“中漿”，中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，好發(fā)中青年人，男性多于女性。常有誘發(fā)原因，睡眠不足、壓力大、情緒波動(dòng)、生活不規(guī)律等。是視網(wǎng)膜的外屏障破壞，引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)的液體通過(guò)RPE病變處滲漏，造成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。一般單眼突然視力輕度下降，視物變暗、變形，有中心暗區(qū)。眼底黃斑區(qū)有類圓形水腫病變?；謴?fù)期可出現(xiàn)色素不均勻。愈后視力恢復(fù)，但可遺留視物變形、變小。大概3~6個(gè)月自愈。又復(fù)發(fā)可能此病為自限性，無(wú)有效藥物治療，強(qiáng)調(diào)去除病因。

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(中漿)是一發(fā)病機(jī)制不明的眼底病，其臨床治療經(jīng)歷了保守治療、激光光凝治療和光動(dòng)力療法(PDT)治療等階段。中漿是否需要治療以及采取什么方式治療等治療理念的分歧與演變，很大程度上與對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制不夠了解，病理基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)不全面有關(guān)。所以，有必要探討中漿發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)逐漸深入引起的中漿治療理念轉(zhuǎn)變，分析目前中漿治療的熱點(diǎn)難點(diǎn)，進(jìn)一步推動(dòng)中漿臨床治療研究的不斷深入。1 對(duì)中漿認(rèn)識(shí)的深入引發(fā)其治療理念的變遷 中漿最初由vonGraefe報(bào)告，直至1965年有了熒光素眼底血管造影（FFA）技術(shù)以后，Maumenee才肯定了中漿是視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）屏障功能受損導(dǎo)致漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離；1967年Gass對(duì)該病發(fā)病機(jī)制和臨床特征進(jìn)行了經(jīng)典描述，并將該病稱為特發(fā)性中心性漿液性脈絡(luò)膜病變。由于該病累及脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜，目前較為通用的名稱為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。 中漿患者中，A型行為特征者比較常見(jiàn)，發(fā)病前常伴有應(yīng)激情況發(fā)生，此時(shí)患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，反復(fù)注射去甲腎上腺素和糖皮質(zhì)激素即能誘發(fā)類似中漿的臨床表現(xiàn)。其它高危因素還包括抽煙、酗酒、應(yīng)用抗生素和抗組胺藥物、自身免疫病、高血壓、腎上腺腫瘤等。多數(shù)中漿患者急性發(fā)病后4~6個(gè)月自行好轉(zhuǎn)，視力多可恢復(fù)正常，所以，被認(rèn)為是一種自限性疾病。但部分患者視物變形、對(duì)比敏感度下降、色覺(jué)異常等視功能改變可持續(xù)存在。少數(shù)患者病程遷延持續(xù)6個(gè)月以上。病變區(qū)域彌漫性RPE失代償者，則定義為慢性中漿。這部分患者病變多較嚴(yán)重，常伴有永久性視力下降。長(zhǎng)期遷延不愈可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管（CNV），甚至導(dǎo)致永久視力喪失。中漿患者首次發(fā)病后，約30%~50%可再次復(fù)發(fā)。10%患者可復(fù)發(fā)3次以上。 正是基于中漿屬于自限性疾病這一認(rèn)識(shí)，很多眼科醫(yī)生奉行的中漿治療策略是采用保守療法。一種情況是不給予任何治療，對(duì)疾病采取聽之任之的態(tài)度；另外一種情況是給予患者維生素C、維生素B1、路丁、地巴唑、肌酐等“安慰劑”治療。由于中漿的自限性，這些治療似乎也能使患者獲得滿意的“療效”。對(duì)于保守治療，多數(shù)患者于患病4~6個(gè)月后自行好轉(zhuǎn)，但仍有5%的患者遷延不愈或病情加重導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損。 此外，中漿比較常用的治療手段是激光光凝治療。既往對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要來(lái)源于FFA檢查結(jié)果。由于FFA檢查可發(fā)現(xiàn)明確的RPE滲漏點(diǎn)，故認(rèn)為中漿原發(fā)病變位于RPE層。但導(dǎo)致RPE屏障功能受損以及漿液性RPE和（或）神經(jīng)視網(wǎng)膜脫離的深層次原因并不清楚。而中漿激光光凝治療的理論依據(jù)是建立在FFA檢查發(fā)現(xiàn)的RPE滲漏點(diǎn)基礎(chǔ)之上，采用激光光凝治療是通過(guò)激光的熱效應(yīng)凝固RPE滲漏點(diǎn)從而達(dá)到治療目的。但臨床實(shí)踐表明，激光光凝治療可以封閉RPE滲漏點(diǎn)，加快漿液性RPE脫離的吸收，縮短病程，有利于視力恢復(fù)；但長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，激光光凝治療并未顯示可以提高患者遠(yuǎn)期療效或減少?gòu)?fù)發(fā)率。 吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影（ICGA）用于中漿的臨床研究后發(fā)現(xiàn)，中漿患者病灶對(duì)應(yīng)處脈絡(luò)膜血管通透性過(guò)高，導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織內(nèi)靜水壓過(guò)高，引發(fā)局部RPE脫離，進(jìn)而機(jī)械性破壞RPE屏障，液體滲漏進(jìn)入神經(jīng)視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離。這就進(jìn)一步加深了對(duì)中漿病理基礎(chǔ)的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。所以，現(xiàn)今比較認(rèn)同的觀點(diǎn)是，中漿發(fā)病是由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏所致，而激光光凝不能解決脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的擴(kuò)張和滲漏，因此治療后仍有不少患者復(fù)發(fā)。除此之外，對(duì)于中心凹下或黃斑無(wú)血管區(qū)以內(nèi)的滲漏點(diǎn)顯然不適合激光治療；對(duì)于采用激光治療的患者，還可能引起旁中心暗點(diǎn)甚至損傷Bruch膜導(dǎo)致CNV形成。近年來(lái)國(guó)際上采用PDT治療中漿獲得成功，可能是因?yàn)镻DT導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞，從而阻止了由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的滲漏。但目前的問(wèn)題是，雖然PDT治療可以有效終止脈絡(luò)膜血管高滲漏，但其昂貴的價(jià)格以及治療安全性仍有很多爭(zhēng)議，例如，可能造成脈絡(luò)膜缺血甚至誘發(fā)CNV等。 中漿的其他治療還包括減少患者應(yīng)激因素，停止使用糖皮質(zhì)激素，降低血壓，減少血液中兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素濃度等針對(duì)病因的治療。也有嘗試采用微脈沖激光、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ā⒀蹆?nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物等治療。但迄今這些方法并未獲得廣泛認(rèn)可而成為臨床選擇的共識(shí)。2 PDT治療中漿的現(xiàn)狀及相關(guān)機(jī)制研究 采用PDT治療中漿最初主要是針對(duì)繼發(fā)于慢性中漿的CNV。對(duì)于這一類患者，采用治療滲出型AMD的PDT治療參數(shù)取得了較好的療效。Yannuzzi和Cardillo Piccolino等最先采用吲哚青綠（ICG）介導(dǎo)的PDT治療未合并CNV的慢性中漿，治療后患者視力平均上升0.5到1行，F(xiàn)FA檢查顯示滲漏消失，黃斑區(qū)滲出吸收；隨訪約6個(gè)月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。表明PDT治療慢性中漿有較好的效果。Battaglia Parodi M等則首先報(bào)道了采用以注射用維替泊芬介導(dǎo)的PDT治療慢性中漿取得成功。Ober等報(bào)道了采用PDT治療急性中漿的臨床觀察，隨訪6個(gè)月視力平均從20/80上升至20/40，沒(méi)有出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥。Chan等報(bào)道使用半量藥物的PDT治療急性中漿的前瞻、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究。注射用維替泊芬劑量采用常規(guī)劑量的一半，藥物注射時(shí)間為8 min，注射完畢2 min開始激光照射。治療后1年的結(jié)果顯示，治療組94.9%患眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下滲漏消退，而對(duì)照組僅有57.9%視網(wǎng)膜下液消失；治療組100.0%視力穩(wěn)定或提高，而對(duì)照組僅有78.9%的患者視力穩(wěn)定或提高。 研究發(fā)現(xiàn)，采用注射用維替泊芬的PDT治療可以導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管改變，例如使擴(kuò)張和充血的脈絡(luò)膜血管口徑恢復(fù)正常，同時(shí)減少血管外滲漏。但值得深入思考的問(wèn)題是，PDT治療中漿和治療CNV是遵循同樣的機(jī)制嗎？眾所周知，注射用維替泊芬治療CNV的理論基礎(chǔ)是作為增生活躍組織的CNV內(nèi)皮細(xì)胞上有較多低密度脂蛋白（LDL）受體，LDL作為載體運(yùn)送注射用維替泊芬與CNV內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，再與激光發(fā)生光動(dòng)力反應(yīng)，其結(jié)果是光動(dòng)力反應(yīng)產(chǎn)物活性氧自由基攻擊CNV內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致脈絡(luò)膜的新生血管閉鎖。因此，很容易想到，中漿患者病變區(qū)域擴(kuò)張的脈絡(luò)膜血管是否也可以與LDL結(jié)合，其結(jié)合能力是否與CNV相同？Barcelona等的研究回答了這一問(wèn)題。該研究檢測(cè)了正常人和增生性疾病患者眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的LDL受體，發(fā)現(xiàn)正常人眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管有較弱的LDL受體表達(dá)，而增生前期糖尿病視網(wǎng)膜病變和增生性鐮狀細(xì)胞視網(wǎng)膜病變則有較強(qiáng)的LDL受體表達(dá)。Schl?tzer-Schrehardt等更是直接證明了人眼正常脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜經(jīng)PDT治療后發(fā)生生理性脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉鎖而未累及深層脈絡(luò)膜血管。3 大膽設(shè)想，小心求證，推動(dòng)具有中國(guó)特色的PDT治療中漿臨床研究 PDT治療中漿的成功，引起了眼科醫(yī)生的關(guān)注。尤其是Chan等采用半劑量注射用維替泊芬PDT成功治療中漿，啟發(fā)人們思考傳統(tǒng)的治療CNV的PDT治療方案可能并不適用于中漿的治療，其中的內(nèi)涵即包括了PDT治療中漿的安全性，也包括減低藥物劑量可能會(huì)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)注射用維替泊芬全劑量藥價(jià)每支為16 000元，半量藥價(jià)仍高達(dá)8000元，使臨床推廣應(yīng)用受到極大限制。如能找到治療中漿的最低安全有效劑量，則能進(jìn)一步降低治療成本，使更多患者受益。 基于以上思考，我們于2007年開始觀察采用不同劑量注射用維替泊芬治療中漿的療效，采用PDT治療急性中漿患者15例15只眼，按就診順序，患者1至7分別采用PDT治療CNV的注射用維替泊芬常規(guī)劑量的70%、60%、50%、40%、30%、20%、10%。在發(fā)現(xiàn)臨界有效劑量為20%~30%時(shí)，重復(fù)驗(yàn)證20%和30%劑量。結(jié)果顯示，30%常規(guī)劑量為最低有效劑量，進(jìn)而對(duì)其余患者均采用30%常規(guī)劑量加以驗(yàn)證。以上治療除了注射用維替泊芬劑量外，其余治療參數(shù)與治療CNV相同。激光照射的光斑大小根據(jù)ICGA檢查所顯示的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)域確定，激光光斑需覆蓋滲漏點(diǎn)所在的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū)。采用70%常規(guī)劑量治療的1例患者治療后黃斑區(qū)完全平復(fù)，F(xiàn)FA檢查滲漏消退，但隨診至1個(gè)月時(shí)PDT治療區(qū)發(fā)生CNV，予眼內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體bevacizumab（Avastin）1.25 mg后新生血管退行。其余采用30%~60%常規(guī)劑量的患者FFA檢查所見(jiàn)熒光滲漏與ICGA檢查所見(jiàn)的脈絡(luò)膜血管滲漏完全消退，光相干斷層掃描（OCT）檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液在治療后1~3周內(nèi)逐漸吸收，視力均不同程度提高。2例采用10%、20%常規(guī)劑量無(wú)效者再次治療采用30%劑量有效。除70%常規(guī)劑量外，其余劑量患者隨診期間未發(fā)生其它并發(fā)癥。表明PDT治療急性中漿時(shí)注射用維替泊芬的最低安全有效劑量為常規(guī)治療CNV劑量的30%，采用此劑量治療急性中漿安全有效，可縮短患者病程，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一研究結(jié)果發(fā)表于2009年RETINA雜志，其學(xué)術(shù)意義得到國(guó)際同行的認(rèn)可。 所以，我們認(rèn)為，對(duì)于國(guó)外的最新研究進(jìn)展，我們應(yīng)當(dāng)積極思考，勇于探索，敢于提出自己的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)并小心加以求證，努力推動(dòng)具有中國(guó)特色的臨床研究走向國(guó)際舞臺(tái)。但由于包括本治療方案在內(nèi)的許多國(guó)內(nèi)的臨床研究均不同程度地缺少臨床多中心隨機(jī)對(duì)照結(jié)果，使其論證強(qiáng)度也不同程度地受到影響。在此基礎(chǔ)上，我們主持的“光動(dòng)力療法治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變”的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床研究已經(jīng)啟動(dòng)，希望這一具有中國(guó)特色的臨床研究結(jié)果能夠得出PDT治療中漿最低安全有效藥物劑量的結(jié)論。4思考和展望 雖然部分中漿的臨床過(guò)程具有一定的自限性，但較長(zhǎng)的病程仍將產(chǎn)生不可逆的視功能損傷，如有安全有效的治療方法，仍建議對(duì)其進(jìn)行積極治療；對(duì)比以往的藥物和激光光凝治療，降低藥物劑量的PDT治療中漿安全、有效，值得進(jìn)一步探索和推廣。這是我們目前對(duì)中漿治療的基本觀點(diǎn)。然而，關(guān)于中漿發(fā)病機(jī)制和治療的探索遠(yuǎn)未結(jié)束。隨著眼底病檢查診斷技術(shù)的進(jìn)一步普及和分析判讀水平的不斷提高，對(duì)中漿患者同時(shí)進(jìn)行ICGA和OCT檢查會(huì)給我們提供更多了解其疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等病理基礎(chǔ)信息的客觀資料，將有助于進(jìn)一步加深對(duì)中漿發(fā)病機(jī)制的了解，進(jìn)而促進(jìn)其臨床治療水平的提高。深入探討臨床實(shí)踐中觀察到的A型行為特征、患者血液中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高等與中漿發(fā)病可能相關(guān)的一些誘發(fā)因素是通過(guò)什么途徑或介質(zhì)導(dǎo)致了脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張這一關(guān)鍵性的病理改變等發(fā)病原因和病理機(jī)制，可能將有助于我們?nèi)嬲_認(rèn)識(shí)中漿的疾病本質(zhì)。推動(dòng)中漿臨床和基礎(chǔ)研究工作的不斷深入，既是臨床現(xiàn)實(shí)工作的需要，也是挑戰(zhàn)眼科醫(yī)生智慧的重大問(wèn)題。讓我們共同努力，促進(jìn)具有中國(guó)特色的中漿臨床和基礎(chǔ)研究成果早日問(wèn)世。

中漿的治療常采用以下方法： 激光治療：對(duì)于有明顯熒光滲漏、滲漏點(diǎn)位于視乳頭黃斑纖維束以外，離中心小凹250um以上，漿液性脫離嚴(yán)重者，及病程三個(gè)月以上，仍見(jiàn)到熒光滲漏，并有持續(xù)存在的漿液性脫離者，可考慮激光光凝治療。光凝治療的目的是縮短病程，使病人盡快消除視覺(jué)障礙的煩惱，但不能阻止復(fù)發(fā)。光凝后約一周左右，神經(jīng)上皮層漿液性脫離開始消退，2～3周內(nèi)完全消失。 西藥治療：如維生素C、E，路丁等減少毛細(xì)血管通透性，可以試用。睡眠不良者，可口服鎮(zhèn)靜劑。 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)全身應(yīng)用皮質(zhì)激素可以誘發(fā)本病或使病情加重，甚至形成大泡狀視網(wǎng)膜脫離。皮質(zhì)激素作為免疫抑制藥物可能由于抑制免疫反應(yīng)，導(dǎo)致眼局部視網(wǎng)膜色素上皮的進(jìn)一步損害和屏障功能的破壞。因此，本病禁用此類藥物。煙酸作為擴(kuò)張血管藥物應(yīng)用于本病，因有可能加重血管滲漏，引起黃斑水腫，延長(zhǎng)病程，甚至像皮質(zhì)激素那樣引起大泡狀視網(wǎng)膜脫離，也應(yīng)作為禁用藥物。 中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)多以局部辨證與全身辨證相結(jié)合，局部辯證是水腫期加滲濕利水藥，滲出為主者加活血祛瘀或化痰軟堅(jiān)藥。全身辨證分六型：陰虛火旺以滋陰降火，知柏地黃湯加減；脾虛濕泛以健脾利濕，參苓白術(shù)散加減；肝郁氣滯以疏肝解郁，逍遙散加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)以清熱利濕全路，三仁湯加減；瘀血內(nèi)滯以活血化瘀，桃仁四物湯加減；肝腎陰虛以補(bǔ)益肝腎，杞菊地黃湯加減；恢復(fù)期應(yīng)以補(bǔ)腎為主，以保護(hù)及恢復(fù)視網(wǎng)膜功能，提高視力，減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。平時(shí)注意攝生，避免腦力及體力過(guò)度疲勞，對(duì)本病的治療和防止復(fù)發(fā)方面也有重要意義。

中漿乃中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的簡(jiǎn)稱。是由于視網(wǎng)膜色素上皮層功能損害，形成以黃斑部或附近視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮限局性漿液性脫離為特征的常見(jiàn)黃斑疾病。本病在我國(guó)發(fā)病率較高，多見(jiàn)于25～45歲的男性青壯年，男女之比差異較大，約5～10：1，90％以上為單眼發(fā)病，左右眼無(wú)差異。中漿為一種自限性疾病，大多數(shù)在3～6個(gè)月自行恢復(fù)，預(yù)后良好；但部分易復(fù)發(fā)者，往往病程遷延，多次反復(fù)后可在后極部形成廣泛的色素上皮繼發(fā)性改變，導(dǎo)致永久性視力減退。本病的確切病因，目前尚不清楚。常因精神緊張、過(guò)度疲勞、感冒及睡眠不足等誘發(fā)。近年來(lái)通過(guò)眼底熒光血管造影檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)有熒光滲漏，證實(shí)本病是由于視網(wǎng)膜色素上皮損害及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)所致。最近Hayaski用吲哚青綠血管造影認(rèn)為本病可能是深層的脈絡(luò)膜血管的炎癥。本病常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有：①視力下降：視力減退的程度與黃斑部病變的輕重有關(guān)。如果為正視眼則裸眼視力一般不低于0.5,最壞不低于0.2,往往出現(xiàn)＋0.50～＋2.50的暫時(shí)性遠(yuǎn)視，病程早期可用鏡片矯正至1.0。病程遷延或多次復(fù)發(fā)者，可致永久性視力障礙。②中心暗點(diǎn)：自覺(jué)眼前正中有一灰色或深灰色的圓形影子擋住視線，注視目標(biāo)時(shí)看不清目的物，而目標(biāo)旁邊的東西反而清楚。此即與黃斑部相對(duì)稱的暗點(diǎn)。③小視癥及視物變形：即視物變小及視物彎曲變形。因黃斑部滲出水腫，使視網(wǎng)膜圓錐細(xì)胞的間隙增加及排列不規(guī)則所致。④眼底改變：檢眼鏡檢查可見(jiàn)黃斑部有約1～3PD大小、邊界清楚的盤狀漿液性神經(jīng)上皮脫離區(qū)。脫離區(qū)色較暗，周圍有反光暈，中心凹反光消失。發(fā)病數(shù)周后脫離區(qū)視網(wǎng)膜可見(jiàn)多數(shù)散在的黃白色小點(diǎn)沉著。恢復(fù)期視網(wǎng)膜下積液吸收，中心凹反光恢復(fù)，但仍可殘留有光澤的陳舊性黃白小點(diǎn)和輕度色素紊亂。⑤眼底血管熒光造影所見(jiàn)：在動(dòng)脈期或靜脈早期，黃斑區(qū)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)高熒光滲漏點(diǎn)，以后隨著時(shí)間推移，滲漏點(diǎn)逐漸擴(kuò)大增強(qiáng)。伴有色素上皮漿液性脫離時(shí)，在動(dòng)脈早期就有熒光勾畫出色素上皮漿液性脫離的范圍，隨著造影過(guò)程逐漸增強(qiáng)其亮度持續(xù)到后期，但其大小、形態(tài)始終不變，當(dāng)正常脈絡(luò)膜熒光消退后仍清晰可見(jiàn)。色素上皮脫失的陳舊性病變?cè)煊皶r(shí)可見(jiàn)窗樣缺損的高熒光。本病應(yīng)與中滲相鑒別。中滲即中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，該病發(fā)病年齡與中漿相同，亦多為單眼發(fā)病，但視力損害嚴(yán)重，一般低于0.2，眼底黃斑部有滲出、出血等炎性病灶，眼底血管造影可見(jiàn)視網(wǎng)膜下新生血管。