肺炎支原體（MP）是臨床常見的致病原，除了可能導致肺炎，還可能導致鼻咽炎、鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、氣管支氣管炎、細支氣管炎和肺炎等。MP感染機體后,體內可產生特異性的IgM、IgG、IgA類抗體。IgM抗體一般在感染后4～5天出現(xiàn)，2～3周后達高峰，持續(xù)2～3個月甚至更長，可作為近期感染的診斷指標。IgA抗體在MP感染早期迅速上升，由IgM型轉換產生，7～14天至峰值水平，其變化與IgM基本一致。IgG抗體出現(xiàn)較遲，一般于感染后14天左右出現(xiàn)，其濃度峰值在感染后的第5周，一般提示有既往感染。MP總抗體（IgM、IgG、IgA），是實驗室常用的診斷MP感染的血清抗體測定法，血清抗體滴度≥1:160，可以作為MP近期感染或急性感染的參考標準。實驗室Mp血清學檢測結果的判讀：（1）PA（顆粒凝集法）抗體滴度≥1∶160：提示近期或現(xiàn)癥感染。（2）只有IgM抗體（+）：提示近期感染。（3）只有IgM及IgA（+）：提示現(xiàn)癥感染。（4）只有IgG抗體（+）：提示既往感染。（5）IgM、IgG及l(fā)gA均為（+）/IgM及IgG（+）/lgA及l(fā)gG（+）：提示現(xiàn)癥感染或近期感染。（6）間隔2～4周雙份血清抗體亞型轉化/血清抗體水平4倍及以上增加或降低：確診Mp感染。注意：免疫低下、缺陷人群，產生抗體能力較低的嬰幼兒。可能不產生或產生低滴度的抗體。同時部分治愈患者體內會持續(xù)陽性。

阿奇霉素是15元環(huán)大環(huán)內酯類，抗菌機制為競爭性抑制細菌的蛋白質合成。阿奇霉素低濃度的時候表現(xiàn)為抑菌，高濃度時可有殺菌作用。 阿奇霉素進入組織較慢，48 小時后血漿內濃度可達最高峰，在組織中分布迅速，釋放緩慢。本品在組織中釋放緩慢，平均消除半衰期為2~4天，可使阿奇霉素在組織中保持較高的有效濃度。它的組織半衰期較長，超過60小時，由于其消除較慢，所以口服阿奇霉素3~5天其血藥濃度、血中游離藥物濃度和組織游離濃度較高。對于小兒患者，阿奇霉素每日10 mg/kg連服3天停 4 天再服。 阿奇霉素是治療兒童肺炎支原體肺炎首選。因為阿奇霉素每日僅需1次用藥，生物利用度高以及細胞內濃度高。阿奇霉素用法：10 mg/(kg·d)，qd，輕癥3 d為1個療程，重癥可連用5~7d，4d后可重復第2個療程。

【疾病名】支原體肺炎【英文名】mycoplasmal pneumonia【縮寫】 【別名】acute interstitial pneumonitis；Eaton's pneumonia；Eaton 病原 肺炎；primary atypical pneumonia；伊頓肺炎；伊頓氏肺炎；原發(fā)性非典型 肺炎；原發(fā)性非典型性肺炎 【ICD 號】B96.0【概述】支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)是由肺炎支原體(mycoplasmal pneumonia，MP)引起的肺炎，曾稱原發(fā)性非典型性肺炎(primary atypical pneumonia)。起病緩慢，有發(fā)熱、陣發(fā)性刺激性咳嗽，少量黏液性或黏液膿性 痰(偶有血痰)。肺部體征多不明顯，但易引起肺外多系統(tǒng)受累，也可威脅生命 或死亡。好發(fā)于兒童或青少年，約占肺炎總數(shù)的 15%～30%，流行年可高達 40%～60%；一般預后良好，為自限性疾病?！玖餍胁W】 1.傳染源 主要為急性期患者及病愈后帶支原體者。傳染性以病初 4～6 天 最強，3～5 周后消失。 2.傳播途徑 肺炎支原體由感染者呼吸道分泌排出，隨飛沫通過空氣或氣 溶膠而傳播。 3.人群易感性 普遍易感。學齡兒童和青少年患者較多，5～10 歲者最 多。病后免疫力不充分，不能完全抵抗再感染。 4.流行特征 本病呈世界分布，以溫帶為主。全年均有發(fā)生，以秋季為 主。呈周期性流行，間隔約 4～5 年，發(fā)病數(shù)可較常年高 3～5 倍。本病多在家 庭、軍隊、學?；蚣w住宅區(qū)內流行，或呈地區(qū)性流行。 【病因】肺炎支原體，曾名為類胸膜肺炎微生物(PPLO)，是介于病毒與細菌之間的 一種沒有細胞壁的病原體，可通過細菌濾器。在瓊脂培養(yǎng)基中生長時，需要含 膽固醇的酵母浸出液及 20%馬血清。其菌落很小，很少超過 0.5mm，肉眼不易觀 察。在顯微鏡下菌落呈圓形均勻的顆粒狀，外圍有透明帶。MP 呈球形、桿狀和 絲狀等多種形態(tài)。僅有由三層膜組成的胞漿膜，革蘭染色呈陰性。胞質內含核糖體和雙股 DNA。在有氧或無氧條件下生長較其他支原體為慢，接種后 5～10 天才能見到。能發(fā)酵葡萄糖產生乳酸，能產生過氧化酶類溶血素。 肺炎支原體基因組 DNA 全序列長 835 及 849Kbp，分子量 5.1×10 。 P 蛋白是肺炎支原體的膜表面蛋白質，分子量為 170KD，具有抗原性和免 疫原性，對黏附細胞與致病起重要作用。其基因序列已全部闡明，位點特異的 13 肽亦已合成。 肺炎支原體的核糖體大小約為 70s，內含 5、16 及 23s3 種 rRNA，并有 50 種左右的蛋白質，其中 16s rRNA 有較保守的重復序列，且有種屬特異性，常被 用于探針雜交分型及 PCR 分型。肺炎支原體對呼吸道上皮細胞有特殊的親和 力，對青霉素耐藥，對紅霉素等大環(huán)內酯類抗生素極為敏感。 【發(fā)病機制】 目前認為，其發(fā)病機制主要由于支原體穿過宿主呼吸道黏膜表面的黏液纖 毛層，黏附于黏膜上皮細胞上，此黏附作用與肺炎支原體表面的 P 蛋白的末端 結構有關。當此黏附因子附著于呼吸道黏膜上皮細胞時，釋放的有毒代謝產物 可導致纖毛運動減弱，細胞損傷。 感染肺炎支原體后，可引起體液免疫和細胞免疫反應。體液免疫應答先出 現(xiàn)特異性 IgM 抗體，然后出現(xiàn) IgG 抗體，持續(xù)較長時間。鼻咽部局部產生的分 泌性 IgA 抗體，能有效地抑制肺炎支原體與呼吸道上皮結合。呼吸道 IgA 抗體 比血清中抗體對宿主的免疫狀態(tài)有更直接關系。在感染防御上局部抗體甚為重 要。局部免疫除 IgA 外，局部細胞免疫也發(fā)揮作用。因為初次感染使幼兒致 敏，促使再次感染時發(fā)生較重的臨床表現(xiàn)，表明本病與感染肺炎支原體后機體 產生超敏反應的關系。 病理改變主要為支氣管炎、毛細支氣管炎及間質性肺炎。管壁水腫、增 厚、有浸潤斑。支氣管及細支氣管內有黏液甚至膿性分泌物。鏡下所示為急性 細支氣管炎伴有間質性肺炎。肺泡內可見有少量水腫液及巨噬細胞。細支氣管 壁有水腫、充血以及單核細胞和淋巴細胞浸潤，腔內可見到中性粒細胞、脫落 上皮細胞及細胞殘片。附近的肺泡間隔內有淋巴細胞及單核細胞浸潤。重癥可 見彌漫性肺泡壞死和透明膜病變?！九R床表現(xiàn)】 1.潛伏期 6～35 天，平均 3 周。2.癥狀和體征 病情輕重不一，可以從無癥狀到嚴重的間質性肺炎。典型 病例表現(xiàn)：起病緩慢，病初僅有頭痛(69.8%)及乏力，2～3 天后癥狀逐漸加 重，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)(56%)，隨即發(fā)生咽痛(52.7%)、肌痛(41.8%)及咳嗽(10%的 患者無咳嗽)。初始為干咳，后為頑固痙攣性劇咳，日輕夜重，甚至影響睡眠， 劇咳可導致面部水腫、胸悶、胸痛、頭暈、頭痛，干咳無痰或咳后有白色黏液 痰和膿痰，有時帶血絲或咯血。少數(shù)患者出現(xiàn)胸骨后疼痛。發(fā)熱見于 80%以上 的患者，熱型不定，體溫常在 39℃左右，熱程約 1～2 周。 肺部體征多不明顯，大齡兒在整個病程中肺部常無任何陽性體征。少數(shù)患 者僅在一周末時出現(xiàn)肺部體征，主要為肺部可聞哮鳴音及干濕啰音、胸膜摩擦 音。晚期部分患者皮膚可出現(xiàn)斑丘疹、多形性紅斑、結節(jié)性紅斑。 【并發(fā)癥】 部分病例可伴發(fā)胸膜炎、中耳炎、腦膜腦炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、急性 小腦共濟失調、急性精神病、胰腺炎、心包炎、心肌炎、關節(jié)炎、溶血性貧 血、肝腎功能損害等?？傊?，支原體肺炎的特點為多樣化，易誤診?！緦嶒炇覚z查】 1.血象 白細胞總數(shù)常在正常范圍內，但偶爾亦可升高。25%患者白細胞超 過 10.0×10 /L，少數(shù)可達(25.0～56.0)×10 /L。分類以中性粒細胞或嗜酸粒 細胞稍增多。血小板減少。直接庫姆斯(coombs)試驗可陽性。血沉在發(fā)病初期 階段可增快。 2.培養(yǎng)法 因肺炎支原體營養(yǎng)要求高，生長緩慢，需觀察 10～30 天或更長 時間，對臨床診斷幫助不大。目前國外仍使用美國疾病控制中心(CDC)推薦的 Hayflied 培養(yǎng)基，國內多用首都兒科研究所以馬丁培養(yǎng)基或豬肺消化液為基礎 的培養(yǎng)基。 3.血清學方法 補體結合試驗：是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學 診斷方法，取急性期和恢復期雙份血清效價呈 4 倍增長者，或單份血清效價 ≥1∶32 者判為陽。其敏感性可達 90%，特異性為 94%，僅初次感染時出現(xiàn)陽 性，再次感染時常不出現(xiàn)陽性反應。 間接血凝試驗：主要檢測 IgM 抗體。此后 7 天出現(xiàn)陽性。10～30 天達高 峰，12～26 周逐漸降低。急性期采血宜早，否則不易測出 4 倍增高的抗體。特 異性尚不理想，與補結試驗相似。酶聯(lián)免疫吸附試驗：用于檢測 IgM 和 IgG 抗體。方法敏感、特異性高、快 速、經(jīng)濟，是診斷肺炎支原體感染實用可靠的手段?，F(xiàn)已有 ELISA 試劑盒出 售。冷凝集試驗：是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗，有 33%～76%感 染者為陽性(效價≥1∶32)。效價越高該病的可能性越大，常在發(fā)病的第一周末 或第二周初出現(xiàn)陽性反應，持續(xù)約 2～4 個月。此試驗在嬰幼兒腺病毒、副流感 病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出現(xiàn)假陽性反應。 4.核酸雜交試驗 用放射性同位素( P、 I 等)標記的核酸探針技術進行肺 炎支原體檢測。此法雖靈敏度高且特異性較強，但要求條件也較高，需要使用 同位素，故難于在臨床推廣。 5.聚合酶鏈反應(PCR) 自 1992 年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標 本。從綜合結果看，PCR 法檢測的陽性率明顯高于培養(yǎng)法(靈敏度比普通培養(yǎng)法 高 10～100 倍)，也明顯高于血清學和探針雜交法。其特異性也較強，與其他支 原體無交叉反應，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時間較短，因而采用 PCR 法可爭取早日確診，以指導臨床合理用藥。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時， 快速可靠的診斷更為必要。由于此法相當敏感，故實驗操作時應特別小心，避 免污染?！酒渌o助檢查】 肺部 X 線檢查可見模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密，向外 逐漸變淺，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉。絕大多數(shù)為一葉受累，以下葉多 見，左下最多，右下次之，側位 20%左右有少量胸腔積液，10%左右見肺不張， 偶見胸膜炎，肺部病變通常在 2～3 周吸收，完全吸收需 4～6 周。小兒約 30% 伴有肺門淋巴結腫大?！驹\斷】1.流行病學 一年四季均可散在發(fā)生，以夏末、秋、冬季多見，流行期可 持續(xù)數(shù)月。好發(fā)于兒童和青少年。近年來，嬰幼兒發(fā)病增多，且病情較重，老 年人也可患病。如有接觸史時有助于本病的診斷。 2.臨床特點 起病緩慢，有發(fā)熱、咽痛、乏力，隨后出現(xiàn)咳嗽，漸加劇呈 陣發(fā)性痙攣性咳嗽，可有少量黏性痰、痙液膿性痰或偶有血痰。與癥狀相比， 肺部體征輕微或缺乏，偶有干濕啰音，無管狀呼吸音。3.實驗室檢查 發(fā)病 2 周后冷凝集試驗陽性，超過 1∶64 以上。病后約 10 天補體結合試驗或間接血凝試驗陽性。用 ELISA 法查 IgM 抗體陽性或 IgG 抗體 在雙份血清效價呈 4 倍增高者。采用 PCR 法檢測肺炎支原體 DNA，可以 2h 內明 確診斷，具有較高的特異性和靈敏性。 4.肺部 X 線檢查 與輕微的肺部體征相比，胸片有相當明顯的陰影。【鑒別診斷】 本病須注意與下列疾病鑒別。 1.病毒性肺炎 5 歲以下小兒多見呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒 所致的肺炎。流感病毒性肺炎可見流感患者。 2.細菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急驟，常有受寒、淋雨、上呼吸道感 染等誘因，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、鐵銹痰，肺實變體征明顯。血象可見白細胞 顯著增高，痰及血中分離病原菌可陽性。 3.鸚鵡熱 有與鳥類(鸚鵡、鴿類)或家禽接觸史。發(fā)病急，有發(fā)熱，相對 緩脈，頭疼，寒戰(zhàn)。確診須賴血清學檢查。 4.立克次體病 主要與 Q 熱，因 Q 熱有時以肺炎為主要表現(xiàn)。Q 熱患者有 與牛、羊、山羊及其乳品的接觸或飲食史，血清補體結合試驗及立克次體凝集 試驗可以確診。 5.真菌性感染 念珠菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、芽生菌等?？扇?痰、尿作培養(yǎng)與涂片；血清補體結合試驗、瓊脂擴散法等，如檢出陽性結果即 可鑒別。6.肺結核 肺結核起病緩慢，病程較長，痰中可查到結核桿菌。 7.其他 放線菌病、諾卡氏菌病、肺梗死、肺不張、支氣管肺癌、塵肺及 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也須注意鑒別診斷?！局委煛?.一般治療 呼吸道隔離，休息，供給足量水分及營養(yǎng)。對癥治療：忌用 水楊酸類藥物以防溶血。一般選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙 ?；印⒖ò推チ肘}、賴氨比林、柴胡等，高熱時輔以物理降溫?；抵箍取?清除鼻內分泌物，保持呼吸道通暢。必要時可霧化吸入。2.抗菌治療 臨床首選紅霉素 30～50mg/(kg· d)，分 4 次口服，成人 1.5g/d，分 3 次口服，療程 2～3 周。大環(huán)內酯類新藥，如羅紅霉素，胃腸副作用少，體液濃度高，細胞穿透力強，半衰期長，用量小，5mg～10mg/(kg·d)， 分 2 次口服。新藥阿奇霉素膠囊首劑 10mg/(kg·d)，以后 5mg/(kg·d)，一次 口服，5 天為一療程。因半衰期長，停藥后藥效尚可持續(xù) 1 周。也有選用諾氟 沙星或環(huán)丙沙星每次 0.4g，2 次/d，療程 5～7 天。3.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)辨證，肺炎屬于溫熱病范疇中的“肺熱喘咳”、 “風溫犯肺”等癥。常用中藥有：麻黃、杏仁、生石膏、甘草、寒水石、銀 花、連翹、蘇子等。發(fā)熱有汗可加黃芩，或重用生石膏；發(fā)熱無汗時可加鮮蘆 根；咳喘多痰加天竺黃、萊菔子等?！绢A后】為自限性疾病，一般預后良好，病死率通常低于 0.1%。但并發(fā)中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染者預后較差?！绢A防】對密集易感人群，應用紅霉素預防似有效。目前疫苗尚未普遍應用。

肺炎支原體（Mycoplasma Pneumoniae，MP）是我國社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一。支原體是一種比細菌小、比病毒大、無細胞壁、革蘭染色陰性、兼性厭氧的微生物，它是能獨立生活的最小原核生物，屬于非典型病原體，但同時又具有某些細菌的特性。支原體廣泛分布于自然界，有80余種，肺炎支原體就是它的其中一種，因為肺炎支原體有一種特殊的末端結構，能使支原體粘附于呼吸道粘膜上皮細胞表面，感染后可引起肺炎，故此得名。 發(fā)病機制：肺炎支原體通過與感染者長期密切地暴露接觸進入呼吸系統(tǒng)，粘附于呼吸道上皮組織，滑行運動有助于病原體穿過呼吸道粘液，病原體藏身于微絨毛和纖毛之間防止被宿主的吞噬細胞所吞噬，支原體的代謝產物造成呼吸道內皮細胞的死亡，病原體通過粘液飛沫排出體外。 該病全年四季均可發(fā)生，秋冬季更多，年齡上以兒童和青年人居多，無性別差異，臨床癥狀表現(xiàn)多樣，且有時因無特異性較易引起漏診或誤診。有的可無癥狀，而有癥狀者其最初表現(xiàn)通常類似流感癥狀，如全身不適、流鼻涕、咳嗽、發(fā)熱、咽痛、頭痛、肌痛、食欲不振等，陣發(fā)性刺激性咳嗽是其最突出癥狀之一。支原體肺炎，也稱為原發(fā)性非典型性肺炎或“行走的肺炎”，可以累及4歲以上的所有年齡人群。只有3%感染肺炎支原體的患者會發(fā)展成為肺炎，其余多數(shù)引起上呼吸道感染。該病的潛伏期平均為3周，而其他細菌性肺炎和流感通常在數(shù)天內進展。 支原體肺炎病人和支原體攜帶者是本病的主要傳染源，直接接觸和長期暴露是肺炎支原體的主要傳播方式，飛沫傳播是次要的傳播方式。以散發(fā)為主，偶也可引起地區(qū)性流行，容易在學校、幼兒園及軍隊等人員密集的環(huán)境集中發(fā)病，也易在家庭成員中相互傳染。臨床癥狀輕、肺部陽性體征少，而胸片或胸部CT表現(xiàn)重，是本病的特征之一。血白細胞總數(shù)大多正常或略增高，以中性粒細胞為主。若要明確診斷，往往需要進行肺炎支原體的檢測。 目前診斷肺炎支原體感染的血清學方法包括特異性試驗和非特異性試驗，前者常用的有明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)等。PA檢測的是MP-IgM和MP-IgG的混合抗體，單次抗體滴度≥1:160可作為診斷肺炎支原體近期感染或急性感染的參考?；謴推诤图毙云诜窝字гw抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，可確診為肺炎支原體感染。ELISA可分別檢測MP-IgM、MP-IgG，單次測定MP-IgM陽性對診斷肺炎支原體的近期感染有價值，恢復期和急性期MP-IgM或MP-IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為肺炎支原體感染。MP-IgG較MP-IgM出現(xiàn)晚，需動態(tài)觀察，如顯著升高提示感染，顯著降低則說明處于感染后期。 因為肺炎支原體沒有細胞壁，β-內酰胺類抗生素對肺炎支原體無效。大環(huán)內酯類（阿奇霉素）、四環(huán)素類（多西環(huán)素）或者氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）對肺炎支原體都有效。在阿奇霉素廣泛用于臨床前，少于2周的治療常會出現(xiàn)復發(fā)。因為肺炎支原體有駐留于細胞內的能力，所以較長時間的治療可能是必要的。 預防：避免與急性期患者密切接觸。經(jīng)常并徹底地洗手。

肺炎支原體目前已成為兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，以往認為支原體感染病情一般較輕，對大環(huán)內酯類抗生素效果好，或呈自限性。 但近年來發(fā)現(xiàn) MP 感染所致的大葉性肺炎病例逐漸增多，且病情較重。 患兒因「發(fā)熱、咳嗽 1 周」入院 患兒入院前 1 周無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，不規(guī)則，最高體溫可達 39.8℃，無寒戰(zhàn)及抽出。訴頭痛，以前額部為著，持續(xù)鈍痛，無頭暈，無視物模糊及視物旋轉。 伴咳嗽，陣發(fā)性連續(xù)咳嗽，偶咳出黃色黏痰，無明顯喘息，無胸悶、氣短、為訴胸痛。家中自行服用「抗病毒口服液、清開靈顆粒、阿莫西林（具體名量不詳）」治療 2d，效果欠佳，病程第三日就診當?shù)蒯t(yī)院，考慮「上呼吸道感染」，予口服「頭孢克肟、白蕊顆粒等（具體名量不詳）」治療，頭痛漸緩解，仍有發(fā)熱，以夜間為著，咳嗽明顯，就診于我院，門診查胸片示「大葉性肺炎「，為進一步診治，隨入我院。 病程中患兒無惡心嘔吐，無腹痛及腹瀉，無皮疹，無煩躁及嗜睡。無關節(jié)紅腫，精神尚可，食欲稍欠佳，大小便未見異常。 查體：T：36.7℃，P：82 次/min，R：21 次/min，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清，精神可，呼吸平穩(wěn)，無皮疹，無三凹征，口唇紅潤，咽部充血，雙肺呼吸音粗，右上肺呼吸音略減低，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，腹軟，未觸及明顯包塊，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。 輔助檢查：WBC：5.0x109/L，N：79.5%，RBC：5.77x1012/L，HGB：160 g/L，PLT：224x109/L 支原體（+） 初步診斷：大葉性肺炎 影像如下： 癥狀和體征的不平衡的表現(xiàn)有哪些? （1）癥狀重體征輕：表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，咳嗽劇烈，精神不振等，但胸片或 CT 往往提示肺內炎癥病變不重，聽診干濕啰音不明顯； （2）癥狀輕體征重：表現(xiàn)為高熱消退較快，咳嗽不劇烈或僅輕咳嗽，精神狀況良好，但胸片或 CT 提示肺內炎癥病變嚴重，可見大片狀實變影，聽診可聞及管狀呼吸音或明顯的啰音。 支原體感染為何會累及肺大葉？ 支原體肺炎是由支原體引起的下呼吸道感染，其病變主要發(fā)生在肺間質，故胸片上的改變主要為間質性肺炎和支氣管肺炎為多，導致大葉受累的支原體肺炎發(fā)病機制目前尚不十分清楚，目前主要傾向于呼吸道上皮細胞吸附作用、直接侵入和免疫學發(fā)病機制等學說。 支原體感染后有哪些肺外表現(xiàn)？ 肺炎支原體耐藥時如何選擇抗生素？ （1）由于阿奇霉素胞內濃度較高，可達到或超過耐藥肺炎支原體 MIC 值，并且目前尚有臨床報道顯示阿奇霉素對耐藥支原體可臨床被治愈，但僅有退熱時間延長，因此臨床考慮 MPP 的兒童患者耐藥者，仍可以使用阿奇霉素作為首選治療。 （2）另酮內酯類 (國內未上市) 在藥敏試驗中顯示對耐藥 MP 具有良好的體外抗菌作用，可能會成為治療藥物之一。 （3）8 歲以上兒童療效欠佳時可考慮改用四環(huán)素類。不推薦兒童患者常規(guī)換用氟喹諾酮類治療耐藥 MPP，在重癥時，需要與家屬溝通，最好簽署知情同意書。 肺炎支原體大環(huán)內酯類抗生素耐藥， 嚴重時如何進行免疫治療？ （1）糖皮質激素：糖皮質激素能夠抑制細胞免疫反應，減輕過度炎癥反應導致的肺損傷與全身炎癥反應綜合征，進而對 RMPP（難治性肺炎支原體肺炎）有一定的治療作用。 用法： 1）甲強龍：2 mg/kg/d 治療 3d 2）甲強龍 30 mg/kg/d，沖擊治療 3d （2）靜脈用免疫球蛋白 IVIG 可中和肺炎支原體感染產生的毒素，同時可抑制細胞因子和炎癥因子的產生，減輕過度的免疫炎癥反應。IVIG 對 T、B 細胞免疫功能有免疫調節(jié)增強作用，可提高機體抗感染的能力。

支原體是一種非典型病原體，是一種介于細菌和病毒之間的微生物，沒有細胞核，也沒有細胞壁，由于沒有細胞壁，其形態(tài)多樣，感染人體后可以吸附在人體細胞上并伸出微管插入細胞內吸食營養(yǎng)，破壞細胞并導致細胞裂解死亡。支原體常常在成人和兒童之間相互傳染，有1/3感染者可沒有任何癥狀。成人由于免疫力比較完善，不一定會表現(xiàn)出癥狀，但兒童免疫力低下，容易反復發(fā)生支原體感染而久治不愈。尤以學齡兒童比較多見。南方一般以秋冬季為主，北方以春夏為主。支原體肺炎占兒童肺炎20%左右，主要經(jīng)呼吸道傳播。兒童感染支原體后，發(fā)病之前通常有一個支原體繁殖但沒有癥狀的潛伏期，一般2－3周，其后導致支原體氣管炎或者支原體肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、咳嗽、頭痛、咽痛、厭食、胸骨下疼痛等癥狀，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。發(fā)熱一般39℃左右，咳嗽多數(shù)是干咳，沒有痰，加重時可出現(xiàn)痰液，甚至痰中帶血。嬰幼兒還有可能出現(xiàn)氣喘和呼吸困難而危及生命。如何診斷支原體肺炎？1.癥狀 如果發(fā)熱、干咳、咽痛、流鼻涕、打噴嚏的癥狀持續(xù)2－3周，要排除是否感染了肺炎支原體。聽診時肺部可有濕啰音，也可能沒有任何干濕啰音。2.胸片或胸部CT 肺炎支原體肺炎在早期會有間質的改變，雙肺紋理增多、增粗，呈網(wǎng)格影，繼續(xù)發(fā)展會有浸潤影、斑片影。3.血常規(guī) 血常規(guī)檢查血象一般正常。4.檢測患者是否感染肺炎支原體，采取的是抗原抗體反應，如果抽血查支原體抗體IgM陽性，就可以知道患者正在處于感染肺炎支原體的階段。5.咽喉部咽拭子取標本分離出并培養(yǎng)出支原體是確診依據(jù)，但需要2周甚至更長時間，參考意義不大。目前我國很多醫(yī)院還不具備直接培養(yǎng)肺炎支原體的條件。支原體肺炎治療肺炎支原體感染的治療，主要是大環(huán)內酯類藥物紅霉素或阿奇霉素。療程短則1-2周，長則3-4周，甚至更長。一般情況下治療療程2-3周。輕度肺炎支原體感染，可以口服希舒美，每周吃3天停4天。癥狀略重者需要靜脈輸注。有痰者，有效排痰很重要，多給患兒翻身拍背，促進痰液咳出，適當服用止咳化痰藥物或者進行霧化吸入。值得一提的是，支原體感染后，支原體抗體消失需要一個很長的時間，如果癥狀消失，就可以停藥，不必非得等到支原體抗體變陰性。如果阿奇霉素使用3－4周仍然有咳嗽咳痰癥狀，要考慮是不是合并細菌感染，或者是感染后過敏性（氣道高反應）咳嗽。

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肺炎支原體（MP）感染主要表現(xiàn)為非特異性上呼吸道綜合征：咽炎、氣管支氣管炎、喘息，其中 3%～10% 會發(fā)展成肺炎支原體肺炎（MPP）。 MPP 一般見于 40 歲以下，5～20 歲是最好發(fā)年齡，5 歲以下兒童少見，可通過飛沫傳播，潛伏期 2～4 周，目前沒有預防疫苗。 教科書上，阿奇霉素常被推薦為治療 MPP 的首選藥物。但事實并非如此！ 治療 MPP 推薦藥物有哪些？我們討論一下。 治療 MPP 有三大類抗菌藥物：四環(huán)素類、氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類。 圖 1 治療 MPP 抗菌藥物小結 《哈里森內科學手冊（第 19 版）》的 MPP 治療推薦方案如下： 圖 2 《哈里森內科學手冊（第 19 版）》解讀 2016 年的《Cecil 內科學》25 版的推薦藥物是： 阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星（不含環(huán)丙沙星與氧氧沙星）。 教材都是「首選」大環(huán)內酯類，特別是阿奇霉素。 目前治療成人 MPP ，你還在用阿奇霉素？ 2000 年發(fā)現(xiàn)了大環(huán)內酯類耐藥問題，特別是在亞洲地區(qū)，耐藥率可高達 90% 以上。高耐藥率可能與阿奇霉素的大量使用有關。 圖 3 東亞地區(qū) MP 的大環(huán)內酯耐藥率 通過上圖我們可以發(fā)現(xiàn)東亞地區(qū) MP 的大環(huán)內酯耐藥率達到了 60% 左右，這個問題在中國尤其突出，耐藥率要接近 90%。 針對這個問題，2016 年版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》也作出了相應的應對措施： 圖 4 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）截圖 調整后，「成人」肺炎支原體肺炎的首選藥物是：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星與莫西沙星。阿奇霉素已經(jīng)退居次選。 針對成人肺炎支原體肺炎，不要再認為阿奇霉素是首選了，這個已經(jīng)成了歷史。