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2023年04月09日
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褚麗娟主任醫(yī)師 吉林市人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心 慢性支氣管炎（chronicbronchitis）吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟 是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點(diǎn)是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上，每持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟慢性支氣管炎病因病理：（一）大氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過1000g/m3時(shí)，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。（二）吸煙：吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。（三）感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，目前認(rèn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關(guān)系，至今不明。四）過敏因素：過敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關(guān)系，初步看來，細(xì)菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個(gè)原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過敏史的較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽性率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向；另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并發(fā)現(xiàn)重癥慢性支氣管炎患者肺組織內(nèi)IgG含量增加，提示與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)也有一定關(guān)系。變態(tài)反應(yīng)使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。五）其他氣候變化，特別是寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。在冬季，患者的病情波動(dòng)與溫度和溫差有明顯關(guān)系。植物神經(jīng)功能失調(diào)，也可能是本病的一個(gè)內(nèi)因，大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象。部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增強(qiáng)。老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。營(yíng)養(yǎng)對(duì)支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。【病理改變】 （一）腺體增生肥大，分泌功能亢進(jìn) 慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴(kuò)張，將液腺和混合腺體相應(yīng)減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據(jù)。杯狀細(xì)胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數(shù)（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常為0.4以下），Reid指數(shù)越大，提示炎癥越嚴(yán)重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機(jī)能亢進(jìn)，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。（二）粘膜上皮細(xì)胞的變化 由于炎癥反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細(xì)胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。（三）支氣管壁的改變：支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴(yán)重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機(jī)化，引起管腔狹窄。少數(shù)可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結(jié)締組織所取代。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴(kuò)張。慢性支氣管炎臨床表現(xiàn) 患者常在寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰。在急性呼吸道感染時(shí)，癥狀迅速加劇。痰量增多，粘稠度增加或?yàn)辄S色膿性，偶有痰中帶血。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度增加，則呼吸困難逐漸增劇。本病早期多無體征。有時(shí)在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時(shí)，有廣泛哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征?！驹\斷】 診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，臨床上凡有慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。慢性支氣管炎的病情判斷標(biāo)準(zhǔn)1、咳嗽 輕度（+）：白天間斷咳嗽，不影響正常生活和工作。中度（++）：癥狀介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。2、咳痰： 少（+）：晝夜咳痰10～50ml，或夜間及清晨咳痰5～25ml。中（++）：晝夜咳痰51～100ml，或夜間及清晨咳痰26～50ml。多（+++）：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上。3、喘息 輕度 （+）：喘息偶有發(fā)作，程度輕，不影響睡眠或活動(dòng)。中度 （++）：病情介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動(dòng)。4、哮鳴音。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部影像學(xué)檢查：如肺間質(zhì)改變合并肺氣腫的程度等；肺功能檢查：如第一秒用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣中期流速、殘氣/ 肺總量等；痰的檢查：如痰內(nèi)細(xì)胞的種類及數(shù)量，分泌型IgA，痰粘稠度，細(xì)菌培養(yǎng)等；其他檢查：如纖維支氣管鏡，同位素肺功能檢查，免疫指標(biāo)等。a 影像學(xué)表現(xiàn)：早期往往陰性。隨著病變的進(jìn)展，支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，X線片上可發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增加，呈條狀或網(wǎng)狀，下肺野多于上肺野。發(fā)展至肺氣腫時(shí)，則肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活動(dòng)減弱，肋間隙增寬等，CT檢查優(yōu)于DR。b 肺功能檢查：早期無明顯改變，急性發(fā)作期可出現(xiàn)閉合氣量增加和最大通氣量及1秒鐘呼氣量減低，經(jīng)治療后可恢復(fù)至正常。若并發(fā)肺氣腫時(shí)肺功能測(cè)定則有較大的幫助。c 痰培養(yǎng)，血液檢查：可分離出流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。急性發(fā)作期白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。喘息型血嗜酸性粒細(xì)胞增多。【鑒別診斷】 肺結(jié)核， 支氣管哮喘 ，支氣管擴(kuò)張，心臟病，肺癌，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，肺間質(zhì)纖維化等，肺部影像學(xué)在鑒別診斷中有重要價(jià)值，尤其是肺部高分辨薄層CT。治療原則 急性加重期：控制感染、解痙平喘、祛痰 。2.緩解期：增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力、預(yù)防復(fù)發(fā)、戒 煙、避免和減少各種誘發(fā)因素。預(yù)防為主 吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對(duì)周圍人群也會(huì)帶來危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。針對(duì)慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。2020年05月20日4695
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孔偉主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肺病科 這種病人在門診比較常見。好多病人感冒的癥狀如鼻塞、流涕、頭疼、發(fā)熱的癥狀明顯減輕，甚至沒有了，但老是咳嗽，有些病人可持續(xù)半個(gè)月、一個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。我們先來了解一下呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)就像一棵倒置的大樹，大樹的根部相當(dāng)于咽喉部，樹干相當(dāng)于氣管，樹枝相當(dāng)于支氣管，氣管有好多分級(jí)，從粗到細(xì)，從大到小，分好多級(jí)，樹葉相當(dāng)于肺泡。人受涼感冒后，炎癥從上往下走，炎癥在咽喉部，就是咽喉炎；在氣管，就是氣管炎；在支氣管，就是支氣管炎；再往下走，就可能是肺炎了。慢性支氣管炎有診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等）后，臨床上凡有慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。如果咳嗽治療不及時(shí)，不徹底，可以發(fā)展為慢性支氣管炎。好多慢支、肺氣腫、肺心病的病人，就是這樣天長(zhǎng)日久，反反復(fù)復(fù)，發(fā)展而成的，所以請(qǐng)廣大患者朋友有病一定及時(shí)的治療，不要硬扛著。這種老是咳嗽的病人，屬于中醫(yī) “咳嗽”的范疇，中醫(yī)學(xué)上把咳嗽分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽又分為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺和風(fēng)燥傷肺三個(gè)證型；內(nèi)傷咳嗽又分為痰濕阻肺、痰熱郁肺、肝火犯肺和肺陰虧耗四個(gè)證型，不同的證型用藥不同。中藥湯劑在治療咳嗽，改善臨床癥狀上很有優(yōu)勢(shì)，我在臨床上治療了好多這樣的病人，療效不錯(cuò)。本文系孔偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2011年01月13日61781
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