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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 最近肺炎支原體還是很厲害，雖然CT不是必要檢查，但很多時候會進(jìn)行這個檢查，那怎么看呢？咱們今天說說，哈哈，是不是越講越難了？一、CT的一些基礎(chǔ)知識先講講肺部CT的基礎(chǔ)知識。大家看上圖，能看到左右兩個黑色的是肺部，因為里面充滿氣體，密度最低。和胸片一樣，在位置上，左右也是相反的，如咱們標(biāo)識所示。密度越高，顏色越白，如上圖能看到，縱隔里面，是心臟血管等結(jié)構(gòu)，所以是發(fā)白一些，肺內(nèi)血管也是發(fā)白些，如上圖紅色箭頭所示。上圖中最白的就是骨骼了，比如標(biāo)脊柱的部位，是密度最高的。好了，看炎癥的最基礎(chǔ)知識大家知道了，然后進(jìn)階一下。肺包括肺實質(zhì)和肺間質(zhì)，肺實質(zhì)是肺的功能部位，就是進(jìn)行肺換氣的部位，記住是肺泡就行了，肺泡外面包繞著毛細(xì)血管網(wǎng)，氧氣進(jìn)入血液，二氧化碳從血液進(jìn)入肺泡再排出。肺間質(zhì)就是支撐和營養(yǎng)肺泡的各種結(jié)構(gòu)，比如支氣管、血管、結(jié)締組織等。從這里可以知道，肺實質(zhì)，也就是肺泡在CT上是看不到的，因為里面都是氣體；而肺間質(zhì)，里面要么是血液，要么是液體，要么是實際的組織，在CT上是能顯示出來的。大家熟悉的肺紋理就是肺血管、各級氣管構(gòu)成的，像樹枝一樣，從肺門像外擴(kuò)散開來，如下圖所示：上圖是向氣管內(nèi)打入了造影劑，所以顯示的這么清楚。當(dāng)有炎癥時，會有炎性滲出，會有炎癥部位的增生等問題，這樣本來是氣體的地方有了滲出的液體，那密度會增高，顏色會從黑變的發(fā)白，炎癥越厲害，氣體越少，那就越白；本來薄的地方，因為增生會變的厚，白的范圍更大。好啦，以上看完，看炎癥的稍高階知識也掌握了。那肺部炎癥時，都有哪些部位有炎癥呢？所有結(jié)構(gòu)都可能會有，從氣管開始，到最末端的肺泡都可能有炎癥。之前根據(jù)炎癥部位，分為大葉性，小葉性，間質(zhì)性肺炎，認(rèn)為細(xì)菌導(dǎo)致的多是大葉性的，病毒導(dǎo)致的多是間質(zhì)性的，青壯年多是大葉性的，兒童多是小葉性的。目前按照這樣分只認(rèn)為是哪個部位有感染，不能通過這個分類，考慮或者明確是什么感染。兒童多是小葉性的，所謂小葉，就是肺小葉（pulmonarylobules）的意思，是一個細(xì)支氣管連同它的分支和肺泡組成，如下圖方框內(nèi)所示。當(dāng)支氣管出現(xiàn)炎癥時，蔓延到肺泡，整個小葉感染了，就是小葉性肺炎，會累及多個小葉，稱為小葉性肺炎，因為這些發(fā)炎的小葉，多以支氣管為中心，也叫支氣管肺炎。因為支氣管走形和重力的作用，小葉性肺炎多出現(xiàn)在下肺，但不局限在下肺。這些小葉炎癥多是散在的，但也可能融合成大片。當(dāng)炎癥累及一個肺葉時，稱為大葉性肺炎，這個多是肺炎鏈球菌引起，肺泡起病，肺泡間蔓延，很容易炎癥蔓延到整個肺葉，多在中、下葉出現(xiàn)，如下圖所示，右肺中葉就是大葉性的肺炎，左右就是小葉性的。那這些肺炎癥時，CT上是什么樣子的呢？開始可能是磨玻璃樣改變（Groundglassopacity，GGO），密度有增高一些，但還不是太高，如下圖所示：上圖是一個5歲男孩，肺炎支原體感染時的CT結(jié)果，能看到在箭頭處，這一整片都是模模糊糊的，不是純黑的，但也不是太白。這種磨玻璃改變，多沿著支氣管走形，密度增高，但不會蓋住正常的肺組織，肺紋理是能看到的。然后就是磨玻璃病變形態(tài)不一，彌漫性，斑片樣，大片樣的都有。當(dāng)出現(xiàn)支氣管及其周圍的炎癥時，也就是小葉性肺炎時，會出現(xiàn)多發(fā)的片狀密度增高影，如下圖白色箭頭處所示：除了箭頭處外，其下方那個也是密度增高影，左右也能看到多處。當(dāng)炎癥變得嚴(yán)重，細(xì)支氣管和肺泡里面的氣體沒了，被炎性液體充滿后，就稱為肺實變了。肺實變的密度高，其內(nèi)是看不到肺紋理的，但是因為支氣管內(nèi)的氣體還有，所以能看到黑黑的支氣管，稱為空氣支氣管征。上圖是5歲女孩，A圖顯示，右上肺實變，里面的肺紋理是看不到的，能看到充氣的支氣管；B圖是治療10天后的CT結(jié)果，能看到實變有些好轉(zhuǎn)。上圖是10歲女孩，肺炎支原體感染后的CT，能看到右肺中葉實變，里面能看到充氣支氣管征。除了肺葉的實變，小葉性肺炎時，也有實變，如下圖所示：上圖能看到右上肺很正常，而右下肺，整個都是處于磨玻璃樣的狀態(tài)，并且有好多斑片樣密度增高影，提示小葉性肺炎。上圖箭頭處，也是實變，考慮小葉性肺炎。以上知識點(diǎn)是肺實質(zhì)炎癥的CT表現(xiàn)，當(dāng)然不全，但是已經(jīng)夠用了。下面說說肺間質(zhì)的表現(xiàn)。關(guān)于間質(zhì)性肺炎，這里看下圖比較清楚，最后一幅是間質(zhì)性的，前面兩個分別是大葉性，小葉性的，最后這幅是不是看著肺紋理增粗模糊，有些網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，臟了吧唧的？間質(zhì)性病變就是細(xì)小支氣管壁和走位肺泡壁的炎癥，所以，才出現(xiàn)上面X線中整個肺紋理增多、模糊，廣泛的網(wǎng)狀影，嚴(yán)重的有肺間質(zhì)纖維化。當(dāng)在CT上有間質(zhì)性病變時，會有胸膜下線，也有網(wǎng)格狀、細(xì)網(wǎng)格狀改變，嚴(yán)重時會出現(xiàn)蜂窩樣改變，如下圖所示：上圖能看到，白色箭頭提示胸膜下線，比較輕，是由于肺泡萎縮等早期間質(zhì)病變。上圖能看到，在兩個紅圈里面，能看到大量的細(xì)網(wǎng)格樣的改變，這個是小葉內(nèi)的間質(zhì)增厚。上圖的左肺，就是紅色圈內(nèi)，能看到都是蜂窩樣的改變，這種非常嚴(yán)重，不可逆改變，提示肺泡破裂，肺組織失去正常結(jié)果。在黃色圈內(nèi)，能看到小葉間質(zhì)增厚，大網(wǎng)格改變，不是非常典型，下面這個非常典型：二、肺炎支原體肺炎的CT表現(xiàn)肺炎支原體感染后，肺部表現(xiàn)多樣，大葉性，小葉性，間質(zhì)性都可能出現(xiàn)，所以，肺CT做出來，也是什么表現(xiàn)都有，咱們看一下：先看，再看下面的解讀啊。圖片一看就是右肺，能看到右肺下葉有磨玻璃改變，就在下圖紅色圈里面，然后黑色彎曲箭頭是小葉的實變，黑色箭頭是小葉中心的密度增高影。除了這些之外，黃色圈內(nèi)考慮是樹芽征，提示支氣管有增厚、炎癥，考慮支氣管炎和肺炎；藍(lán)色區(qū)域其實也是實變，和黑色彎曲箭頭一樣。嗯，咱們能分析到這里就行了，能明確是肺炎，得好好治療就夠用啦，剩下的，就請放射科老師給報告吧。2023年10月17日
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 談到這個衣原體和砂巖衣原體和這個解脲支原體的問題和生殖支原體問題檢測技術(shù)。 實際上我最我認(rèn)為哈，最公平的啊，沙眼衣原體抗原法和RNA是比較準(zhǔn)的。 那么所有的這些非林的檢查，丁愛是不準(zhǔn)確的啊，丁愛就像我們?nèi)佑矌乓粯樱幸话氲目赡苁歉腥具^，有曾經(jīng)感染過六項留下來的生物印記，那么有一半的可能是你正在感染，所以說那么過去有的啊，醫(yī)生啊，那么或者是有的民營醫(yī)院啊，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就利用這個丁安來騙錢啊，因為丁安永遠(yuǎn)是陽性，比如說零球菌感染以后，永遠(yuǎn)丁胺是陽性，那么這個病人就成為他的搖錢樹，不停的開藥啊，所以說我反復(fù)給病人講啊。 衣原體和支原體，生殖支原體最有意義啊，那么一定要用什么呢？RNA？ 這是一個確診的信號，DNA只是一個啊，只是一個復(fù)制的模板，那么RNA說明生物還在。 還在活動，還在進(jìn)行復(fù)制，復(fù)制活動，它復(fù)制以后產(chǎn)生的啊，多肽鏈蛋白結(jié)果，所以說。 所以說這個RNA很重要啊，所以說朋友們不要去盲目的根據(jù)DNA的結(jié)果來下藥，來來確定診斷。 啊，那么還有一個問題，沙眼衣原體和人群支原體，解狀支原體啊，生殖原體，梨狀支原體，發(fā)酵支原體，你取的是什么標(biāo)本，這個很重要，那么我2022年12月24日188
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 得益于媒體的宣傳，如今“支原體”的惡名已聲名遠(yuǎn)揚(yáng)了。許多人被查出支原體感染，非?；炭帧ｊP(guān)于支原體的問題，其實當(dāng)中有五個腦筋急轉(zhuǎn)彎。簡直是現(xiàn)實版的趙本山賣拐。?一．第一個腦筋急轉(zhuǎn)彎：感染和寄居要正確認(rèn)識支原體的問題，我們必須要知道寄居和感染是兩個完全不同的概念，寄居很常見，感染很少見，寄居不代表是感染。首先要搞清楚的一個概念：“感染和寄居”。人體并沒有一般人想象的那么“干凈”。體內(nèi)寄居著大量的微生物的，同時身體有一套完善的免疫系統(tǒng)，正常情況下，微生物與人體達(dá)到一種動態(tài)平衡，醫(yī)學(xué)上稱之為“菌群平衡”，而這種寄居微生物即稱之為“正常菌群”。當(dāng)局部環(huán)境改變、局部抵抗力下降后，病原體乘虛而入，在局部大量繁殖，損害、吞噬了正常的組織，出現(xiàn)了癥狀、不適的表現(xiàn)，稱為“感染”。例如：金黃色葡萄球菌由于“皮膚屏障”的保護(hù)，它不會造成什么問題，此時，它就是“正常菌群”了；當(dāng)受傷，“皮膚屏障”受到破壞，它可以輕易進(jìn)入皮下組織大量繁殖，出現(xiàn)“感染”。此時，這“正常菌群”就變成了“環(huán)境性致病菌”了。皮膚出現(xiàn)破損后，如果處理不及時、不正確，很快就會出現(xiàn)傷口“化膿”的。所以支原體廣泛存在于自然界，它也可以是人體內(nèi)的“正常菌群”之一。一旦支原體經(jīng)尿道感染后患者可出現(xiàn)尿道炎癥狀，并可繼發(fā)慢性前列腺炎、睪丸及附睪炎，也可引起輸精管梗阻導(dǎo)致無精癥。二．第二個腦筋急轉(zhuǎn)彎：假陽性支原體檢測的常見方法中培養(yǎng)法被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但也存在假陽性，因為培養(yǎng)過程中標(biāo)本污染的可能性，會有假陽性的可能。所以很多患者就會因為不同醫(yī)院不同報告的不同結(jié)果所迷惑之處。1.??支原體的培養(yǎng)支原體的培養(yǎng)是目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測并同時進(jìn)行支原體藥敏試驗。但是，這種方法有時候會受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。而且這種方法不能區(qū)分Up和Uu。區(qū)分Uu和Up主要使用核酸檢測的方法。生殖支原體于1981年自NGU患者中分離出。在一般支原體培養(yǎng)基中不生長。在固體培養(yǎng)基上菌落大小極不一致，由于分離培養(yǎng)難度大，臨床極少使用培養(yǎng)方法檢測生殖支原體。2.免疫學(xué)檢測?支原體與某些微生物(如肺炎支原體)有交叉抗原，故免疫學(xué)檢測方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特異性都比較低。Jurstrand等基于脂結(jié)合膜蛋白的酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測法(LAMP-ELISA)雖然具有較高的種屬特異性，但其檢測結(jié)果隨時間波動較大，影響因素較多，亦較難應(yīng)用于臨床診斷。這些方法雖然有助于支原體致病作用的研究，但在臨床工作中這些血清學(xué)試驗沒有實用性。?3.分子生物學(xué)方法目前支原體檢測推薦分子生物學(xué)方法，當(dāng)前DNA和ＲNA檢測已應(yīng)用于支原體的臨床檢測。DNA檢測技術(shù)，主要為實時熒光PCＲ法，敏感性和特異性都很好，但不能進(jìn)行藥敏試驗，無法精確指導(dǎo)臨床用藥。ＲNA檢測技術(shù)(SAT)檢測UU16SrＲNA，其靈敏度和特異性都高于PCＲ，由于該法只檢測病原體的ＲNA(完整的ＲNA片段只存在于活的病原體中)，能排除患者治療后病灶已經(jīng)死亡的病原體殘留的DNA對檢測結(jié)果的影響，有利于臨床療效觀察。三．第三個腦筋急轉(zhuǎn)彎：不一定是性病支原體理論上雖然通過性傳播，但不一定是性病。很多人都不知道什么是支原體感染，其實支原體感染是一種常見的性病。支原體感染主要是通過性接觸傳播的。據(jù)了解，支原體感染在性亂者、同性戀、妓女、淋病患者中檢出率較高?？梢?，性伴侶越多，性活躍指數(shù)越大，感染率就越高。這也是為什么當(dāng)發(fā)現(xiàn)支原體感染時，有不少患者會感到非常羞恥，或者恐慌、憤怒的原因。但其實，支原體感染并不僅僅是通過性接觸傳播。支原體還可通過手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等傳播。與多人發(fā)生性關(guān)系、男方有尿道炎、衛(wèi)生習(xí)慣差等也都容易造成支原體感染。最后，再啰嗦一句:查出支原體陽性并不意味著之前一定有不潔性接觸史。但有沒有不潔性接觸史的情況一定要主動同醫(yī)生講，不要隱瞞。醫(yī)生會據(jù)此進(jìn)行相關(guān)的檢查和治療。四．第四個腦筋急轉(zhuǎn)彎：敏感的抗生素即使真的出現(xiàn)感染，使用最敏感的廣譜抗生素就是了，未必焦慮。1.支原體是引起非淋菌尿道炎的主要病原體之一，自1975年WHO將非淋菌性尿道炎劃入性病后，支原體陽性一直被作為性病治療。但隨著臨床研究的深入，支原體陽性是否需要治療，爭議似乎越來越大。目前已基本形成的共識是：①支原體培養(yǎng)陽性并不等于性病，支原體可以是通過間接感染而潛伏于生殖道內(nèi)。有報道稱，有性生活而無癥狀的婦女40%～80%子宮頸或陰道內(nèi)攜帶解脲支原體。②支原體是一種致病力強(qiáng)的病原體，當(dāng)身體免疫力低下時引起機(jī)會感染。就是說支原體可以感染存在于人體內(nèi)，當(dāng)身體抵抗力低下時人體迅速而發(fā)病。③支原體感染的主要途徑是性生活。解脲支原體（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原體（MH）主要引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎。④支原體可以影響精子的活力；可以感染胎兒和新生兒，引起早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒腦膜炎、先天性肺炎等。2.基于以上，對于泌尿生殖道支原體檢出的處理原則：除UU為條件致病菌，需要審慎地評估感染風(fēng)險，確定是否需要治療外，MH、MG等都是致病病原體，陽性結(jié)果都需要治療，無論有無臨床癥狀。經(jīng)抗感染治療后2～4周，建議復(fù)查。如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅Uu陽性，考慮為攜帶者，不必治療。Uu經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅Uu實驗室檢查結(jié)果為陽性時，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為Uu攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。男性若確診為非淋菌性尿道炎，建議同時治療性伴侶，期間注意避免無保護(hù)性交。男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進(jìn)行Mg檢測。治療盆腔炎時，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。3.支原體感染的治療方案因為支原體沒有細(xì)胞壁，因此支原體對作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對支原體無效。抑制蛋白合成的抗生素對大多數(shù)支原體有效。人型支原體對林可霉素敏感，但對紅霉素耐藥；與之相反，解脲支原體對紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。協(xié)同試驗的結(jié)果表明，根治解脲支原體相當(dāng)困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也并非易事。這可能與陰道的酸性環(huán)境使紅霉素等抗生素失活有關(guān)。人型支原體對克林霉素敏感，而解脲支原體對克林霉素僅中度敏感。氨基糖苷類有抗支原體的作用。四環(huán)素類是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對支原體普遍有效。四環(huán)素類藥物（如多西環(huán)素）7天治療有效率僅為30%，因此臨床生殖支原體治療主要選用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗生素。在某些情況下，需使用針對人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林霉素，尤其是在四環(huán)素?zé)o效的情況下。針對性治療解脲支原體時，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時候，如四環(huán)素?zé)o效，可以選擇紅霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物。?4.常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為：多西環(huán)素100mg，po，bid，7d；阿奇霉素1g，單次口服，或0.25g，qd，po，首劑加倍，共5～7d；左氧氟沙星500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7～14d。如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進(jìn)行治療，總療程14d。隨訪：明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測法宜在停藥后4周復(fù)查。?5.生殖支原體的耐藥問題1）大環(huán)內(nèi)酯類耐藥阿奇霉素1.0克單劑量口服常作為一線推薦治療，但最近meta分析（21項研究，1490名參與者）顯示阿奇霉素治愈率為77.2％。澳大利亞報告了治愈率下降：從2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治療前耐藥，11％（6-18％）治療后耐藥。耐藥常伴隨23SrRNA基因在可變區(qū)2058/2059位置上大環(huán)內(nèi)酯抗性突變。2）氟喹諾酮類耐藥多項研究表明，第二代氟喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星和氧氟沙星）僅有59％的治愈率。以前研究報告第四代莫西沙星的治愈率幾乎100％。然而近年亞太地區(qū)出現(xiàn)莫西沙星耐藥的報道。研究顯示，在15-30％的患者中出現(xiàn)莫西沙星的治療失敗，其中大多數(shù)同時具有大環(huán)內(nèi)酯抗性。?五．第五個腦筋急轉(zhuǎn)彎：支原體影響男性精液質(zhì)量嗎?有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動，也有可能是支原體誘導(dǎo)抗精子抗體的產(chǎn)生。支原體感染與精子活動度之間有相關(guān)性，其影響精子質(zhì)量的原因可能通過以下方面：1．破壞生精細(xì)胞：睪丸的曲細(xì)精管中有大量生精細(xì)胞，這些生精細(xì)胞經(jīng)過發(fā)育繁殖形成精子。當(dāng)支原體從尿道、前列腺等部位進(jìn)入睪丸曲細(xì)精管后，會破壞生精細(xì)胞，使“生精工廠”產(chǎn)生偽劣產(chǎn)品，導(dǎo)致不育；2．精子畸形率增加：支原體感染導(dǎo)致精子畸形率增加是造成不育的另一特征。據(jù)臨床觀察，在這類不育患者中，精子畸形率有時可高達(dá)80%；3．干擾精子運(yùn)動：精子運(yùn)動是健康精子的一項重要功能，是衡量精子能否受孕的重要指標(biāo)，而且精子的運(yùn)動必須有一定速度和頻率。支原體感染精子后，常常附著在精子的頭部和尾部，使整個精子掛滿了大小不等的附著物，支原體會像章魚一樣吸附在精子表面，給精子穿了一件”盔甲“，這是負(fù)重跑馬拉松的節(jié)奏??！致使精子泳動無力，互相纏繞，導(dǎo)致不育；4.?具有受孕能力的精子數(shù)量減少，活動力降低、形態(tài)異常，有的能力低下或喪失，失去進(jìn)入卵子并與其結(jié)合的能力；5.?支原體產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶樣物質(zhì)可干擾精子與卵子的結(jié)合。這就是支原體感染引起不育不孕的原因之一；6.?解脲支原體感染還與精子膜有共同抗原，一旦感染就有可能導(dǎo)致免疫性不孕。7.精子膜完整性受損，影響精子的形態(tài)和功能；支原體還會像金剛鉆一樣，打穿精子細(xì)胞膜，殺死千千萬萬個精子。8.支原體感染后，液化因子的含量和精漿中酸性磷酸酶的含量改變,?可能延長精子液化時間。9.對輔助生殖的影響IVF-ET胚胎存活和發(fā)育情況與子宮內(nèi)膜密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn),在IVF-ET失敗的患者中,慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率高達(dá)27%~57.8%,進(jìn)一步的病原體檢查顯示,支原體感染率為10%，提示支原體的感染可能導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎,降低臨床妊娠率和活產(chǎn)率,從而降低IVF-ET的成功率。2022年06月02日1257
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朱靜主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 一提起支原體感染總是有人腦袋里閃現(xiàn)“濫交”、“性病”、“出軌”等字眼，實際上真的是這樣嗎？ NO！支原體感染雖然屬于性傳播疾病，但不應(yīng)該和“出軌”畫上等號，這樣就太傷感情啦。~支原體到底是神馬？~支原體是一類介于病毒與細(xì)菌之間的原核細(xì)胞微生物，通常臨床上常見的致病性支原體包括肺炎支原體（M.Pneumonia，Mp）、解脲支原體（U. urealyticum，Uu) 、人型支原體( M. hominis，Mh) 、生殖支原( M.genitalium，Mg), 后三者引起泌尿生殖道感染。生殖支原體自上個世紀(jì)80年代才被人們發(fā)現(xiàn)，受檢測條件所限，僅在我國極少數(shù)醫(yī)院開展檢測。解脲支原體和人型支原體在我國開展檢測時間較早，大多數(shù)醫(yī)院都能檢測。支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，也就是說有相當(dāng)一部分正常人感染支原體而沒有不適癥狀和體征，以解脲支原體最多見。據(jù)研究，在健康人群中，支原體攜帶率可達(dá)4%-22%，個別報道健康男性中支原體陽性率達(dá)34%。 圖片來自網(wǎng)絡(luò)~怎么知道自己中招了呢？~臨床表現(xiàn)女性患者多數(shù)無明顯自覺癥狀，當(dāng)引起泌尿系感染時，會出現(xiàn)尿頻尿痛；感染引起子宮頸炎，常表現(xiàn)有白帶增多、色濁、子宮頸水腫、充血或表面糜爛，進(jìn)一步可引發(fā)盆腔炎，有下腹部墜脹、疼痛等癥狀；人型支原體感染還可引起產(chǎn)后發(fā)熱，可能原因是其產(chǎn)生子宮內(nèi)膜炎。男性患者支原體引起尿道炎時，也可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及血尿等；很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動度，所以男性患者可出現(xiàn)少精、弱精及畸形精子癥等精液改變。輔助檢查支原體的培養(yǎng)是目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測并同時進(jìn)行支原體藥敏試驗。但是，這種方法有時候會受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。~怎么就中招了呢？~女性的陰道里通常活躍著許多微生物群，其中就包括支原體。正常情況下，這些微生物處于一個平衡的狀態(tài)，但在某些情況下，如長期使用抗生素、機(jī)體抵抗力下降等，這些微生物群比例失去平衡，致使陰道內(nèi)環(huán)境失調(diào)，從而導(dǎo)致感染，比如霉菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎等，也可以具體到支原體感染。它的傳播途徑主要有：1. 間接傳播有通過毛巾、內(nèi)衣、游泳褲、盆浴、便具等媒介傳染；2. 性接觸傳播；3. 產(chǎn)道感染。~中招了該如何治療？~在生殖道支原體感染診療共識上有很明確的治療方針，看好啦：一、如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅解脲支原體陽性，考慮為攜帶者，不必治療。二、解脲支原體經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅解脲支原體實驗室檢查結(jié)果為陽性時，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為解脲支原體攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。三、男性若確診為解脲支原體性尿道炎，建議同時治療性伴，期間注意避免無保護(hù)性交。四、男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。五、如果能夠進(jìn)行生殖支原體監(jiān)測，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進(jìn)行生殖支原體檢測。六、治療盆腔炎時，應(yīng)該考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜適宜使用覆蓋支原體方案。所以如果只是發(fā)現(xiàn)支原體、衣原體陽性，而本身沒有任何不適、癥狀，又沒有生育要求，是不需要治療的。如果需要治療，應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)院就診，行藥敏試驗檢查出對某種藥物敏感，然后規(guī)律用藥，并且應(yīng)該重視配偶的相應(yīng)治療，治療期間規(guī)律飲食及生活，多飲水，勤換內(nèi)褲，只有積極配合醫(yī)生的治療，才能取得良好的效果。另外多項研究表明，男女雙方生殖道 Uu 培養(yǎng)陽性對 IVF 的受精率、異常受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒有明顯影響，認(rèn)為宮頸解脲支原體陽性不影響體外授精及胚胎移植的妊娠結(jié)局。所以查出生殖道支原體感染，不要恐慌，不要緊張，你只是中大部分人都會中的招，積極配合醫(yī)生的建議及治療，輕松備孕即可。2021年02月02日2522
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張朝暉主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 生殖中心 親愛的朋友們，大家好，我是保定市第一中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科張朝暉醫(yī)生，今天我們開始做第一個科普希望能夠幫到大家，也希望大家多多關(guān)注我們今天是我講解的第一個知識是生殖道，衣原體，衣原體是生殖道常見的致病微生物在孕前它可以導(dǎo)致生殖道的炎癥，包括宮頸炎和盆腔炎附件兒炎，甚至造成輸卵管的梗阻。 在孕期可以導(dǎo)致早產(chǎn)，流產(chǎn)，懷孕之后呢，或者說在分娩之后可以導(dǎo)致新生兒的結(jié)膜炎或者新生兒的肺炎等等，所以對于這種致病微生物在孕前優(yōu)生檢查中，我們就應(yīng)該注意到，并且做常規(guī)的檢查和治療。2020年05月15日1379
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薛聰玲副主任醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 婦科 01 支原體是啥？ 支原體是一類沒有細(xì)胞壁、高度多形性、能通過濾菌器、可用人工培養(yǎng)基培養(yǎng)增殖的最小原核細(xì)胞型微生物。支原體歸屬于柔膜體綱，支原體目，支原體科；其下分為支原體屬、脲原體屬。能夠從人體分離出的支原體共有16種，其中7種對人體有致病性。 （ 常見的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體、人型支原體、生殖支原體。） 支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，人群中存在著相當(dāng)數(shù)量的支原體攜帶者而沒有癥狀和體征，以解脲支原體最為常見；2015年桂林地區(qū)研究顯示，895個健康女性當(dāng)中，支原體陽性的比例是192例，比例是21.5%。所以說支原體在女性生殖道很常見，只要檢查就很容易陽性。但支原體大部分都在生殖道不致病。 （ 所以陰道內(nèi)經(jīng)培養(yǎng)檢出解脲支原體的幾率很高，但常無明確的臨床意義，要專業(yè)醫(yī)生評估是否需要處理了。目前不能明確的手段檢測感染的支原體對人體是否有害，也就出現(xiàn)了有的說治療，有的說不治療的情況。） 02 支原體能致病嗎? 目前大量研究提示:支原體可在生殖道內(nèi)生存而不表現(xiàn)感染征象,但在某些條件下又可作為病原體引起感染。支原體引起生殖道感染往往伴有其他促成因素,很少有單純支原體寄居就能導(dǎo)致盆腔炎性疾病。 （支原體單獨(dú)并不致病，和其他病原體合并感染時,才致病；如與衣原體同存,可導(dǎo)致非淋菌性尿道炎；與陰道加德納菌同存,可發(fā)生細(xì)菌性陰道??；與淋菌、衣原體同時存在,可導(dǎo)致盆腔炎性疾病。表現(xiàn)為：下腹痛、陰道分泌物增多、腹痛等。） 大量證據(jù)證明生殖支原體是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎和輸卵管性不孕的病因。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國的生殖支原體臨床檢測很少。 03 孕婦查出生殖道支原體咋辦？ 目前認(rèn)為生殖道僅有支原體寄生并不引起不良妊娠結(jié)局。妊娠期支原體陽性者,檢測其他細(xì)菌、衣原體等,如不伴其他微生物感染,則對妊娠結(jié)局無影響,不需要治療。如果同時檢測出上述微生物應(yīng)及時給予治療。所以也不必等支原體轉(zhuǎn)陰再懷孕。 （ 支原體感染不是性病，解脲支原體陽性不影響妊娠結(jié)局。） 04 如何檢查支原體感染？ 支原體的培養(yǎng)是目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測的主要手段，而且主要是使用培養(yǎng)基直接檢測并同時進(jìn)行支原體藥敏試驗。生殖支原體自上個世紀(jì)80年代才被人們發(fā)現(xiàn)，受檢測條件所限，在一般支原體培養(yǎng)基中不生長，僅在我國極少數(shù)醫(yī)院開展檢測。 （目前對人危害最大的生殖支原體大部分醫(yī)院尚不能檢測，故僅能從檢查出的支原體陽性結(jié)合有無癥狀評判是否需要治療。） 05 如何治療支原體感染？ 如果沒有生殖道感染的相關(guān)癥狀，且沒有合并其他病原體感染，僅解脲支原體陽性，考慮為攜帶者，不必治療。解脲支原體治療后癥狀體征消失，僅實驗室檢查結(jié)果陽性，考慮為攜帶者，無需治療。女性生殖道支原體陽性需要治療時要嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑按規(guī)定服藥，用藥期間要做好避孕措施。2020年02月27日2525
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 得益于媒體的宣傳，如今“支原體”的惡名已聲名遠(yuǎn)揚(yáng)了。許多人被查出支原體感染，非?；炭帧Ｓ械幕ハ嗖乱?，有的甚至不敢同房，嚴(yán)重影響男女關(guān)系。許多患者咨詢醫(yī)生，我感染了支原體，伴侶需要檢查嗎？我是從性伴侶傳染來的嗎？一．支原體 1.支原體(Mycoplasma)為一類介于細(xì)菌和病毒之間的能夠獨(dú)立成長的原核微生物，主要存在于泌尿生殖道和生殖腺之中，常引起泌尿生殖道的炎癥。能夠從人體分離出的支原體共有 16 種，其中 7 種對人體有致病性。常見的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體(U. urea-lyticum，Uu)、人型支原體(M. hominis，Mh)、生殖支原體(M.genitalium，Mg)；稱為“支原體三兄弟”。解脲支原體（UU）和人支原體（MH）感染幾率最高。這類支原體可引起人類泌尿生殖系統(tǒng)感染，是非淋病性尿道炎（NGU）的常見病原體，可引起附睪炎、輸卵管炎、盆腔炎、陰道炎、不孕不育等。2. MG 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，MG 與急性、慢性或 復(fù)發(fā)性 NGU 相關(guān)。男性泌尿生殖道 MG 感染常伴發(fā)前列腺炎和附睪炎。MG 通過 男-男直腸性行為可引發(fā)直腸感染，進(jìn)而導(dǎo)致直腸炎。有研究發(fā)現(xiàn)，某些 Ｒeiter 綜合征患者、類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎患者和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)可檢出 MG，提示 MG對關(guān)節(jié)有一定致病作用，推測 MG 可能從生殖道向遠(yuǎn)處播散而致。另有研究發(fā)現(xiàn)，MG 可粘附在精子的不同部位，影響精子運(yùn)動軌跡和精子活力，并可通過精子作為載 體進(jìn)入女性生殖道，引起生殖道感染。 MG 感染與持續(xù)性或復(fù)發(fā)性 NGU 具有顯著相 關(guān)性。28% 男性 MG 感染患者會發(fā)生阿奇霉素 1 g 單次口服治療失敗的情況，這和單一劑量治療產(chǎn)生大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性發(fā)生相關(guān)。41% 持續(xù)性和 復(fù)發(fā)性 NGU 感染男性患者在使用多西環(huán)素治療后仍能檢測到 MG，其對喹諾酮類藥物也會產(chǎn)生耐 藥性。 3.UU UU 與男性不育、慢性前列腺炎、宮頸炎、 習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、新生兒低體重等有關(guān)。由于 UU 是一種條件致病菌，在人群中有相當(dāng)數(shù)量無癥狀的 UU 攜帶者。UU 的降解產(chǎn)物可使陰道的 pH 值增高，有利于其他細(xì)菌的繁殖和感染，約有 25% ～ 30% 的女性泌尿系統(tǒng)感染與 UU 有關(guān)，男性 感染率低于女性。二.支原體傳播途徑很多人都不知道什么是支原體感染，其實支原體感染是一種常見的性病。支原體感染主要是通過性接觸傳播的。據(jù)了解，支原體感染在性亂者、同性戀、妓女、淋病患者中檢出率較高?？梢姡园閭H越多，性活躍指數(shù)越大，感染率就越高。這也是為什么當(dāng)發(fā)現(xiàn)支原體感染時，有不少患者會感到非常羞恥，或者恐慌、憤怒的原因。但其實，支原體感染并不僅僅是通過性接觸傳播。支原體還可通過手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等傳播。與多人發(fā)生性關(guān)系、男方有尿道炎、衛(wèi)生習(xí)慣差等也都容易造成支原體感染。當(dāng)人體感染支原體后，會產(chǎn)生特異性的免疫，但是這種免疫力較弱，并且持續(xù)的時間較為短暫，因此，支原體感染易造成持續(xù)、反復(fù)感染，以及隱性感染。而因為支原體感染的群體不同，還會造成不同的危害，最嚴(yán)重的，是它可能會導(dǎo)致不孕不育。三.支原體的致病機(jī)制：1.支原體的致病性包括粘附與侵入、細(xì)胞毒性作用、抗原變異逃避宿主免疫反應(yīng)等。致病作用包括黏附與侵入，支原體在生殖泌尿系統(tǒng)的定植，破壞逃逸規(guī)避人體的免疫防御，使感染易轉(zhuǎn)化為慢性持續(xù)狀態(tài)。2. 支原體誘導(dǎo)人體細(xì)胞分泌多種炎性因子，引起細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的通透性增加，加速人體細(xì)胞的凋亡或壞死。3. 支原體的某些基因序列支原體的變化可使MG逃避宿主免疫反應(yīng)，更造成感染持續(xù)存在。四.男性怎樣發(fā)現(xiàn)支原體感染？1. 支原體的培養(yǎng) 支原體的培養(yǎng)是目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測并同時進(jìn)行支原體藥敏試驗。但是，這種方法有時候會受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。而且這種方法不能區(qū)分 Up 和 Uu。區(qū)分Uu 和 Up 主要使用核酸檢測的方法。生殖支原體于 1981 年自 NGU 患者中分離出。在一般支原體培養(yǎng)基中不生長。在固體培養(yǎng)基上菌落大小極不一致，由于分離培養(yǎng)難度大，臨床極少使用培養(yǎng)方法檢測生殖支原體。2.免疫學(xué)檢測 支原體與某些微生物(如肺炎支原體)有交叉抗原，故免疫學(xué)檢測方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特異性都比較低。Jurstrand 等基于脂結(jié)合膜蛋白的酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測法(LAMP-ELISA) 雖然具有較高的種屬特異性，但其檢測結(jié)果隨時間波動較大，影響因素較多，亦較難應(yīng)用于臨床診斷。這些方法雖然有助于支原體致病作用的研究，但在臨床工作中這些血清學(xué)試驗沒有實用性。3.分子生物學(xué)方法 目前支原體檢測推薦分子生物學(xué)方法，當(dāng)前 DNA 和 ＲNA 檢 測已應(yīng)用于支原體的臨床檢測。 DNA 檢測技術(shù)，主要為實時熒光 PCＲ 法，敏感 性和特異性都很好，但不能進(jìn)行藥敏試驗，無法精確指導(dǎo)臨床用藥。 ＲNA 檢測技術(shù)( SAT) 檢測 UU 16S rＲNA，其靈敏度和特異性都高于 PCＲ，由于該法只檢測病原體 的 ＲNA( 完 整 的 ＲNA 片段只存在于活的病原體中) ，能排除患者治療后病灶已經(jīng)死亡的病原體殘 留的 DNA 對檢測結(jié)果的影響，有利于臨床療效觀察。4. 檢測適應(yīng)證 ①有不潔性接觸史。②具有相關(guān)臨床癥狀者: 主要表現(xiàn)為尿道分泌物增多，呈漿液性或漿液膿性，無論是否伴有尿痛和尿道不適。③ 接受輔助生殖助孕前，以及不孕不育人群篩查。5.男性受檢者檢測樣本 ①尿道拭子：男性患者常常因為尿道炎的癥狀進(jìn)行支原體檢測，通常可以進(jìn)行尿道拭子，采用上述培養(yǎng)或核酸檢測的方法進(jìn)行檢測。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏懼而避免檢查。 ②前列腺液及精液：懷疑男性生殖道感染的患者有時會進(jìn)行前列腺液或精液的檢查，患者有時需要進(jìn)行前列腺按摩液或精液的檢查。前列腺液或精液排出時經(jīng)過尿道，不可避免的會攜帶尿道內(nèi)的微生物，尿道內(nèi)可能存在支原體定植，因此可能被污染。③尿液檢測：一般僅適用于RNA 檢測方法，優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高?？捎糜诖笠?guī)模人群篩查。目前新的核酸檢測方法可以采用尿液檢測，減輕了男性患者采樣的痛苦，便于男性篩查。因 ＲNA 在死亡的病原體中很快 降解，故以 ＲNA 為靶標(biāo)可以直觀反映病原體的存在狀態(tài)，輔助進(jìn)行療效監(jiān)測，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥，解決 目前國內(nèi)普遍存在的過度治療，尤其是抗生素濫用問題，大幅降低整體醫(yī)療費(fèi)用，縮短治療時間，建議 作為非淋菌性尿道炎的首選檢測方法。6.女性受檢者檢測樣本 ①宮頸拭子與陰道拭子：是女性最常進(jìn)行的檢測手段，可培養(yǎng)或核酸檢測，如前所述，女性下生殖道內(nèi)有很高的比例出現(xiàn)支原體定植，因此需要審慎的評估感染風(fēng)險，確定是否需要治療。以 Uu 為例，如果不能進(jìn)行 Up 和 Uu 的區(qū)分，判斷 Uu 導(dǎo)致的感染性疾病時則需要更加謹(jǐn)慎。②尿液檢測：同樣適用于 ＲNA 檢測方法，優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高，可用于大規(guī)模人群篩查。7. 尿液檢測注意事項： 研究表明，雖然臨床推薦采集清晨第一次尿，或停止排尿后 2 h 的首段尿，但實際應(yīng)用中任何時候采集的尿液對檢測結(jié)果都沒有明顯影響。采集尿樣時尿道口也無需消毒。注意事項: 用于ＲNA 方法檢測的男女性尿液樣本需在 24 h 之內(nèi)按 1∶1 的比例加入尿樣保存液， 混合后的待測樣本在 2 ～ 8 ℃保存不應(yīng)超過30 d，－ 20 ℃保存不超過 3 個月，－ 70 ℃ 可長期保存，應(yīng)避免反復(fù)凍融。另需注意: 由于是活菌檢測，服用抗生素對結(jié)果有影響。五．泌尿生殖道支原體感染的表現(xiàn)是什么？1. 尿道炎 支原體是泌尿系感染的常見致病微生物，由支原體導(dǎo)致的泌尿系感染以尿道炎最為多見，其他還包括腎盂腎炎等。大約20%～50%的男性NGU患者沒有明顯臨床癥狀 。有癥狀的感染主要表現(xiàn)為排尿不適，伴尿道分泌物增多，呈漿液性或漿液膿性 。女性NGU患者的臨床表現(xiàn)不如男性典型，無癥狀感染者要高于男性，大約為70%。 2. 宮頸炎和盆腔炎 近年來，已有大量證據(jù)證明生殖支原體 Mg 是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和輸卵管性不孕的病因。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國的生殖支原體臨床檢測很少。 約有 10%的盆腔炎患者能培養(yǎng)出 Mh，同時，有研究表明Mh 感染還可致產(chǎn)后發(fā)熱 ，其原因可能是造成了子宮內(nèi)膜炎。 3. 絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn) 已有很多證據(jù)表明解脲支原體可以導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染。但是，上世紀(jì)在美國進(jìn)行了一項多中心臨床研究，該研究共納入 4900 余名妊娠婦女，研究結(jié)果表明，母體孕中期陰道解脲支原體的定植與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生無顯著相關(guān)性。目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為不需要對孕期下生殖道檢出 Uu 的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。 因此，如果懷疑下生殖道支原體上行感染至宮腔導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)，需要從上生殖道取樣進(jìn)行評估。4. 泌尿生殖道支原體的檢出對男性精液質(zhì)量的影響 有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動，也有可能是支原體誘導(dǎo)抗精子抗體的產(chǎn)生。支原體感染與精子活動度之間有相關(guān)性，其影響精子質(zhì)量的原因可能通過以下方面：（1）睪丸組織感染，從而干擾精子的發(fā)生和成熟，引起精子密度下降；（2）吸附于精子表面引起卷曲畸形，精子的活動能力降低；支原體會像章魚一樣吸附在精子表面，給精子穿了一件”盔甲“，這是負(fù)重跑馬拉松的節(jié)奏??！ (3) 精子膜完整性受損，影響精子的形態(tài)和功能；支原體還會像金剛鉆一樣，打穿精子細(xì)胞膜，殺死千千萬萬個精子。(4)支原體感染后，液化因子的含量和精漿中酸性磷酸酶的含量改變, 可能延長精子液化時間。5.對輔助生殖的影響 IVF-ET胚胎存活和發(fā)育情況與子宮內(nèi)膜密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn), 在IVF-ET失敗的患者中, 慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率高達(dá)27%~57.8%, 進(jìn)一步的病原體檢查顯示, 支原體感染率為10%， 提示支原體的感染可能導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎, 降低臨床妊娠率和活產(chǎn)率, 從而降低IVF-ET的成功率。六．感染了支原體病毒，需要怎樣治療？1.支原體是引起非淋菌尿道炎的主要病原體之一，自1975年WHO將非淋菌性尿道炎劃入性病后，支原體陽性一直被作為性病治療。但隨著臨床研究的深入，支原體陽性是否需要治療，爭議似乎越來越大。目前已基本形成的共識是：①支原體培養(yǎng)陽性并不等于性病，支原體可以是通過間接感染而潛伏于生殖道內(nèi)。有報道稱，有性生活而無癥狀的婦女40%～80%子宮頸或陰道內(nèi)攜帶解脲支原體。②支原體是一種致病力強(qiáng)的病原體，當(dāng)身體免疫力低下時引起機(jī)會感染。就是說支原體可以感染存在于人體內(nèi)，當(dāng)身體抵抗力低下時人體迅速而發(fā)病。③支原體感染的主要途徑是性生活。解脲支原體（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原體（MH）主要引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎。④支原體可以影響精子的活力；可以感染胎兒和新生兒，引起早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒腦膜炎、先天性肺炎等。2.基于以上，對于泌尿生殖道支原體檢出的處理原則：除 UU 為條件致病菌，需要審慎地評估感染風(fēng)險，確定是否需要治療外， MH、MG等都是致病病原體，陽性結(jié)果都需要治療，無論有無臨床癥狀。經(jīng)抗感染治療后 2 ～ 4 周，建議復(fù)查。如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅 Uu 陽性，考慮為攜帶者，不必治療。 Uu 經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅 Uu 實驗室檢查結(jié)果為陽性時，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為 Uu 攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。男性若確診為非淋菌性尿道炎，建議同時治療性伴侶，期間注意避免無保護(hù)性交。男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時，男女雙方建議同時治療一療程。如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時積極進(jìn)行Mg 檢測。 治療盆腔炎時，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。3.支原體感染的治療方案 因為支原體沒有細(xì)胞壁，因此支原體對作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對支原體無效。抑制蛋白合成的抗生素對大多數(shù)支原體有效。人型支原體對林可霉素敏感，但對紅霉素耐藥；與之相反，解脲支原體對紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。協(xié)同試驗的結(jié)果表明，根治解脲支原體相當(dāng)困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也并非易事。這可能與陰道的酸性環(huán)境使紅霉素等抗生素失活有關(guān)。人型支原體對克林霉素敏感，而解脲支原體對克林霉素僅中度敏感。氨基糖苷類有抗支原體的作用。 四環(huán)素類是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對支原體普遍有效。四環(huán)素類藥物（如多西環(huán)素）7天治療有效率僅為30%，因此臨床生殖支原體治療主要選用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗生素。在某些情況下，需使用針對人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林霉素，尤其是在四環(huán)素?zé)o效的情況下。針對性治療解脲支原體時，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時候，如四環(huán)素?zé)o效，可以選擇紅霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物。4.常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為：多西環(huán)素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，單次口服，或 0. 25g，qd，po，首劑加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進(jìn)行治療，總療程 14d。 隨訪：明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測法宜在停藥后 4 周復(fù)查。5.生殖支原體的耐藥問題1）大環(huán)內(nèi)酯類耐藥阿奇霉素1.0克單劑量口服常作為一線推薦治療，但最近meta分析（21項研究，1490名參與者）顯示阿奇霉素治愈率為77.2％。澳大利亞報告了治愈率下降：從2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治療前耐藥，11％（6-18％）治療后耐藥。耐藥常伴隨23S rRNA基因在可變區(qū)2058/2059位置上大環(huán)內(nèi)酯抗性突變。2）氟喹諾酮類耐藥多項研究表明，第二代氟喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星和氧氟沙星）僅有59％的治愈率。以前研究報告第四代莫西沙星的治愈率幾乎100％。然而近年亞太地區(qū)出現(xiàn)莫西沙星耐藥的報道。研究顯示，在15-30％的患者中出現(xiàn)莫西沙星的治療失敗，其中大多數(shù)同時具有大環(huán)內(nèi)酯抗性。 最后，再啰嗦一句:查出支原體陽性并不意味著之前一定有不潔性接觸史。但有 沒有不潔性接觸史的情況一定要主動同醫(yī)生講，不要隱瞞。醫(yī)生會據(jù)此進(jìn)行相關(guān) 的檢查和治療。2020年02月13日7119
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 由于生殖支原體在國外研究機(jī)構(gòu)對外藥物敏感性檢測方法主要有 3 種：瓊脂稀釋法、肉湯稀釋法和細(xì)胞培養(yǎng)法。 但是由于生殖支原體營養(yǎng)要求苛刻，生長極其緩慢，從臨床標(biāo)本中分離出的生殖支原體很難在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長。 研究表明，應(yīng)用尿道拭子標(biāo)本，單純的SP4 培養(yǎng)基初代分離培養(yǎng)時間為1-3個月，Vero細(xì)胞培養(yǎng)法大約為 3周，因此無法商業(yè)化進(jìn)行臨床檢查分析。 這也給生殖支原體的體外藥物敏感性檢測帶來困難，至今尚未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法來評價臨床標(biāo)本中生殖支原體的藥物敏感性，而現(xiàn)有的報道多數(shù)都是參考其他已有標(biāo)準(zhǔn)的支原體進(jìn)行研究， 本人的三甲醫(yī)院實驗室目前采用的是MGRNA篩查法。因此小心上當(dāng)。 目前對生殖支原體耐藥性檢測只有采用PCR（首先進(jìn)行RNA確診,然后）對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)的 23SrRNA 基因位點(diǎn)及喹諾酮類耐藥相關(guān)的parC,gyrA 基因位點(diǎn)進(jìn)行檢測，根據(jù)檢驗結(jié)果和治療指南再調(diào)整合理的治療方案，避免經(jīng)驗性用藥治療，以防生殖支原體治療失敗或持續(xù)感染，甚至造成對耐藥菌株的漏選。2019年12月26日2072
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支原體感染相關(guān)科普號
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