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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 這個(gè)問(wèn)題是血氧低一年多了，檢查肺CT，呃，支氣管嚴(yán)不嚴(yán)重，心臟也沒(méi)問(wèn)題，血氧低我不知道你低到多少啊，然后呢，呃呃。 我看不到片子，過(guò)會(huì)你問(wèn)診，把片子發(fā)上來(lái)，把具體問(wèn)題說(shuō)清楚，你不然的話我們真的不好說(shuō)，因?yàn)槟阌幸恍┪⑿〉囊恍┳兓?，那?huì)不會(huì)偏上都沒(méi)有什么事兒，如果心臟也沒(méi)有什么事，那我們就要考慮有沒(méi)有肺栓塞啊，肺栓塞可以造成低氧，到底低到什么程度，因?yàn)榉嗡ㄈ谀贻p人也可以得，過(guò)去有一時(shí)，最早我們叫他飛疾病，為什么叫他飛機(jī)病，坐飛機(jī)的時(shí)候老坐在那里，這個(gè)有下肢靜脈血栓，叫DVT，然后一活動(dòng)就到了肺里頭。 然后就成了肺栓塞，年輕人也容易得，所以這個(gè)呢，如果老是血壓低，查不出任何原因來(lái)，那就要做肺血管造影，叫我們叫ctpa，看一下有沒(méi)有肺栓塞。2023年04月06日
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魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 回答，怎么查過(guò)敏性支氣管炎，哮喘還是過(guò)敏性支氣管炎，我覺(jué)得你這個(gè)問(wèn)題提的首先是。 嗯，呃，那個(gè)不是很規(guī)范啊，你如果查過(guò)敏性支氣管哮喘，就要肺功能支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)，過(guò)敏性的有一個(gè)叫過(guò)敏性咳嗽，也過(guò)敏性氣管炎吧，氨算哈，它就是查到嗜酸粒很高，血嗜酸粒細(xì)胞很高，IG可以很高，那么我們?cè)诓椤? 呃，這個(gè)肺功能啊，激發(fā)試驗(yàn)這些可能沒(méi)有什么問(wèn)題，叫過(guò)敏性。 呃，叫過(guò)敏性咳嗽，還有一種叫嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，這些都是嗜酸粒和嗜酸粒細(xì)胞相關(guān)的，都需要血常規(guī)，肺功能，支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)以及。 呼出去一氧化氮濃子檢測(cè)，總IG的檢測(cè)，另外也可以做過(guò)敏源，我們可以點(diǎn)刺啊，靜脈血都可以，也可以過(guò)敏原檢測(cè)。 嗯，需要的話，你可以到播音院來(lái)找我。 那么我。2022年10月26日58
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朱曉萍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 上海市東方醫(yī)院李強(qiáng)團(tuán)隊(duì)開展經(jīng)支氣管冷凍肺活檢，呼吸系統(tǒng)疾病診治最大難點(diǎn)有了新的利器！彌漫性肺部疾?。―LD）和間質(zhì)性肺疾病(Interstitial lung disease，ILD) 是呼吸系統(tǒng)疾病診治中最大的難點(diǎn)這類疾病診斷技術(shù)要求高，基層醫(yī)院難以應(yīng)對(duì)，患者常輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院難以確診，給治療帶來(lái)了很大困難，患者癥狀和肺功能進(jìn)行性惡化。近年來(lái)，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院呼吸醫(yī)學(xué)中心在李強(qiáng)教授（世界支氣管病及介入肺臟學(xué)會(huì)理事；中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)介入組副組長(zhǎng)；上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)主任委員等）帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)成員朱曉萍（上海市醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)間質(zhì)病學(xué)組副組長(zhǎng)），羅志兵和高少勇等不懈努力; 依托呼吸介入診療中心平臺(tái)，開展了經(jīng)支氣管冷凍肺活檢 (transbronchial cryobiopsy，TBCB) 技術(shù)。？經(jīng)支氣管冷凍肺活檢與傳統(tǒng)技術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)外科肺活檢是診斷這類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但因手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，受心肺功能限制等因素，臨床開展仍然不多。傳統(tǒng)經(jīng)支氣管鉗夾活檢因獲取組織標(biāo)本小，人為擠壓嚴(yán)重，質(zhì)量較差，不能滿足病理診斷的要求，不推薦用于DLD /ILD的診斷。經(jīng)支氣管冷凍肺活檢獲得的組織標(biāo)本體積大，質(zhì)量高，標(biāo)本內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)破壞少，能充分滿足病理學(xué)家診斷要求。此技術(shù)還兼具手術(shù)創(chuàng)傷更小，花費(fèi)少等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。同時(shí)我院在虛擬導(dǎo)航、徑向超聲探頭、C臂X光機(jī)等引導(dǎo)設(shè)備輔助下實(shí)施TBCB，更利于準(zhǔn)確定位提高診斷陽(yáng)性率，同時(shí)避免氣胸和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。病例分析1 男，68歲因“發(fā)熱3周，咳嗽1周”入院。------------------------------------------------------------胸部CT報(bào)告：雙肺彌漫性磨玻璃影及細(xì)小結(jié)節(jié)影，兩肺散在炎癥。給予抗感染抗病毒治療無(wú)效。痰，血液及肺泡灌洗液檢查無(wú)病毒，細(xì)菌，真菌和結(jié)核等感染證據(jù)?；颊哂薪佑|灰塵史、IgE 增高、吸入物過(guò)敏原：屋塵螨/粉塵螨陽(yáng)性，并結(jié)合影像特點(diǎn)考慮過(guò)敏性肺炎可能，給予甲強(qiáng)龍治療十天，但影像學(xué)無(wú)改變甚至加重。D-二聚體不明原因明顯增高，診斷治療陷入困境?？尚业氖牵趶较虺曁筋^和C臂X光機(jī)引導(dǎo)下實(shí)施經(jīng)支氣管冷凍肺活檢，共取到6塊0.6cm組織， 病理診斷：肺血管內(nèi)淋巴瘤。述評(píng)肺血管內(nèi)淋巴瘤是一種少見類型的非霍奇金淋巴瘤，其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞幾乎均位于血管(小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管) 腔內(nèi)，患者的外周血和骨髓中一般查不到腫瘤細(xì)胞，也不伴有淋巴結(jié)腫大。如果不借助經(jīng)支氣管冷凍肺活檢難以診斷。且這種方法比傳統(tǒng)的外科肺活檢，患者的接受度，花費(fèi)及損傷有難以比擬的優(yōu)勢(shì)。尤其診斷明確后，很快給予針對(duì)性治療方案，對(duì)患者意義重大。2 女性，72歲因發(fā)熱、干咳、乏力伴活動(dòng)后氣短2月入院。有高血壓10年及糖尿病7年，控制較好。-------------------------------------------------------------入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：炎性指標(biāo)偏高，肺部CT：兩肺彌漫多發(fā)的小斑片狀炎癥，縱隔淋巴結(jié)腫大，抗感染治療無(wú)效，且病變較兩月前明顯進(jìn)展。風(fēng)濕免疫指標(biāo)檢查：抗核抗體 陽(yáng)性(顆粒型)，pANCA 陽(yáng)性(+)，雙鏈DNA 15.12 IU/mL偏高，抗MPO-ANCA抗體 19.46 RU/mL 正常。但臨床表現(xiàn)及其它實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)風(fēng)濕免疫多系統(tǒng)損害的任何證據(jù)。冷凍肺活檢病理結(jié)果：過(guò)敏性肺泡炎。經(jīng)過(guò)甲強(qiáng)龍靜滴40mg 5天及美卓樂(lè)口服治療共三周后癥狀緩解，胸部CT顯示：病變幾乎完全吸收。3 男性, 65歲冶煉廠一線工作三年，吸煙史: 30包/年。主因”間斷咳嗽咳痰8月余，活動(dòng)后氣促加重10天”入院。----------------------------------------------------------------------------患者入院前8月出現(xiàn)間斷性咳嗽咳痰，近兩月來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶氣喘等不適，于外院多次就診，肺CT提示：雙肺間質(zhì)性改變，但具體病因不明。給予富露施及抗感染等治療，但癥狀持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)活動(dòng)后氣促加重，肺功能也較前加重，肺功能：輕度混合性通氣功能障礙，彌散功能降低?；颊呷胛以汉笮袩o(wú)痛支氣管鏡檢查，冷凍肺活檢術(shù)。病理診斷：小氣道病，考慮吸入（吸煙）相關(guān)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病。述評(píng)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾?。≧B-ILD）被證實(shí)與吸煙相關(guān)，臨床表現(xiàn)和CT表現(xiàn)均缺乏特征性表現(xiàn)，確切診斷需要外科肺活檢取材的組織病理學(xué)資料。該患者經(jīng)支氣管冷凍肺活檢后明確診斷，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低，花費(fèi)少。且此病一旦明確使用激素治療有效，患者預(yù)后截然不同。4 女性，63歲因“胸悶氣促伴咳嗽2月余”入院。---------------------------------------------現(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣促，伴咳嗽、無(wú)咳痰、自覺(jué)體力不支，長(zhǎng)期臥床，無(wú)胸痛。予口服藥物治療后患者癥狀未緩解。近2月來(lái)消瘦明顯，氣促癥狀加重，胸部CT示"雙肺多發(fā)實(shí)變及斑片影，考慮炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液，縱隔及雙肺門多發(fā)小淋巴結(jié)，心包少量積液，主動(dòng)脈硬化。炎性指標(biāo)明顯增高：C反應(yīng)蛋白 >150.00 mg/L , WBC 16.74 10^9/L, 中性粒細(xì)胞 85.0 %, 淋巴細(xì)胞百分率 8.5% , 血紅蛋白測(cè)定(Hb) 98.0 g/L偏低?；颊叻款?，口服胺碘酮半年。入院診斷：1. 胸腔積液：結(jié)核性？癌性？2. 肺炎診療經(jīng)過(guò)患者入院后予以胸腔穿刺引流，積極抗感染，抗凝，補(bǔ)充白蛋白、丙種球蛋白，護(hù)胃，營(yíng)養(yǎng)支持等。2020.4.22行氣管鏡檢查+肺泡灌洗，送檢高通量二代測(cè)序（NGS）檢查發(fā)現(xiàn)耶氏肺孢子菌、黃曲霉、諾卡菌，液基細(xì)胞未見明確腫瘤細(xì)胞。予以美羅培南、卡泊芬凈抗感染治療。但5天后復(fù)查胸部CT較前進(jìn)展，遂于2020.4.28再次行氣管鏡檢查+活檢。肺泡灌洗液送檢NGS再次提示曲霉菌，活檢病理未見腫瘤依據(jù)。全科討論：考慮胺碘酮肺炎不能除外，遂于2020.4.30起予以甲強(qiáng)龍沖擊治療，伏立康唑抗曲霉菌治療。之后患者神志、精神、胃納、呼吸情況較前逐漸好轉(zhuǎn)。但10天后復(fù)查胸部CT：雙上肺實(shí)變，磨玻璃影較前增大和增多。全科病例討論后意見支氣管鏡檢查和冷凍肺活檢術(shù)，術(shù)后病理：肺組織纖維化伴肺泡上皮增生，未見惡性腫瘤細(xì)胞。故排除腫瘤，診斷為胺碘酮肺炎，繼續(xù)激素及抗感染、對(duì)癥治療后復(fù)查胸部CT較前明顯吸收好轉(zhuǎn)后出院。述評(píng)對(duì)這樣一個(gè)重癥病人，結(jié)合病史，影像學(xué)資料，即使肺泡灌洗液送檢NGS以及兩次支氣管鏡鏡檢查后，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)針對(duì)性治療，病變?nèi)匀辉谶M(jìn)展，激素繼續(xù)治療與否，以及腫瘤能否完全排除，非常困擾臨床醫(yī)生。經(jīng)冷凍肺活檢術(shù)后迅速明確診斷，治療瞬間指向清晰：肺部腫瘤排除，肺部主要病變?yōu)榘返馔斐蓹C(jī)化和纖維化改變。冷凍肺活檢術(shù)完全改變了患者的預(yù)后，針對(duì)性的治療也減少了花費(fèi)并減輕了不必要的藥物的附加損害，縮短了ICU住院時(shí)間對(duì)患者和醫(yī)院負(fù)擔(dān)意義重大。2021年03月03日2573
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張波主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 呼吸科 對(duì)于血液腫瘤患者來(lái)說(shuō)，往往會(huì)面臨一些肺部并發(fā)癥的大難題：到底是排異，還是感染?移植后肺部并發(fā)癥，如何控制？如何控制肺部損傷，避免影響后續(xù)治療？血氧一直掉，到底是為什么……通過(guò)線上答疑的形式，高博呼吸與感染診療會(huì)診中心、北京博仁醫(yī)院呼吸與危重癥資深專家張波教授免費(fèi)為【高博呼吸診療中心張波教授患者群】?jī)?nèi)的患者們送去一份大禮——抗“排”攻略，幫助患者們解答治療過(guò)程中遇到的種種難題。我們特別整理出直播答疑中血液腫瘤患者最為關(guān)心的一些問(wèn)題，結(jié)合相關(guān)病例，為廣大患友進(jìn)行專業(yè)科普解答~慢性排異有很多種，籠統(tǒng)叫肺排，而肺排里邊比較經(jīng)典的，或者說(shuō)能代表肺排的一個(gè)標(biāo)志性的，就是BO，叫閉塞性細(xì)支氣管炎。其實(shí)慢性肺排還包括很多，如慢性的肺纖維化，還有很多其他的各種各樣的表現(xiàn)，肺有一種病叫彈力纖維增生癥，表現(xiàn)在肺尖，肺尖的胸膜下有些纖維化。還有慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎，還有一些特發(fā)性肺炎綜合癥等等，都屬于肺排的一些表現(xiàn)。BO如何確診？2014年美國(guó)NIH修訂BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺活檢病理診斷：小氣道纖維沉積或小氣道滿足BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無(wú)肺活檢病理時(shí)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV／肺活量<0.7，或<90% CI／[FVC或SVC二者最大值]；②FEV占預(yù)計(jì)值%<75%，與2年以內(nèi)及移植前比較，F(xiàn)EV不可逆下降≥10%；③根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病原學(xué)檢查可除外感染；④存在以下表現(xiàn)之一：確診慢性GVHD；或呼氣相CT可見空氣陷閉征；或高分辨率CT可見小氣道壁增厚或支氣管擴(kuò)張；或肺功能顯示氣體陷閉，殘氣量占預(yù)計(jì)值％>120％；或殘氣量／肺總量升高>90%CI。移植后BO常伴發(fā)潛在的cGVHD。早期癥狀包括如干咳、呼吸困難、喘鳴，無(wú)發(fā)熱(除合并感染)，約20%患者無(wú)明顯癥狀。進(jìn)展階段癥狀主要有漸進(jìn)的呼吸困難，體力活動(dòng)明顯受限。除了肺部體征外，患者有cGVHD表現(xiàn)，如皮膚干燥，眼干、口干等。有少數(shù)患者起病急驟，在幾個(gè)月內(nèi)病情惡化 致呼吸衰竭死亡。臨床上將這類臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、肺功能檢查基本符合BO的疾病統(tǒng)一命名為閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征（BOS）。肺功能檢查是診斷、監(jiān)測(cè)BO病情發(fā)展和療效的主要指標(biāo)之一。CT掃描提示有空氣潴留、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、氣道的不規(guī)則和擴(kuò)張，以及馬賽克征。HRCT表現(xiàn)：直接征象-管擴(kuò)張、管壁增厚、管腔阻塞；間接征象-馬賽克征。肺活檢是BO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床開展有一定局限。我們確定BO，雖然有明確的標(biāo)準(zhǔn)，但是在真正確診BO上，一定要非常慎重。很多人肺功能稍微變化一點(diǎn)，氧飽和度稍微變化一點(diǎn)，就來(lái)問(wèn)我是不是BO。確診BO，肺功能是金標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)做參考，而且還需參考肺功能的很多指標(biāo)，這些指標(biāo)要共同達(dá)到，醫(yī)生才能說(shuō)這是個(gè)BO。肺功能受多種因素的影響，比如說(shuō)有痰堵塞，或是在化療后或者進(jìn)倉(cāng)后的預(yù)處理，還有接觸過(guò)放療，這些都會(huì)造成肺臟的損傷。肺臟損傷，都會(huì)導(dǎo)致肺功能的下降，所以不要輕易診斷成BO。BO的診斷，一定要由專業(yè)的醫(yī)生來(lái)做明確的判斷。患者朋友不要自己對(duì)號(hào)入座，否則不但增加了心理負(fù)擔(dān)，對(duì)治療的負(fù)擔(dān)也非常重。所以BO的診斷大家一定要慎重。BO如何用藥？整體來(lái)看還沒(méi)有特效藥物，但是現(xiàn)在也有很多辦法，有一線治療，二線治療，還有三線治療：一線治療就是發(fā)病初期，基本的處理就是用激素。發(fā)現(xiàn)肺功能下降以后，用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松或者甲潑尼龍）加上抗排異藥物（常見的有環(huán)孢素，驍悉，他克莫司）這些藥物來(lái)進(jìn)行治療。一般情況下發(fā)病初期，激素用量比較大，至少是每公斤體重每天吃一個(gè)毫克左右。為了減少激素的用量，我們可以采取一些激素替代的藥物，比如吸一些支氣管擴(kuò)張藥，舒利迭、信必可這兩種藥都含有一些激素，通過(guò)呼吸道吸入來(lái)減少副作用，增加局部濃度。很多人對(duì)激素的耐受性比較差，服用之后血糖、血壓高，睡不著覺(jué)，總是失眠，肥胖，還有骨質(zhì)疏松等一些副作用，這種情況下，就需要用其他的抗排異藥物來(lái)替代。國(guó)外在早期用阿奇霉素來(lái)進(jìn)行治療。如果一線治療效果不好，考慮適用二線、三線治療。用藥控制后，肺功能仍然在下降，應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整如果用藥后肺功能仍在下降，那就已經(jīng)進(jìn)入二線或者三線治療。二線方案就是我們常用的這些免疫抑制劑，比如西羅莫司、伊馬替尼。蘆可替尼這個(gè)藥，大家用得很多，但是對(duì)肺排的效果（不好說(shuō)）。到我門診來(lái)看病的這么多患者，基本上都是吃著蘆可替尼來(lái)的，有的人劑量完全是夠的，一天兩次的劑量。有的人出現(xiàn)了副作用，減到一天一次。也有極少數(shù)加入蘆可替尼以后，肺功能改善的。我想大家對(duì)蘆可替尼這個(gè)藥，對(duì)其他排異的效果是值得肯定的，特別對(duì)皮膚粘膜的排異相對(duì)比較好。但是在肺排上，目前確實(shí)沒(méi)看到太好的療效。所以我建議，還是再調(diào)整其他免疫抑制劑，如果肺功能還是下降的話，一定要像我剛才講的，二線或三線的藥物要及早替換，要不然的話，肺功能下降得更快。具體如何調(diào)整，可以和移植科醫(yī)生再商量一下，我們有很多選擇，我們剛才講了一線的FK506、驍悉、環(huán)孢、硫唑嘌呤這類藥物，還有過(guò)去的老藥甲氨喋呤。第二就是各種各樣的伊馬替尼，這類藥物。再一個(gè)是美羅華藥物，第三是伊布替尼，西羅莫司，還有羥氯喹。這些藥物都可以進(jìn)行一個(gè)有機(jī)的組合，一般選這幾個(gè)藥物的兩到三種。每個(gè)藥的劑量可以稍微小一些，看對(duì)肺功能有沒(méi)有改善。即使沒(méi)有改善，但是肺功能下降的速度減慢，這也是勝利。血氧掉了，就要調(diào)藥嗎？如果是閉塞細(xì)支氣管炎（BO），很多患者都知道要長(zhǎng)期吃藥，不吃藥會(huì)引起排異的加重。這部分病人需要終身服藥，但服藥強(qiáng)度可能要權(quán)衡利弊。我發(fā)現(xiàn)很多患者和家屬都非常追求完美，一定要把氧飽和度維持在99、98，一到95、94就不可接受。因?yàn)檠躏柡投鹊膯?wèn)題，就拼命調(diào)整免疫抑制劑的強(qiáng)度，只要氧飽和度一低就加激素，或者加抗排異藥物，其實(shí)這種方法是值得商榷的。我們說(shuō)正常人的氧飽和度，在97左右，很少能達(dá)到100，97、98就夠用了。一般情況下我們氧飽和度底線能達(dá)到92、93，基本就夠用。對(duì)應(yīng)的氧分壓在70左右就可以夠用。所以我建議患者不要以氧飽和度這個(gè)指標(biāo)來(lái)決定我們抗排異治療的強(qiáng)度，這是非常重要的。因?yàn)槊總€(gè)患者的目標(biāo)不一樣，付出的代價(jià)也就不一樣。目標(biāo)越高，付出的代價(jià)也大，抗排異的力度越強(qiáng)，最終導(dǎo)致藥物的毒性累積得也越多，還有很多感染的風(fēng)險(xiǎn)也越高，一旦發(fā)生感染以后，排異就沒(méi)法治了，因?yàn)楹芏嗨幎急仨氁５?，才能集中精力?lái)對(duì)付感染，所以這時(shí)候排異反而會(huì)加重。所以大家要找一個(gè)平衡，這非常重要。重度BO并不是用藥越多越好重度BO，如果在判斷所有的免疫抑制劑治療無(wú)效的情況下，免疫抑制劑的強(qiáng)度一定不要太強(qiáng)，維持一個(gè)基礎(chǔ)量就可以了。因?yàn)楹芏郆O可以存活很多年，唯一就是生活質(zhì)量稍微差一點(diǎn)，但是他可以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存，不會(huì)有太多的生命危險(xiǎn)。但是如果說(shuō)為了逆轉(zhuǎn)肺功能而加了很多藥，那么一旦有了感染，后面的治療就非常困難了。沒(méi)有更好的辦法來(lái)處理BO，反而會(huì)適得其反。所以大家一定要關(guān)注這個(gè)平衡。所以，我想給大家做一個(gè)提示，用藥不是越多越好，要有針對(duì)性、要有選擇性。像這種情況，我們一定要和醫(yī)生共同商量，把不必要的藥減掉它，不該用的藥不要用，盡可能用最少的藥對(duì)癥治療，針對(duì)性地治療、精準(zhǔn)治療，這才能對(duì)你的病情有益。重度BO后續(xù)如何生活，如何調(diào)整鍛煉和飲食？靠鍛煉得到恢復(fù)可能很困難。BO的定性按肺功能的標(biāo)準(zhǔn)，一秒率百分比達(dá)到30%以下為重度，40%到50%是中度，60%是輕度，一般是這樣。但是很多情況下，肺功能的標(biāo)準(zhǔn)和病人的實(shí)際情況會(huì)不一樣。有的患者肺功能比較差，已達(dá)到重度的標(biāo)準(zhǔn)，但是生活水平、生活質(zhì)量暫時(shí)沒(méi)問(wèn)題，走路時(shí)稍微有點(diǎn)氣短。所以說(shuō)癥狀和肺功能并不是完全匹配、完全成正比。這時(shí)候一定要相信患者的癥狀，治療時(shí)不要強(qiáng)度太大；太強(qiáng)往往意味著又加很多免疫抑制劑。所以我想，一定要綜合判斷、綜合處理，不要單一依賴一個(gè)指標(biāo)。因?yàn)槿耸且粋€(gè)完整的有機(jī)的整體，雖然肺的氣道堵了，但人體代償能力也很強(qiáng)。如果生活沒(méi)有很明顯的受累、沒(méi)有很明顯的機(jī)能下降的話，我們也不需要太過(guò)度的干預(yù)它。2021年01月07日15271
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褚麗娟主任醫(yī)師 吉林市人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像中心 慢性支氣管炎（chronicbronchitis）吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟 是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點(diǎn)是支氣管腺體增生、粘液分泌增多。臨床出現(xiàn)有連續(xù)兩年以上，每持續(xù)三個(gè)月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心褚麗娟慢性支氣管炎病因病理：（一）大氣污染：化學(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。容易中的煙塵或二氧化硫超過(guò)1000g/m3時(shí)，慢性支氣管炎的急性發(fā)作就顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉屑、蔗塵等也刺激支氣管粘膜，并引起肺纖維組織增生，使肺清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。（二）吸煙：吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，不規(guī)則，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用，又能引起支氣管痙攣，增加氣道阻力。（三）感染呼吸道感染是慢性支氣管炎發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，目前認(rèn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌可能為本病急性發(fā)作的最主要病原菌。病毒對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。在慢性支氣管炎急性發(fā)作期分離出的病毒有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染，引起本病的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作。肺炎支原體與慢性支氣管炎發(fā)病的直接關(guān)系，至今不明。四）過(guò)敏因素：過(guò)敏因素與慢性支氣管炎的發(fā)病有一定關(guān)系，初步看來(lái)，細(xì)菌致敏是引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個(gè)原因。尤其是喘息型慢性支氣管炎患者，有過(guò)敏史的較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向；另一些患者血清中類風(fēng)濕因子高于正常組，并發(fā)現(xiàn)重癥慢性支氣管炎患者肺組織內(nèi)IgG含量增加，提示與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)也有一定關(guān)系。變態(tài)反應(yīng)使支氣管收縮或痙攣、組織損害和炎癥反應(yīng)，繼而發(fā)生慢性支氣管炎。五）其他氣候變化，特別是寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。在冬季，患者的病情波動(dòng)與溫度和溫差有明顯關(guān)系。植物神經(jīng)功能失調(diào)，也可能是本病的一個(gè)內(nèi)因，大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象。部分患者的副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性較正常人增強(qiáng)。老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退，喉頭反射減弱，呼吸道防御功能退化，單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)機(jī)能衰退，也可使慢性支氣管炎發(fā)病增加。營(yíng)養(yǎng)對(duì)支氣管炎也有一定影響，維生素C缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低，易罹慢性支氣管炎。【病理改變】 （一）腺體增生肥大，分泌功能亢進(jìn) 慢性支氣管炎粘液腺泡明顯增多，腺管擴(kuò)張，將液腺和混合腺體相應(yīng)減少，有的腺體幾乎全為粘液腺體所占據(jù)。杯狀細(xì)胞也明顯增生，慢性支氣管炎的Reid指數(shù)（腺體厚度與支氣管壁厚度之比）增至0.55～0.79以上（正常為0.4以下），Reid指數(shù)越大，提示炎癥越嚴(yán)重，腺體越肥大而支氣管腔越狹小。增生肥大的腺體分泌機(jī)能亢進(jìn)，粘液分泌量增多，因此患者每日痰量增多。（二）粘膜上皮細(xì)胞的變化 由于炎癥反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生，纖毛上皮細(xì)胞有不等程度損壞，纖毛變短，參差不齊或稀疏脫落。（三）支氣管壁的改變：支氣管壁有各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、水腫和纖維增生。支氣管粘膜發(fā)生潰瘍，肉芽組織增生，嚴(yán)重者支氣管平滑肌和彈性纖維也遭破壞以致機(jī)化，引起管腔狹窄。少數(shù)可見支氣管的軟骨萎縮變性，部分被結(jié)締組織所取代。管腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)粘液栓。因粘膜腫脹或粘液潴留而阻塞，局部管壁易塌陷、扭曲變形或擴(kuò)張。慢性支氣管炎臨床表現(xiàn) 患者常在寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰。在急性呼吸道感染時(shí)，癥狀迅速加劇。痰量增多，粘稠度增加或?yàn)辄S色膿性，偶有痰中帶血。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。呼吸困難一般不明顯，但并發(fā)肺氣腫后，隨著肺氣腫程度增加，則呼吸困難逐漸增劇。本病早期多無(wú)體征。有時(shí)在肺底部可聽到濕和干羅音。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時(shí)，有廣泛哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征?！驹\斷】 診斷主要依靠病史和癥狀。在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，臨床上凡有慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。慢性支氣管炎的病情判斷標(biāo)準(zhǔn)1、咳嗽 輕度（+）：白天間斷咳嗽，不影響正常生活和工作。中度（++）：癥狀介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響工作和睡眠。2、咳痰： 少（+）：晝夜咳痰10～50ml，或夜間及清晨咳痰5～25ml。中（++）：晝夜咳痰51～100ml，或夜間及清晨咳痰26～50ml。多（+++）：晝夜咳痰100ml以上，或夜間及清晨咳痰50ml以上。3、喘息 輕度 （+）：喘息偶有發(fā)作，程度輕，不影響睡眠或活動(dòng)。中度 （++）：病情介于輕度（+）及重度（+++）之間。重度（+++）：喘息明顯，不能平臥，影響睡眠及活動(dòng)。4、哮鳴音。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部影像學(xué)檢查：如肺間質(zhì)改變合并肺氣腫的程度等；肺功能檢查：如第一秒用力呼氣量/用力肺活量、用力呼氣中期流速、殘氣/ 肺總量等；痰的檢查：如痰內(nèi)細(xì)胞的種類及數(shù)量，分泌型IgA，痰粘稠度，細(xì)菌培養(yǎng)等；其他檢查：如纖維支氣管鏡，同位素肺功能檢查，免疫指標(biāo)等。a 影像學(xué)表現(xiàn)：早期往往陰性。隨著病變的進(jìn)展，支氣管壁增厚，細(xì)支氣管或肺泡間質(zhì)有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，X線片上可發(fā)現(xiàn)兩肺紋理增加，呈條狀或網(wǎng)狀，下肺野多于上肺野。發(fā)展至肺氣腫時(shí)，則肺野透亮度增加，膈下降且平坦，活動(dòng)減弱，肋間隙增寬等，CT檢查優(yōu)于DR。b 肺功能檢查：早期無(wú)明顯改變，急性發(fā)作期可出現(xiàn)閉合氣量增加和最大通氣量及1秒鐘呼氣量減低，經(jīng)治療后可恢復(fù)至正常。若并發(fā)肺氣腫時(shí)肺功能測(cè)定則有較大的幫助。c 痰培養(yǎng)，血液檢查：可分離出流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。急性發(fā)作期白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高。喘息型血嗜酸性粒細(xì)胞增多?！捐b別診斷】 肺結(jié)核， 支氣管哮喘 ，支氣管擴(kuò)張，心臟病，肺癌，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，肺間質(zhì)纖維化等，肺部影像學(xué)在鑒別診斷中有重要價(jià)值，尤其是肺部高分辨薄層CT。治療原則 急性加重期：控制感染、解痙平喘、祛痰 。2.緩解期：增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力、預(yù)防復(fù)發(fā)、戒 煙、避免和減少各種誘發(fā)因素。預(yù)防為主 吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對(duì)周圍人群也會(huì)帶來(lái)危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。針對(duì)慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。2020年05月20日4704
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