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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 疾病分類(lèi) 骨與創(chuàng)傷科疾病概述 跖骨由五個(gè)長(zhǎng)骨構(gòu)成。跖骨骨折多由直接暴力所致。臨床常見(jiàn)，有跖骨干骨折，第5跖骨基底骨折，跖骨頸骨折疲勞骨折。跖骨骨折是常見(jiàn)骨折，多因重物打擊足背、輾壓及足內(nèi)翻扭傷引起。骨折可分為橫斷型、斜面型及粉碎型。由于跖骨相互支持，骨折段移位多不明顯，若為跖骨頸骨折，一旦有移位，則向一側(cè)傾斜。骨折后足背腫脹明顯，皮下有瘀血斑，有局限性壓痛及骨擦音等。跖骨是足部結(jié)構(gòu)和功能的重要組成部分，5根跖骨并列構(gòu)成足的橫弓，跖骨與跗骨及其形成的關(guān)節(jié)共同構(gòu)成足的縱弓，粗大的第1跖骨與足內(nèi)側(cè)的楔骨、足舟骨和距骨構(gòu)成足的柱狀結(jié)構(gòu)，可以傳導(dǎo)行走時(shí)的重力。第2～5跖骨構(gòu)成足的片狀部，有保持行走時(shí)足的平衡和穩(wěn)定作用，完整的足弓在跑跳或行走時(shí)可吸收震蕩并保護(hù)足以上的關(guān)節(jié)及防止內(nèi)臟損傷 。疾病描述 在足的5個(gè)跖骨中，第1跖骨最粗大，發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)較少，2-4跖骨發(fā)生骨折機(jī)會(huì)最大，第5跖骨基底由于是松質(zhì)骨，常因腓骨短肌猛烈收縮而發(fā)生骨折，臨床上也見(jiàn)到有人因?yàn)橄聵翘莶恍⌒亩沟谖艴殴腔坠钦?。在大多?shù)情況下，跖骨骨折為直接暴力引起，如重物打擊，車(chē)輪碾壓等，少數(shù)情況下，由長(zhǎng)期慢性損傷（如長(zhǎng)跑、行軍）致第2或第3跖骨干發(fā)生疲勞骨折。癥狀體征 受傷后足部疼痛，腫脹、皮下淤斑，足部短縮畸形，不能行走，檢查可發(fā)現(xiàn)骨折部局限性壓痛，有縱向扣擊痛，前足的正位、側(cè)位及斜位X線(xiàn)拍片可準(zhǔn)確判斷骨折的部位，類(lèi)型和移位情況。疾病病因 在足的5個(gè)跖骨中，第1跖骨最粗大，發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)較少，2-4跖骨發(fā)生骨折機(jī)會(huì)最大，第5跖骨基底由于是松質(zhì)骨，常因腓骨短肌猛烈收縮而發(fā)生骨折。在大多數(shù)情況下，跖骨骨折為直接暴力引起，如重物打擊，車(chē)輪碾壓等，少數(shù)情況下，由長(zhǎng)期慢性損傷（如長(zhǎng)跑、行軍）致第2或第3跖骨干發(fā)生疲勞骨折。病理生理 在足的5個(gè)跖骨中，第1跖骨最粗大，發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)較少，2-4跖骨發(fā)生骨折機(jī)會(huì)最大，第5跖骨基底由于是松質(zhì)骨，常因腓骨短肌猛烈收縮而發(fā)生骨折。在大多數(shù)情況下，跖骨骨折為直接暴力引起，如重物打擊，車(chē)輪碾壓等，少數(shù)情況下，由長(zhǎng)期慢性損傷（如長(zhǎng)跑、行軍）致第2或第3跖骨干發(fā)生疲勞骨折，跖骨骨折可發(fā)生在跖骨基底部，跖骨干和跖骨頸部，跖骨基底骨折后，遠(yuǎn)折端常向下、后移位，可壓迫或損傷足底動(dòng)脈弓，若足背動(dòng)脈也有損傷或代償不完全時(shí)，可發(fā)生前足壞死，跖骨干骨折因暴力作用的大小、方向不同，可出現(xiàn)橫形、斜形、粉碎性骨折，2-4的單一跖骨干骨折常少有明顯移位，跖骨頸骨折后，骨折遠(yuǎn)端常向下、后移位，使跖骨頭下垂，影響足的正常負(fù)重，會(huì)出現(xiàn)疼痛。診斷檢查 受傷后足部疼痛，腫脹、皮下淤斑，足部短縮畸形，不能行走，檢查可發(fā)現(xiàn)骨折部局限性壓痛，有縱向扣擊痛，前足的正位、側(cè)位及斜位X線(xiàn)拍片可準(zhǔn)確判斷骨折的部位，類(lèi)型和移位情況。治療方案 第2-4跖骨基底骨折常有向下、向后移位，并可導(dǎo)致前足血循環(huán)障礙，傷后應(yīng)緊急手法復(fù)位，石膏外固定，若手法復(fù)位失敗，經(jīng)跖骨頭下方打入髓內(nèi)針，通過(guò)骨針端直到跗骨作內(nèi)固定。單純的第5跖骨基底骨折在足外翻位用繃帶固定或石膏固定4-6周后即可進(jìn)行功能鍛煉。 無(wú)移位的單一跖骨干骨折不需特殊治療，休息3-4周即可下地活動(dòng)，有移位的多個(gè)跖骨干骨折現(xiàn)實(shí)行手法復(fù)位，若不成功則行切開(kāi)復(fù)位，經(jīng)跖骨頭下方打入髓內(nèi)針固定4-6周。 有移位的頸骨折先試行手法復(fù)位，成功后用石膏托固定，在石膏硬固之前，要仔細(xì)塑性，才能使骨折端固定良好。若手法復(fù)位失敗，作切開(kāi)復(fù)位，交叉鋼針內(nèi)固定，4-6周后可拔除鋼針。骨愈合牢固后負(fù)重行走。 對(duì)于多發(fā)性跖骨骨折治療時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)足弓的解剖形態(tài)，以便恢復(fù)足的良好負(fù)重和行走穩(wěn)定功能。單根跖骨骨折一般移位較小，僅需簡(jiǎn)單整復(fù)石膏托外固定即可達(dá)到良好效果。但多發(fā)跖骨骨折往往是受到較大的暴力直接作用的結(jié)果，骨折常有粉碎且斷端移位大，屬不穩(wěn)定骨折。傷后足背組織多有挫傷、腫脹、甚至皮膚脫套、撕裂而骨折開(kāi)放，嚴(yán)重病例甚至出現(xiàn)足筋室綜合癥，甚至有足壞死截肢的可能。采用閉合復(fù)位小夾板或石膏外固定，由于骨折斷端的相互限制作用，使復(fù)位極為困難，既使復(fù)位成功，外固定也難以有效維持，在足部屈肌及骨間肌的牽拉作用，常導(dǎo)致側(cè)方移位和背側(cè)成角，治療效果往往預(yù)期不佳。即使反復(fù)手法整復(fù)也很難達(dá)到滿(mǎn)意效果，同時(shí)更增加患足局部損傷，并發(fā)癥多。故多發(fā)跖骨骨折一般不適用于手法整復(fù)，須盡早手術(shù)或急診手術(shù)切開(kāi)、減壓、復(fù)位并內(nèi)固定。多發(fā)跖骨骨折臨床常見(jiàn)的手術(shù)治療方法有:閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定等。上述幾種手術(shù)內(nèi)固定方法各有優(yōu)點(diǎn)，但均存在一定的不足:閉合撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單，手術(shù)損傷小，但須在X線(xiàn)透視下進(jìn)行，術(shù)者和患者不可避免地多次遭受有害射線(xiàn)的損害，如果骨折是粉碎性的，單純閉合撬撥復(fù)位穿針固定不可靠，碎骨塊不能有效復(fù)位，骨折 斷端間隙大甚至有肌肉筋膜嵌頓，可能造成骨折延遲愈合或不愈合。有人認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位可能增加感染的機(jī)會(huì)，且加重了患部軟組織及骨膜的損傷，從而使骨折愈合延遲，功能恢復(fù)較慢 。切開(kāi)復(fù)位的確增加了足背部損傷，但切開(kāi)顯露骨折斷端的同時(shí)可以清除骨折部位的血腫，同時(shí)清除了嵌頓于骨折斷端的肌肉和筋膜，使骨折斷端能充分接觸，粉碎骨塊也能較好復(fù)位，同時(shí)降低局部皮膚張力，皮膚壞死并不多見(jiàn)。采用切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定方法簡(jiǎn)單，但克氏針光滑，骨折端可沿克氏針滑動(dòng)，造成骨折斷端分離、旋轉(zhuǎn)，影響愈合?？耸厢樄潭ㄒ话汜樜渤ｍ氄蹚澚粼谄つw外以便骨折愈合后取出方便，但外露的針尾需定期消毒包扎來(lái)預(yù)防感染，盡管如此仍有經(jīng)克氏針針道感染甚至引起跖骨骨髓炎的危險(xiǎn)。另外長(zhǎng)期留在皮膚外的針尾不小心被觸及時(shí)可引起劇痛和活動(dòng)時(shí)有刺傷它處的危險(xiǎn)。 采用微型鋼板內(nèi)固定治療多發(fā)跖骨骨折可使骨折端緊密接觸，固定牢靠且能有效控制旋轉(zhuǎn)，有利于骨折愈合和術(shù)后的早期功能鍛煉 。微型鋼板內(nèi)固定操作比較復(fù)雜，鋼板位置放置不當(dāng)會(huì)影響伸趾肌腱活動(dòng)，甚至形成腱鞘炎影響手術(shù)效果。鋼板內(nèi)固定在骨折愈合后常須二次手術(shù)取出，不僅多增加一次手術(shù)的痛苦而且內(nèi)固定取出后會(huì)在跖骨上留下4～6個(gè)直徑1.6～2.0mm的螺釘孔道，有可能降低骨本身的強(qiáng)度引發(fā)再骨折。兩次手術(shù)費(fèi)用較高。 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉在氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。第1、5跖骨骨折單獨(dú)采用外側(cè)入路，第2～4跖骨骨折可采用足背側(cè)入路。相鄰兩跖骨骨折可用1個(gè)切口完成，切口長(zhǎng)3～5cm。勿損傷趾伸肌腱和足背血管、神經(jīng)，清潔骨折間血腫、嵌頓的肌肉和筋膜，無(wú)需剝離骨膜，顯露骨折斷端。第1跖骨用直徑3.2mm克氏針、2～5跖骨用直徑2.0mm克氏針自骨折遠(yuǎn)端髓腔鉆入，過(guò)渡背伸跖趾關(guān)節(jié)后，從足底跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面足底側(cè)邊沿穿出，骨折復(fù)位后克氏針再逆行鉆入近端跖骨骨髓腔且不穿過(guò)跖骨近端關(guān)節(jié)面。多根跖骨骨折分別重復(fù)上述步驟。若為粉碎性骨折可把碎骨塊復(fù)位后用可吸收線(xiàn)數(shù)道捆扎固定。傷口常規(guī)用生理鹽水沖洗，徹底止血，原位分層縫合，留置引流條，適當(dāng)加壓包扎傷口?；甲闶嗤型夤潭?～8周后功能鍛煉。 切開(kāi)復(fù)位可吸收棒內(nèi)固定治療多發(fā)跖骨骨折與克氏針內(nèi)固定手術(shù)方法同樣簡(jiǎn)單?？晌瞻糁踩肴梭w內(nèi)2小時(shí)后開(kāi)始逐漸膨脹增粗、縱向短縮，使骨折斷端達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定固定的同時(shí)，對(duì)跖趾關(guān)節(jié)面和跖跗關(guān)節(jié)面沒(méi)有影響，與克氏針內(nèi)固定相比沒(méi)有露出皮膚外的針尾，患足可以早期功能鍛煉。術(shù)后治療和護(hù)理比較簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。手術(shù)切開(kāi)清凈了骨折端嵌頓的筋膜和肌肉，應(yīng)用可吸收棒內(nèi)固定和可吸收線(xiàn)捆扎，即使是粉碎骨折也能達(dá)到理想復(fù)位。可吸收材料彈性模量較金屬材料小，具有良好的組織相容性，極少有排斥反應(yīng) ，在人體內(nèi)強(qiáng)度可維持4～6個(gè)月，之后逐漸變軟分解，強(qiáng)度逐漸降低，最終分解為二氧化碳和水并被人體完全吸收排出體外，為骨折的愈合提供了良好的生理環(huán)境。與微型鋼板相比免去了二次手術(shù)再取出的痛苦，縮短了治療和康復(fù)時(shí)間，患者能較早恢復(fù)正常的生活和工作，具有顯著的社會(huì)效益。疾病預(yù)防 避免創(chuàng)傷。用藥安全 如有傷口，應(yīng)清潔傷口，防止感染。適當(dāng)休息，早期用足弓支持，膠布固定包扎或石膏固定約3周，可防止過(guò)多骨痂形成。以后可用足弓墊（橫弓及縱弓墊），分散重力，至癥狀消失。愈合后無(wú)后患。2011年04月11日
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