1女性病人，宮頸癌手術、放療后，直腸陰道瘺。于南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院行切除盆腔中的直腸和游離結腸脾曲的保肛改良Bacon術，并處理閉孔內肌外間隙感染病灶。術中發(fā)現(xiàn)瘺口蔓延至兩側的閉孔內肌外間隙相通。經(jīng)瘺口清除閉孔內肌外間隙的腐爛組織，用石炭酸紗球清除間隙中可能存在的爬行過來的粘膜組織。經(jīng)腹打開膀胱腹下筋膜外側間隙，將閉孔內肌戳洞，經(jīng)恥骨上放置引流管經(jīng)閉孔內?。ù炼矗┲灵]孔內肌外間隙。去除白線以上的粘膜，將結腸經(jīng)肛門拉出?！炯^所指：經(jīng)肛管瘺口伸進的手指，經(jīng)閉孔內肌外間隙，再經(jīng)閉孔內?。ù蚨矗┑桨螂赘瓜陆钅ね忾g隙?！?/p>

患者女性，60歲，宮頸鱗癌放化療后直腸陰道瘺、瘺口出血致貧血、伴會陰感染疼痛。PetCT懷疑宮頸癌殘留。至多家醫(yī)院就醫(yī)，均準備給予行姑息性的造口轉流治療，但不能解決瘺口出血、會陰感染疼痛問題。病人遂來逸夫醫(yī)院行開放與腹腔鏡雜交的后盆腔切除術、游離左半結腸的保肛改良Bacon術，將瘺口和懷疑腫瘤殘留的標本一并切除，手術順利完成。術后病人即無會陰疼痛，安然入眠。

直腸陰道瘺是直腸前壁和陰道后壁之間形成的異常通道，使得直腸內的內容物，包括糞便和氣體，能夠通過這個通道進入陰道，造成一系列嚴重的生理和心理問題。本文將從直腸陰道瘺的病因及治療方法兩個方面進行詳細闡述。一、直腸陰道瘺的病因直腸陰道瘺的病因復雜多樣，既有先天性的因素，也有后天性的因素。1.先天性因素先天性直腸陰道瘺主要是由于胚胎在發(fā)育期間出現(xiàn)異常，導致直腸和陰道之間發(fā)生異常連接。這種情況較為少見，但一旦發(fā)生，往往需要在患兒出生后不久就進行手術治療，以避免長期影響患兒的生活質量。2.后天性因素2.1.分娩損傷：這是導致直腸陰道瘺的常見原因之一。自然分娩過程中，如果產程過長、胎兒過大或助產操作不當，可能會造成會陰撕裂，進而損傷直腸陰道隔，引發(fā)直腸陰道瘺。尤其是難產情況下，這種風險更高。2.2.手術創(chuàng)傷：盆腔手術，如直腸癌根治術、子宮切除術等，如果操作不當或術后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，可能會損傷直腸和陰道之間的組織，導致瘺管形成。此外，吻合器術后并發(fā)癥也是不可忽視的原因之一，吻合器如果存在缺陷或不完全閉合，就可能使直腸和陰道之間產生異常通道。2.3.炎癥感染：長期的直腸炎、陰道炎、肛周膿腫等炎癥性疾病，如果炎癥擴散并侵蝕周圍組織，也可能引起直腸陰道瘺。特別是肛周膿腫，如果不及時治療或治療不完全，感染可能繼續(xù)擴散并導致組織壞死，最終形成瘺管。2.4.其他因素：還包括婦科腫瘤手術、硬化劑注射治療、放射性損傷、性暴力或性犯罪等人為外傷。例如，婦科腫瘤手術時，如果腫瘤與直腸黏膜粘連或侵犯直腸，剝離時可能損傷直腸，處理不當術后易形成瘺；硬化劑注射時局部藥物濃度過高、劑量過大等，也可能引起局部組織感染、壞死而形成瘺。近年來接診的經(jīng)驗表明，現(xiàn)產傷造成的直腸陰道瘺逐漸減少，有的也是多年前遺留下來的病例，但手術后的，包括婦科手術、直腸手術、痔瘡PPH手術、硬化劑注射術、宮頸癌放療等導致的病例常見。二、直腸陰道瘺的治療直腸陰道瘺一般不能自愈，需要手術治療。然而，在手術之前或手術之后，一般治療也是必要的，旨在控制結直腸或陰道內的感染，避免病情加重。1.一般治療1.1.日常護理：保持外陰清潔干燥，避免便秘和腹瀉，以減少對瘺口的刺激。同時，避免性生活和劇烈運動，以減少瘺口感染的風險。1.2.藥物治療：病發(fā)期間可遵醫(yī)囑使用高錳酸鉀溶液坐浴，或使用生理鹽水進行沖洗，以減少陰部細菌滋生，降低感染幾率。這些藥物有助于控制局部炎癥，有些患者甚至可能在此期間痊愈。1.3.物理治療：對于較小的瘺管，可在醫(yī)生指導下采用激光治療。激光治療利用微循環(huán)作用，使血管擴張，增加血流量，從而改善陰道排氣排便等表現(xiàn)。2.手術治療如果一般治療無效或病情反復發(fā)作，就需要進行手術治療。手術治療的方法多種多樣，根據(jù)瘺管的大小、位置及患者的具體情況選擇合適的手術方案。2.1.瘺管切除分層縫合術：將瘺管切除后分層縫合，可經(jīng)陰道或直腸修補。此手術方法簡單，操作容易，但復發(fā)率較高，因為縫合時有張力，分離直腸或陰道組織不均，可能導致黏膜肌肉瓣缺乏充足的血液供應，手術效果不佳，容易復發(fā)。2.2.直腸移動瓣修補術：近年來，多數(shù)學者認為此法對于修補低位直腸瘺應作為首選。該手術方法能夠更有效地關閉瘺口，減少復發(fā)風險。2.3.腸造口轉流術：對于年齡較大，耐受不了較復雜手術的患者，可行乙狀結腸造口轉流術，作為臨時或永久性的選擇。2.4.轉移組織瓣移植術：我們采用過小腸瓣、股薄肌瓣、臀大肌瓣等組織用于移植修補瘺口，均取得較好療效，選擇組織瓣時，應與患者充分溝通，因需要異地取材，會造成二次損傷。2.5.改良Bacon術：對于位置較高的、瘺口較大的病人，經(jīng)肛門不能修補，或修補失敗患者，可采用此種手術方式，手術成功率較高。我們在實踐中采用此類方式處理了多例外院手術失敗的患者、放療后直腸陰道瘺，甚至直腸陰道膀胱瘺的患者，均取得較好療效?？傊?，直腸陰道瘺是一種處理較棘手的疾病，對女性患者的身心健康造成極大影響。了解其成因并采取及時有效的治療措施至關重要。無論是一般治療還是手術治療，都需要在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行，以確保治療效果和患者的安全。同時，患者也應保持積極的心態(tài)，配合治療，爭取早日康復。

直腸陰道瘺是直腸和陰道之間的先天性或后天性通道。主要表現(xiàn)為直腸內的氣體和糞便從陰道排出。1、術后要充分暴露會陰，及時清理分泌物，保持會陰干燥?？捎眉t外線或者理療儀烘烤會陰，促進局部血液循環(huán)，達到傷口良好愈合。2、術后三天內禁食，控制排便，必要時給予胃腸外的營養(yǎng)。3-5天后給予流質飲食，正常飲食在1周后給予，以防止過早排便。3、要注意抗感染，可以采取靜脈輸液，或者口服廣譜抗生素。4、飲食要清淡，多吃粗纖維食物，避免吃辛辣刺激性食物、飲酒，加強體育鍛煉，提高抗感染能力，保持會陰肛門部清潔。5、避免直腸指檢和陰道檢查，定期去醫(yī)院進行檢查。1、保持肛周和會陰清潔，每日用溫水或中藥坐浴。2、注意飲食衛(wèi)生，多吃水果蔬菜，防止便秘和腹瀉，避免對腸道產生刺激。3、術后3-6個月禁止性生活、陰道檢查等，同時術后2年內避免陰道分娩。

（一）臨床資料病人夏某某，女，37歲，因為宮頸癌術后1年，放療后7月，陰道排氣排便伴會陰部疼痛不已2周入院。直腸指檢示：距肛門4cm可觸及一大小約2cm左右直腸陰道瘺口，肛門收縮功能正常。入院后CTU（泌尿系統(tǒng)成像）檢查提示直腸膀胱陰道瘺。術前腸鏡、膀胱鏡檢查提示直腸與膀胱后壁大小2.0cm瘺口，膀胱無存尿功能。術前Pet-CT檢查排除遠處轉移。（二）治療結果2024年3月7日于全麻下行保留盆底的全盆腔切除術。術中將結腸經(jīng)肛門拉出（改良Bacon術），采用帶血管蒂的小腸袋（長約15厘米）與陰道口縫合、帶血管蒂的小腸代膀胱于腹壁造口術。（三）討論：既往全盆腔切除術一般不恢復結腸與肛門的連續(xù)性，將盆腔中的陰道切除后僅保留陰道口外形（深度約3厘米）。南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院率先開展保留肛門功能和陰道功能（15厘米以上）的全盆腔切除術，為病人帶來福音。

宮頸癌直腸陰道瘺（荊楚網(wǎng)對我們的報導）接受改良Bacon術免除直腸陰道瘺痛苦荊楚網(wǎng)（湖北日報網(wǎng)）訊（通訊員於鑫益）女子10年來飽受直腸陰道瘺折磨，四處求醫(yī)無果，武漢醫(yī)生妙手補漏，幫助她恢復健康。張阿姨因為2013年查出宮頸癌，后面一直接受放療。然而，在治療的過程中出現(xiàn)了直腸陰道瘺。直腸中的氣體、糞便等物質，改道從陰道流出，并且由于長期糞便和陰道分泌物刺激，局部皮膚出現(xiàn)潰瘍灶及濕疹等情況，給她的身心健康和生活質量帶來嚴重影響，更成為張阿姨的“心病”和難言之隱。但因為腸管、陰道壁受過射線損傷，如果采用傳統(tǒng)方式修補的話，在很多醫(yī)院醫(yī)生都告訴張阿姨成功率低，要做好失敗的心理準備。四處求醫(yī)無果，經(jīng)過患友推薦，張阿姨女兒帶著她來到武漢大學中南醫(yī)院結直腸肛門外科。經(jīng)過結直腸肛門外科?？朴懻摲治龊螅槍埌⒁烫厥獠∏?，建議采用腹腔鏡改良Bacon手術——即將切除受損的大腸，將正常的大腸肛管無張力脫出，待自然愈合后再切除肛門外大腸。“這種手術方式既切除了放療受損的腸管，同時用正常的腸管覆蓋了陰道的瘺口，解決了陰道瘺，避免了腸改道造口。這種手術最初設計是用于治療低位直腸癌。經(jīng)過研究與論證，將其應用于這種復雜的直腸陰道瘺中，取得了非常好的療效。”主刀醫(yī)生丁召主任醫(yī)師表示，改良Bacon手術也用于到難治性直腸肛周克羅恩病，并且也取得較好的臨床效果。這種手術需良好的團隊配合和設計。經(jīng)過充分的術前準備，丁召主任醫(yī)師和任相海副主任醫(yī)師團隊為患者順利進行了腹腔鏡改良Bacon手術，將直腸、乙狀結腸由肛門拖出體外，恢復相關功能，同時切除病變直腸，兩個星期后自然愈合，并為患者順利切除肛門外多余結腸?！翱吹綃寢屓?，我真的是太感謝結直腸肛門外科的醫(yī)護們了。而且比我預想的出院時間還要短，恢復效果還要好?！?月10日，出院前，張阿姨的女兒高興地對醫(yī)護團隊說。

部分盆腔惡性腫瘤（宮頸癌、直腸癌、膀胱癌、前列腺癌、陰道癌、肛管癌等）患者放療后出現(xiàn)難以啟齒且以尷尬的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為陰道排氣、排便、流膿，大便不能自控。直腸陰道瘺（RVF）是指直腸和陰道出現(xiàn)病理性通道，導致腸內容物經(jīng)陰道排出。直腸陰道瘺臨床少見，文獻報道其發(fā)病率不足1%。直腸陰道瘺的病因有多種，后天性直腸陰道瘺以分娩產傷、炎癥性腸病、感染、腫瘤較為多見。放射性直腸陰道瘺是一種少見的慢性放射性直腸損傷晚期并發(fā)癥，通常發(fā)生于腫瘤放療結束的6~24個月。盆腔惡性腫瘤患者放療后出現(xiàn)的陰道排氣、排便、流膿伴肛門疼痛、便血，若排除腫瘤復發(fā)或侵犯陰道，則極有可能是放射性直腸陰道瘺，應進一步咨詢?？漆t(yī)生。結合放射史、肛門指檢及雙合診，基本可確診。部分患者需要進一步行腸鏡、盆腔MRI或CT檢查才能明確。血管閉塞、乏血供、慢性緩慢性進展（出血、潰瘍、壞死、穿孔、直腸陰道瘺）是放射性直腸損傷病理學特點，故放射性直腸陰道瘺，一般難以自愈，因此，絕大部分放射性直腸陰道瘺患者需要接受手術治療。手術治療方案需要由醫(yī)生結合患者腫瘤控制情況、瘺口位置、瘺口大小、放射性損傷程度等因素決定。通常有以下幾種。1.經(jīng)會陰直腸陰道瘺修補，手術適應癥窄，失敗率極高，基本已經(jīng)被棄用。2.腸造口轉流手術，即腸造口手術。曠置病變直腸，期待直腸陰道瘺口自行修復并疤痕愈合（文獻報道，其自愈可能性低于10%）。3.放射性病變直腸切除是我們中山六院放射性腸病治療團隊，目前治療放射性直腸陰道瘺的主流術式。其核心理理念是“切除直腸瘺口，將健康的結腸壁經(jīng)直腸拖出與肛門吻合，貼合陰道瘺口，富血供組織可疤痕愈合”，以此達到修補目的。該手術方法治愈率高，可讓大部分患者恢復經(jīng)肛門排便機會。但是也有一定的手術并發(fā)癥，因此，患者術前需要接受醫(yī)生的?？茩z查評估。（具體相關檢查、治療注意事項，請參考我的科普號文章）總之，盆腔惡性腫瘤放療結束后出現(xiàn)“陰道排氣、排大便、流膿”等癥狀，需要引起足夠重視。放射性直腸陰道瘺是一種痛苦的疾病，可以會給患者帶來生活方面的尷尬和巨大的精神壓力。然而，它也是一種可治療的疾病，應盡量早診早治。如果您還有更多問題或疑問，請關注我的科普號或線上與我聯(lián)系。

患者中年女性，因卵巢癌伴轉移于當?shù)蒯t(yī)院行子宮、輸卵管、雙附件切除及部分直腸切除術，術后病理提示卵巢輸卵管高級別漿液性癌，伴淋巴結轉移。術后7天患者進食后發(fā)現(xiàn)陰道內流出腸液樣液體（糞渣樣物質），考慮直腸陰道瘺，保守治療效果不佳，于術后20天轉至我院。造影明確患者存在直腸陰道瘺（如圖1）：治療上給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持治療，給予經(jīng)肛門生理鹽水灌腸沖洗。局部沖洗干凈后行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)瘺口，予以OTSC夾閉瘺口（如圖2）。復查造影提示患者瘺口愈合（如圖3），患者陰道內未再有腸液或糞渣樣物質。后逐步恢復經(jīng)口飲食，均未有再瘺表現(xiàn)，患者出院。

直腸陰道瘺的治療是外科世紀難題。國外報道的手術途徑有多種如：經(jīng)肛門、經(jīng)陰道、經(jīng)前會陰、經(jīng)前方肛門括約肌、經(jīng)后方肛門括約肌、經(jīng)腹（或者腹腔鏡）、等等。國外報道的手術方法有多種如：直接清創(chuàng)修補、直腸瓣推移技術、Martius組織瓣轉移、陰股溝瓣組織瓣轉移、等等?？偟膩碚f手術成功率并不高，為50～60%。究其原因，直腸陰道瘺修補術缺少總的理論指導，缺少方法論的科學依據(jù)。為此，個人率先提出保持“內胎”的密封性是保障直腸陰道瘺修補術成功的關鍵。就好比自行車的輪胎一樣，外胎再如何加固，內胎不密封，還是要漏氣。個人強調直腸壁缺損的修補是保障直腸陰道瘺手術成功的關鍵。個人率先采用三種手術方法：（1）對較小的直腸陰道瘺，如分娩損傷造成的、或者先天性的直腸陰道瘺，個人率先發(fā)展出經(jīng)會陰切口聯(lián)合經(jīng)括約肌間隙的無張力修補術，即將瘺口周圍的直腸壁充分游離后，對直腸瘺口清創(chuàng)，行無張力縫合。必要時結合陰股溝皮瓣轉移術或者股薄肌轉移術。（2）對血供受損、瘢痕過度的直腸陰道瘺，如對宮頸癌放療后或者直腸癌保肛術后直腸陰道瘺，個人認為需要切除盆腔中的病損直腸，采用結腸代替病損的直腸，才能有效解決難題。個人率先采用腹腔鏡或者開放的結腸經(jīng)肛門拉出的改良Bacon術，獲得滿意的治療效果。（3）對較大的直腸陰道瘺，如反復修補手術失敗的、或者先天性的、或者外傷導致的直腸陰道瘺，國外的治療方法五花八門，多采用自體組織移植來“堵”的方法，但仍易失敗。個人認為只有采用帶血供的、組織胚胎來源相似的腸壁像“補丁”一樣修補直腸缺損，保持“內胎”的密封性，才能保障手術的成功，還不致于導致排便習慣改變。為此，對瘺口較大對直腸陰道瘺局部清創(chuàng)后，個人率先采用腹腔鏡下取帶血供的結腸壁修補直腸陰道瘺的直腸缺損。