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琚晨焰副主任醫(yī)師 長治市第二人民醫(yī)院 普外科 首先我們應(yīng)該清楚直腸腫瘤是有良、惡性之分的。良性腫瘤包括腺瘤、息肉等；惡性腫瘤一般就是指直腸癌。 CT檢查稱為計算機體層成像技術(shù)。臨床上應(yīng)用越來越廣泛。具體可細分為①普通CT:即用X線束對人體層面掃描，再由計算機處理而獲得的重建圖象。②螺旋CT:即掃描是連續(xù)的，不像普通CT是有掃描間隔的，因此螺旋CT在短時間內(nèi)可以對人體行不間斷數(shù)據(jù)采集，提高了CT成像功能。利用螺旋CT的特性，人們已開發(fā)出一些新的技術(shù)，如仿真內(nèi)鏡技術(shù)，甚至可以取得臨床內(nèi)鏡相近的效果。③電子束CT:與普通CT和螺旋CT結(jié)構(gòu)不同，也可以行人體連續(xù)掃描，特點是在對人體心臟、大血管掃描檢查上有獨特的優(yōu)越性。 腸鏡主要是針對下消化道包括小腸、結(jié)腸、直腸的檢查，可以分為結(jié)腸鏡和小腸鏡，但臨床上小腸鏡應(yīng)用較少，因此腸鏡主要就是指結(jié)腸鏡。腸鏡的特性決定了它是檢查腸腔內(nèi)部病變情況的首選。腸鏡還可以取組織行病理活檢，這是CT所不具備的。 因此對于直腸病變，普通CT并不是首選的檢查方法。僅用于了解直腸癌有無轉(zhuǎn)移。但螺旋CT的仿真內(nèi)鏡技術(shù)對5mm以上直徑的病變，準確性己接近內(nèi)鏡。2019年08月13日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 腸息肉切除并不等于解除了癌變警報。大腸腺瘤治療后還必須進行隨訪。 1.低危人群：大腸腺瘤為單發(fā)、帶蒂（或小于2cm的廣基的管狀腺瘤）伴有輕度或中度不典型增生為低危人群。治療后1年復(fù)查纖維結(jié)腸鏡（或乙狀結(jié)腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查）。若為陰性，則每年需要進行糞隱血試驗檢查，并每隔3年復(fù)查一次纖維結(jié)腸鏡（或乙狀結(jié)腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查）。連續(xù)3次陰性者，延長至每5年復(fù)查一次纖維結(jié)腸鏡（或乙狀結(jié)腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查），期間仍然是每年行糞隱血試驗檢查。如果某次檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤，再次治療后仍按首次治療后的隨訪方法進行隨訪。 2.高危人群有以下任何一種情況者，屬高危組：①多發(fā)腺瘤；②直徑≥2cm；③廣基的絨毛狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤；④伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌變者（原位癌或浸潤性癌）。高危組治療后3～6月內(nèi)復(fù)查纖維結(jié)腸鏡（或乙狀結(jié)腸鏡加氣鋇雙重對比鋇灌腸檢查），如為陰性，6～9月再次復(fù)查內(nèi)窺鏡，仍陰性者，1年后再次復(fù)查內(nèi)窺鏡。連續(xù)2次都陰性者，每隔3年復(fù)查一次內(nèi)鏡，期間每年行糞隱血試驗檢查。如果某次檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤，再次治療后仍按首次治療后的隨訪方法進行隨訪。2019年07月16日5919
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匡山 結(jié)直腸腺瘤是什么？結(jié)直腸腺瘤是臨床上最常見的一種息肉樣病變，約有2/3結(jié)直腸息肉系腺瘤。組織形態(tài)學(xué)上腺瘤可分為管狀、絨毛狀和管狀絨毛狀3種，其中以管狀腺瘤最為常見，純絨毛狀腺瘤較為少見，僅占所有腺瘤的5%。 腺瘤的這種分類主要根據(jù)絨毛成分的比例，因為腺瘤上皮結(jié)構(gòu)在形態(tài)學(xué)上并非均勻，當(dāng)絨毛成分占0%～25%時，稱為管狀腺瘤，25%～75%時為管狀絨毛狀腺瘤，75%～100%絨毛時才稱絨毛狀腺瘤。腺瘤從肉眼上又可分為有蒂、廣基和扁平3種。并非所有腺瘤都呈息肉樣，有些僅在黏膜面上有輕微隆起，稱為扁平的息肉。較大的腺瘤和絨毛狀腺瘤更易發(fā)生高度間變。流行病學(xué)資料顯示結(jié)直腺瘤的高發(fā)地區(qū)與結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)是一致的。 結(jié)直腸腺瘤是什么？Gilbertson報道一組回顧性研究，在25年中對45歲以上無癥狀人群每年作1次乙狀結(jié)腸鏡檢查，并摘除所見腺瘤，結(jié)果使直乙結(jié)腸癌的發(fā)病率比預(yù)計減少85%。最近Selby等也證明在以往10年中曾作過乙狀結(jié)腸鏡檢篩查者其遠端腸癌的發(fā)生率降低3倍，根據(jù)NPS資料的初步分析表明凡進入結(jié)腸鏡監(jiān)測計劃者其結(jié)腸癌發(fā)生率與相應(yīng)年齡的一般人群相比降低75%以上。這些資料均提示阻斷腺瘤生長可防止結(jié)腸癌，同時也是對“腺瘤-癌腫”序列的支持。當(dāng)然也有認為癌腫的發(fā)生是原發(fā)的，也即一開始就是癌 結(jié)直腸腺瘤是什么？在大組息肉切除的病理檢查中可看到高度間變與局灶性侵襲性癌的頻發(fā)性，這可以解釋在癌腫切除標本中常發(fā)現(xiàn)其鄰近存在著良性腺瘤，這一情況表現(xiàn)在具有遺傳傾向的結(jié)腸癌病例中，包括家族性腺瘤性息肉癥(FAP)和遺傳性非息肉癥結(jié)腸癌(FNPCC)綜合征。 因為有一些很小的非息肉樣侵襲性腺癌，其鄰近并無腺瘤，對這些現(xiàn)象誰也無法否認，究竟2種情況都可能存在，或是即使最微小的腺瘤也可能發(fā)現(xiàn)有惡變，這是爭論的焦點。但從最近的分子基因發(fā)現(xiàn)也支持“腺瘤-癌腫”序列，對這一見解的最終證據(jù)和標準是在進展性結(jié)腸癌的散發(fā)性腺瘤中有基因克隆的標志物。 結(jié)直腸腺瘤患者要高度重視預(yù)防直腸癌的發(fā)生了，包括飲食生活作息上的調(diào)節(jié)，積極治療原發(fā)疾病，定期做好防癌體檢工作等等。（03）2011年06月18日13237
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 結(jié)直腸息肉引起腸套疊者，可在腹部捫臘腸樣腫物，無壓痛。部分患者可出現(xiàn)腸梗阻體征。息肉綜合征患者腸外體征復(fù)雜，見本章第四節(jié)。一、直腸指診:直腸指診頗重要，可發(fā)現(xiàn)直腸及部分乙狀結(jié)腸腺瘤。如摸到腫瘤光滑、活動、圓形、質(zhì)軟、有彈性，多提示為管狀腺瘤，若摸到的腫瘤不光滑、分葉、扁平或廣基狀、質(zhì)地柔軟，往往提示絨毛狀腺瘤。如腫瘤質(zhì)地不均、固定、局部有結(jié)節(jié)感、表面伴有潰瘍，則提示有惡變可能。二、大便潛血檢查（FOB）:有結(jié)直腸腫瘤家族史或有大便習(xí)慣改變者應(yīng)作大便潛血試驗進行初篩，若陽性應(yīng)深入進行X線氣鋇雙對比造影及內(nèi)窺鏡撿查，以除外結(jié)直腸腺瘤及其它消化道病變。三、放射學(xué)檢查:口服鋇劑檢查在服鋇后3～6h造影劑到達結(jié)腸后觀察。該檢查方法有局限性，直徑1cm以下的結(jié)直腸腺瘤，普通鋇灌腸檢查漏診率可達80%以上，而對直徑1cm以上者，其漏診率在20%～50%。既使采用氣鋇雙對比造影，對直徑＞1cm的腺瘤漏診率亦在10%～30%，僅能顯示70%左右的較大病灶。最易遺漏部位是乙狀結(jié)腸和盲腸。鋇灌腸對腺瘤的大小、表面形態(tài)及其與結(jié)直腸粘膜的關(guān)糸顯示差，其檢出率還受檢查者的經(jīng)驗、技術(shù)水平的影響。但鋇灌腸可作為結(jié)腸鏡未能完成結(jié)直腸全程檢查者的補充，有時甚至可以檢出結(jié)腸鏡檢查也無法檢出的病灶。在年齡較大，一般狀態(tài)欠佳，不能耐受結(jié)腸鏡檢查的病人，不能忽視X線氣鋇雙重造影的價值。鋇灌腸與結(jié)腸鏡聯(lián)合應(yīng)用，可提高結(jié)直腸腺瘤的檢出率。四、內(nèi)窺鏡檢查:過去常用的硬乙狀結(jié)腸鏡檢查設(shè)備簡單、價格低廉、易于掌握，但由于不易充氣，且有對腸管推進作用而使實際觀察到的腸腔距離比鏡管的長度為短，所以漸被淘汰。纖維結(jié)腸鏡可檢查整個結(jié)腸直腸，有助于結(jié)直腸腺瘤的部位、組織學(xué)診斷以及一定程度的治療，所以應(yīng)用廣泛。此種撿查法雖然也偶有出血或穿孔等并發(fā)癥，若技術(shù)熟練，還是安全的。技術(shù)熟練者應(yīng)用纖維結(jié)腸鏡，結(jié)直腸全程窺視成功率在90%以上。對腸粘膜隆起性病變的直視及咬取組織學(xué)檢查，可使易被鋇灌腸檢查漏診的1cm以下的腫瘤得以檢出。對結(jié)直腸腺瘤的活組織檢查應(yīng)強調(diào)幾點：①活檢部位要典型：在不同的區(qū)域腫瘤絨毛樣結(jié)構(gòu)的成分不一致，故應(yīng)強調(diào)多點取材，對大的腺瘤，一般要求必須包括腫瘤中心及3、6、9、12點5處。對腺瘤的硬結(jié)、潰瘍等有癌變傾向的區(qū)域應(yīng)重點取材，最好能切除活檢。對于直腸腺瘤直徑超過2cm，尤其是無蒂者，均宜行經(jīng)肛或經(jīng)骶腫瘤切除檢查，以免對局部惡變的漏診。②鉗取活檢或部分切取活檢對腺瘤癌變的漏診率可達30%以上。對內(nèi)窺鏡作為治療措施所切除咬取的全部組織均應(yīng)送病理檢查。對腺瘤大、有惡變可能者，在活檢組織學(xué)與臨床診斷矛盾時，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍病檢。③組織學(xué)檢查方法上，除多點取材、多切片以及最好作連續(xù)切片病檢外，還應(yīng)從治療角度出發(fā)，為臨床診療提供全面信息。一份合格的病檢報告應(yīng)包括：①腺瘤的類型、絨毛成份的比例。②伴不典型增生的程度。③如已有癌變，應(yīng)注明癌的分化程度、浸潤深度、部位、與切緣的距離等。2009年05月22日14344
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羅成華主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹膜后腫瘤外科 結(jié)直腸腺瘤患者在腺瘤切除術(shù)后有兩種潛在危險，即復(fù)發(fā)和平共處、惡變。復(fù)發(fā)的危險性從術(shù)后5年的20%上升到術(shù)后15年的50%。多發(fā)性腺瘤術(shù)后15年的復(fù)發(fā)率達80%。良性管狀腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)少見。術(shù)后局部復(fù)發(fā)多發(fā)生在絨毛狀腺瘤和混合性腺瘤。一般認為，這種復(fù)發(fā)多為原腫瘤摘除方法不當(dāng)，致使腫瘤殘留。Galandirk統(tǒng)計結(jié)腸絨毛狀腺瘤和絨毛狀管狀腺瘤1049例，治療后復(fù)發(fā)率8%，認為下列情況較易復(fù)發(fā)：①有息肉史者，復(fù)發(fā)率增高2～3倍；②直腸腺瘤的復(fù)發(fā)率比結(jié)腸者高9倍；③腺瘤直徑大于4cm者復(fù)發(fā)率比局部切除高10倍。結(jié)直腸腺瘤具有多發(fā)傾向，而多發(fā)腺瘤可同時發(fā)生，亦可先后發(fā)生。據(jù)報道，大腸腺瘤治療后30%將再發(fā)新的腺瘤，且再發(fā)機率與首次治療時腺瘤的數(shù)目密切相關(guān)。首次治療時腺瘤的數(shù)目為1、2、3、及3枚以上的四組患者中，再發(fā)腺瘤的機率分別為28%、41%、60%及80%。再發(fā)腺瘤切除后，仍有1/3的患者再發(fā)新的腺瘤。復(fù)發(fā)及再發(fā)腺瘤均有癌變的潛在危險。絨毛狀腺瘤術(shù)后患結(jié)直腸癌的機率高于正常人群8倍以上。多發(fā)性腺瘤（2～12個）再發(fā)生腺瘤機率高，癌變率也高，據(jù)統(tǒng)計，5年為1/14，10年及15年各為1/9。腺瘤治療后進行隨訪極為重要。Lambert提出的隨訪方案可供借鑒。一、低危險組單個、有蒂（或廣基但小于2cm的管狀腺瘤）伴輕或中度不典型增生的腺瘤行腺瘤切除術(shù)，同時行纖維結(jié)腸鏡檢查。第2年重復(fù)纖維結(jié)腸鏡檢，如鏡檢陰性，則每年行大便潛血試驗，每隔3年重復(fù)內(nèi)窺鏡檢查，連續(xù)3次內(nèi)窺鏡檢查陰性者，內(nèi)窺鏡檢查延至每5年1次。如某次檢查發(fā)現(xiàn)腺瘤，再治療后仍按首次治療后隨診原則進行。二、高危險組凡有下列情況之一者，屬高?；颊撸孩俣喟l(fā)性腺瘤；②腺瘤直徑≥2cm；③廣基的絨毛狀或混合性腺瘤；④伴重度不典型增生的腺瘤，或伴原位癌以及有浸潤性癌變的腺瘤。高危組患者首次治療的同時行纖維結(jié)腸鏡檢查，每年1次鏡檢，經(jīng)3～6個重復(fù)鏡檢仍陰性者，則鏡檢間隔延至1年；連續(xù)2次鏡檢陰性，鏡檢間隔延至3年；同時每年行大便潛血檢查。如某次鏡檢發(fā)現(xiàn)新的腺瘤，治療后仍舊按首次治療后隨診原則進行。隨診檢查方法最好用纖維結(jié)腸鏡，因有30～50%在隨訪時可立即摘除息肉。 但是，內(nèi)窺鏡檢查也有局限性，如一組600例同時作內(nèi)窺鏡及X線檢查，其中14例>7mm腺瘤在內(nèi)窺鏡下漏診而被氣鋇雙重造影發(fā)現(xiàn)，漏診部位多在脾區(qū)近端、直腸壺腹部。因此，在隨訪中要同時做這兩種檢查。若纖維結(jié)腸鏡造影檢查。本文系羅成華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年05月22日33254
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