP患者患大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為100％，故接受結(jié)腸切除的患者其壽命大大延長。在接受了結(jié)腸切除術(shù)后的FAP患者主要死因?yàn)樯舷滥[瘤和硬性纖維瘤。發(fā)生非大腸癌的其他惡性腫瘤的累積可能性在50歲前為11％，75歲前為52％，大部分為壺腹周圍癌。FAP患者的十二指腸或壺腹周圍腺癌的發(fā)生率為4％至12％。硬性纖維瘤可發(fā)生在20％的FAP患者身上，而且主要發(fā)生在結(jié)腸切除術(shù)后。作者簡介左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一結(jié)直腸肛門外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院獲外科學(xué)博士學(xué)位，2013年在全國消化內(nèi)鏡中心接受電子結(jié)腸鏡檢查及治療培訓(xùn)，2014年接受腹腔鏡高級技術(shù)培訓(xùn)，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國Cleveland Clinic研修結(jié)直腸肛門外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱號，2019年獲浙江省醫(yī)師年會優(yōu)秀論文獎（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱號，2021年被評為建黨百年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項(xiàng)目5項(xiàng)，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學(xué)研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》特約審稿專家，參編醫(yī)學(xué)專著5部。擅長結(jié)直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術(shù)，對低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)有深入研究，在國內(nèi)率先開展經(jīng)括約肌間入路taTME手術(shù)對低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)，提出了TEM-TAMIS-taTME個(gè)性化無障礙保肛理念，實(shí)現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術(shù)熟練應(yīng)用于結(jié)直腸外科，使結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上更微創(chuàng)，提高患者生活質(zhì)量。全面熟練應(yīng)用電子結(jié)腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對結(jié)直腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻等結(jié)直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對急性壞死性筋膜炎、巨結(jié)腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結(jié)直腸肛門外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會任職包括：中國抗癌協(xié)會腫瘤與微生態(tài)專業(yè)委員會委員；中國抗癌協(xié)會康復(fù)會胃腸腫瘤分會委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化道外科專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會造口專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肛腸外科專業(yè)委員會青年委員；中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會肛腸專業(yè)委員會青年委員；中國老年醫(yī)學(xué)研究會腫瘤防治分會第一屆委員會第二學(xué)術(shù)部常務(wù)委員；中國NOSES聯(lián)盟浙江分會青委會副理事長；浙江省抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會青年醫(yī)師委員會委員；浙江省中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會青年委員；溫州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會肛腸外科專業(yè)委員會副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員；溫州市醫(yī)學(xué)會肛腸外科學(xué)專業(yè)委員會委員。2018年04月20日
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 瘤體小而無伴發(fā)癥的結(jié)直腸腺瘤，多無任何癥狀。這部分腺瘤包括50%以上的管狀腺瘤及30%以上的絨毛狀腺瘤，常在體格檢查、放射學(xué)或內(nèi)窺鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。有癥狀的腺瘤直徑多大于1cm，或有并發(fā)癥，如出血、潰瘍形成、腸梗阻等。一、大便習(xí)慣改變 結(jié)直腸管狀腺瘤病灶較大或多發(fā)時(shí)，常引起大便習(xí)慣改變，即便秘和腹瀉，或伴里急后重。便秘通常系腺瘤位于結(jié)腸遠(yuǎn)端，所在腸段腸炎或肉芽腫，使結(jié)直腸的能動性發(fā)生障礙所致。腺瘤腹瀉多見，病灶愈靠近直腸，固體糞便的推動時(shí)對腸壁的刺激愈大，腸蠕動增加，即使排便的次數(shù)增多。結(jié)直腸絨毛狀腺瘤腹瀉發(fā)生率高達(dá)50%，特點(diǎn)晨起排出大量蛋清樣粘液便，由粘液分泌過多引起，可造成蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的丟失，引起低蛋白血癥及底鉀血癥。腹瀉嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間過長可伴發(fā)嚴(yán)重脫水、代謝性酸中毒、循環(huán)衰竭等。二、便血與貧血 約30%下消化道出血為大便摩擦腺瘤所致，血便發(fā)生于絨毛狀腺瘤占70%～80%，管狀腺瘤中則較少見。結(jié)直腸腺瘤多表現(xiàn)為隱性便血，腺瘤伴有炎癥或壞死者可反復(fù)出血，乳頭狀瘤有時(shí)可引起嚴(yán)重出血，但大量出血少見。直腸腺瘤多在大便表面包繞鮮血，出血量不多，而腺瘤位置較高時(shí)，大便呈暗紅色，或見與糞便相混的紫紅血塊。右半結(jié)腸腺瘤常僅在查大便潛血時(shí)才發(fā)現(xiàn)出血。長期慢性少量出血，可引起貧血、消瘦、營養(yǎng)不良等，病人可主要表現(xiàn)為貧血而就診。三、腹痛 結(jié)直腸腺瘤腹痛不多見，可能由于腸蠕動牽拉病灶所致，常表現(xiàn)為隱痛，大便時(shí)或便后加重，不向其他部位放射，下腹劇烈絞痛多為腺瘤伴發(fā)腸套疊所致。四、其它 少數(shù)結(jié)直腸長蒂息肉，如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、絞窄引起腫瘤缺血斷裂，可見組織碎塊或完整的腫瘤頂端隨糞便排出。部分直腸甚至乙狀結(jié)腸腺瘤，可在排便時(shí)脫出肛門外，便后可自動復(fù)原或經(jīng)手法還納。少數(shù)結(jié)直腸腺瘤患者尚有過量腸液分泌、腹脹等表現(xiàn)。2009年08月07日15727
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