-
黃兆健主任醫(yī)師 蒼南縣第三人民醫(yī)院 肛腸科 今天，我跟大家聊聊痔瘡到達(dá)什么程度才去選擇手術(shù)治療的問題。首先我們講講內(nèi)痔，內(nèi)痔的主要癥狀表現(xiàn)為便后的鮮紅帶血，輕癥為便紙染血，重癥則呈點(diǎn)滴狀出血或者噴射狀出血，如果經(jīng)過保守治療，出血不能控制，則要考慮手術(shù)治療。否則，可能會(huì)造成不同程度的失血，使原本簡(jiǎn)單的局部疾病變成復(fù)雜的全身性疾病，從而增加治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，比如輸血。內(nèi)痔繼續(xù)加重，到了后期還會(huì)伴隨著排便時(shí)脫出肛外，甚至下蹲時(shí)、行走時(shí)也會(huì)脫出，如果不能及時(shí)回納就會(huì)發(fā)生嵌頓，造成劇烈的腫痛而不得不就醫(yī)。內(nèi)痔進(jìn)一步進(jìn)展，最終會(huì)連累到外痔區(qū)域的靜脈也發(fā)生曲張，最后融合形成混合痔。外痔一般不需要手術(shù)治療，只有在下列情況時(shí)才會(huì)考慮：比如頑固性瘙癢，影響工作和生活；伴有血栓形成，保守治療無(wú)效；還有一個(gè)就是反復(fù)感染的炎性外痔。2023年07月31日
225
0
1
-
楊峰副主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 肛腸科 傳統(tǒng)的痔瘡手術(shù)治療歷來(lái)以痛苦聞名。但凡接受過傳統(tǒng)手術(shù)治療的病人都會(huì)感嘆，痔瘡手術(shù)的痛苦不是一般人能夠承受的！多年來(lái)，醫(yī)療工作者們目睹這樣的情形，也探索出了不少微創(chuàng)治療的手段。這些手段經(jīng)過不斷的優(yōu)化改進(jìn)及長(zhǎng)時(shí)間臨床驗(yàn)證，目前已相當(dāng)成熟。今天我就抽點(diǎn)時(shí)間和大家聊聊，傳統(tǒng)的手術(shù)為什么會(huì)讓患者痛苦不堪，而微創(chuàng)治療降低痛苦的機(jī)理是什么。從肛管的解剖生理角度來(lái)看，肛管以其中間的齒狀線為界，齒線以下的部分神經(jīng)末梢豐富，痛覺極其敏感。而齒線以上則剛好相反，痛覺不敏感。那么醫(yī)生在手術(shù)操作的時(shí)候?yàn)榱私档筒∪说耐纯?，就要盡量減小手術(shù)創(chuàng)面，尤其是齒線以下的創(chuàng)面。但是在傳統(tǒng)手術(shù)中，這是有難度的。因?yàn)榉彩禽p度痔瘡的患者多是能拖則拖，到醫(yī)院接受手術(shù)的病人，往往都是很嚴(yán)重的，多為多發(fā)四期甚至是環(huán)狀混合痔。畢竟要把那么大的痔核物理清除，再加上因?yàn)榇蠓秶谐秊轭A(yù)防肛管狹窄所作的側(cè)切，創(chuàng)面尤其是齒線下的創(chuàng)面是小不了的。所以恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，疼痛劇烈。現(xiàn)在微創(chuàng)治療的基本理念就是盡量把手術(shù)創(chuàng)面由齒線下移至齒線上，例如采用痔上粘膜環(huán)切吻合、彈力膠圈套扎等。在齒線以上的非痛覺敏感區(qū)進(jìn)行手術(shù)操作，中斷痔核血供，使痔核缺血壞死、脫落、萎縮。這樣齒線以下的痛覺敏感區(qū)的痔核由于上述操作也產(chǎn)生缺血、萎縮、懸吊作用，體積明顯縮小。只須在不平整處稍做修剪即可。因此齒線以下痛覺敏感區(qū)的手術(shù)創(chuàng)面明顯減少了。創(chuàng)面小了，相應(yīng)的側(cè)切等預(yù)防性的措施往往也不須要了。因此創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)痛苦程度極大減輕了。當(dāng)然，這是面向非專業(yè)人士的科普文章。相關(guān)手術(shù)的操作細(xì)節(jié)及詳細(xì)機(jī)理及各種微創(chuàng)治療手段的選擇，在這里我就不展開來(lái)講了。如果患者朋友們有進(jìn)一步的問題，我們通過微信等其它途徑再聊！2023年06月07日139
2
1
-
2023年05月27日217
0
1
-
李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 《痔的精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化治療》發(fā)布說(shuō)明------廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)肛腸醫(yī)師分會(huì)擬隆重推薦推廣方案為什么要制定這個(gè)方案，目前肛腸科存在一些什么問題？1、肛腸疾病是臨床常見病、多發(fā)病，頂級(jí)三甲醫(yī)院在做，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院這些一二級(jí)醫(yī)院也在做；正規(guī)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)過的博士、碩士畢業(yè)研究生在做，師帶徒的甚至民間祖?zhèn)鳌懊胤健贬t(yī)生也在做；中醫(yī)的肛腸科在做，西醫(yī)的普外科、胃腸外科也在做，近年來(lái)消化內(nèi)科也興起一股在內(nèi)鏡下做的熱潮，同時(shí)還有眾多民營(yíng)醫(yī)院打著各種“微創(chuàng)”誘人的廣告在做。目前對(duì)于以痔瘡為代表的常見肛腸疾病治療可以說(shuō)是亂象叢生、問題多多，對(duì)這些常見肛腸疾病的精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化診療已經(jīng)是迫在眉睫！2、痔治療原則是我們選擇痔治療方法的重要指導(dǎo)思想和準(zhǔn)則，應(yīng)盡量去遵循，可以使患者最大的獲利并取得滿意的效果。每種治療方法都有它的適應(yīng)癥，適應(yīng)癥把握得越好，痛苦就越小、并發(fā)癥后遺癥就越少、病人滿意度越高，比如內(nèi)痔頻繁出血但還沒有脫出的一期內(nèi)痔患者，尤其已經(jīng)導(dǎo)致貧血者，其最佳治療方法應(yīng)該是選擇安全性好、可隨治隨走的硬化劑注射，但由于各種各樣的原因往往更多的醫(yī)生選擇了手術(shù)方案，從而引發(fā)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，給病人帶來(lái)新的痛苦。3、具有革命性進(jìn)展的痔微創(chuàng)技術(shù)PPH從2000年7月國(guó)內(nèi)開展以來(lái)一直爭(zhēng)議不斷，近年來(lái)還有愈演愈烈之勢(shì)。關(guān)于PPH本人曾在2002至2007年連續(xù)發(fā)表過14篇論文，對(duì)PPH的適應(yīng)癥、操作技巧、并發(fā)癥預(yù)防與處理，包括對(duì)PPH規(guī)范都進(jìn)行了探討，我院3000余例PPH無(wú)一例狹窄也已經(jīng)證實(shí)了該技術(shù)的可行性和科學(xué)性！出現(xiàn)爭(zhēng)議不是技術(shù)本身的問題而是由于缺乏精準(zhǔn)化、規(guī)范化的操作帶來(lái)的。未來(lái)已來(lái)！改變這種現(xiàn)狀的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來(lái)！隨著社會(huì)的發(fā)展和人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)治療是所有疾病治療的方向和趨勢(shì)，尤其對(duì)于痔這種常見良性疾病更傾向于采用創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)快及對(duì)工作和生活影響小的方式方法。門診治療為主的處理方式，越來(lái)越受到患者的歡迎，也是適應(yīng)目前醫(yī)改、醫(yī)保方向的好方法、好措施。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)肛腸前輩們對(duì)此進(jìn)行了持續(xù)的探索，取得了可喜的進(jìn)展，從五十年代初開始，先后研發(fā)了新6號(hào)枯痔液、消痔靈、芍倍注射液、礬藤痔等中藥硬化劑，拓展了西藥硬化劑聚多卡醇注射液、聚桂醇注射液在內(nèi)痔注射治療的應(yīng)用，使硬化注射治療成為了臨床較廣泛開展的痔病治療技術(shù)，具有疼痛輕、副作用少、可隨治隨走，與其他治療方法聯(lián)用提升治療效果等優(yōu)點(diǎn)。套扎技術(shù)的材料也從普通的絲線、膠圈到彈力線，操作從人工手動(dòng)轉(zhuǎn)換成了自動(dòng)套扎。套扎治療靈活、方便、快捷，適應(yīng)癥廣，既可以單獨(dú)使用（只套不切：創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快）；也可以套切結(jié)合（套扎上提脫垂肛墊效果很明顯，能減少肛門皮膚切除量，減少創(chuàng)傷）。進(jìn)入二十一世紀(jì)，吻合器技術(shù)（PPH、TST）用于重度脫出性痔后，使不同類型的痔有了不同的個(gè)體化的微創(chuàng)治療方案，在嚴(yán)格適應(yīng)癥（內(nèi)痔為主的脫出性痔，尤其伴有直腸黏膜松弛）的情況下，PPH和TST手術(shù)具有比較明顯的痛苦小、恢復(fù)快、外觀漂亮的優(yōu)勢(shì)。另外，近幾年來(lái)本人首創(chuàng)的采用內(nèi)痔注射降級(jí)后再套扎的方法治療痔之間分界較清晰的II期、III期內(nèi)痔，可門診隨治隨走不影響工作生活，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)被國(guó)家衛(wèi)計(jì)委確定為第一批全國(guó)衛(wèi)生健康技術(shù)推廣傳承應(yīng)用項(xiàng)目。以上技術(shù)的開展和材料的使用使得痔的精準(zhǔn)化、規(guī)范化以及微創(chuàng)化成為可能?！氨Ｕ厢t(yī)師的資質(zhì)，提高醫(yī)師的素質(zhì)，維護(hù)醫(yī)師的合法權(quán)益”是廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)的三大核心任務(wù)，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)肛腸醫(yī)師分會(huì)將牢牢把握協(xié)會(huì)宗旨，圍繞核心任務(wù)開展工作，將通過對(duì)痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂這些常見肛腸疾病進(jìn)行“精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化”探討，形成適宜于各級(jí)醫(yī)院都能實(shí)施的指南，使這些常見疾病能夠同質(zhì)化，以減少甚至避免并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生，最大限度的把這些常見病解決在基層醫(yī)院；能有效提升基層肛腸科醫(yī)師技術(shù)水平和服務(wù)能力，使得痔這一常見病、多發(fā)病能夠在縣域內(nèi)得到規(guī)范化診療，滿足分級(jí)診療制度的要求和群眾的服務(wù)需求。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院前期推廣應(yīng)用情況介紹南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肛腸科自1977年成立以來(lái)一直以門診治療為主（2022年1月23日才有病房），對(duì)痔、肛瘺、肛裂等常見疾病的治療積累了豐富的門診經(jīng)驗(yàn)，大部分病人可門診隨治隨走，深受患者好評(píng)，尤其擅長(zhǎng)各種微創(chuàng)治療（痔的注射、套扎、PPH、TST等及肛瘺的肛瘺栓、LIFT、干細(xì)胞、LIFT-plug等技術(shù)）。其中在痔的微創(chuàng)治療方面，首創(chuàng)了二項(xiàng)技術(shù)：①改良PPH術(shù)治療重度環(huán)狀脫出性痔，有效避免了術(shù)后持續(xù)下墜、吻合口狹窄等問題，22年來(lái)一共3000余例PPH無(wú)一例狹窄已經(jīng)證實(shí)了該改良方法的可行性和科學(xué)性?、谙炔捎脙?nèi)痔注射，等內(nèi)痔萎縮降期后（約1個(gè)月）再套扎的方法用于治療痔之間分界較清晰的II期、III期內(nèi)痔，可門診隨治隨走不影響工作生活，這二項(xiàng)獨(dú)創(chuàng)技術(shù)被國(guó)家衛(wèi)健委確定為首批全國(guó)衛(wèi)生健康技術(shù)推廣傳承應(yīng)用項(xiàng)目。為推廣這些技術(shù)，使廣大痔瘺病人受益，從2019年開始已經(jīng)舉辦了4次南方肛腸高峰論壇和10期實(shí)戰(zhàn)實(shí)用技術(shù)學(xué)習(xí)班，這些推廣活動(dòng)，雖然已經(jīng)取得了一定的成效，但受眾仍然有限，為了能使更多的痔友們受益，擬將已經(jīng)初步形成的系統(tǒng)的“痔的精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化治療方案”在好大夫在線李勝龍大夫的個(gè)人網(wǎng)站學(xué)術(shù)討論區(qū)發(fā)布，特邀請(qǐng)全國(guó)的同道來(lái)指導(dǎo)、交流、完善，期望在各位專家的幫助下，在今年下半年依托廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)肛腸醫(yī)師分會(huì)形成指南性文件，在廣東省全省普及開展，同時(shí)向全國(guó)推廣！痔的精準(zhǔn)化、規(guī)范化、微創(chuàng)化治療方案分為5個(gè)部分發(fā)表1、痔出血的治療2、以內(nèi)痔為主的脫出性痔的治療3、內(nèi)外痔大小相當(dāng)?shù)拿摮鲂灾痰闹委?、自訴有脫出但外痔為主的混合痔的治療5、痔疼痛的治療補(bǔ)充和進(jìn)一步說(shuō)明、解釋的文本及課件1、南方肛腸實(shí)戰(zhàn)實(shí)用技術(shù)學(xué)習(xí)班介紹2、不開刀不住院門診隨治隨走芍倍注射降期后再套扎治療II～Ⅲ期內(nèi)痔3、對(duì)“《PPH暫行規(guī)范》修訂”的探討(《中國(guó)普外基礎(chǔ)和臨床雜志》，第14卷，第3期，2007年5月25日出版)4、重度環(huán)狀脫出性痔的PPH精準(zhǔn)化操作5、PPH治療巨大型脫出性痔的難點(diǎn)與要點(diǎn)6、ＰＰＨ和TST的適應(yīng)癥及操作異同7、對(duì)ＰＰＨ手術(shù)操作細(xì)節(jié)的探討8、PPH術(shù)中術(shù)后大出血的預(yù)防與處理9、芍倍軟化劑在門診的拓展應(yīng)用10、套扎術(shù)在痔治療中的應(yīng)用價(jià)值和地位這些文本或課件將在今年8月前陸續(xù)在好大夫在線發(fā)布，敬請(qǐng)各位親們多多指教！謝謝！南方醫(yī)院肛腸科李勝龍2023年5月26日2023年05月26日2485
4
17
-
林國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 這個(gè)問題病人肯定是要問的，出院了，什么時(shí)候來(lái)復(fù)查呢？實(shí)際上復(fù)查是基于以下幾個(gè)方面的考慮。1.了解術(shù)后創(chuàng)口肉芽生長(zhǎng)的情況。2.肛瘺手術(shù)后還有特別注意是否有假性愈合。3.是否存在潛在的肛門直腸狹窄的可能。4.痔漏手術(shù)后創(chuàng)口全部愈合，一般要一個(gè)月到一個(gè)半月左右。從以上幾點(diǎn)考慮，出院后每周一次復(fù)查就比較合適。復(fù)查中，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面水腫疼痛或者肉芽過度增生，潛在的狹窄或者引流不暢，通過簡(jiǎn)單的處理如擴(kuò)肛，搔刮或小針刀就很容易達(dá)到良好的效果。所以說(shuō)，痔漏術(shù)后復(fù)查很重要，不要沒有什么不適就不去醫(yī)院復(fù)查，重要的事要再說(shuō)一遍，出院后每周到醫(yī)院復(fù)查一次，一般三次左右即可。特別提示，為了安全起見，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)最好不要出遠(yuǎn)門?。。。ㄗ詈笠粡垐D片是作者工作照）2023年05月24日132
0
0
-
林國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 痔漏手術(shù)前，正規(guī)的醫(yī)院在知情同意書上會(huì)告訴病人，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)短暫的“大便失禁”的感覺，事先告訴病人，心里有數(shù)了，就會(huì)減少焦慮和不安的情緒，所以做個(gè)好大夫從細(xì)節(jié)上就可以看出醫(yī)德和能耐。1.手術(shù)創(chuàng)面在修復(fù)過程當(dāng)中就會(huì)有滲液出來(lái)，這是修復(fù)必須的。2.排便時(shí)，糞便刺激創(chuàng)面引起括約肌反射性痙攣出現(xiàn)疼痛，由于怕疼痛，排便不徹底，部分大便停留在肛門里，就會(huì)有滲出。3.為了術(shù)后減少疼痛，用強(qiáng)效麻醉或肛周注射亞甲蘭，可導(dǎo)致括約肌短暫收縮受影響。4.換藥時(shí)，肛門內(nèi)用膏劑或栓劑，刺激肛門，藥物融化了，就會(huì)滲出，以為“大便失禁”。所以痔漏術(shù)后，有短暫的“大便失禁”的感覺是很正常的現(xiàn)象，不要太擔(dān)心，一般一到兩周就會(huì)消失，長(zhǎng)的一個(gè)月左右。保護(hù)好肛門的功能，特別是控便功能是每個(gè)肛腸科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。2023年05月22日168
0
1
-
董青軍主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 肛腸科 最近跟同行分享了幾例重度環(huán)狀混合痔采取傳統(tǒng)經(jīng)典的結(jié)扎套扎剝離術(shù)式為主治療的病例，收到了諸多老師的私信，詢問局部美觀無(wú)水腫的發(fā)生原因？我們都知道，痔瘡是肛腸科最常見的疾病，其發(fā)病受多種因素的影響，中國(guó)痔患者就醫(yī)時(shí)的體征嚴(yán)重程度可以說(shuō)“超出我們的想象”，在痔瘡前面加上多種修飾詞：重度、環(huán)狀、嵌頓等形容毫不為過。面對(duì)如此嚴(yán)重的痔瘡怎么才能有效治療同時(shí)，既減少局部損傷，減輕術(shù)后并發(fā)癥，又能達(dá)到局部美觀，提高患者滿意度，達(dá)到快速康復(fù)等目的，董博士簡(jiǎn)單總結(jié)為以下幾點(diǎn)：1.術(shù)前精準(zhǔn)的評(píng)估門診看診過程中需要經(jīng)常詢問患者是否拍過照片，或臨時(shí)去廁所脫出最大程度，從而了解患者痔瘡脫出的嚴(yán)重程度，痔核的分布，以便選擇合適的手術(shù)方式。2.全譜系的治療方式目前痔瘡有多種術(shù)式可供醫(yī)生選擇，龍華醫(yī)院肛腸科可以說(shuō)治療譜系最全，囊括當(dāng)今的注射、結(jié)扎、套扎、痔動(dòng)脈縫扎、綁縛、吻合器和激光等，這給臨床醫(yī)生根據(jù)患者的體征、意愿，醫(yī)生的擅長(zhǎng)方式提供更多選擇，制定個(gè)體化的治療方案。3.合理設(shè)計(jì)手術(shù)切口術(shù)中充分?jǐn)U肛，在自然松弛狀態(tài)下，選擇切口的位置、長(zhǎng)度，使切口引流通暢，選擇結(jié)扎高度和大小，結(jié)合精細(xì)化操作，剝離曲張靜脈叢，預(yù)防術(shù)后水腫，確?；謴?fù)期的美觀。4.最大限度保護(hù)保留粘膜和皮橋重度環(huán)狀痔不是只有吻合器等手術(shù)才能做到美觀，董博士采取經(jīng)典傳統(tǒng)結(jié)扎套扎，痔動(dòng)脈縫扎懸吊和外痔靜脈叢剝離同樣取得了非常好的效果，這可能與術(shù)中良好切口設(shè)計(jì)，最大限度保留粘膜和皮膚橋有關(guān)，達(dá)到切除美觀的目的。5.規(guī)范排糞管理術(shù)后根據(jù)患者平素的排便情況，給予促進(jìn)愈合調(diào)整腸道功能的中藥，從而軟化糞便、減少臨廁努掙的發(fā)生，加之消腫止痛的中藥綜合作用減輕術(shù)后水腫等并發(fā)癥。這是中醫(yī)院所具備的最大優(yōu)勢(shì)，還包括諸多的非藥物中醫(yī)外治方法。6.患者自身配合度當(dāng)然患者自身的配合度也十分重要，詳細(xì)病史、良好的睡眠、換藥時(shí)的充分配合等，疾病的治愈取決于患者和醫(yī)生的共同努力，達(dá)到最佳的治療效果。此外，可能還有很多原因，董博士想到的話會(huì)后續(xù)補(bǔ)充，總體來(lái)說(shuō)，患者和醫(yī)者均有很大關(guān)系，面對(duì)中重度痔如何做到完美的治療，可能需要臨床醫(yī)生做出更大的努力！2023年05月19日527
0
1
-
2023年05月16日43
0
0
-
李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 一畝畝八溫立，正好肛裂用霾濃，痔瘡膏還要用。 這種酸嗎？ 啊，你用高就不用栓了，因?yàn)楦亓训牧芽诎?，一般?hào)法前后正中在肛管這一段。 那么離肛門大概是啊，肛管一般兩到三公分吧，啊，裂口的話都是捏在下端，那就是肛門口，捏到中段可能一公分左右的地方，上段那個(gè)鋼管上段的話，那可能就兩三公分的地方。 所以你這個(gè)干裂你用用藥膏，你就沒必要用酸了，因?yàn)槟氵@個(gè)藥膏可以。 塞到肛門里面去啊，內(nèi)置也可以抹一抹，然后邊退啊。 編輯，藥覆蓋在這個(gè)鋼管的這個(gè)裂口表面就可以了啊，你用酸的話，一般它鋼管這一段藥是覆蓋不過來(lái)的，那么塞就塞進(jìn)去了。 你塞到墻它就溜出來(lái)了，塞到深了就到上面去了。 所以用干裂的時(shí)候用痔瘡膏會(huì)。 用三亞。 有，有用了，酸高了就沒必要用酸了，謝謝。2023年04月26日80
0
0
-
杜佳航醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 放射科 今日閱讀一篇來(lái)自JVIR的文章：《EmbolizationoftheSuperiorRectalArteriesversusClosedHemorrhoidectomy(FergusonTechnique)intheTreatmentofHemorrhoidalDisease:ARandomizedClinicalTrial》《直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)與閉合術(shù)(Ferguson術(shù)式)治療痔病的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)》通訊作者M(jìn)arceloKatz，來(lái)自以色列阿爾伯特·愛因斯坦醫(yī)院。??目的：比較直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)與手術(shù)切除治療內(nèi)痔疾病的近期和中期療效。?材料和方法：本研究是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，將33例有癥狀的2級(jí)和3級(jí)患者隨機(jī)分為直腸上動(dòng)脈栓塞組(n=15)和Ferguson閉合手術(shù)組(n=14)。四名患者被排除在分析之外。在術(shù)后前7天，每天評(píng)估3次視覺模擬評(píng)分疼痛和鎮(zhèn)痛劑的使用。在隨后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月評(píng)估復(fù)發(fā)癥狀和對(duì)治療的滿意度。?結(jié)果：手術(shù)組術(shù)后首次排便疼痛平均為6.08±4.41，栓塞組為0(P=.001)。手術(shù)組平均止痛藥使用量較高(28.92劑±15.78劑vs2.4劑±5.21劑；P<.001)。栓塞組最常見的術(shù)前癥狀為出血14例，完全好轉(zhuǎn)12例(83.3%)。粘液、皮膚標(biāo)記和瘙癢是兩組患者幾乎沒有改善的癥狀。兩組在12個(gè)月時(shí)癥狀(出血、疼痛、脫垂和瘙癢)的頻率相似(P=.691)。兩組均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。?結(jié)論：盡管結(jié)果沒有差別，但直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)治療痔病的疼痛程度低于手術(shù)治療后觀察到的疼痛程度。??目前還很難確定癥狀性痔病的確切患病率。雖然許多患者可能會(huì)在一生中的某個(gè)時(shí)候出現(xiàn)有癥狀的內(nèi)痔，但發(fā)病高峰出現(xiàn)在45歲至65歲之間。?治療方法根據(jù)病情的不同而不同，既可以是非手術(shù)治療(如藥物治療、捆綁治療和硬化治療)，也可以是手術(shù)治療。大約10%的內(nèi)痔病例需要手術(shù)治療。?手術(shù)治療適用于即使臨床措施仍有癥狀的2級(jí)內(nèi)痔患者，3級(jí)和4級(jí)內(nèi)痔患者，以及4級(jí)外痔患者。?然而，它們伴隨著劇烈的疼痛，前24小時(shí)的疼痛評(píng)分約為6.1±1.5，第一次排便時(shí)的疼痛評(píng)分約為4.5±1.5。??本研究的目的是比較接受直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)治療2級(jí)和3級(jí)內(nèi)痔疾病的患者與使用Ferguson技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者的術(shù)后疼痛、技術(shù)成功和臨床成功。?材料與方法本研究是一項(xiàng)開放、隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，分為直腸上動(dòng)脈栓塞組和Ferguson手術(shù)技術(shù)組(圖1)。這項(xiàng)研究得到了以色列愛因斯坦醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，并在ClinicalTrials.gov上注冊(cè)。???樣本量計(jì)算本研究的主要目的是比較兩組之間的術(shù)后疼痛。文獻(xiàn)顯示，痔瘡切除術(shù)患者術(shù)后10天視覺模擬評(píng)分(VAS)的預(yù)期疼痛值為4.2，變異性為2.24(SD=2.24分)。此外，預(yù)計(jì)痔動(dòng)脈栓塞在同一時(shí)間段內(nèi)最多可產(chǎn)生2點(diǎn)疼痛(截至當(dāng)時(shí)的系列資料表明患者在術(shù)后[PO]期間沒有疼痛)，在80%和95%的置信度下，每組需要20例患者進(jìn)行研究。?人口納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡18歲，根據(jù)Goligher內(nèi)痔分類及手術(shù)治療指征，伴有2級(jí)或3級(jí)癥狀性內(nèi)痔病的患者——包括持續(xù)/復(fù)發(fā)性痔瘡源性出血3個(gè)月，至少2次復(fù)發(fā)性痔瘡血栓形成，瘙癢和痔瘡源性粘液。排除標(biāo)準(zhǔn)為4級(jí)內(nèi)痔、外痔、血管造影禁忌癥和日常止痛藥使用。?由一名直腸科醫(yī)生和一名介入放射科醫(yī)生(S.E.A.A,P.M.F.)組成的醫(yī)療小組在門診基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估?；颊呓邮芡暾男g(shù)前檢查，包括評(píng)估臨床癥狀及其持續(xù)時(shí)間、既往痔瘡疾病治療史、使用慢性藥物、人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、肛門區(qū)域靜態(tài)和動(dòng)態(tài)檢查、直腸指檢和肛門鏡檢查。?根據(jù)Paris出血嚴(yán)重程度評(píng)分對(duì)出血進(jìn)行分類。之后，所有患者均行結(jié)腸鏡檢查。在第二次臨床評(píng)估中，將患者隨機(jī)分為栓塞組和手術(shù)組。?隨機(jī)患者按標(biāo)準(zhǔn)排列區(qū)組隨機(jī)分為2組，每組4人，手術(shù)組(S)2例，栓塞組(E)2例，共6個(gè)可能的區(qū)塊。選擇這種隨機(jī)化是為了在研究期間保持兩組之間的樣本量的平衡，并減少兩組之間的可變性和潛在的混淆。?栓塞術(shù)直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)是在局部麻醉和靜脈適度鎮(zhèn)靜的情況下在一家第四醫(yī)院的介入醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的，使用以下血管造影儀：AlluraXperFD20和AlluraClarityXperFD20/10(飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)公司，荷蘭埃因霍溫)。?直腸動(dòng)脈的栓塞術(shù)是用0.018英寸的彈簧圈(InterlockIDC，BostonScienceMarlborough，Massachusetts，BostonScienceMarlborough，Massachusetts)，用5-F鞘刺穿右股總動(dòng)脈，然后用Simmons-25-F導(dǎo)管置入腸系膜下動(dòng)脈(ImagerTM-II，BostonScience)。和超選擇性插管直腸上動(dòng)脈及其分支，使用150厘米角度的微導(dǎo)管(RenegadeSTC，波士頓科學(xué)公司)和0.016英寸的可成形頂端180厘米微絲(Fathom；波士頓科學(xué)公司)??圖2.數(shù)字減影腸系膜下動(dòng)脈造影術(shù)。(A)?腸系膜下動(dòng)脈選擇性血管造影(開放箭頭)顯示直腸上動(dòng)脈(黑色箭頭)及其左右分支(黑色箭頭)，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈(白色箭頭)，左結(jié)腸動(dòng)脈(開放箭頭)。(B)?直腸上動(dòng)脈的亞選擇性血管造影(黑色箭頭)顯示分支進(jìn)入右前(白色箭頭)、右后(開放的白色箭頭)、左前(黑色箭頭)和左后(開放的黑色箭頭)分支。???圖3直腸上動(dòng)脈血管造影術(shù)。(A)?對(duì)直腸上動(dòng)脈左后支(開放的黑色箭頭)進(jìn)行超選擇性血管造影。(B)?超選擇性直腸上動(dòng)脈造影顯示直腸前支(白色箭頭)和后支(開放的白色箭頭)。(C)完全性直腸上動(dòng)脈血管造影顯示所有分支均有彈簧圈栓塞。?栓塞平面為直腸上動(dòng)脈遠(yuǎn)端中1/3，栓塞后血管造影顯示直腸上動(dòng)脈無(wú)進(jìn)一步混濁。如果直腸動(dòng)脈持續(xù)渾濁，則增加彈簧圈。術(shù)后按醫(yī)院方案在穿刺點(diǎn)按壓30min，患者臥位6h，監(jiān)測(cè)生命體征。他們?cè)谶@段時(shí)間后被釋放。?手術(shù)手術(shù)操作按Ferguson閉合內(nèi)痔切除術(shù)技術(shù)進(jìn)行?；颊咛幱谇虚_取石位，在腰麻和靜脈適度鎮(zhèn)靜下。在肛門中部做一個(gè)沙漏狀的切口，然后進(jìn)行吻合術(shù)和血管蒂結(jié)扎術(shù)。?在保留內(nèi)括約肌和外括約肌的情況下，切除了整個(gè)內(nèi)痔復(fù)合體。止血成功，粘膜缺損一期縫合。?在手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者在麻醉后恢復(fù)時(shí)保持靜止?fàn)顟B(tài)，并監(jiān)測(cè)其生命體征。6小時(shí)后，他們帶著鎮(zhèn)痛劑出院。?結(jié)果術(shù)后疼痛根據(jù)疼痛評(píng)估和藥物使用問卷進(jìn)行評(píng)估，患者在隨機(jī)分配后被要求填寫問卷。出院后，患者收到問卷，并再次被告知如何填寫問卷并描述第一次排便時(shí)的疼痛程度(無(wú)論手術(shù)后多少天)。具體而言，患者在治療后的前7天，每天3次(上午、下午、晚上)根據(jù)VAS評(píng)分從0到10分進(jìn)行疼痛評(píng)估。如果他們感到任何疼痛，并且需要止痛藥，他們被指示記下所使用的藥物和劑量。在第7天回訪時(shí)，患者將填寫好的問卷交回。?臨床成功的定義是患者既往出現(xiàn)的痔瘡癥狀的改善，還評(píng)估了術(shù)前癥狀的持續(xù)性或癥狀的恢復(fù)(出血、脫垂、瘙癢、粘液和肛門不適)以及是否需要重新治療。?隨訪由直腸科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)在門診進(jìn)行門診隨訪，在治療后的時(shí)間段：手術(shù)組患者在術(shù)后第7天和第30天，栓塞組患者在術(shù)后第2天、第7天和第30天。?隨訪30天后，分別于3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪。用4分量表(非常滿意、滿意、略滿意或不滿意)和PO期間相同的術(shù)前癥狀緩解或持續(xù)，包括是否有新的癥狀出現(xiàn)，評(píng)估治療滿意度。?安全性根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)AEs的介入放射學(xué)分類將與直腸動(dòng)脈栓塞相關(guān)的不良事件(ae)分為輕度、中度、嚴(yán)重、危及生命和死亡。閉合手術(shù)相關(guān)的AEs按Clavien-Dindo分類為I-V級(jí)。???表1.基線情況??表2.術(shù)后疼痛評(píng)估??患者從2018年7月至2020年3月，共有33名患者納入研究。兩組患者的基線特征沒有差異(表1)。?在納入的33名患者中，29名患者接受了治療內(nèi)痔疾病的干預(yù)：15名患者接受了直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)，14名患者接受了使用手術(shù)治療。栓塞組1例撤銷參與同意，手術(shù)組3例錯(cuò)過干預(yù)前隨訪，手術(shù)組1例錯(cuò)過術(shù)后第7天隨訪。??統(tǒng)計(jì)分析采用匯總統(tǒng)計(jì)方法(均值、SD、中位數(shù)、四分位數(shù))描述各組患者治療后前7天的疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥使用情況、鎮(zhèn)痛藥用量，采用正態(tài)分布的廣義估計(jì)方程和假設(shè)AR(1)矩間相關(guān)矩陣的恒等關(guān)聯(lián)函數(shù)進(jìn)行組間比較。結(jié)果，如臨床成功、手術(shù)前痔瘡癥狀的維持或癥狀的復(fù)發(fā)(痔瘡出血、脫垂、瘙癢、粘液和肛門不適)，以及是否需要再治療，根據(jù)絕對(duì)頻率和相對(duì)頻率進(jìn)行分組。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。??結(jié)果平均介入治療時(shí)間80分鐘(中位數(shù)75分鐘，范圍40~120分鐘)，平均59分鐘(中位數(shù)75分鐘，范圍46~78分鐘)。術(shù)中電離輻射時(shí)間平均31分鐘(中位數(shù)28分鐘，范圍14~60分鐘)。平均每次碘化造影劑用量為110毫升。?每例患者的直腸上動(dòng)脈分支數(shù)為2~5支，平均3.2支±0.96支，平均3支。每個(gè)患者使用的微彈簧圈數(shù)量從3到9個(gè)(平均5.06±1.94個(gè)，中位數(shù)5個(gè))，彈簧圈大小為2~5mm。?所有患者均可行直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)(100%)。在接受栓塞術(shù)的患者中，沒有觀察到嚴(yán)重的、危及生命的或死亡的不良反應(yīng)。術(shù)后觀察到2例早期AEs，1例輕度，1例中度。栓塞組1例良性前列腺增生癥患者中斷臨床?對(duì)于這種情況的藥物治療在手術(shù)前60天出現(xiàn)尿潴留。術(shù)后即刻需要留置導(dǎo)尿。在重新開始良性前列腺增生癥的常規(guī)藥物治療幾天后，導(dǎo)尿管被拔出。?這一事件被歸類為中度，并被歸因于沒有適當(dāng)治療的潛在疾病的演變。?栓塞組另1例在術(shù)后2天出現(xiàn)穿刺點(diǎn)瘀斑。?腹股溝區(qū)域的超聲檢查沒有股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的證據(jù)，也不需要進(jìn)一步的干預(yù)。這一事件被歸類為輕微事件。?手術(shù)組無(wú)3~5級(jí)并發(fā)癥發(fā)生。1例術(shù)后晚期出現(xiàn)肛門水腫和急性裂隙，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，分級(jí)為2級(jí)。6例術(shù)后傷口裂開，分泌物輕微，隨手術(shù)傷口愈合而加重，分級(jí)為1級(jí)。1例術(shù)后晚期出現(xiàn)狹窄、皮膚粘連、裂隙等癥狀。裂隙改善后，門診擴(kuò)張狹窄，患者經(jīng)后續(xù)評(píng)估仍無(wú)癥狀，分級(jí)為2級(jí)。?疼痛評(píng)估、藥物使用和手術(shù)后痔瘡癥狀術(shù)后第一次排便時(shí)的平均疼痛，手術(shù)組為6.08±4.41，栓塞組為0(P=0.001)。對(duì)第1、3、7天疼痛分布的評(píng)估顯示，栓塞組疼痛明顯低于手術(shù)組。?圖4.第一周的平均疼痛使用的藥物是普通止痛藥(雙吡酮500mg或撲熱息痛500mg)、抗炎(雙氯芬酸鈉50mg)和阿片類藥物(曲馬多50mg)。手術(shù)組平均止痛、抗炎或阿片類藥物使用量為28.9個(gè)藥物劑量±15.8個(gè)，栓塞組為2.4個(gè)藥物劑量±5.2個(gè)(P<.001)。當(dāng)評(píng)估常用止痛藥(雙吡酮或撲熱息痛)的使用時(shí)，手術(shù)組和栓塞組的平均值分別為16.3劑±6.2和2.4劑±5.2(P<.001)。????圖5.兩組用藥情況比較。非甾體抗炎藥??在術(shù)后30天、3、6和12個(gè)月評(píng)估治療滿意度。栓塞組30天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的滿意率分別為86.7%(P=.218)、86.7%(P=.828)、71.5%(P=.253)、61.6%(P=.023)。術(shù)后30天、3個(gè)月、6個(gè)月的治療滿意度與手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后12個(gè)月隨訪，手術(shù)組的滿意度明顯高于手術(shù)組(P=0.023)。?在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者的臨床癥狀(內(nèi)出血、瘙癢、脫垂和肛門不適)進(jìn)行評(píng)估，在6個(gè)月(P=.695)和12個(gè)月(P=.691)的隨訪期內(nèi)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=.695??14例患者中最常見的手術(shù)前癥狀為出血，其中12例完全好轉(zhuǎn)(83.3%)。2例患者術(shù)后出血復(fù)發(fā)，與栓塞前相似。?粘液、皮膚標(biāo)記和瘙癢等癥狀在栓塞和手術(shù)治療后幾乎沒有改善。?討論大約10%的痔瘡患者需要手術(shù)治療。盡管手術(shù)有效，但它是一種侵入性手術(shù)，伴有術(shù)后劇烈疼痛和恢復(fù)日?；顒?dòng)的時(shí)間延長(zhǎng)。因此，多年來(lái)，人們一直在尋求替代技術(shù)來(lái)治療那些沒有改善的病例，并優(yōu)化非手術(shù)治療和需要介入治療。??手術(shù)治療的替代技術(shù)包括環(huán)形吻合器固定術(shù)(Longo技術(shù))和在多普勒超聲引導(dǎo)下選擇性結(jié)扎內(nèi)臟動(dòng)脈。兩種術(shù)式的術(shù)后疼痛均小于傳統(tǒng)外科術(shù)式。然而，這些技術(shù)也不是沒有不良反應(yīng)，例如直腸陰道瘺、出血、肛門黏膜下血腫、裂隙、膿腫、肛門狹窄和直腸穿孔，根據(jù)不同的系列。?該研究顯示栓塞治療的技術(shù)成功率為100%，與文獻(xiàn)中其他系列研究的結(jié)果相似。在文獻(xiàn)中，栓塞治療12個(gè)月的臨床成功率為72%，本研究為61.6%。然而，與其他研究對(duì)嚴(yán)重慢性痔瘡出血患者進(jìn)行栓塞不同的是，本研究納入了伴有其他癥狀的輕度和中度出血患者，以及由痔瘡疾病引起的其他癥狀且沒有痔瘡出血的患者。手術(shù)組3例(23%)出現(xiàn)瘙癢，2例(15%)出現(xiàn)脫垂，2例(15%)出現(xiàn)黏液，栓塞組5例(33%)出現(xiàn)瘙癢，2例(13%)出現(xiàn)脫垂，1例(7%)出現(xiàn)黏液。?手術(shù)組脫垂、瘙癢和粘液的所有癥狀都消失了(盡管1例患者出現(xiàn)新的瘙癢和1例患者出現(xiàn)新的脫垂)，而栓塞組7例有這些癥狀的患者中只有3例在12個(gè)月時(shí)無(wú)癥狀。?在這項(xiàng)研究中，栓塞組中的2名患者交叉接受了手術(shù)。1例患者出現(xiàn)外痔危象，接受手術(shù)矯正。此外，另一名患者在栓塞后10個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)脫垂，并接受了手術(shù)矯正。手術(shù)組無(wú)患者轉(zhuǎn)至栓塞組。?疼痛是手術(shù)后患者最害怕的癥狀(21例)。Senagore等人(17)報(bào)告說(shuō)，在接受Ferguson內(nèi)痔切除術(shù)的患者中，第一次排便的VAS評(píng)分為6.6分，與本研究中描述的類似。另一系列描述了通過直腸上動(dòng)脈栓塞術(shù)治療痔病，報(bào)告的第一次排便時(shí)沒有疼痛，與本研究中觀察到的相似。這項(xiàng)研究表明，與手術(shù)切除相比，直腸動(dòng)脈栓塞術(shù)提供了相似的臨床結(jié)果，同時(shí)減輕了疼痛。?在隨訪6個(gè)月時(shí)，手術(shù)組和栓塞組的治療滿意度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=.253)；然而，在1年的隨訪中，手術(shù)組的治療滿意度更高(P=.023)。在術(shù)后6個(gè)月(P=.695)和12個(gè)月(P=.691)，兩組患者的痔病相關(guān)癥狀的恢復(fù)情況也相似。這可能與導(dǎo)致腹壓升高的幾個(gè)因素有關(guān)，例如便秘，以及低纖維飲食(22，23)。然而，在1年的隨訪中，栓塞組對(duì)治療的滿意度較低，尤其是有瘙癢、粘液和皮膚標(biāo)記等癥狀的患者，這些癥狀在栓塞治療后沒有明顯改善。?在本系列中，手術(shù)前最常見的癥狀是出血，其中12例(83.3%)患者的癥狀消失，與其他相似。相反，粘液、皮膚標(biāo)記和瘙癢癥狀在栓塞治療后幾乎沒有改善。?這些癥狀在其他研究中沒有得到評(píng)估。?最近，新的栓塞技術(shù)已經(jīng)被使用，如線圈和顆粒栓塞和僅顆粒栓塞，臨床結(jié)果的改善和安全性與單獨(dú)使用線圈的研究相似。然而，Eberspacher等人報(bào)道了一例患者用顆粒栓塞直腸上動(dòng)脈，導(dǎo)致直腸乙狀結(jié)腸缺血和嚴(yán)重乙狀結(jié)腸狹窄，需要擴(kuò)張治療。在本研究中，未觀察到嚴(yán)重的危及生命的不良事件，如股動(dòng)脈血栓形成、直腸或肛門粘膜壞死和死亡。介入和血管內(nèi)手術(shù)中最常見的并發(fā)癥是穿刺部位血腫，大約7%的病例發(fā)生，通常不需要特異性治療。1例(6.6%)患者在栓塞后立即出現(xiàn)尿潴留，需要留置導(dǎo)尿管。其他系列報(bào)告短暫性尿急，未報(bào)告尿潴留或其他不良事件。?該研究的其他局限性之一是，2019年冠狀病毒病大流行導(dǎo)致該機(jī)構(gòu)的良性直腸疾病門診診所中斷，選擇性手術(shù)的實(shí)施也中斷。此外，由于所建議的治療方法的特點(diǎn)，不可能確保盲法和隱瞞患者分配。缺乏長(zhǎng)期數(shù)據(jù)是另一個(gè)限制。最后，對(duì)本研究進(jìn)行功率分析，以確定疼痛主要終點(diǎn)的樣本量，而對(duì)其他終點(diǎn)沒有功率分析。?盡管在12個(gè)月的PO期間痔瘡癥狀評(píng)估顯示各組之間的結(jié)果相似，但直腸上動(dòng)脈栓塞顯示PO疼痛水平低于使用Ferguson技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者，因此使用較少的鎮(zhèn)痛藥。在栓塞組，大多數(shù)患者的出血癥狀完全改善。然而，經(jīng)過1年的隨訪，手術(shù)組對(duì)治療的滿意度較好。???2023年04月25日130
0
0
痔瘡相關(guān)科普號(hào)
余陽(yáng)醫(yī)生的科普號(hào)
余陽(yáng) 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
胃腸外科
172粉絲1.6萬(wàn)閱讀
孫壯醫(yī)生的科普號(hào)
孫壯 主任醫(yī)師
大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院
肛腸外科
4739粉絲7.8萬(wàn)閱讀
許培培醫(yī)生的科普號(hào)
許培培 醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院）
普外科
23粉絲4104閱讀