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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前言：關(guān)于這個(gè)話題，想寫(xiě)很久了，卻遲遲沒(méi)有完成。去年下半年，有好幾個(gè)患者服用卡馬西平后出現(xiàn)藥疹，有的輕，有的重，所幸發(fā)現(xiàn)得早，早早處理，患者很快就完全恢復(fù)了。昨天會(huì)診了一個(gè)病人，經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，也是考慮止痛藥物所致重癥藥疹，病人很重，全身多器官功能受損，曾命懸一線，特地120救護(hù)車(chē)從福建送到上海來(lái)救治，這么嚴(yán)重的病情，如果能早發(fā)現(xiàn)，早處理，那患者也就不用吃這么多苦頭了，預(yù)后也會(huì)大有不同。因此，乘今天，也就是2024年新年第一天值班的機(jī)會(huì)，趕緊完成多年前一直拖欠的這件事情。皮膚受累的藥物不良反應(yīng)俗稱(chēng)“藥疹”，亦稱(chēng)“藥物性皮炎”，指藥物通過(guò)口服、注射、吸入等各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損。大多數(shù)藥疹是一個(gè)良性病程，然而有2%的藥疹卻是嚴(yán)重而致命的，可累及機(jī)體的其它系統(tǒng)，稱(chēng)為“重癥藥疹”（severecutaneousadversereactions，SCARs）。SCARs主要包括以下3種類(lèi)型：Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)（drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS）、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP）。Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）(簡(jiǎn)稱(chēng)SJS/TEN)是以表皮剝脫和黏膜損害為特征的可危及生命的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)（Severecutaneousadversereactions，SCARs)。1922年，由Stevens和Johnson對(duì)本病進(jìn)行了詳細(xì)描述。SJS和TEN是同一疾病譜的不同致病階段，根據(jù)其所累及皮膚粘膜面積分類(lèi)：表皮剝脫面積<10%時(shí)被定義為SJS，表皮剝脫面積在10%-30%時(shí)定義為SJS/TEN并存，表皮剝脫面積≥30%時(shí)被定于為T(mén)EN。SJS和TEN通常發(fā)生在治療的早期，治療后幾天或幾周后都有可能出現(xiàn)，也可能延遲至治療數(shù)月后，通常發(fā)生在藥物暴露后的4-28天。SJS臨床表現(xiàn)為非特異性斑丘疹、水皰、表皮壞死剝脫，主要累及軀干，可出現(xiàn)黏膜和生殖器潰瘍。皮損的類(lèi)型及受累情況差異較大，早期皮損多初發(fā)于軀干上部、四肢近端和面部，為靶型或紫癜樣表現(xiàn)，逐漸擴(kuò)散至軀干和四肢遠(yuǎn)端，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰、大皰甚至大面積融合成片的表皮松解。大面積表皮松解可導(dǎo)致真皮外露形成大片糜爛、滲出，易導(dǎo)致出血和感染。眼、口、鼻及生殖器黏膜損傷是SJS/TEN的臨床特征之一，可出現(xiàn)黏膜侵蝕、糜爛和出血。可伴有發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛或腹痛。臨床上，SJS/TEN需與表現(xiàn)為皮膚或黏膜水皰、潰瘍的疾病相鑒別。有報(bào)道顯示SJS/TEN發(fā)病率較低（1.58-2.26例/百萬(wàn)人），但其死亡率較高(SJS：4.8%；TEN：14.8%)。70%-90%的SJS/TEN由藥物導(dǎo)致，感染、自身免疫性疾病、放射線治療和惡性腫瘤等也可誘發(fā)。發(fā)病機(jī)制為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化參與的皮膚免疫反應(yīng)。SJS病理顯示為角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和表皮分離。TEN病理表現(xiàn)為界面皮炎，真表皮交界處T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡以及表皮壞死伴少量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。最常見(jiàn)的致敏藥物包括抗癲癇藥、抗生素、非甾體類(lèi)抗炎藥和別嘌醇等，有報(bào)道PD-1也可能誘發(fā)本病。常見(jiàn)的致敏危險(xiǎn)因素：抗癲癇藥：卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪；抗生素：復(fù)方新諾明大牛股磺胺類(lèi)藥物、青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)；非甾體抗炎藥：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛；其他藥物：別嘌呤醇、柳氮磺吡啶、PD-1、中藥、減肥藥；感染：支原體肺炎、單純皰疹病毒或腺病毒感染卡馬西平是神經(jīng)內(nèi)科常用于治療癲癇、三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變痛性痙攣等的藥物，是我們神經(jīng)內(nèi)科的“神”藥之一，但因其副作用而常不作為一線首選?？R西平引起的可能具有已知?jiǎng)┝炕驖舛纫蕾?lài)性的不良反應(yīng)包括頭暈、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，其他不良反應(yīng)，如再生障礙性貧血、低鈉血癥、白細(xì)胞減少、骨質(zhì)疏松癥、肝損傷和超敏反應(yīng)（如MPE、DRESS、SJS/TEN）具有復(fù)雜的劑量反應(yīng)關(guān)系，難以描述明確的線性劑量反應(yīng)關(guān)系。奧卡西平是卡馬西平的衍生物，安全性、耐受性更佳，但卡馬西平價(jià)格便宜，更容易買(mǎi)到，且效果較奧卡西平更強(qiáng)，臨床應(yīng)用仍較廣泛?？R西平是亞洲人中引起藥物性SJS/TEN最常見(jiàn)的藥物，占病例的25%至33%，在白種人中占5%至6%。有研究顯示人白細(xì)胞抗原（HLA）基因與SJS/TEN等重癥藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：HLA-B1502—卡馬西平；HLA-A3101—奧卡西平；HLA-B5801—?jiǎng)e嘌呤醇；HLA-B1301—氨苯砜、柳氮磺吡啶和復(fù)方磺胺甲噁唑等。HLA-B1502等位基因存在于8%的漢族，在白種人只有1-2%。但將SJS/TEN與HLA-B1502等位基因聯(lián)系起來(lái)的證據(jù)非常有限，另在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，患者用藥的方法，尤其加量方法可能對(duì)SJS/TEN的發(fā)生有關(guān)系，因此在臨床中并沒(méi)有強(qiáng)行對(duì)使用卡馬西平的病人進(jìn)行HLAB1502基因檢測(cè)，而是告知患者用藥過(guò)程中緩慢加量，并注意監(jiān)測(cè)藥物副作用，尤其是觀察有無(wú)皮疹、皮膚發(fā)癢等癥狀，如果出現(xiàn)，則立刻停藥，并及時(shí)到醫(yī)院就診，如皮損嚴(yán)重，需要到皮膚科專(zhuān)科就診。我們?cè)谂R床也會(huì)遇到有的患者因停用卡馬西平后痛性痙攣無(wú)法忍受，自行加藥后皮疹再增加的。處理：SJS/TEN是由遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素參與的一種全身性的危重癥疾病，如何行之有效的治療目前仍存在著各種異議。初步確定誘發(fā)SJS/TEN的藥物并盡快停止服用是控制病情發(fā)展的重要因素。越早停用誘發(fā)藥物，預(yù)后越好。注意創(chuàng)面局部處理，重癥患者加強(qiáng)補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥、支持以及防治感染等綜合治療。參考文獻(xiàn)：Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥診療專(zhuān)家共識(shí)部分資料來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)2024年01月01日
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王夢(mèng)陽(yáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 神經(jīng)內(nèi)科 其他醫(yī)院能不能做京盧瓷刺激的問(wèn)題哈，很多醫(yī)院其實(shí)有京盧瓷刺的儀，但是治療的疾病呢，可能，嗯，不是說(shuō)都一樣啊，有些醫(yī)院主要是治療精神系統(tǒng)疾病啊，焦慮抑郁失眠。 啊，或者做一些疼痛耳鳴什么的，像神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，像癲癇，帕金森多系統(tǒng)萎縮這樣變性病啊，阿爾茨海默氏病。 嗯嗯，這些呢，很多醫(yī)院是不開(kāi)展的啊，因?yàn)檫@個(gè)是比較復(fù)雜的，對(duì)于京盧磁刺激儀本身的要求啊，一個(gè)是廠強(qiáng)，另外要裝配導(dǎo)航哈，以。 增加靶點(diǎn)的精確度啊，導(dǎo)航如果沒(méi)有的話，經(jīng)常是無(wú)效刺激啊。 所以說(shuō)很多疾病呢，就是某些醫(yī)院是不開(kāi)展的，我相信吉林這個(gè)中日友好醫(yī)院，它可能會(huì)有經(jīng)顱磁刺激儀，但是不知道治療的是不是啊，你是你想要治療的這個(gè)疾病。2022年10月06日77
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 有位大媽今年73歲，身體的麻木帶來(lái)的痛苦無(wú)時(shí)無(wú)刻不在糾纏她的麻木，使她舉步維艱，在居室簡(jiǎn)單活動(dòng)一下，對(duì)她都成了難以完成的奢望，自己的癥狀來(lái)的很突然。這對(duì)大多數(shù)慢性神經(jīng)性疾病來(lái)說(shuō)并不常見(jiàn)，3個(gè)月前，她的手指和腳趾出現(xiàn)了麻木的感覺(jué)，半個(gè)月后，麻木便擴(kuò)展到了手腕，接著是腳和腳踝。鉆心的麻木感覺(jué)猶如幽靈附體一般，且越發(fā)嚴(yán)重，雙手已經(jīng)拿不住任何東西，哪怕沒(méi)什么份量的茶杯或牙刷，雙腳也一樣像灌了鉛似的沉重，根本難以保持身體平衡，只要站立便有隨時(shí)摔倒的可能。最明顯的感覺(jué)是，雙腳失去知覺(jué)，走路的時(shí)候連腳接觸地面的知覺(jué)都沒(méi)有。除了麻木，她的身體沒(méi)有其他問(wèn)題，語(yǔ)言、視力、吞咽能力、聽(tīng)力和力氣都很正常，其他如胃腸功能及排便等也未見(jiàn)異常。她也沒(méi)有外出旅游和接觸任何可能有傳染性的病患，自己除有血壓和膽固醇較高的病史外，并沒(méi)有什么特殊病史。幾項(xiàng)主要的體檢指標(biāo)也證明，四肢對(duì)輕微的刺激反應(yīng)遲鈍，上下移動(dòng)她的腳趾時(shí)，她也說(shuō)不出移動(dòng)的方向。在用小錘輕敲她的肘部、膝部和腳踝，檢查她的肌肉拉伸反射時(shí)，她均無(wú)明顯反應(yīng)?；颊唛]上眼睛，并攏雙腳站立，雙臂前伸，就像雙手捧著一個(gè)飯碗一樣。結(jié)果證明，她不能堅(jiān)持完成這個(gè)動(dòng)作，幾次都險(xiǎn)些倒地。神經(jīng)學(xué)家稱(chēng)這種反應(yīng)為“羅姆博格征”，說(shuō)明患者有感覺(jué)機(jī)能障礙。罹患這種疾病后，患者無(wú)法協(xié)調(diào)身體和雙腳的關(guān)系，必須依靠視覺(jué)來(lái)保持身體平衡，一旦失去視覺(jué)暗示，就失去空間和方位感，從而無(wú)法行動(dòng)。須確定患者的病因所在，是腦部還是脊髓？是神經(jīng)還是肌肉？病因很可能是后者，也就是說(shuō)她得的是神經(jīng)疾病。我們知道，人的感覺(jué)始于四肢的神經(jīng)，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊髓傳向大腦，然后到達(dá)大腦皮層進(jìn)行意識(shí)判斷。在此過(guò)程中，有許多原因會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)斷裂。最常見(jiàn)的原因是糖尿病，接觸了汞、砷和鉛等重金屬也是多種原因之一，但比較罕見(jiàn)。有時(shí)癌癥也會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生影響。但上述原因的致病過(guò)程都比較緩慢，而大媽的病情卻發(fā)展很快，最有可能的是炎性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病，它是一種自身免疫性疾病。具體致病原因尚不清楚，相關(guān)病毒細(xì)菌的檢出率也很低。所以診斷困難，極易誤診。雖然理論上兒童也可能感染患病，但臨床統(tǒng)計(jì)證明，炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病的患者多為成人，尤以60-70歲的老人為主，男女發(fā)病比率相近。免疫系統(tǒng)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些錯(cuò)誤襲擊人體自身組織的抗體，會(huì)剝奪神經(jīng)纖維周?chē)乃枨剩枨实膿p失會(huì)延緩或阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)并導(dǎo)致一些癥狀的出現(xiàn)。如果運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受阻，患者就會(huì)感到虛弱；感覺(jué)神經(jīng)受阻，患者便會(huì)出現(xiàn)麻木和喪失感覺(jué)的癥狀。盡管這種病對(duì)人影響不盡相同，并且還有可能自愈，但它還是會(huì)造成神經(jīng)的長(zhǎng)期受損，致使五分之一的患者不得不長(zhǎng)期依靠輪椅行動(dòng)。醫(yī)生臨床上的誤診原因是，始終找不到認(rèn)識(shí)疾病的正確方向，甚至是南轅北轍。大方向確定后，接下來(lái)的診斷便步入了正軌。它的診斷首先需要血檢排除糖尿病等系統(tǒng)性疾病，再看X光片反映出的脊髓結(jié)構(gòu)是否有問(wèn)題，當(dāng)然，最有價(jià)值的診斷還是神經(jīng)傳導(dǎo)速率的檢測(cè)，也就是NCV檢測(cè)。此檢測(cè)方法是用電刺激神經(jīng)，同時(shí)測(cè)量神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度。該類(lèi)患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常人明顯緩慢，這已成為確定標(biāo)志性測(cè)定方法。炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病是可以治療的，目前沒(méi)有根治的辦法。皮質(zhì)類(lèi)固醇和免疫抑制劑有助于減輕免疫反應(yīng)。有兩種被臨床證明效果不錯(cuò)的治療方法，一種是靜脈注射免疫球蛋白，這種藥物的注射有助于身體擺脫那種自動(dòng)生成的抗體；另一種是換血療法，也就是從血液中過(guò)濾抗體的方法。需要指出的是，這兩種療法雖然費(fèi)用較高，但因?yàn)樾Ч@著，且沒(méi)有明顯的副作用，所以被絕大多數(shù)醫(yī)生首選。對(duì)病情較重的患者，為盡快控制免疫反應(yīng)，兩種療法會(huì)被合并使用。劉大媽的血液和X射線檢查都沒(méi)有問(wèn)題，而她的NCV檢測(cè)表明，她的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。大媽的麻木癥狀越發(fā)嚴(yán)重，說(shuō)明她的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)已經(jīng)受損。選擇治療手段進(jìn)行治療，已經(jīng)迫在眉睫。患者年齡偏高，難以承受類(lèi)固醇藥物帶來(lái)的副作用。所以首選用靜脈注射免疫球蛋白。用免疫球蛋白注射作為唯一的治療方法。免疫球蛋白是由漿細(xì)胞(效應(yīng)B細(xì)胞)分泌的具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗體分子相似的球蛋白，僅存在于血液和B細(xì)胞膜表面。人類(lèi)體內(nèi)有IgG、IgA、IgM、IgD和IgE5種類(lèi)型免疫球蛋白，主要由蛋白質(zhì)和碳水化合物組成，因重鏈結(jié)構(gòu)不同而具有不同的功能。其中IgG約占75％，是先天性免疫系統(tǒng)抵御感染的重要機(jī)制，也是靜注免疫球蛋白的主要成分。靜脈注射后能迅速提高患者血液中IgG水平，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)2種功能，可增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，被廣泛應(yīng)用于原發(fā)和繼發(fā)的免疫缺陷疾病、自身免疫疾病和炎癥性疾病的免疫治療。堅(jiān)持三個(gè)療程后，效果終于顯現(xiàn)出來(lái)。接受一個(gè)月的住院治療后，大媽就回家慢慢靜養(yǎng)了?，F(xiàn)在她不僅可以活動(dòng)自如，還能做一點(diǎn)簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)了。2022年09月13日733
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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科 31歲的馬先生，一年前因左上肢、雙下肢活動(dòng)不利，輾轉(zhuǎn)于全國(guó)各地多家醫(yī)院，診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病”，經(jīng)激素沖擊等治療，效果不著?？滔掳Y見(jiàn)：精神差，左側(cè)上肢、雙下肢活動(dòng)不靈活，偶有頭暈，飲水嗆咳，吞咽困難。安軍明主任醫(yī)師望、聞、問(wèn)、切四診合參，診斷為痿癥，遂制定針刺、中藥、康復(fù)訓(xùn)練綜合治療方案。經(jīng)過(guò)一療程的治療，患者左上肢、雙下肢活動(dòng)改善，進(jìn)食進(jìn)水已不嗆咳，可做側(cè)身翻身動(dòng)作，慢慢開(kāi)始自己主動(dòng)練習(xí)站立，重拾康復(fù)的信心。那么，針灸何以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病呢？一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)安軍明主任醫(yī)師怎么說(shuō)。?安軍明主任醫(yī)師介紹到，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主，神經(jīng)元胞體及其軸索受累相對(duì)較輕，包括遺傳性以及獲得性?xún)煞N類(lèi)型。遺傳性的脫髓鞘疾病主要是腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，多由于髓鞘形成缺陷不能夠完成正常發(fā)育導(dǎo)致。獲得性脫髓鞘疾病多由某些疾病導(dǎo)致的，比如多發(fā)性動(dòng)脈硬化、急性播散性腦脊髓炎、急性壞死出血性白質(zhì)腦炎、格林巴利綜合癥等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病患者主要表現(xiàn)為頭暈，頭痛，肢體活動(dòng)障礙，言語(yǔ)障礙。有的患者表現(xiàn)為肢體無(wú)力，痙攣性癱瘓，共濟(jì)失調(diào)，感覺(jué)異常，視神經(jīng)損害，眼肌麻痹，膀胱功能障礙等。安軍明主任醫(yī)師繼續(xù)介紹到，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病以肢體無(wú)力、癱瘓為主癥,屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇。本病多由上焦肺熱、中焦?jié)駸岬葘?dǎo)致肢體失養(yǎng)，痿弱不用而致痿。安軍明主任醫(yī)師臨床治療中以背俞穴為主配合體針治療。背俞穴是五臟六腑之氣輸注于腰背部的俞穴，針刺背俞穴可調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)脈，調(diào)和臟腑氣血。針刺太溪、三陰交穴旨在養(yǎng)血滋陰、滋補(bǔ)肝腎。針刺足三里穴健脾胃以助氣血化生。諸穴合用，補(bǔ)腎健脾，調(diào)和氣血，四肢筋脈得以濡養(yǎng)則痿證自除。稿件來(lái)源：針灸推拿康復(fù)科?陳佳豪稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明2022年09月08日742
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王新林主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 怎么處理這個(gè)呢？我們要看一下那個(gè)患者的臨床癥狀啊，如果說(shuō)患者出現(xiàn)，哎，脫垂癥相關(guān)的一些癥狀啊，或者不適的話，這個(gè)是需要去醫(yī)院治療的，如果說(shuō)他僅僅是一個(gè)，呃。 原因，呃，僅僅是一個(gè)啥，比如說(shuō)白質(zhì)病啊，或者其他方面的脫俗的一個(gè)問(wèn)題啊，有沒(méi)有什么癥狀的話，這個(gè)的話可以去隨訪去觀察，因?yàn)榈谝粋€(gè)要看一下這個(gè)片子，第二個(gè)呢，要看一下有沒(méi)有，呃，相關(guān)的一些臨床癥狀，因?yàn)槊撍枨始膊∧兀且粋€(gè)，呃，要排出一些。 呃，多發(fā)性硬化呀，或還有一些那個(gè)相關(guān)的一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)，哎，炎癥，炎癥性疾病，有的患者可能要做腰穿啊，送抗體等等的啊，這些還要結(jié)合臨床癥狀，如果有臨床癥狀的話，還是要住院查的，如果沒(méi)有的話可以去觀察。 好，剛才我們講了啊。2022年07月16日364
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 嗯，這里有個(gè)病人說(shuō)，我父親脊髓炎一年多了，激素治療后有雙腿和雙腳的麻木感，這個(gè)有治愈的機(jī)會(huì)嗎？是這樣子的啊，脊髓炎的病人的話，呃，因?yàn)榧顾枋軗p了之后呢，我們的這個(gè)感覺(jué)傳導(dǎo)通路呢，是受損了的，這時(shí)候的話，病人本身就會(huì)有腿和腳的麻木感啊，甚至有的人有緊繃感，束帶感等等的啊，這個(gè)跟激素治療本身是沒(méi)有直接關(guān)系的，呃，激素是可以治療的，但是呢，激素治療脊髓炎的過(guò)程中的話，有部分病人的癥狀會(huì)好起來(lái)，也有的會(huì)遺留一些后遺癥。 那這個(gè)時(shí)候的話，這種麻木感啊什么的，還是可以吃藥去對(duì)癥治療的啊，呃，這個(gè)吃的藥的話，比如說(shuō)像吃，呃加巴噴丁。 呃，然后的話，呃，加巴噴丁的話，再配合一點(diǎn)維生素B1呀，甲鈷胺，呃，甚至我們有的時(shí)候，呃，那個(gè)再加一些這個(gè)，呃，包括呃孢林丹煎大片之類(lèi)的，就是促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的藥一起吃，應(yīng)該這個(gè)癥狀還是有可能好起來(lái)的。 嗯，是這樣子的啊，比如說(shuō)，呃，你們有更多的問(wèn)題。2022年05月30日204
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 作為一名神經(jīng)科醫(yī)生，特別是神經(jīng)免疫專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生，出門(mén)診時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到各年齡段的患者帶著核磁共振片子和報(bào)告，憂心忡忡的來(lái)就診。年齡偏大者會(huì)問(wèn)：“醫(yī)生，我這報(bào)告上寫(xiě)的腦白質(zhì)脫髓鞘，這是怎么回事兒？”,“腦白質(zhì)是什么呀？我會(huì)不會(huì)變傻呀？”，“我不會(huì)就要癡呆了吧？”；年齡偏小者會(huì)問(wèn)：“我在某度上搜了一下，說(shuō)是脫髓鞘會(huì)出現(xiàn)走路不穩(wěn)、肢體麻木、大小便障礙，聽(tīng)起來(lái)好可怕，搞的我都幾天沒(méi)睡好了”，“網(wǎng)上說(shuō)還需要用激素治療，可激素那么多副作用，我不想用，我該怎么辦??？”新冠疫情前某次出神經(jīng)內(nèi)科脫髓鞘病門(mén)診，接診一個(gè)39歲女性的場(chǎng)景仍歷歷在目。這個(gè)患者抱著兒子，領(lǐng)著閨女，滿(mǎn)面愁容、情緒低落、無(wú)助而又焦慮。患者：邱醫(yī)生，我兩個(gè)月前體檢，頭核磁發(fā)現(xiàn)了腦白質(zhì)脫髓鞘，網(wǎng)上說(shuō)這個(gè)病可嚴(yán)重了，還會(huì)反復(fù)發(fā)作，越來(lái)越重，可我的兩個(gè)孩子還小，我的兒子才兩歲，我要是躺下了他們可怎么辦？我這兩個(gè)月吃不下睡不好，請(qǐng)邱醫(yī)生救救我吧！確實(shí)，目前臨床報(bào)告和診斷中越來(lái)越多見(jiàn)到“脫髓鞘疾病”、“脫髓鞘病變”、“腦白質(zhì)脫髓鞘”等說(shuō)法，患者及家屬往往十分恐懼、困惑，常用的搜索引擎又無(wú)法很清晰地解決大家的疑慮，甚至?xí)荒承┱f(shuō)法所誤導(dǎo)，越來(lái)越忐忑、焦慮。今天我就從患者的角度出發(fā)，談?wù)勱P(guān)于脫髓鞘您想知道的那些事兒。我們先了解一下神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，我們的大腦是由神經(jīng)元和支持細(xì)胞（少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞）構(gòu)成的。神經(jīng)元由胞體和突起構(gòu)成，突起包括樹(shù)突和軸突（或稱(chēng)軸索）兩類(lèi)，軸突起到傳遞信息的作用，其表面包裹著的就是由少突膠質(zhì)細(xì)胞折疊纏繞形成的髓鞘（圖1），髓鞘有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)，同時(shí)起到絕緣、保護(hù)等作用，如果把神經(jīng)纖維看做一條電線中的金屬絲，髓鞘就類(lèi)似于外層的橡膠皮，可以維持神經(jīng)信號(hào)正常傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)正常的神經(jīng)功能。而脫髓鞘實(shí)質(zhì)上是一種病理學(xué)概念，是指神經(jīng)髓鞘破壞或脫失的現(xiàn)象。脫髓鞘疾病就是以神經(jīng)元髓鞘脫失破壞為主要或始發(fā)病變的一類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病因不同，臨床表現(xiàn)各異。缺血、感染、中毒、代謝異常、免疫介導(dǎo)的炎性、退行性變、外傷等均可能導(dǎo)致髓鞘脫失。按病變部位分類(lèi)則可分為中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，按疾病發(fā)病類(lèi)型還可分為遺傳性和獲得性脫髓鞘疾病。因涉及更為專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，這里不再對(duì)以上分類(lèi)過(guò)多著筆。第一，放松心態(tài)，請(qǐng)帶著您的影像資料及時(shí)就診咨詢(xún)。大多數(shù)“脫髓鞘”是指由于腦小血管或微血管循環(huán)障礙所致的慢性缺血，以中老年人為主。隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，勞累及不良生活方式成為常態(tài)，越來(lái)越多年輕人的頭核磁報(bào)告中也可見(jiàn)到“脫髓鞘”字眼。這些患者可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛等輕度不適，但也可能無(wú)任何異常表現(xiàn)，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。一旦碰到了，請(qǐng)勿恐慌焦慮，讓神經(jīng)科醫(yī)師評(píng)估判斷是最為穩(wěn)妥的選擇。同時(shí)也提醒我們，平時(shí)要關(guān)注血壓、血糖、血脂等，采取健康的生活方式。如有必要，完善血生化、糖化血紅蛋白、血管超聲檢查等，酌情加用藥物治療。但相當(dāng)多的情況是僅有單個(gè)或數(shù)個(gè)散在的點(diǎn)狀異常信號(hào)，并無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素（血壓、血脂、血糖正常，不吸煙、不喝酒、不肥胖等），建議隨訪即可，無(wú)需特殊干預(yù)。回到文初的場(chǎng)景，該女性頭核磁僅有兩個(gè)點(diǎn)狀異常信號(hào)，且無(wú)三高（高血壓、糖尿病、高脂血癥），無(wú)不良嗜好，生活規(guī)律，飲食健康，點(diǎn)狀異常信號(hào)可能已經(jīng)存在數(shù)年，向其解釋“脫髓鞘”的含義，決非罕見(jiàn)的難治性疾病，因此并不需要干預(yù)，繼續(xù)保持健康的生活方式即可。聽(tīng)完我的解釋?zhuān)@個(gè)倆娃媽媽心中的陰霾也一掃而空，喜笑顏開(kāi)的抱著兒子走了。第二，萬(wàn)一碰到罕見(jiàn)的脫髓鞘疾病該怎么辦？答案仍然是及時(shí)就診咨詢(xún)。極少部分患者的“脫髓鞘”并不是上述提及的慢性缺血，而是由免疫異常、特殊感染引起，患者相對(duì)較為年輕，常伴有顯著癥狀。如多發(fā)性硬化患者可能會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限或感覺(jué)異常、視力障礙、大小便障礙、性功能下降、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知下降等，多數(shù)呈復(fù)發(fā)-緩解病程，需要免疫修飾治療；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）患者，臨床癥狀更為嚴(yán)重，可出現(xiàn)視力急劇下降、截癱、頑固性呃逆、嗜睡等。此外，一氧化碳中毒、汞中毒、酒精/煙草中毒、維生素B12缺乏、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等中毒、代謝、遺傳性疾病也可引起脫髓鞘的病理改變。這一類(lèi)疾病發(fā)病率極低，歸屬于罕見(jiàn)病行列，需要特殊的診斷及治療手段，普通人罹患概率可能比買(mǎi)彩票還要低，因而影像報(bào)告中出現(xiàn)“脫髓鞘”字眼且自身又無(wú)異常癥狀時(shí)，無(wú)需過(guò)于擔(dān)憂，更不要先行“診斷”。第三，無(wú)論是非特異性脫髓鞘還是罕見(jiàn)的脫髓鞘疾病，均應(yīng)及時(shí)就診咨詢(xún)。如果發(fā)現(xiàn)核磁報(bào)告中提到“脫髓鞘”或出現(xiàn)了肢體麻木、力弱等異常癥狀，既不能因?yàn)橐恍┧阉饕娼o出的結(jié)果到或口口相傳的信息而焦慮、低沉、影響生活，也一定不要存在僥幸心理、忽略其可能的警示性，或因諱疾忌醫(yī)而不去醫(yī)院就診咨詢(xún)。總之，如果檢查報(bào)告中出現(xiàn)了“脫髓鞘”，請(qǐng)及時(shí)就診咨詢(xún)（第四次說(shuō)了）！讓我們擺正心態(tài)，不要談“脫”色變，勇敢正視及面對(duì)，共同防“脫”治“脫”！文：邱占東，楊佳2021年07月26日8672
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任士卿主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多肌炎、皮肌炎、重癥肌無(wú)力、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病、腦血管炎等患者選擇口服硫唑嘌呤治療。硫唑嘌呤價(jià)格低廉，但副作用較多，如骨髓移植導(dǎo)致白細(xì)胞減少貧血、肝功能損害導(dǎo)致肝酶增高、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等等，以下建議有助于安全有效使用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤生產(chǎn)廠家不同，每片所含劑量不同；有些廠家的硫唑嘌呤不能掰開(kāi)服用，使用前需認(rèn)真閱讀說(shuō)明書(shū)；另外硫唑嘌呤需要堅(jiān)持服用至少6個(gè)月以上才發(fā)揮其作用，故使用6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病加重不能認(rèn)定硫唑嘌呤無(wú)效。每天總劑量分2-3次口服，并且餐后服用能減少消化道副作用如惡心嘔吐腹部不適等；使用硫唑嘌呤前最好檢測(cè)血硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMP）活性水平。TPMP活性完全缺乏者不建議使用硫唑嘌呤，盡管人群中完全缺乏TPMP酶活性者的比例僅僅0.3%。首次使用時(shí)先從小劑量開(kāi)始，如每天25mg或50毫克，3-4周內(nèi)逐漸增加到治療劑量2-2.5mg/公斤體重/天。開(kāi)始服用1個(gè)月內(nèi)每周檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，第2個(gè)月每半月1次，3個(gè)月后1月一次，6個(gè)月后3-6月一次。如果在硫唑嘌呤使用過(guò)程中增加劑量，也應(yīng)該按照以上所述定期檢測(cè)血液學(xué)指標(biāo)。有條件者可以在使用硫唑嘌呤固定劑量4周后測(cè)定血6-巰嘌呤（6-TG）和6-甲基巰嘌呤（6-MMP）水平。如果6-TG水平在235-450 pmol/8×108RBC之間,6-MMP水平小于5700 pmol/8×108RBC,提示有效治療劑量，應(yīng)繼續(xù)原劑量口服，此時(shí)如果治療無(wú)效，建議改用其他免疫抑制劑。血常規(guī)中中性粒細(xì)胞小于1.5×109/L，白細(xì)胞總數(shù)小于3.5×109/L，或者血小板小于140×109/L應(yīng)及時(shí)復(fù)查；淋巴細(xì)胞小于0.6×109/L應(yīng)減量，白細(xì)胞小于1.5×109/L應(yīng)停止使用。肝功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過(guò)正常值上限5倍，并且總膽紅素超過(guò)2倍正常上限應(yīng)立即停用。腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 ml/分/1.73m3患者硫唑嘌呤劑量應(yīng)低于100毫克/天。不要和別嘌呤醇、ACEI降壓藥物如依那普利類(lèi)聯(lián)合使用，以免增加白細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)。硫唑嘌呤在妊娠期和哺乳期可以繼續(xù)使用，嬰兒可以母乳喂養(yǎng)。2021年05月28日1663
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中華眼科雜志脫髓鞘及自免腦二三事4月4日背景和目的脫髓鞘性視神經(jīng)炎（demyelinating optic neuritis，DON）泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘病變，可引起急性或亞急性視力下降，是青壯年視力喪失的主要因素之一。DON的全球發(fā)病率為1.0/10萬(wàn)-5.36/10萬(wàn)，男女比約為1∶3。我國(guó)至今尚無(wú)DON的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。臨床研究結(jié)果顯示，其亞型具有種族特異性，典型DON包括特發(fā)性DON（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON）和多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）相關(guān)性視神經(jīng)炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON），在高加索人中高發(fā)；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）相關(guān)性視神經(jīng)炎（neuromyelitis optica spectrum disorder related optic neuritis，NMOSD-ON）在亞洲人群中高發(fā)；視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）在歐美人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中僅占1%-2%，而在亞洲人群中的比例可達(dá)到24%-48%。NMOSD-ON作為我國(guó)中青年DON患者中最常見(jiàn)的視神經(jīng)病變，在14億人口中的發(fā)病率和患病率不容忽視。本病易復(fù)發(fā)且致盲、致殘率高，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，近半數(shù)患者發(fā)生單眼盲，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病抗體在DON診斷和治療中的價(jià)值越來(lái)越受到關(guān)注。水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP-4）抗體的發(fā)現(xiàn)，將NMO與MS區(qū)分開(kāi)，并擴(kuò)展了NMOSD的定義。2015年提出的有關(guān)NMOSD的最新國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AQP-4抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎納入NMOSD，其治療不同于經(jīng)典MS，早期需要使用免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)。越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體相關(guān)疾?。∕OG-IgG associated disorders，MOGAD）及其局限型視神經(jīng)炎的發(fā)病機(jī)制不同于MS和NMOSD。MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎（MOGantibodiesopticneuritis，MOG-ON）在兒童和復(fù)發(fā)視神經(jīng)炎患者中多見(jiàn)，部分具有慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變（chronicrelapsinginflammatoryopticneuropathy，CRION）的特點(diǎn)，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好且糖皮質(zhì)激素依賴(lài)、易復(fù)發(fā)。隨著臨床研究深入，焦點(diǎn)問(wèn)題隨即出現(xiàn)，各種亞型之間臨床癥狀重疊、出現(xiàn)抗體陰性的非典型視神經(jīng)炎概念、缺少規(guī)范的分類(lèi)方法等，均給中國(guó)神經(jīng)眼科醫(yī)師的臨床工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組2014年制定的《視神經(jīng)炎診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)（2014年）》對(duì)提高我國(guó)視神經(jīng)炎的臨床診治水平發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。目前，國(guó)內(nèi)、外尚缺乏針對(duì)DON診療的指南。隨著DON臨床診斷標(biāo)志物、疾病分型及不同亞型治療研究的深入，越來(lái)越多的臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)，迫切需要及時(shí)制定DON的診斷和治療循證指南，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步規(guī)范開(kāi)展工作。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組聯(lián)合蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，按照循證指南制定的方法和步驟，開(kāi)展相關(guān)指南的制定工作，以期提高DON的臨床診療水平。指南推薦意見(jiàn)本指南由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專(zhuān)家組、指南外審專(zhuān)家組和指南制定工作組通過(guò)構(gòu)建臨床問(wèn)題，系統(tǒng)查找、評(píng)價(jià)、綜合證據(jù)，制定新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或?qū)σ延邢到y(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行規(guī)范更新，調(diào)查患者意愿，組織專(zhuān)家共識(shí)會(huì)議，最終形成16條推薦意見(jiàn)，主要涉及DON的診斷、急性期治療、慢性期治療及隨訪管理等方面。（一）疾病診斷類(lèi)推薦意見(jiàn)1. 推薦意見(jiàn)1：推薦DON的診斷條件：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。（2）至少合并以下2項(xiàng)異常：相對(duì)性瞳孔傳入阻滯、視野缺損、視覺(jué)誘發(fā)電位異常、色覺(jué)障礙。（3）排除缺血性、外傷性、壓迫及浸潤(rùn)性、中毒性、營(yíng)養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病變等（1C）。建議對(duì)于初診懷疑DON者，同時(shí)評(píng)估對(duì)側(cè)眼視功能情況（2D）。推薦說(shuō)明：依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘血清抗體情況進(jìn)行臨床亞型診斷，考慮各臨床亞型之間癥狀可能交叉重疊，建議病因診斷優(yōu)先：（1）NMOSD-ON：視神經(jīng)炎伴AQP-4抗體陽(yáng)性，或符合AQP-4抗體陰性NMOSD診斷的視神經(jīng)炎；（2）MOG-ON：視神經(jīng)炎伴有MOG抗體陽(yáng)性；（3）MS-ON：依據(jù)2017年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷MS，并且視神經(jīng)炎至少發(fā)作1次；（4）IDON：AQP-4抗體和MOG抗體陰性，視力持續(xù)下降時(shí)間小于2周，視力在發(fā)病約3周開(kāi)始恢復(fù)；（5）CRION：AQP-4抗體和MOG抗體陰性，至少?gòu)?fù)發(fā)1次，糖皮質(zhì)激素治療快速有效，表現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素依賴(lài)特點(diǎn)，在糖皮質(zhì)激素減量或停藥后快速?gòu)?fù)發(fā)；（6）未歸類(lèi)的視神經(jīng)炎：AQP-4抗體和MOG抗體陰性的非典型視神經(jīng)炎或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病伴發(fā)的視神經(jīng)炎。2. 推薦意見(jiàn)2：建議非典型視神經(jīng)炎及臨床可疑NMOSD行AQP-4抗體和MOG抗體檢測(cè)（2D）；建議AQP-4抗體陰性的NMOSD行MOG抗體檢測(cè)（2C）；推薦使用基于細(xì)胞底物的檢測(cè)法（cell-based assay，CBA）行AQP-4抗體檢測(cè)；熒光激活細(xì)胞分選法（fluorescence-activated cell sorting，F(xiàn)ACS）和CBA不可行時(shí)，可采取間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）檢測(cè)AQP-4抗體；推薦使用CBA檢測(cè)MOG抗體（1C）。推薦說(shuō)明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示AQP-4抗體檢測(cè)，F(xiàn)ACS的診斷正確率最高（正確率為0.9965，靈敏度為0.7，特異度為0.98），CBA次之（正確率為0.9574，靈敏度為0.72，特異度為0.97），酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）最低（正確率為0.6557，靈敏度為0.59，特異度為0.95），因此建議使用FACS和CBA行AQP-4抗體檢測(cè)。NMOSD的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦采用CBA行AQP-4抗體檢測(cè)；ELISA和IIF均劣于FACS和CBA，IIF的診斷正確率為89.75%，而ELISA僅為65.57%，故在FACS和CBA無(wú)法進(jìn)行檢測(cè)的情況下，可行IIF檢測(cè)AQP-4抗體。2018年有關(guān)MOG腦脊髓炎診斷和抗體檢測(cè)的專(zhuān)家共識(shí)建議使用CBA，采用人全長(zhǎng)MOG作為靶抗原行MOG抗體檢測(cè)；不推薦采用免疫組織化學(xué)方法，其靈敏度差，而有關(guān)其特異度的數(shù)據(jù)有限。3. 推薦意見(jiàn)3：建議急性期DON行常規(guī)眼眶MRI檢查（1D）；推薦常規(guī)眼眶MRI檢查序列，包括T1、T2、磁共振脂肪抑制技術(shù)、T1增強(qiáng)。掃描范圍：從眼球后部至顱內(nèi)視束，掃描層厚為2-3mm，層間距0-0.5mm（1D）。推薦說(shuō)明：在視神經(jīng)炎急性期，視神經(jīng)異常率高達(dá)92%，眶內(nèi)段受累最為多見(jiàn)（87%），視束受累最為少見(jiàn)（10%）。MOG-ON累及長(zhǎng)度多大于1/2視神經(jīng)長(zhǎng)度；視交叉受累以NMOSD-ON多見(jiàn)。急性期視神經(jīng)炎MRI可表現(xiàn)為視神經(jīng)腫脹、增粗，在使用脂肪抑制技術(shù)的T2加權(quán)成像以及聯(lián)合使用脂肪抑制技術(shù)和釓噴酸葡甲胺增強(qiáng)的T1加權(quán)像中均為高信號(hào)，在冠狀面顯示效果最好。慢性期視神經(jīng)炎MRI主要表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮變細(xì)、視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔增寬。MRI檢查的目的：一是排除導(dǎo)致視神經(jīng)病變的其他原因；二是檢查是否具有特異性脫髓鞘病灶。伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者建議完善頭顱和脊髓MRI。（二）急性期治療類(lèi)推薦意見(jiàn)1. 推薦意見(jiàn)4：推薦雙眼受累或重癥IDON急性期進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈輸注治療（1B）；對(duì)于已在恢復(fù)期的單眼IDON（發(fā)病3周最佳矯正視力可提高2行），不強(qiáng)烈推薦進(jìn)行甲潑尼龍靜脈輸注（intravenous methylprednisolone，IVMP）治療，不推薦以每千克體重直接口服1mg潑尼松作為起始給藥方式（2B）；推薦合并AQP-4抗體和MOG抗體陽(yáng)性DON明確診斷后及早進(jìn)行IVMP治療（1C）。推薦說(shuō)明：證據(jù)評(píng)價(jià)組更新Gal等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（AMSTAR2量表評(píng)分為高質(zhì)量），結(jié)果顯示IDON急性期靜脈輸注或口服糖皮質(zhì)激素后1、6個(gè)月及1年時(shí)最佳恢復(fù)視力與安慰劑對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。視神經(jīng)炎治療試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，與安慰劑對(duì)照組比較，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療可加速視功能恢復(fù)；而口服糖皮質(zhì)激素治療組與安慰劑對(duì)照組比較，治療后6個(gè)月內(nèi)最佳恢復(fù)視力及視力恢復(fù)速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，口服糖皮質(zhì)激素治療組5年內(nèi)視神經(jīng)炎的復(fù)發(fā)率幾乎是靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療組（P=0.004）和安慰劑對(duì)照組（P=0.003）的2倍；5年內(nèi)MS轉(zhuǎn)化率可達(dá)30%?；谝暽窠?jīng)炎種族特異性，中國(guó)視神經(jīng)炎患者5年內(nèi)NMO轉(zhuǎn)化率高達(dá)40%，MS轉(zhuǎn)化率只有4.8%，因此中國(guó)IDON的治療不能完全依照視神經(jīng)炎治療試驗(yàn)的研究結(jié)果，建議針對(duì)恢復(fù)期的典型性單眼IDON，不強(qiáng)烈推薦進(jìn)行IVMP治療，同時(shí)也不推薦以每千克體重直接口服1mg潑尼松作為起始給藥方式。其他亞型尤其合并AQP-4抗體和MOG抗體陽(yáng)性DON，明確診斷后及早進(jìn)行IVMP治療。治療方案：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1g/d（兒童建議每千克體重20-30mg/d），連續(xù)靜脈輸注3-5d，后序貫減量；改為口服醋酸潑尼松（每千克體重1mg）或同等有效劑量甲潑尼龍。IDON或MS-ON可快速停用糖皮質(zhì)激素，其他亞型視神經(jīng)炎序貫減量，至少維持4-6個(gè)月，以避免早期復(fù)發(fā)?；颊咂茫褐改现贫üぷ鹘M針對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療方案，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，83%患者愿意接受該方案，12%患者選擇先觀察，必要時(shí)再進(jìn)行治療。2. 推薦意見(jiàn)5：急性期DON大劑量糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)，建議盡早開(kāi)始血漿置換或免疫吸附治療（2D）；對(duì)于雙眼發(fā)作的重癥視神經(jīng)炎（視力0.1）伴AQP-4抗體陽(yáng)性患者，建議盡早進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療（2C）。推薦說(shuō)明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，MS-ON（OR=0.78，95%CI：0.68-0.85，P骨質(zhì)疏松、消化道出血、精神疾病、惡性腫瘤等病史，充分告知糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前應(yīng)常規(guī)篩查排除潛在感染，包括細(xì)菌、真菌、病毒等，如結(jié)核桿菌、人類(lèi)免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體、丙型及乙型肝炎病毒等；在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前、后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血糖濃度（空腹和餐后2h的血糖濃度）及心臟功能；出現(xiàn)血糖濃度和血壓水平增高、心率異常時(shí)，請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師及時(shí)診治。注意調(diào)整用藥量，避免糖皮質(zhì)激素減量期發(fā)生低血糖?？紤]使用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加細(xì)菌、真菌和病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在結(jié)核桿菌、人類(lèi)免疫缺陷病毒、乙型及丙型肝炎病毒再活化等可能，且免疫抑制患者一旦發(fā)生感染，更傾向出現(xiàn)嚴(yán)重且不常見(jiàn)感染，因此在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前應(yīng)常規(guī)篩查排除潛在感染。最近一項(xiàng)評(píng)估NMOSD急性期治療不良事件的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急性期IVMP治療不良事件的發(fā)生率為36.7%，最常見(jiàn)的不良事件為高血糖（43.5%）和感染（29.0%）。證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示視神經(jīng)炎患者糖皮質(zhì)激素治療后血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)增加（n=3，OR=3.85%，95%CI：1.96%-6.54%，P、急性胰腺炎、過(guò)敏性休克等。因此，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前應(yīng)充分評(píng)估全身狀況，并告知患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咂茫褐改现贫üぷ鹘M針對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，61%患者愿意遵醫(yī)囑進(jìn)行血糖濃度、血壓監(jiān)測(cè)，71%患者愿意接受定期眼科檢查。2. 推薦意見(jiàn)15：推薦IST治療前須完善全身系統(tǒng)評(píng)估，包括進(jìn)行血液常規(guī)項(xiàng)目、肝腎功能、免疫球蛋白水平、肺部CT等檢查，排查潛在感染，合理制定疫苗接種計(jì)劃（1C）。建議硫唑嘌呤或MMF等免疫抑制劑治療期間應(yīng)聯(lián)合口服潑尼松4-6個(gè)月，且潑尼松劑量不低于10-20mg（或同等有效劑量甲潑尼龍），待免疫抑制劑完全起效后糖皮質(zhì)激素可逐漸減量至停藥（2D）。推薦IST治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)藥物劑量和藥物不良反應(yīng)，建議開(kāi)始用藥后的第1個(gè)月每周監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能，隨后每1-3個(gè)月規(guī)律復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能（1C）。建議定期檢測(cè)血清免疫球蛋白水平，發(fā)生低免疫球蛋白血癥時(shí)（IgG濃度肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗體、肺部CT及血液、尿液常規(guī)項(xiàng)目（1C）。推薦RTX輸注前預(yù)防性給予抗組胺類(lèi)藥物，以降低輸注相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，若出現(xiàn)急性輸注反應(yīng)，可靜脈給予甲潑尼龍或地塞米松磷酸鈉注射液（1D）。建議間斷性應(yīng)用免疫球蛋白預(yù)防和降低發(fā)生感染的可能性。一旦患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、咳嗽，呼吸困難等癥狀，建議立即停藥，并完善胸部CT檢查，以排除間質(zhì)性肺炎等可能（2D）；若發(fā)生低丙種球蛋白血癥，可考慮定期行IVIG治療（每月每千克體重0.4g）。推薦說(shuō)明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示有關(guān)RTX治療DON潛在不良反應(yīng)的報(bào)道涉及輸注相關(guān)不良事件（0.25，95%CI：0.173-0.286，P肝炎、肝功能衰竭，甚至死亡。考慮中國(guó)為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)域，推薦所有患者在應(yīng)用RTX前常規(guī)進(jìn)行乙型肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗體篩查，必要時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。患者偏好：指南制定工作組針對(duì)RTX治療相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，87%患者愿意定期復(fù)查B淋巴細(xì)胞亞群，70%患者愿意接受肺部CT檢查，50%患者愿意定期接受IVIG治療。2021年05月11日6037
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 醫(yī)學(xué)科普，讓醫(yī)生和患者少走彎路，患者的疾病得到更快、更好的診治！前言：我們神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病的治療，之前我曾科普過(guò)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等，今天繼續(xù)我們的揭秘系列。（1、（揭秘系列之一）親密愛(ài)人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？；2、揭秘系列之二：揭開(kāi)“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”；3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤；4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗）中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，如AQP4抗體介導(dǎo)的視神經(jīng)脊髓炎/視神經(jīng)脊髓炎譜系病，MOG抗體相關(guān)性疾病，GFAP抗體相關(guān)的自身免疫膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病，還有各種腦炎，如NMDAR抗體，AMPAR抗體、GAD等抗體介導(dǎo)的自免腦，還是有腫瘤相關(guān)的抗體介導(dǎo)的邊緣葉腦炎，以及多重抗體陽(yáng)性的自免腦等。對(duì)于自身免疫性疾病的急性期治療，無(wú)非也就是激素、丙球、血漿置換/免疫吸附，稱(chēng)為三駕馬車(chē)。我們神經(jīng)科抗體介導(dǎo)的其它自身免疫病如重癥肌無(wú)力、周?chē)窠?jīng)病，甚至有些目前無(wú)法檢測(cè)到或無(wú)法鑒定出抗體的免疫病，急性期治療也會(huì)使用激素、丙球、血漿置換/免疫吸附。我們神經(jīng)科的很多免疫性疾病和風(fēng)濕科的疾病緊密相關(guān)，風(fēng)濕科的疾病最具代表的就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，急性期治療也是靠這三駕馬車(chē)。當(dāng)然，這三駕馬車(chē)之間可以根據(jù)病情自由組合使用，如激素+丙球，激素+血漿置換/免疫吸附，激素+血漿置換/免疫吸附+丙球等，一般來(lái)說(shuō)，激素是基礎(chǔ)用藥，除非有些病人有禁忌癥無(wú)法使用激素或激素完全無(wú)效，則選擇血漿置換/免疫吸附+丙球，也特別指出，如果同時(shí)使用血漿置換和丙球，則丙球一定放在血漿置換之后用。今天，我和我山腎內(nèi)科同道鄭寅博士一起攜手來(lái)說(shuō)說(shuō)三駕馬車(chē)之一的血漿置換/免疫吸附治療。目前在我山血液凈化中心可以開(kāi)展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。所以下面將重點(diǎn)介紹這兩種方法。首先我們來(lái)了解一下分類(lèi)：血液中病變或致病成份被移除后，按照臨床需要補(bǔ)充正常的成份的過(guò)程即為“置換”。（一）離心式血漿分離法：根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過(guò)離心力將血液各成分分離的一種方法。目前主要用于分離血漿、分離血小板及分離白細(xì)胞。（圖1）可用于血漿交換，清除白細(xì)胞，收集血小板、粒細(xì)胞、末梢血干細(xì)胞及骨髓濃縮等。圖1離心式血漿分離示意圖（二）膜式血漿分離法：通過(guò)血漿分離器的微孔將血液的有形成分與無(wú)形成分分離的一種方法，最簡(jiǎn)單的方法是采用單一的血漿分離器實(shí)現(xiàn)血細(xì)胞與血漿的分離，也可以在此基礎(chǔ)上再串聯(lián)一個(gè)血漿成分分離器，對(duì)血漿成分按分子量大小進(jìn)一步分離。膜式分離法比離心式血漿分離法更簡(jiǎn)便，且可連續(xù)進(jìn)行，是目前多數(shù)血液透析中心常采用的血漿置換方法。與其它血漿置換方法相比，其特點(diǎn)為：①體外循環(huán)血液充填量較少；②具有較高的分離能力；③操作簡(jiǎn)便。它有以下幾種方式：①血漿置換法（plasma exchange，PE）是通過(guò)血漿分離器將血漿從血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等有形成分分離出來(lái)，棄去血漿，然后將血液的有形成分加入等量的置換液（正常人血漿或代用品）輸回體內(nèi)的一種方法，因?yàn)閮H需要一個(gè)血漿分離器，也常被稱(chēng)為單膜法血漿置換。（圖2）這是一種非選擇性血漿凈化方法?，F(xiàn)在，膜的材料已發(fā)展為聚砜膜、聚乙烯、聚丙烯，生物相容性大大提高，血漿獲得率接近100%，對(duì)血漿大分子蛋白的篩系數(shù)接近1。本方法一次可置換血漿2-3升，因需大量的血漿或代品用，其費(fèi)用高，加之可能存在輸注血制品導(dǎo)致的病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。圖2單膜法血漿置換法示意圖②雙重膜過(guò)濾法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）是首先用一級(jí)膜（血漿分離器）將血液的有形成分與血漿分離開(kāi)，然后把血漿輸入二級(jí)膜（血漿成分分離器，膜孔徑13-37nm），相對(duì)選擇性地分離含有致病物質(zhì)的部分血漿成分（從免疫球蛋白、免疫復(fù)合物到脂蛋白），棄去致病部分，將血液有形成分，二級(jí)膜凈化的血漿及適量的血漿替代品返回患者體內(nèi)的一種方法。（圖3）圖3雙重膜過(guò)濾法示意圖DFPP使用于清除分子量大于白蛋白的血漿蛋白。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多復(fù)雜的技術(shù)已應(yīng)用于血漿置換療法，達(dá)到了選擇地清除循環(huán)血液中的致病物質(zhì)，如低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、纖維蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同時(shí)被清除，因此，稱(chēng)之為半選擇性，每次體外循環(huán)需同時(shí)補(bǔ)充白蛋白30克或等量血漿代用品。另外兩種改良的DFPP、冷卻濾過(guò)法、熱濾過(guò)法均略。（三）吸附式分離法：是通過(guò)吸附選擇性地清除血液中致病物質(zhì)的一種方法。生物學(xué)吸附原理有利用抗原吸附抗體、利用抗體吸附抗原、利用補(bǔ)體吸附免疫復(fù)合物、還有能結(jié)合免疫球蛋白Fc端的材料。目前在我山血液凈化中心可以開(kāi)展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。DFPP需要一個(gè)血漿分離器和一個(gè)血漿成分分離器，可以根據(jù)治療要求選擇不同孔徑的血漿成分分離器以達(dá)到清除不同分子量的致病物質(zhì)。免疫吸附血漿凈化（IA）則是運(yùn)用苯丙氨酸吸附器，以聚乙烯醇（polyvinyl alcohol）為載體，苯丙氨酸為配體，可以通過(guò)疏水作用結(jié)合而清除抗DNA抗體、免疫復(fù)合物、抗磷脂抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子。其他一些致病物質(zhì)如：抗核糖核蛋白抗體、抗Sm抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體并非其主要作用目標(biāo)。對(duì)于風(fēng)濕科的疾病應(yīng)用更廣泛。血漿置換技術(shù)的治療要點(diǎn):1.治療血漿量的估算。在此之前，需對(duì)血漿容量大小進(jìn)行估算(具體計(jì)算方法略)。致病物質(zhì)在血管內(nèi)分布越多，清除效率越高。2.血漿置換治療的頻度或治療間隔時(shí)間。致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿反彈速度和治療間隔時(shí)間。血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積、半衰期、反彈時(shí)相、及治療的血漿量，一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡，故血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜。3．置換液的補(bǔ)充：Apheresis技術(shù)在治療過(guò)程中常有部分血液成分丟失，這些成分的丟失會(huì)引起血容量不足，故需補(bǔ)充置換液。在血漿置換中，常用的置換液是新鮮冰凍血漿（Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP）。DFPP通常用白蛋白液等量置換。血漿免疫吸附法一般無(wú)需置換液。4.血流量和血管通路：血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血漿置換的先決條件。根據(jù)臨床病情是否需要長(zhǎng)期治療以及血漿置換治療的類(lèi)型選擇中心靜脈通路或者外周靜脈通路。5.抗凝法：一般選用普通肝素，部分高凝或高粘患者可適當(dāng)增加肝素劑量。相關(guān)鏈接：1、（揭秘系列之一）親密愛(ài)人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？2、揭秘系列之二：揭開(kāi)“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗5、揭秘系列之五：猶抱琵琶半遮面的“特立氟胺”6、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病的“四個(gè)診斷和兩個(gè)評(píng)估” （更新版）（http://www.wsdscm.cn/station/zhuanjiaguandian/zhaoguixiandr_7367557946.htm）7、身體抵抗病原體的第三道防線——抗體，到底是什么樣的？2020年05月24日8240
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