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李源副主任醫(yī)師 三二〇一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支氣管擴(kuò)張是怎么回事，支氣管擴(kuò)張就是我們說(shuō)的支氣管擴(kuò)張癥，就是這個(gè)病它一般來(lái)說(shuō)是由于慢性的炎癥，或者說(shuō)支氣管的阻塞導(dǎo)致的支氣管管腔的擴(kuò)張?jiān)龃?，它的癥狀是反復(fù)咳嗽，大量膿痰間斷咯血，怎么治呢的確診一般通過(guò)CT就能確診治療上一般來(lái)說(shuō)有三大要點(diǎn)，第一，抗感染治療治療擴(kuò)張是要消炎的第二呢，清除呼吸道的分泌物就說(shuō)他談非常非常多，我們要通過(guò)利痰把這個(gè)痰往出來(lái)排這樣這個(gè)病才能好第三呢，通過(guò)一些藥物呢，來(lái)改善病人的氣流受限，總的來(lái)說(shuō)，這種過(guò)程還是一個(gè)感染性疾病。 需要正規(guī)的治療，如果出現(xiàn)大咯血的時(shí)候呢，我們一定要緊急止血治療，謝謝。2019年09月24日
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 一、促進(jìn)氣道分泌物的清除。支擴(kuò)患者的氣道解剖結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致氣道內(nèi)常常存留大量黏稠的膿性分泌物。 1、胸部理療促進(jìn)氣道分泌物的清除 體位引流和叩擊形式的胸部理療是最常用的促進(jìn)分泌物清除的方法。此外,主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、氣道振蕩器、外部叩擊背心和肺內(nèi)叩擊通氣等裝置也被用于臨床。 對(duì)于排痰：有效清除氣道分泌物是支氣管擴(kuò)張癥患者長(zhǎng)期治療的重要環(huán)節(jié)，特別是對(duì)于慢性咳痰和(或)高分辨率CT表現(xiàn)為黏液阻塞者，痰量不多的支氣管擴(kuò)張癥患者也應(yīng)學(xué)習(xí)排痰技術(shù)，以備急性加重時(shí)應(yīng)用。常用排痰技術(shù)如下： (1)體位引流：采用適當(dāng)?shù)捏w位，依靠重力的作用促進(jìn)某一肺葉或肺段中分泌物的引流。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證實(shí)，主動(dòng)呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體位引流效果優(yōu)于坐位主動(dòng)呼吸訓(xùn)練。胸部CT結(jié)果有助于選擇合適的體位(見(jiàn)表)；治療時(shí)可能需要采取多種體位，患者容易疲勞，每日多次治療一般不易耐受，通常對(duì)氧合狀態(tài)和心率無(wú)不良影響；體位引流應(yīng)在飯前或飯后1一2 h內(nèi)進(jìn)行；禁忌證包括無(wú)法耐受所需的體位、無(wú)力排出分泌物、抗凝治療、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。 (2)震動(dòng)拍擊：腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用機(jī)械震動(dòng)器使聚積的分泌物易于咳出或引流，可與體位引流配合應(yīng)用。 (3)主動(dòng)呼吸訓(xùn)練：支氣管擴(kuò)張癥患者應(yīng)練習(xí)主動(dòng)呼吸訓(xùn)練促進(jìn)排痰。每次循環(huán)應(yīng)包含3部分：胸部擴(kuò)張練習(xí)．即深呼吸，用力呼氣，放松及呼吸控制，尤其是深吸氣，使氣流能夠通過(guò)分泌物進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道；用力呼氣可使呼氣末等壓點(diǎn)向小氣道一端移動(dòng)，從而有利于遠(yuǎn)端分泌物清除；呼吸控制，即運(yùn)動(dòng)膈肌緩慢呼吸，可避免用力呼氣加重氣流阻塞。 通過(guò)你的一吸（吸氣相對(duì)短2-3秒，吸氣鼻子吸氣，嘴閉著）一呼（呼氣相對(duì)長(zhǎng)4-6秒，呼氣鼻子仍然呼氣，嘴縮唇微開(kāi)呼氣），這樣的舒張運(yùn)動(dòng)，患者氣道和肺部發(fā)生自主的震顫氣流和定向引流力，促使呼吸道粘液及各個(gè)肺葉深部代謝物松弛，液化、脫落；并在定向引流力的作用下將已液化脫落的代謝物按照選擇的方向（如細(xì)支氣管→支氣管→氣管）排出體外。 (4)輔助排痰技術(shù)：包括氣道濕化(清水霧化)、霧化吸入鹽水、短時(shí)霧化吸入高張鹽水、霧化吸入特布他林以及無(wú)創(chuàng)通氣；祛痰治療前霧化吸人滅菌用水、生理鹽水或臨時(shí)吸入高張鹽水并預(yù)先吸入β2一受體激動(dòng)劑，可提高祛痰效果；喘憋患者進(jìn)行體位引流時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣；首次吸入高張鹽水時(shí)。應(yīng)在吸入前和吸入后5 min測(cè)定FEV。或呼氣峰流速，以評(píng)估有無(wú)氣道痙攣；氣道高反應(yīng)性患者吸人高張鹽水前應(yīng)預(yù)先應(yīng)用支氣管舒張劑。 (5)其他：正壓呼氣裝置通過(guò)呼氣時(shí)產(chǎn)生震蕩性正壓，防止氣道過(guò)早閉合，有助于痰液排出，也可采用胸壁高頻震蕩技術(shù)等。 患者可根據(jù)自身情況選擇單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用上述祛痰技術(shù)，每日1～2次，每次持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)20—30 min，急性加重期可酌情調(diào)整持續(xù)時(shí)間和頻度。 （6）吸氣肌訓(xùn)練：適用于合并呼吸困難且影響到日常活動(dòng)的患者。兩項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，與無(wú)干預(yù)組相比，吸氣肌訓(xùn)練可顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。 （7）排痰機(jī) 市面上有賣G型2000振蕩呼吸系統(tǒng)物理治療儀，采用振蕩排痰機(jī)振蕩叩擊法。振蕩排痰機(jī)采用G型2000振蕩呼吸系統(tǒng)物理治療儀，振蕩頻率25—30CPS。病人物理治療前需要一色聽(tīng)診確定痰液積聚部位，采用半坐位或側(cè)臥位，沿細(xì)支氣管。支氣管一氣管走向叩擊，每側(cè)胸背部叩擊時(shí)間各5—10分鐘。 振蕩排痰機(jī)用于輔助體力和耐受力較差的病人排痰，能通過(guò)不同振動(dòng)頻率，其沖擊力透過(guò)皮層、肌肉組織達(dá)到細(xì)小支氣管，使粘附于氣道內(nèi)壁的痰痂松動(dòng)、液化、脫落，利于病人咯出，排痰效果顯著。 采用全胸腔高頻振蕩排痰機(jī)時(shí)，振蕩頻率為12Hz時(shí)可以在氣道內(nèi)產(chǎn)生最大的移動(dòng)氣流，而氣壓強(qiáng)度一般為2-4，每次10-15min，每天2-4次 患者在初次使用排痰機(jī)時(shí)，需要觀察治療前、治療后的血壓、心率、呼吸、脈氧情況。 高頻振蕩排痰，市面上還有美國(guó)Hill-Rom公司生產(chǎn)的HFCWO排痰儀（The Vest Airway Clearance System Model 104），用來(lái)輔助排痰。患者坐位，操作前給患者穿上可充氣的夾克背心，根據(jù)患者體型調(diào)節(jié)夾克背心的松緊度，背心松緊度以能放進(jìn)1拳為合適。用兩根管路將夾克背心與脈沖氣體發(fā)生器相連接，設(shè)置頻率10 Hz，強(qiáng)度5，時(shí)間15 -30 min。按開(kāi)始鍵，夾克背心開(kāi)始充氣，并產(chǎn)生振動(dòng)。兩組患者于拔除氣管插管后6 h開(kāi)始物理治療，每日上午和下午分別用人工叩背法和高頻胸壁振蕩排痰法輔助排痰1次，每次15- 30 min。 不同儀器，排痰方法略有不同，買到機(jī)器后，一般廠方人員會(huì)教你正確使用，當(dāng)然最重要的是在醫(yī)生指導(dǎo)下正確使用，尤其患者在初次使用排痰機(jī)時(shí)，需要觀察治療前、治療后的血壓、心率、呼吸、脈氧情況。 2、促進(jìn)氣道分泌物清除的藥物 目前用于氣道分泌物清除的藥物有吸入DNase I (α-鏈道酶)、高滲鹽水、N-乙酰半胱氨酸等。可以遵從以下給藥順序:①用定量吸入器給予沙丁胺醇。②高滲鹽水。③胸部理療、鍛煉和DNase Ⅰ ,順序任選。④其他吸入治療,如霧化抗生素。值得注意的是,DNase Ⅰ僅用于CF（囊性纖維化）的支擴(kuò),而不用于其他原因的支擴(kuò),除CF外,該治療并不改善非CF支擴(kuò)患者的癥狀。 另外霧化吸入治療支氣管擴(kuò)張，目前采用吸入用乙酰半胱氨酸溶液（富露施）0.3g 3ml/支，3ml tid 霧化吸入，也能取得較好療效。 二、抗生素治療。支擴(kuò)常存在多種微生物慢性感染,導(dǎo)致肺功能逐漸降低。抗生素是治療支擴(kuò)慢性感染和急性加重必不可少的手段。支擴(kuò)合并急性感染時(shí)建議抗感染療程為10~14天。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需要覆蓋金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌等常見(jiàn)病原體。如果患者存在銅綠假單胞菌感染,可以聯(lián)合使用有效的抗生素治療。如果首次發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌感染,建議嘗試進(jìn)行清除細(xì)菌的治療。目前不鼓勵(lì)患者通過(guò)長(zhǎng)期口服抗生素來(lái)控制感染,因?yàn)橹委煹墨@益并未超過(guò)抗生素耐藥帶來(lái)的弊端,但下述2種情況除外: 推薦多數(shù)CF患者使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物,患者獲益可能是由于其抗炎和(或)抗菌特性。②推薦反復(fù)出現(xiàn)感染的支擴(kuò)患者采用針對(duì)銅綠假單胞菌的霧化/粉霧抗生素(妥布霉素、環(huán)丙沙星等)長(zhǎng)期治療。此外,如果患者存在每年超過(guò)3次的急性加重,可以長(zhǎng)期(連續(xù)超過(guò)3個(gè)月)口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物或吸入抗生素治療。治療CF（囊性纖維化），國(guó)內(nèi)有這樣治療，一支硫酸妥布霉素注射液2ml:80mg（8萬(wàn)單位），加入0.9%氯化鈉注射液配制成10ml霧化溶液，經(jīng)噴射霧化機(jī)霧化吸入20-30分鐘，一天二次，用10-14天，有一定療效。 三、支擴(kuò)解痙治療。無(wú)論是否存在典型的支氣管哮喘癥狀,很多支擴(kuò)患者使用β受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥和(或)茶堿后可以出現(xiàn)癥狀的改善。但是長(zhǎng)期使用并無(wú)確切的療效。 四、改善營(yíng)養(yǎng)。很多慢性支擴(kuò)患者存在消耗,患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于改善患者的全身情況也很重要 五、預(yù)防接種。由于病毒和細(xì)菌感染常常導(dǎo)致肺部結(jié)構(gòu)進(jìn)一步破壞,預(yù)防感染非常重要,建議對(duì)所有無(wú)禁忌證的支擴(kuò)患者每年接種流行性感冒疫苗,定期接種肺炎球菌疫苗,以減少相應(yīng)的感染。 還有增強(qiáng)免疫治療，比如服用泛福舒（細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊），一天一次，一次7mg，連續(xù)服用十天，停二十天。再連續(xù)服用十天，再停二十天。然后再連續(xù)服用十天。這樣三個(gè)月完成增強(qiáng)免疫力治療療程。 六、避免接觸致病源，戒煙和避免粉塵、過(guò)敏原的吸入。 七、外科手術(shù)。如果是局限的支擴(kuò)且存在內(nèi)科難以控制的反復(fù)感染或大咯血,可以考慮病灶局部肺葉切除。肺移植為終末期支擴(kuò)患者提供一個(gè)治療選擇。對(duì)于雙側(cè)存在支擴(kuò)的患者建議雙肺移植,因?yàn)檫z留一個(gè)自身肺在原位將使之成為感染性分泌物來(lái)源,從而威脅到移植肺。定期復(fù)查和隨訪:需要對(duì)患者定期(每3~6個(gè)月1次)進(jìn)行肺功和痰病原學(xué)的監(jiān)控。 鏈接：深度了解支氣管擴(kuò)張（內(nèi)容來(lái)自寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科朱力教授講課） 支氣管擴(kuò)張是一種在肺內(nèi)呈局限性或者彌散性分布的不可逆的氣道擴(kuò)張，是支氣管對(duì)炎癥和阻塞的共同反應(yīng)。 一、支氣管擴(kuò)張的病因 支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)病因包括特發(fā)性、免疫缺陷、感染、過(guò)敏和自身免疫性、支氣管阻塞、先天性等，其中特發(fā)性最為常見(jiàn)。支氣管擴(kuò)張是多種機(jī)制的最終結(jié)果，不是單一因素引起的結(jié)果。 二、支氣管擴(kuò)張的病理表現(xiàn)和分型 病理表現(xiàn)：支氣管彈性組織、肌層、軟骨破壞，管徑變形擴(kuò)大，內(nèi)含多量膿性分泌物。同時(shí)，伴有相應(yīng)支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張，容易形成血管瘤，出現(xiàn)反復(fù)咯血。 支氣管擴(kuò)張分型有哪些呢？ 1、柱狀支氣管擴(kuò)張 2、 囊狀支氣管擴(kuò)張 3、曲張型支氣管擴(kuò)張 管壁局限性收縮致形態(tài)不規(guī)則，呈串珠樣改變，不規(guī)則透亮影，CT上可見(jiàn)擴(kuò)張與狹窄相間排列。 除了以上三種單純的支氣管擴(kuò)張征象以外，還存在支氣管擴(kuò)張包含以上三種中的兩種或者三種，稱為混合型支氣管擴(kuò)張?；旌闲椭夤軘U(kuò)張也是臨床上常見(jiàn)的類型。 三、影像學(xué)診斷 1、最常用：X線胸片，但是在識(shí)別診斷早期輕微支氣管擴(kuò)張存在局限性。除了以上特異性表現(xiàn)外，還存在其他非特異性改變：受累肺體積縮小、肺實(shí)變、結(jié)構(gòu)扭曲等。 2、CT：敏感性和特異性高。雖然CT診斷支氣管擴(kuò)張敏感性和特異性很高，我們臨床工作中需要注意選擇適宜的掃描方法，主張采用2 mm以下的胸部薄層螺旋CT或高分辨率CT掃描。 四、支氣管擴(kuò)張有哪些直接征象與間接征象？ （一）直接征象 1、印戒征 擴(kuò)張的支氣管與鄰近伴行的肺動(dòng)脈外徑比例大于0.7，形成類似戒指的小結(jié)節(jié)影。為支氣管擴(kuò)張的特異性征象之一。 2、軌道征 擴(kuò)張支氣管充氣的管腔與增厚的管壁，形成兩條平行線狀密度增高影，為軌道樣陰影，是柱狀支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)特異性征象之一。 此外，支氣管擴(kuò)張的其他常見(jiàn)征象： 3、支氣管內(nèi)徑擴(kuò)大 判斷支氣管內(nèi)徑是否擴(kuò)大主要標(biāo)準(zhǔn)是支氣管與伴隨肺動(dòng)脈外徑的比例，正常為0.7左右，大于1為可疑擴(kuò)張，大于1.5可診斷支氣管擴(kuò)張。 4、缺乏支氣管逐漸變細(xì)的特征 支氣管在正常狀態(tài)下，存在著從近端到遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)的自然走形過(guò)程。存在以下三種情況可診斷擴(kuò)張。 a. 從分支點(diǎn)到遠(yuǎn)端至少50px直徑保持不變； b. 支氣管突然出現(xiàn)膨大； c. 薄層CT顯示在胸膜表面下1 cm范圍內(nèi)存在細(xì)支氣管。 5、支氣管輪廓異常 柱狀、囊狀、曲張型。 （二）間接征象 1、支氣管壁增厚 支氣管管壁增厚是支氣管壁炎癥帶來(lái)的常見(jiàn)結(jié)果 2、樹(shù)芽征 支氣管壁炎癥導(dǎo)致管腔內(nèi)的黏液阻塞，導(dǎo)致黏液擴(kuò)散至遠(yuǎn)端氣道，呈樹(shù)芽征改變。 3、肺實(shí)變 管壁增厚、通氣不暢導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺組織實(shí)變。 4、肺萎陷 肺實(shí)變后發(fā)展成肺萎陷，甚至胸廓畸形。 5、黏液嵌塞 支氣管壁受到破壞，纖毛排痰能力下降，管腔內(nèi)過(guò)多分泌物阻塞。 6、空氣潴留 管壁增厚，形成空氣潴留，肺野呈馬賽克樣改變。 五、從征象到疾病 1、放射性肺損傷 放射性肺損傷到了間質(zhì)纖維化期時(shí)，放療區(qū)域肺組織容易出現(xiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張。放射性肺損傷引起的支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷起來(lái)并不困難，一般通過(guò)以下兩點(diǎn)即可診斷： （1）結(jié)合臨床病史，一般此類患者具有腫瘤病史； （2）放療區(qū)域肺組織邊緣比較整齊，邊緣銳利。 2、肺結(jié)核 肺結(jié)核導(dǎo)致的肺結(jié)構(gòu)破壞，纖維瘢痕增生，牽拉鄰近肺組織引起支氣管扭曲、狹窄和擴(kuò)張。 伴發(fā)支氣管擴(kuò)張的肺結(jié)核一般病情比較嚴(yán)重，臨床工作中，對(duì)于診斷肺結(jié)核相對(duì)比較容易，所以判斷肺結(jié)核引起的支擴(kuò)相對(duì)比較容易。 另外，當(dāng)支擴(kuò)位于肺上葉的尖段和后段，高度提示肺結(jié)核引發(fā)。但值得注意的是，當(dāng)上葉出現(xiàn)多個(gè)空腔，除了壞死空洞外，還應(yīng)該考慮囊狀支擴(kuò)的可能。 3、結(jié)節(jié)病 當(dāng)結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)支擴(kuò)，往往提示患者已經(jīng)進(jìn)入病程晚期——纖維化期。當(dāng)我們看到典型的支氣管血管周圍扭曲和對(duì)稱的支氣管“聚集”，需要高度懷疑結(jié)節(jié)病。因?yàn)?，這種形態(tài)特征在支擴(kuò)其他病因中不常見(jiàn)。 4、非結(jié)核性分歧桿菌感染 此類患者CT一般會(huì)出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、黏液嵌塞和樹(shù)芽征等特征性征象，往往出現(xiàn)在右肺中葉和左肺舌葉，分布區(qū)域具有特征性。 5、過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病 過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌患者往往比較明顯出現(xiàn)支氣管黏液嵌塞，形成特征性的指套征。 除“指套征”外，周圍肺組織和遠(yuǎn)端可見(jiàn)小葉內(nèi)小結(jié)節(jié)分布，形成多發(fā)的“樹(shù)芽征”。另外，CT掃描黏液密度大于70HU是此病100%的特異性特征。 6、纖維化性間質(zhì)性肺疾病 以尋常型間質(zhì)肺炎（UIP）和非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）最為常見(jiàn)。病變區(qū)域一般位于兩肺中下肺野外帶區(qū)，具有蜂窩征、牽拉性支氣管擴(kuò)張、支氣管束增粗和支氣管壁增厚等征象。 UIP常表現(xiàn)為蜂窩影，牽拉性支擴(kuò)表現(xiàn)較為輕微，NSIP主要表現(xiàn)為磨玻璃影和牽拉性支擴(kuò)。 7、細(xì)支氣管炎 表現(xiàn)為小葉中心小結(jié)節(jié)、支氣管壁增厚、細(xì)支氣管擴(kuò)張和/或呼氣像時(shí)空氣潴留。 8、另外還有兩種先天性疾?。? Kartagener綜合征和氣管、支氣管巨大癥。 Kartagener綜合征為常染色體隱性遺傳病，由支氣管擴(kuò)張-內(nèi)臟轉(zhuǎn)位-鼻竇炎三聯(lián)征組成。 氣管、支氣管巨大癥是一種伴有慢性反復(fù)呼吸道感染的氣管和大支氣管顯著擴(kuò)張的先天性疾病，主要累及中央氣道，表現(xiàn)為顯著氣道及主支氣管擴(kuò)張。 最新鏈接:中國(guó)支氣管擴(kuò)張癥專家共識(shí)（2020版） 支氣管擴(kuò)張癥（Bronchiectasis，簡(jiǎn)稱“支擴(kuò)”）是呼吸科常見(jiàn)病，臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、大量咳痰和（或）間斷咯血、氣促和呼吸衰竭輕重不等?；颊叱３Ｒ蛑U(kuò)反復(fù)感染、急性加重而多次住院，如何規(guī)范診治是呼吸科臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的瞿介明教授在2020中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)上為我們精彩解讀了《中國(guó)支氣管擴(kuò)張癥專家共識(shí)（2020版）》（簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）的更新要點(diǎn)?；颊吲笥岩部梢钥匆幌?。 一、定義、發(fā)病機(jī)制和病因不同從前 支擴(kuò)定義稍有變化，強(qiáng)調(diào)中小氣道定位 支氣管擴(kuò)張癥是由各種疾病引起反復(fù)發(fā)生的化膿性感染，導(dǎo)致中小氣管反復(fù)損傷和/或阻塞,致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持續(xù)性擴(kuò)張。 支擴(kuò)發(fā)病機(jī)制由“惡性循環(huán)”假說(shuō)更新為“渦旋”理論 經(jīng)過(guò)多年的研究，我們發(fā)現(xiàn)“惡性循環(huán)”假說(shuō)并不能完全解釋支擴(kuò)反復(fù)發(fā)病，比如削弱某一環(huán)節(jié)（如抗菌藥物的使用）并沒(méi)有阻斷支擴(kuò)的進(jìn)展。因此，描述為“渦旋”理論似乎更加合理。 中國(guó)支擴(kuò)病因?qū)W分布發(fā)生變化 支擴(kuò)的病因除了既往已知的麻疹、肺結(jié)核，以及現(xiàn)在的新型感染，目前仍有大部分支擴(kuò)患者（約50%-70%）為特發(fā)性，無(wú)法明確原因。 目前支擴(kuò)主要的已知病因有：1、既往下呼吸道感染；2、免疫功能缺陷；3、遺傳因素；4、氣道阻塞和反復(fù)誤吸；5、其他肺部疾病；6、其他系統(tǒng)疾病。 新版《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)規(guī)范診斷流程 針對(duì)高危人群的篩查意義重大，《共識(shí)》明確指出應(yīng)當(dāng)——早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療： 1、長(zhǎng)期（超過(guò)8周）的呼吸道癥狀 —咳嗽咳痰（粘液膿性或膿性痰）或反復(fù)咯血為唯一癥狀。 2、其他肺部疾病控制不佳，且既往PA陽(yáng)性者 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）頻繁加重（≥2次/年）； 重癥哮喘或哮喘控制不佳。 3、慢性鼻竇炎、RA或其他結(jié)締組織病患者出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀者 4、既往人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、器官移植后、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀者。 支擴(kuò)的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)基于影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀。 新版《共識(shí)》里特別強(qiáng)調(diào)了病因?qū)W診斷的重要性： 支擴(kuò)的診斷流程和主要治療重點(diǎn)是我們呼吸科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)熟練掌握的： 其中對(duì)于穩(wěn)定期支擴(kuò)患者，氣道廓清是一種簡(jiǎn)單、便捷、無(wú)創(chuàng)的首選治療方式，對(duì)于痰多和排痰困難者，推薦體位引流、拍背。 對(duì)于排痰困難或體位引流效果不佳者，可長(zhǎng)期（≥3個(gè)月）使用一種祛痰藥物，同時(shí)伴有重度氣流受限者，祛痰治療前使用支氣管舒張劑，祛痰效果更佳。 新版《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定期支擴(kuò)患者長(zhǎng)期抗菌藥物治療是目前預(yù)防下次急性加重、改善患者癥狀的重要方法。 支擴(kuò)常見(jiàn)有銅綠假單胞菌定植，有效清除銅綠定植可以降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率。 需要注意的是，新版《共識(shí)》更新了支擴(kuò)急性加重的定義—— 患者出現(xiàn)以下6種癥狀中的3種及以上癥狀的改變，包括咳嗽頻繁、痰量增加或性質(zhì)改變、濃痰增多伴或不伴喘息、呼吸困難、咯血、和（或）全身不適，并持續(xù)48小時(shí)或以上而且臨床醫(yī)生認(rèn)為有必要針對(duì)病情而改變當(dāng)前的治療方案。 ■ 對(duì)于出現(xiàn)支擴(kuò)急性加重患者，《共識(shí)》推薦經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療—— 既往無(wú)痰培養(yǎng)結(jié)果：選擇有抗PA活性的藥物 既往有痰培養(yǎng)結(jié)果：參考既往痰培養(yǎng)結(jié)果選擇微生物敏感的藥物 根據(jù)療效和藥敏結(jié)果調(diào)整藥物建議療程為14天，重視其他病原體感染，如病毒、真菌等。 ■ 手術(shù)治療—— 肺葉切除術(shù)主要適用于病灶集中者： （1）病變相對(duì)集中，而綜合規(guī)范的藥物及非藥物治療長(zhǎng)達(dá)1年仍難以控制癥狀者。 （2）嚴(yán)重或頻繁的急性加重，影響生活質(zhì)量和工作者。 （3）復(fù)發(fā)性難治性咯血，大咯血危及生命或經(jīng)藥物、介入治療無(wú)效者。 （4）腫瘤遠(yuǎn)端阻塞所致的支擴(kuò)。 （5）局限性病灶，受損的肺葉段可能是敗血癥的一個(gè)來(lái)源，不切除可能導(dǎo)致肺組織進(jìn)一步破壞。 肺移植一般適用于雙肺彌漫性病灶者。 ■ 其他治療主要包括： （1）支氣管舒張劑：支擴(kuò)患者多合并有氣流受限,支舒劑可改善喘息癥狀; （2）抗炎治療：支擴(kuò)氣道炎癥以中性粒細(xì)胞為主,抗炎藥物可能針對(duì)炎癥機(jī)制有效； （3）疫苗接種：兒童時(shí)期接種麻疹、卡介苗等,預(yù)防支擴(kuò)的常見(jiàn)病因。 并發(fā)癥治療主要有： （1）咯血是支擴(kuò)較常見(jiàn)的并發(fā)癥，大咯血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一次咯血量超過(guò)100 mL或24 h咯血量超過(guò)500mL為大咯血（最新咯血診治專家共識(shí)）。 《共識(shí)》治療推薦：對(duì)于少量咯血的患者，推薦適當(dāng)口服止血及抗菌藥物治療：若咯血進(jìn)一步加重，在垂體后葉素?zé)o效或無(wú)法使用前提下，首選行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，輔助止血藥物治療。有介入禁忌的患者，可行支氣管鏡下止血或外科手術(shù)治療。 （2）慢性呼衰——支擴(kuò)患者肺組織破壞嚴(yán)重者,可并發(fā)慢性呼衰。 《共識(shí)》治療推薦：對(duì)于合并有慢性呼吸衰竭的患者，建議長(zhǎng)期家庭氧療。對(duì)于反復(fù)急性加重而住院的患者，推薦間歇性無(wú)創(chuàng)通氣，可以減少住院次數(shù)，改善生活質(zhì)量，但對(duì)血?dú)饧吧媛蕸](méi)有改變。在使用無(wú)創(chuàng)通氣前，建議先充分氣道廓清排痰，使用過(guò)程中注意痰堵的可能。對(duì)于因痰液阻塞所致的呼吸衰竭患者，盡早行氣管插管建立人工氣道，以利于排痰。 （3）肺動(dòng)脈高壓——部分支擴(kuò)患者可合并肺動(dòng)脈高壓,一旦出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓則意味預(yù)后不良。 《共識(shí)》治療推薦：對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓伴長(zhǎng)期低氧血癥的患者,建議長(zhǎng)期氧療。目前不主張靶向藥物治療此類肺動(dòng)脈高血壓。但對(duì)存在與原發(fā)肺部疾病不匹配的嚴(yán)重肺高血壓患者建議到肺血管疾病區(qū)域醫(yī)療中心進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。 支擴(kuò)慢病管理不容忽視 《共識(shí)》推薦基于支擴(kuò)嚴(yán)重程度的隨訪檢測(cè)： 診斷時(shí)——評(píng)估病因、合并癥、胸部CT、痰培養(yǎng)； 輕度支擴(kuò)——每年隨訪BMI、AE情況、痰培養(yǎng)、癥狀評(píng)分、肺功能、SpO2； 中重度支擴(kuò)——除了BMI、肺功能,其他指標(biāo)每半年隨訪。 基于患者定期隨訪的情況，采用分級(jí)管理，并適時(shí)調(diào)整治療方案。 最后需要注意的是，對(duì)患者的健康教育也是我們需要著力加強(qiáng)的重點(diǎn)，使患者了解支擴(kuò)的特征和主要治療手段，重點(diǎn)幫助患者自我識(shí)別急性加重井及時(shí)就醫(yī)不盲目、亂服抗菌藥物，自我檢測(cè)痰液變化。 附:支氣管擴(kuò)張?jiān)\治共識(shí)完整版 支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)）是由各種病因引起的反復(fù)發(fā)生的化膿性感染，導(dǎo)致中小支氣管反復(fù)損傷和（或）阻塞，致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳痰和（或）間斷咯血、伴或不伴氣促和呼吸衰竭等輕重不等的癥狀。支擴(kuò)在亞洲人群中屬于常見(jiàn)病，然而目前針對(duì)支擴(kuò)的臨床關(guān)注度和研究熱度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）和支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）。目前臨床上主要關(guān)注針對(duì)支擴(kuò)急性加重的處理，對(duì)穩(wěn)定期支擴(kuò)缺乏有效的管理。我國(guó)呼吸界學(xué)者在2012年制定了《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》，對(duì)支擴(kuò)的規(guī)范診治起到了積極的推動(dòng)作用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)始逐步重視支擴(kuò)的診治和全面規(guī)范的管理，并開(kāi)展了一些研究。研究后的專家共識(shí)如下。 一、流行病學(xué) 近年來(lái)國(guó)際上報(bào)道的支擴(kuò)發(fā)病率和患病率有所升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年英國(guó)人群的支擴(kuò)發(fā)病率增長(zhǎng)到31.1/10萬(wàn)，患病率增長(zhǎng)到525.8/10萬(wàn)，西班牙人群2012年支擴(kuò)發(fā)病率約為48.1/10萬(wàn)，美國(guó)成人支擴(kuò)患病率約為139/10萬(wàn)。我國(guó)目前尚無(wú)大規(guī)模支擴(kuò)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，2013年發(fā)表的一項(xiàng)在7省市城區(qū)40歲以上居民的電話調(diào)查研究結(jié)果顯示，1.2%（135/10 811）的居民曾被診斷支擴(kuò)，其中男性患病率為1.5%（65/4 382），女性患病率為1.1%（70/6 429），支擴(kuò)的患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。我國(guó)人群支擴(kuò)病因譜和發(fā)病機(jī)制可能與西方存在差異，有待大規(guī)模研究進(jìn)行驗(yàn)證。 二、發(fā)病機(jī)制 盡管各種原因?qū)е碌闹U(kuò)具有異質(zhì)性，但都具有氣道重塑和氣道擴(kuò)張的共同特征。其發(fā)病的初始階段表現(xiàn)為各種原因?qū)е碌闹夤茏枞驙坷⒅夤莛つだw毛清除功能損害、氣道分泌物潴留，從而使呼吸道更容易發(fā)生病原體感染和定植，而病原體的持續(xù)存在引發(fā)肺部慢性炎癥，導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)破壞和管壁重塑，進(jìn)一步影響氣道分泌物排出，如此循環(huán)往復(fù)，最終導(dǎo)致支氣管永久地病理性擴(kuò)張，這一過(guò)程被稱為支擴(kuò)的“惡性循環(huán)”。國(guó)內(nèi)研究表明，支擴(kuò)患者肺組織病理切片中支氣管和細(xì)支氣管均有上皮增生，包括杯狀細(xì)胞增生和（或）肥大，以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，證實(shí)支擴(kuò)患者存在異常上皮重塑伴黏膜纖毛結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致炎癥和感染。由于支氣管周圍炎癥導(dǎo)致鄰近肺泡破壞，擴(kuò)張支氣管周圍肺組織常伴有不同程度的萎陷、纖維化、肺氣腫和肺大皰的表現(xiàn)。因此，支擴(kuò)本質(zhì)上是一種慢性氣道炎癥性疾病。 三、病因?qū)W 支擴(kuò)是由多種疾病導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)破壞的共同終點(diǎn)，其原因多種多樣。作為疾病臨床評(píng)估的一部分，仔細(xì)詢問(wèn)病史，尋找原發(fā)病因，進(jìn)行病因鑒別診斷，不但有助于采取針對(duì)性的診療措施，而且可避免不必要的侵襲性、昂貴費(fèi)時(shí)的輔助檢查。即使經(jīng)過(guò)全面檢查，仍有大部分（約50%~70%）支擴(kuò)患者無(wú)法明確病因，稱之為“特發(fā)性支擴(kuò)”。支擴(kuò)的主要已知病因如下。 1. 既往下呼吸道感染：既往下呼吸道感染，尤其是嬰幼兒和兒童時(shí)期下呼吸道感染是支擴(kuò)最常見(jiàn)的病因，如麻疹、百日咳、肺結(jié)核、肺炎（包括細(xì)菌、病毒和支原體），部分患者會(huì)在感染后出現(xiàn)支擴(kuò)癥狀。肺結(jié)核是20世紀(jì)70年代前我國(guó)支擴(kuò)最常見(jiàn)的原因（高達(dá)45.3%），隨著我國(guó)卡介苗接種制度的完善，以及抗結(jié)核治療的規(guī)范化，肺結(jié)核導(dǎo)致的支擴(kuò)發(fā)病率逐年下降，但仍需關(guān)注。此外，銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）的感染或定植與支擴(kuò)病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)系尤為密切；PA的檢出及其毒力基因（pldA、exoU）的存在，會(huì)影響支擴(kuò)的急性加重頻率及預(yù)后（例如肺功能較差、肺功能下降速度更快、病死率更高）。 2. 免疫功能缺陷：在歐美等地區(qū)，免疫功能缺陷是支擴(kuò)較常見(jiàn)的病因。免疫缺陷分為原發(fā)性和繼發(fā)性，常見(jiàn)的原發(fā)性免疫缺陷有低免疫球蛋白血癥，如免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）亞群的缺陷（IgG2，IgG4）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）缺乏癥、普通變異性免疫球蛋白缺乏癥（common variable immunodeficiency，CVID）、慢性肉芽腫性疾病、補(bǔ)體缺陷、特異性抗體產(chǎn)生功能下降等；常見(jiàn)的繼發(fā)性免疫缺陷有長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染等。發(fā)生嚴(yán)重、持續(xù)或反復(fù)感染的患者，尤其是反復(fù)肺炎、多部位感染或機(jī)會(huì)性感染者，應(yīng)注意免疫功能缺陷的可能。 3. 遺傳因素：一些先天性疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏、纖毛功能缺陷（如原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，primary ciliary dyskinesia，PCD）、CF、巨大氣管-支氣管癥、軟骨缺陷等也會(huì)導(dǎo)致支擴(kuò)。除支擴(kuò)自身的臨床表現(xiàn)外，常伴有其他系統(tǒng)癥狀。PCD患者多同時(shí)合并上呼吸道癥狀（嗅覺(jué)喪失、鼻竇炎、慢性扁桃體炎）及男性不育等。Kartagener綜合征是其中的一個(gè)亞型，由支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、內(nèi)臟反位三聯(lián)征組成，具有家族遺傳傾向，其父母可有近親婚姻史。因此，對(duì)于支擴(kuò)患者應(yīng)詳細(xì)采集病史，如呼吸道和全身癥狀，有無(wú)不育史及父母有無(wú)近親婚姻史及支擴(kuò)病史特征等。 4. 氣道阻塞和反復(fù)誤吸：兒童最常見(jiàn)的氣道阻塞的原因是氣道異物吸入，成人也可因吸入異物或氣道內(nèi)腫瘤阻塞導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，但相對(duì)少見(jiàn)。另外，毒性物質(zhì)吸入可直接損害氣道，改變氣道結(jié)構(gòu)和功能而出現(xiàn)支擴(kuò)；吞咽困難或胃食管反流可導(dǎo)致反復(fù)誤吸，也可能導(dǎo)致支擴(kuò)。因此，對(duì)于支擴(kuò)患者均應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)氣道阻塞和誤吸史。 5. 其他肺部疾?。合喈?dāng)一部分的變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）因反復(fù)痰栓阻塞而形成中心性支擴(kuò)，是支擴(kuò)的一種特殊病因，英國(guó)的一些研究顯示ABPA是支擴(kuò)較常見(jiàn)的病因之一；ABPA患者存在CARD9S12N（caspase-recruitment domain family member 9）高頻突變，這也是目前報(bào)道的ABPA發(fā)病機(jī)制中可能的基因基礎(chǔ)。慢阻肺和哮喘常與支擴(kuò)共同存在、互相影響，此類共患病患者呼吸道癥狀更明顯，肺功能損害程度更嚴(yán)重，預(yù)后更差。支擴(kuò)是非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculosis mycobacteria， NTM）肺病常見(jiàn)的易患因素，而NTM肺病也可導(dǎo)致支擴(kuò)，二者孰因孰果至今仍未闡明。彌漫性泛細(xì)支氣管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）后期多合并有支擴(kuò)的影像學(xué)表現(xiàn)。 6. 其他系統(tǒng)疾?。翰糠诸愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatic arthritis，RA）患者胸部高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）檢查發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)，因此RA被認(rèn)為是支擴(kuò)的可能病因之一。其他結(jié)締組織疾病，如原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相關(guān)性血管炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，這類患者中均有不同比例的支擴(kuò)發(fā)生。有報(bào)道支擴(kuò)與炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）具有相關(guān)性，炎癥性腸病患者出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰癥狀時(shí)，應(yīng)排查是否合并支擴(kuò)。 四、臨床診斷 支擴(kuò)患者必須存在影像學(xué)上支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，應(yīng)行胸部CT檢查，其中HRCT對(duì)診斷更具敏感度和特異度。同時(shí)，還需關(guān)注其發(fā)生的高危人群、高危因素和發(fā)展的嚴(yán)重程度。因此針對(duì)支擴(kuò)的診斷，需從以下幾個(gè)方面著手。 1. 高危人群篩查：（1）長(zhǎng)期（超過(guò)8周）咳嗽、咳痰（特別是膿痰）、痰血，或者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，尤其是存在相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群；（2）慢阻肺頻繁急性加重（≥2次/年），重癥哮喘或哮喘控制不佳，且既往痰培養(yǎng)PA陽(yáng)性的患者；（3）慢性鼻竇炎、RA或其他結(jié)締組織病患者出現(xiàn)慢性咳痰或反復(fù)肺部感染的患者；（4）既往人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染史、實(shí)體器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治療史，出現(xiàn)慢性咳痰或反復(fù)肺部感染的患者。 2. 影像學(xué)診斷：支擴(kuò)的診斷有賴于影像學(xué)檢查。目前國(guó)內(nèi)外診斷支擴(kuò)最常用的影像學(xué)工具是胸部HRCT，其中掃描層厚≤1 mm的薄層CT對(duì)支擴(kuò)的診斷具有重要的意義，同時(shí)還能幫助明確支擴(kuò)潛在的病因，如ABPA、PCD及異物阻塞等。 支擴(kuò)的胸部HRCT主要表現(xiàn)為支氣管內(nèi)徑與其伴行肺動(dòng)脈直徑比例的變化，正常人左右肺支氣管內(nèi)徑與并行肺動(dòng)脈直徑的比例分別是0.75和0.72。支擴(kuò)的胸部HRCT主要表現(xiàn)直接征象包括：（1）支氣管內(nèi)徑/伴行肺動(dòng)脈直徑>1；（2）從中心到外周，支氣管未逐漸變細(xì)；（3）距外周胸膜1 cm或接近縱隔胸膜范圍內(nèi)可見(jiàn)支氣管影。間接征象包括：（1）支氣管壁增厚；（2）黏液嵌塞；（3）呼氣相CT發(fā)現(xiàn)“馬賽克”征或“氣體陷閉”。此外還可見(jiàn)到支氣管呈柱狀或囊狀改變、氣管壁增厚（支氣管內(nèi)徑2019年09月22日10000
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羅專波主治醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 支氣管擴(kuò)張是由于呃，支氣管感染。 堵塞感染堵塞這樣一個(gè)形成一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致肺部不可逆的結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)性的改變，嗯，病人常年可以表現(xiàn)為咳嗽，咳黃膿痰。 嗯，有時(shí)候會(huì)有咯血的表現(xiàn)痰液比較多，比較粘稠，呃，有時(shí)候是黃膿痰。 啊，如果恩常見(jiàn)的話，恩。 需要給予抗生素的治療，如果有咯血需要就醫(yī)，如果痰黃濃，然后有發(fā)熱，那么表明啊感染比較嚴(yán)重的話，那也是需要住院治療的。 呃，氣管擴(kuò)張，如果早期還病情還算穩(wěn)定的話，嗯病人沒(méi)什么難過(guò)，但是晚期的話會(huì)導(dǎo)致反復(fù)的感染，經(jīng)常就醫(yī)，住院預(yù)后不佳。2019年09月12日3818
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 呃，我看大家對(duì)這個(gè)支氣管擴(kuò)張還是比較關(guān)注的啊，很多就發(fā)私信來(lái)想進(jìn)一步了解這個(gè)啊，治擴(kuò)張如何護(hù)理啊，現(xiàn)在再給大家簡(jiǎn)單說(shuō)一下，呃，首先天文社會(huì)注意保暖，避免受涼感冒，它就是戒煙，避免這個(gè)接觸煙霧還有刺激性氣體啊，痰量多的時(shí)候啊，就這個(gè)體位引流每天兩到三次，每次15分鐘左右吧啊開(kāi)業(yè)的時(shí)候輕輕將這個(gè)血卡住啊，切勿呃呃。 皮埃導(dǎo)致這個(gè)窒息，哎，在藥物應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用，不要自己濫用或長(zhǎng)期使用經(jīng)期要注意休息或限期啊啊，可以這個(gè)做這個(gè)呼吸操，還有適當(dāng)?shù)倪@個(gè)全身體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，還有免疫力，再就是一定要多吃這個(gè)肉魚(yú)奶，哎，等我們免疫力還有一個(gè)新鮮的蔬菜啊，瓜果類的食物啊啊，對(duì)我們有幫助。2019年08月28日4585
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陳嫻秋副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 今天先跟大家介紹一個(gè)病例，李女士今年42歲，人比較消瘦，她平時(shí)經(jīng)?？人?，而且每天有大量的痰，時(shí)常會(huì)有黃色或者黃綠色的膿痰，有時(shí)痰里還會(huì)帶有血。她這種癥狀已經(jīng)持續(xù)了近20年，然而直到幾年前她做了一個(gè)肺部CT檢查，才知道自己患有支氣管擴(kuò)張這個(gè)疾病。因?yàn)槔钆康陌Y狀反反復(fù)復(fù)，時(shí)重時(shí)輕，有時(shí)候還會(huì)咳出整口的鮮血，讓她十分困惱，所以前幾天特意從外地來(lái)到上海市肺科醫(yī)院就診，希望能解開(kāi)她心中對(duì)這個(gè)疾病的諸多疑惑。 一、什么是支氣管擴(kuò)張？…… 二、支氣管擴(kuò)張如何治療？…… 三、支氣管擴(kuò)張平時(shí)生活中應(yīng)該注意什么？2019年08月26日5299
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 呼吸科病人中最多見(jiàn)的病種，包括老慢支、慢阻肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、各種肺部感染等等，比較常見(jiàn)的三大癥狀就是咳嗽、咳痰、氣喘。很多病人非常在意自己的咳嗽癥狀，認(rèn)為止咳最重要，只要能把咳嗽止住就不用煩神了。其實(shí)止咳的同時(shí)化痰同樣重要，沒(méi)有化痰作用的止咳藥相當(dāng)于“謀財(cái)害命”，因?yàn)榭人允侨梭w的一種正常防御性反射，當(dāng)氣道有痰液、細(xì)菌等分泌物滯留呼吸道，為防止呼吸道堵塞，需要通過(guò)咳嗽的強(qiáng)氣流把它們排出來(lái)。如果僅僅止咳，痰液有可能堵塞氣道引起窒息而危及生命，這個(gè)在老年極度衰弱的病人中并不罕見(jiàn)。 臨床上祛痰藥物有哪些種類？該如何選擇？2019年08月26日2321
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彭敏主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 對(duì)于支氣管擴(kuò)張以及慢性氣道疾病患者，充分引流痰液對(duì)于疾病康復(fù)非常重要，與藥物治療缺一不可。上次我們給大家介紹了一種有效的排痰技術(shù)—主動(dòng)循環(huán)呼吸。今天，我們要介紹自主引流（autogenic drainage）。自主引流是一種氣道清除技術(shù)，該技術(shù)由1967年由Jean Chevalier發(fā)明。通過(guò)在三個(gè)不同肺容積水平控制呼吸，利用呼氣氣流產(chǎn)生剪切力，從而促進(jìn)痰液排出。準(zhǔn)備工作清除鼻咽部分泌物根據(jù)醫(yī)生建議，必要時(shí)吸入支氣管擴(kuò)張劑、生理鹽水或者高張鹽水體位：坐位更好，側(cè)臥、仰臥、俯臥均可基本呼吸技巧1首先我們?cè)谄届o呼吸狀態(tài)下練習(xí)基本呼吸技巧：呼吸大小/深度跟您平時(shí)的呼吸狀態(tài)差不多（醫(yī)生：潮式呼吸）；緩慢吸氣（最好經(jīng)鼻）；吸氣末屏氣3秒：可以改善阻塞肺組織通氣、從而促進(jìn)排痰；適當(dāng)用力呼氣（保持聲門(mén)開(kāi)放，哈氣~Huff~）可以調(diào)整呼氣用力大小和呼氣速度：呼氣速度應(yīng)比吸氣速度略快（醫(yī)生：呼氣和吸氣流速差>10%有助于排痰）；呼氣越用力或者呼氣速度越快、痰越容易排出，但是過(guò)度用力呼氣容易導(dǎo)致氣道塌陷。因此，病情較輕的病人可以做用力哈氣動(dòng)作；而氣道阻塞嚴(yán)重或者有動(dòng)態(tài)氣道塌陷的病人，呼氣時(shí)可以做放松的嘆氣動(dòng)作。2接下來(lái)我們要嘗試在三個(gè)不同的肺容積水平重復(fù)上述動(dòng)作。第一步在低容積水平呼吸-使外周氣道痰液松動(dòng)用腹肌力量呼吸；呼氣：盡可能呼出肺部氣體、一呼到底；在這個(gè)位置重復(fù)上述呼吸步驟（吸氣-屏氣3秒-哈氣），正常大小呼吸；感覺(jué)自己用腹肌的力量、在胸底部呼吸（癟著肚子呼吸），把空氣擠出來(lái)。（醫(yī)生：可以理解為在補(bǔ)呼氣容積水平呼吸）；重復(fù)3-4次，直到感覺(jué)到氣管有痰或者聽(tīng)到痰鳴音，進(jìn)入第二個(gè)步驟。這個(gè)步驟可以有效松動(dòng)外周小氣道的分泌物，幫助肺外周的痰液向中間移動(dòng)，是咳嗽動(dòng)作不能比擬的，非常重要！第二步在中容積水平呼吸-收集中等氣道的痰液稍微深吸氣來(lái)到我們平時(shí)呼吸的位置，重復(fù)吸氣-屏氣3秒-哈氣；這個(gè)步驟就是我們剛開(kāi)始介紹的平靜呼吸狀態(tài)下呼吸技巧；重復(fù)3-4次，感覺(jué)到痰更多或者痰鳴音更大，進(jìn)入第三個(gè)步驟。第三步在高肺容積水平呼吸-排出痰液緩慢深吸氣，讓您的肺充氣到接近最大位置（醫(yī)生：接近肺總量的位置）；在這個(gè)位置重復(fù)吸氣-屏氣3秒-哈氣，至少重復(fù)三次呼吸；這個(gè)時(shí)候痰液就會(huì)來(lái)到大氣道；最后用哈氣或者咳嗽排出痰液。自主排痰完整過(guò)程練習(xí):一起來(lái)看自主引流完整步驟實(shí)際運(yùn)用中呼吸頻率、呼吸大小因人而異，視頻僅供參考，最好在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。在三個(gè)階段盡量抑制咳嗽，直到痰液收集到大氣道、再用咳嗽或者哈氣動(dòng)作排出痰液。每次需要重復(fù)幾個(gè)循環(huán)取決于痰量和痰液性質(zhì)。痰量中等或者大量的病人，一天至少需要做兩次。3自主引流技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：▲咳嗽只能排除大氣道的分泌物，而自主引流可以幫助外周小氣道痰液向大氣道轉(zhuǎn)移、最后配合哈氣或者咳嗽排出；▲只需要輕度用力和增加呼氣氣流，從而避免氣道塌陷、尤其適合與氣道痙攣病人，也適合于需要溫和引流的咳血病人，對(duì)盆底壓力?。弧恍枰~外的儀器和花費(fèi)，病人一旦掌握可以“自主”完成。缺點(diǎn)：▲需要病人理解并且集中注意力配合，一般適合于>8歲的青少年和成年人；▲肺功能嚴(yán)重?fù)p害或者大咳血的病人慎用。自主排痰需要患者集中注意力配合，如果患者配合欠佳，您也可以采用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)幫助排痰原文(含視頻)：https://mp.weixin.qq.com/s/-4ppSC4F8qx_VUrAh6P_SA2019年08月12日9877
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彭敏主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 很多呼吸道疾病患者會(huì)有咳痰癥狀，尤其是支氣管擴(kuò)張患者。大家常用的排痰方式是“咳嗽”。但是有病人會(huì)說(shuō)“痰咳不出來(lái)！”看來(lái)咳嗽不是萬(wàn)能的。那有沒(méi)有比咳嗽更好的排痰方法呢？今天要跟大家介紹的是“主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)”。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)聽(tīng)起來(lái)很復(fù)雜，但其實(shí)很簡(jiǎn)單。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)包括三個(gè)基本動(dòng)作：1. 平靜呼吸2. 擴(kuò)胸3. 用力呼氣（哈氣）主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)1、平靜呼吸各位讀者現(xiàn)在的呼吸狀態(tài)就是平靜呼吸，也是就在安靜狀態(tài)下的自然呼吸。用膈肌平靜呼吸，肩頸放松，最好經(jīng)鼻吸氣，呼吸大小跟平時(shí)一樣（正常潮氣量呼吸）。平靜呼吸可以減少呼吸做功，是排痰技術(shù)中的“休息”部分。2、擴(kuò)胸緩慢深吸氣，吸氣末屏氣3秒，然后放松呼氣。擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)可以做3-4次，然后平靜呼吸3-4次。這個(gè)動(dòng)作可以使被痰液堵塞的肺組織通氣改善，從而促進(jìn)痰液排出。3、用力呼氣（哈氣）—重點(diǎn)！難點(diǎn)！保持嘴和聲門(mén)開(kāi)放，用力呼氣，發(fā)出“哈~”的聲音，懂英文的朋友可以發(fā)“Huff~”的聲音。用力哈氣可以有效增加呼氣流速，促進(jìn)痰液排出。（1）哈氣動(dòng)作和咳嗽相比，有什么不同呢？ 咳嗽是自然的排痰方式。而哈氣動(dòng)作類似于溫和的“咳嗽”方式，動(dòng)作要點(diǎn)是用力呼氣時(shí)“保持聲門(mén)開(kāi)放”。 咳嗽通常只能排出大氣道的痰液。而哈氣動(dòng)作可以在不同肺容積水平進(jìn)行、有助于排除遠(yuǎn)端小氣道的分泌物（高級(jí)技術(shù)且聽(tīng)下回分解）。 氣道不穩(wěn)定或者阻塞性通氣功能障礙的病人，反復(fù)咳嗽可能會(huì)加重氣道陷閉；而哈氣動(dòng)作可以由病人主動(dòng)調(diào)節(jié)呼氣用力大小和呼氣速度，避免氣道被壓閉，更有利于排痰。（2）用力呼氣（哈氣）技巧 緩慢吸氣，然后用力呼氣，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間、一呼到底（功能殘氣位）。 嘗試用膈肌用力呼氣，可以把手放在上腹部感覺(jué)腹肌用力。 如何保持聲門(mén)開(kāi)放：可以嘴里含一個(gè)直徑2-3cm塑料管呼氣、體會(huì)哈氣動(dòng)作?；蛘咴囍昧庾屆媲暗囊粡埣埥盹w起來(lái)。或者對(duì)著鏡子哈氣、讓鏡子上起霧?；蛘邔?duì)著手心哈氣、讓手暖和起來(lái)。如果哈氣時(shí)發(fā)出高調(diào)的聲音，說(shuō)明聲門(mén)是關(guān)閉的或者部分關(guān)閉的。 調(diào)整呼氣流速和用力大小：盡可能增大呼氣流速，哈氣太輕沒(méi)有效果，呼氣流速大于吸氣流速10%，才有助于痰液排出。另一方面，呼氣過(guò)快、用力太大會(huì)導(dǎo)致氣道壓閉，所以要避免用力過(guò)猛。通常一次只做2-3次用力哈氣，以避免氣道痙攣。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)的具體操作步驟 體位：直立位（坐或站）更佳；側(cè)臥、仰臥或者引流位均可。 如果醫(yī)生建議使用支氣管擴(kuò)張劑，可以先吸入支氣管擴(kuò)張、排痰效果更佳。 每一次約10分鐘。急性加重時(shí)時(shí)間和次數(shù)可以增加。 方案很靈活，三個(gè)動(dòng)作可以自由組合?？梢允牵簲U(kuò)胸→平靜呼吸→哈氣→平靜呼吸也可以是：擴(kuò)胸→平靜呼吸→擴(kuò)胸→平靜呼吸→哈氣→平靜呼吸→哈氣→平靜呼吸用力呼氣技術(shù)=平靜呼吸+哈氣有氣道痙攣、呼吸困難、刺激性咳嗽或者焦慮的病人，可以增加平靜呼吸時(shí)間。痰多的病人，用力哈氣時(shí)就可以聽(tīng)到胸部有痰鳴音。病情較輕時(shí)，主動(dòng)循環(huán)呼吸后不一定會(huì)立刻排出痰液。但是這組動(dòng)作可以把痰從外周氣道轉(zhuǎn)移至相對(duì)正常的肺組織、在粘膜纖毛的作用下，1-2小時(shí)后可能排出。醫(yī) 生 寄 語(yǔ)很多慢性呼吸道疾病盡管不能根治，但是在醫(yī)生幫助下，“活得長(zhǎng)”“活得舒服”是完全可以做到的。所以大家要有信心。另外，對(duì)于慢性呼吸道疾病（包括支氣管擴(kuò)張的病人），物理康復(fù)治療跟藥物治療同樣重要。原文（含視頻）：https://mp.weixin.qq.com/s/DlmgnNj-YlLM-cAn_fCKtQ2019年08月12日12637
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李耀輝主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 肺病科 經(jīng)常有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張的患者說(shuō)，“我不敢受涼，一受涼就咳嗽，一受涼就咳痰、氣喘”，“周身怕冷，不敢吹空調(diào)”，癥狀加重都是受涼引起的。為什么你說(shuō)是痰熱郁肺？用清熱化痰的藥后癥狀還能迅速緩解，這是為什么呢？ 這就是表寒里熱。體表容易受涼是因?yàn)槁苑尾』颊唧w表陽(yáng)氣不足，受涼后寒邪把皮膚毛孔堵塞了，形成表寒，導(dǎo)致體內(nèi)的熱不能從皮膚毛孔順利透出，體內(nèi)的熱不能通達(dá)體外郁在體內(nèi)形成郁熱于里。這就是表寒里熱的形成機(jī)理。 所以當(dāng)患者說(shuō)“我怕冷，不敢受涼，一受涼就咳嗽，咳痰”，我一般會(huì)追問(wèn)，咳的痰是什么顏色？咽部干不干？這時(shí)候大部分患者就會(huì)說(shuō)，咳的是黃痰、粘痰，泡沫痰不易咳出；咽部干、口干想喝水，飲水增多，身上燥熱會(huì)感到有熱。 表寒里熱患者發(fā)病后往往喝補(bǔ)氣溫陽(yáng)的中成藥如荊防顆粒、黃芪、黨參、玉屏風(fēng)顆粒等就會(huì)上火。怕冷，卻不敢用溫?zé)崴?；容易感冒、容易受涼，卻不敢用黨參、黃芪！這就是表寒里熱患者的真實(shí)體驗(yàn)。2019年08月04日3120
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