雖然肱骨遠端骨骺滑脫遠不比肱骨髁上骨折等常見，但是其誤診率在兒童骨折中居首位。一旦誤診、誤治，可直接導致進行性肘內(nèi)翻、關節(jié)僵硬等嚴重并發(fā)癥，造成不可挽回的災難性后果，嚴重影響兒童身心健康與生長發(fā)育。吳醫(yī)生以下分享外院治療的1例誤診、誤治患兒的慘痛教訓，希望能引起各位的重視：小明，男，1歲8個月大時，不慎摔倒致右側(cè)肘關節(jié)腫痛、活動受限，遂至當?shù)蒯t(yī)院拍片（圖A1、A2），當?shù)蒯t(yī)院診斷右側(cè)肱骨內(nèi)髁骨折并肘關節(jié)脫位，于受傷后一周在全麻下直接行右側(cè)肘后內(nèi)側(cè)切口切開復位克氏針內(nèi)固定、石膏外固定，術后復查X線片（圖A3）。術后6周拆除石膏X線片（圖A4、5）和術后3月拔除克氏針X線片（圖A6、7）。傷后5年余，也就是患兒6歲11月大時，來我科就診時的大體外觀（嚴重肘內(nèi)翻畸形）、功能（肘關節(jié)活動嚴重受限，屈伸活動范圍80°）（圖A7、8）及X線片（骨折畸形愈合）（圖A9、10）此時此刻，我們能怎么辦？我們該怎么辦？小朋友以后會怎么樣？......吳醫(yī)生真心實意地給各位幾點警示：1) 預防遠比治療重要，在照看兒童時，請小心，小心，再小心；2) 兒童不是成人的縮小版，在治療方案選擇前，請謹慎，謹慎，再謹慎！3) 新鮮損傷永遠比陳舊損傷好處理，在治療時機選擇時，請慎重，慎重，再慎重！4) 后期畸形矯形遠比前期妥當處理效果差，在醫(yī)院選擇時，請三思，三思，再三思！5) 兒童骨科醫(yī)師在處理兒童骨折時遠比成人骨科醫(yī)師專業(yè)，在醫(yī)師選擇時，請注意，注意，再注意！

肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征我在門診碰到過一位32歲的女性病人，一年二個月前因車禍致右肘關節(jié)嚴重的骨折、脫位，在外院手術治療。由于肘關節(jié)僵硬，而且是右利手，吃飯、穿衣都有困難，要求改善功能而來就診。我詳細詢問了她的病史，看了手術前、后的X線片，并檢查了她的肘關節(jié)，發(fā)現(xiàn)其肘活動度僅20度（伸180度、屈160度），呈嚴重的僵硬。我問她：醫(yī)生有沒有告訴您，要進行肘關節(jié)的功能鍛煉？她回答說，告訴了，但她是很怕痛的，由于肘關節(jié)疼痛而沒有練。最后我告訴她，時間太久了，即使康復治療，右肘關節(jié)的功能難以改善。這時，她流下了傷心的眼淚。肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征是一種肘關節(jié)的嚴重性損傷，主要包括三個方面：肘關節(jié)后脫位，同時伴有橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折。這種情況往往發(fā)生于年輕人，屬于肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷。其損傷機制多數(shù)是由于上肢處于伸展位時的軸向壓縮和剪切暴力所引起來的。高處墜落和車禍是比較常見的損傷原因。對肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征，應當進行積極的手術治療，恢復肘關節(jié)的解剖，維持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。對肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的傳統(tǒng)治療方法多采取保守治療。但傳統(tǒng)的治療方法，一般很難維持肘關節(jié)穩(wěn)定性并有再脫位的可能性。目前，絕大多數(shù)醫(yī)生主張采取積極的手術治療。手術治療的關鍵是恢復尺骨冠狀突穩(wěn)定性、通過橈骨頭骨折內(nèi)固定或金屬假體置換以恢復外側(cè)柱穩(wěn)定性、修復外側(cè)副韌帶及相關結(jié)構(gòu)，必要時還要修補內(nèi)側(cè)副韌帶。據(jù)報道，應用可活動鉸鏈式外固定支架輔助固定以利于早期活動。從X線片上看，此病人的手術是成功的。即使手術很成功，盡早地進行肘關節(jié)的功能鍛煉十分重要。舉例說，電斷了，馬達不能轉(zhuǎn)動。只要停電時間不長，一旦電來了，馬達照樣可以轉(zhuǎn)動。反之，停電的時間太久，即使電來了，馬過已經(jīng)銹掉，再也轉(zhuǎn)不動了。應該指出，肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征的預后一般不會太好，多少都會遺留肘關節(jié)的功能障礙。但像這位病人那樣由于肘關節(jié)僵硬，吃飯、穿衣都有困難者只是少數(shù)。俞永林，復旦大學附屬華山醫(yī)院骨科教授、博士生導師曾任中華醫(yī)學會疼痛學分會常務委員上海市醫(yī)學會疼痛學分會首屆主任委員

小心寶寶肘關節(jié)為什么易脫臼？2-4歲這個年齡段的寶寶，肘關節(jié)脫臼的案例時常發(fā)生，原因主要是因為這個時期的寶寶關節(jié)韌帶比較松弛，關節(jié)囊比較柔韌、薄弱，當胳膊伸直時，如果突然受到縱向牽拉，很容易造成牽拉負重而導致關節(jié)脫位。天氣涼爽后，寶寶的活動強度更加活躍，所以父母要多多注意?。∫韵碌纳罴毠?jié)很可能會造成寶寶肘關節(jié)脫臼：1、在給寶寶穿脫上衣時，媽媽用力地拽寶寶的胳膊。2、看到蹣跚學步的寶寶腳底一滑，慌張的媽媽猛地拉著寶寶的小手往上一拽。3、有些媽媽在拉寶寶上樓梯或上斜坡時，用力牽拉寶寶的上肢。4、在做游戲的時候，寶寶互相拉扯用力過大。肘關節(jié)脫臼的表現(xiàn)：1、驟然間啼哭不止；2、喊叫被牽拉的胳膊疼痛；3、拒絕別人移動他的肘部，傷肢手臂不能抬起，不肯用患側(cè)手拿取物品；4、肘關節(jié)輕度彎曲。手心向下垂于胸前。肘關節(jié)脫臼的表現(xiàn)該怎樣處置？寶寶肘關節(jié)脫臼了，媽媽如果對骨骼組織不大熟悉，自己不要隨意整復脫位部位，以免引起血管或神經(jīng)的損傷。應立即將寶寶送往醫(yī)院，請?？漆t(yī)生進行手法復位。在送往醫(yī)院的路途中可以對傷肢冷敷，以減輕局部組織的水腫。肘關節(jié)脫臼的表現(xiàn)手法復位如何操作？媽媽抱著脫臼寶寶端坐，醫(yī)生同寶寶相對。將寶寶肘屈曲90℃置寶寶身旁。醫(yī)生一手握住上臂下端，以防止肩關節(jié)轉(zhuǎn)動，并將拇指置于橈骨頭處。另一手握住寶寶肢手腕，連續(xù)做數(shù)次前臂旋后動作。此時，可聽到清脆的輕微彈響聲或手指有彈跳感，表示橈骨頭已復位，寶寶停止哭鬧，并可用手上舉取物。專家提示：1、所患部為不同，不宜逐一列舉，也不推薦媽媽自學。2、關節(jié)復位后不能過度活動：復位后要將關節(jié)固定在穩(wěn)定的位置上使受傷的關節(jié)囊韌帶和肌肉得以修復愈合，固定時間約為2-3周。在此期間，注意不要讓寶寶進行過度的活動，以免再次發(fā)生關節(jié)脫位而形成習慣性脫臼。

小孩子的關節(jié)脫位，一般就倆地方。要么是大胯（髖關節(jié)），要么是胳膊肘，而后者更為常見。孩子的胳膊肘脫臼，主要發(fā)生在5歲以下的孩子，尤其是2-3歲的孩子，而且女孩比男孩更容易胳膊肘脫臼。孩子胳膊肘脫臼在醫(yī)學上叫「橈骨頭半脫位」(Radial Head Subluxation, RHS)，因為最常見于孩子被家人或保姆牽拉胳膊后，所以也被稱為“保姆肘”或“牽拉肘”。除了被拉手拉胳膊弄脫臼外，孩子自己單手吊單杠或者翻滾時壓到胳膊，也會引起橈骨頭半脫位。那么，為什么5歲以下的孩子會這樣呢？如果不慎發(fā)生了，我們普通人該怎么正確處置呢？復位后回家有什么注意事項？今天咱們就來聊一聊孩子橈骨頭半脫位的那些事兒。1、不到5歲的孩子，胳膊肘為什么容易脫臼？如果注意觀察你會發(fā)現(xiàn)：成年人上肢脫臼基本都是肩關節(jié)，而小孩子基本都是肘關節(jié)。為什么呢？

兒童肘關節(jié)活動范圍較大，而且韌帶松弛，關節(jié)囊比較柔韌且富有彈性，牽拉負重后易引起橈骨頭脫位。如小兒突然跌倒，家長牽著孩子的一只手向上提起來，結(jié)果使橈骨頭脫位；外出散步時，突然有輛車從拐角開出來，驚慌的媽媽會吃驚地猛拉孩子的胳膊，引起橈骨頭脫位；做母親的用手拉睡懶覺而不想起床孩子的一只胳膊時，也會發(fā)生橈骨頭脫位。 橈骨頭脫位時，被拉的胳膊懸掛著，一碰就痛，不敢抬臂上舉。曾經(jīng)有過脫臼的孩子，容易再次發(fā)生脫臼，給孩子造成痛苦為預防孩子胳膊脫，注意下面幾點：1.不要讓孩子的手臂過于的伸直，為孩子提供足夠的意外緩沖保護，一定要避免用力或過猛的牽拉小兒的上肢；2.給孩子穿衣服時，成人動作要輕，不要生拉硬拖；3.提拉孩子手不要過于用力，牽扯前行速度也不要太快，不能像提東西那樣提起小兒的手臂；4.平時也不能拉著孩子的手臂把他提起來玩。請彎下腰來，寶寶需要你更貼近地保護他；一旦出現(xiàn)脫臼，及時到醫(yī)院就診，不要試圖自行復位。

肘關節(jié)是一個很復雜的關節(jié)，包括了肱尺、肱橈和上尺橈關節(jié)，以及內(nèi)側(cè)副韌帶、關節(jié)囊和肌肉，周圍同時有肱動脈、肱靜脈、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中1996年， Hotchkiss將肘關節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征（ terrible triad of the elbow)。也稱“可怕三聯(lián)征”。為什么叫恐怖三聯(lián)癥或可怕三聯(lián)癥呢？肘關節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷，施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關節(jié)囊及肘關節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折，屬于復雜肘關節(jié)骨折脫位的一種。因此肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征一般需要手術治療，保守治療沒有重建肘部關鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，致肘關節(jié)創(chuàng)傷性的不穩(wěn)定，反復發(fā)生脫位及半脫位，且制動時間過長，導致關節(jié)僵硬而喪失活動度。手術治療也有很大的技巧，必須達到肘關節(jié)完全復位及堅強固定的目的，術后能立即進行功能鍛煉，否則容易發(fā)生肘關節(jié)僵硬、肘關節(jié)不穩(wěn)等后遺癥。幸運的是，在Ring、O’Driscoll教授等杰出學者數(shù)十年的不懈努力下，現(xiàn)在恐怖三聯(lián)癥的治療技術已經(jīng)得到了長足的進步，能獲得較滿意的療效。然而肘關節(jié)治療技術有一個很長的學習曲線，很多普通的骨科醫(yī)師對恐怖三聯(lián)癥的治療一知半解，容易造成誤診誤治，給患者帶來精神和肢體上得痛苦，因此肘關節(jié)損傷后，患者不應該掉以輕心，需尋求創(chuàng)傷骨科專業(yè)醫(yī)師（尤其是肘關節(jié)方向醫(yī)師）的幫助。在北方做得較好的團隊有北京積水潭醫(yī)院的蔣協(xié)遠教授，華東有上海市第六人民醫(yī)院的范存義教授，廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的黎逢峰主任博士師從范存義教授，并曾在中國頂尖骨科醫(yī)院-上海六院工作和在美國排名前三的約翰.霍普金斯醫(yī)院留學，門診每周一下午2::30，昌崗東路250號門診5樓109室，通過醫(yī)院網(wǎng)站或好大夫預約，如果病情緊急，可通過好大夫電話咨詢，再安排時間隨時就診，此類患者均優(yōu)先安排住院治療）典型病例：男、45歲。2017年8月30日因“摔傷致右肘關節(jié)疼痛、活動受限半天”而入院。體檢：右肘關節(jié)腫脹、畸形、彈性固定?；灆z查：未見明顯異常。診斷：右肘恐怖三聯(lián)癥圖1：X光片和CT可見患者橈骨小頭和尺骨冠突骨折，右肘關節(jié)向后向外脫位圖2：先用拉索縫合固定尺骨冠突，然后復位固定橈骨小頭，最后用帶線錨釘和鉆孔縫線技術牢固固定外側(cè)副韌帶圖3：在肘關節(jié)可活動性支具的保護下經(jīng)過早期積極的功能鍛煉，最后患者右肘伸屈及旋轉(zhuǎn)均基本恢復正常，獲得很好的功能結(jié)果

異位骨化（heterotopic ossification，HO）是一種多在大關節(jié)周圍軟組織里形成板層新骨的病理過程，常繼發(fā)于肢體創(chuàng)傷及手術、顱腦及脊髓損傷或燒傷之后。肢體創(chuàng)傷引起的HO很常見，是造成關節(jié)疼痛及功能障礙的重要原因。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肘關節(jié)單純脫位并發(fā)HO發(fā)生率為3%，當伴有骨折時可達15%-20%，而髖關節(jié)骨折手術后HO的發(fā)生率更是高達40%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量(1, 2)。目前尚無理想的非手術預防和治療方法。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥和放射療法均有一定效果，但存在骨不連、軟組織攣縮和傷口延遲愈合等并發(fā)癥(3)，且早期應用才有效，晚期效果不佳。而雙膦酸鹽存在爭議，大部分學者認為其僅僅對燒傷或脊髓損傷引起的HO患者有效(3)。因此，如何安全有效的抑制創(chuàng)傷性HO形成，成為當前亟待解決的重要問題，而這有待于基礎研究的突破。目前認為，機體創(chuàng)傷后肌肉的感覺神經(jīng)會受刺激而釋放出P物質(zhì)，這些P物質(zhì)在損傷部位進而刺激肥大細胞脫顆粒，隨后發(fā)生炎癥反應，趨附到炎癥部位的髓細胞和淋巴細胞異常分泌骨形態(tài)蛋白（Bone morphogenetic protein, BMP）和轉(zhuǎn)化生長因子（Transforming growth factor, TGF）-β等細胞因子，導致間充質(zhì)干細胞（Mesenchymal stem cells, MSCs）等成骨前體細胞向成骨方向異常增值分化，是產(chǎn)生創(chuàng)傷性HO可能的主要原因(4)。而MSCs等成骨前體細胞是如何出現(xiàn)在受損部位，以及MSCs等成骨前體細胞由何轉(zhuǎn)變而來，以及何種細胞因子發(fā)揮關鍵作用，至今仍存在爭議，未得到明確的闡明。異位骨化一旦形成，如影響到肢體功能或產(chǎn)生疼痛，則應手術切除，但對于沒有癥狀和體征的異位骨化，則無需手術治療。手術時機一般在發(fā)現(xiàn)異位骨化6個月之后，且患肘皮溫和血液堿性磷酸酶降至正常，X線和CT顯示異位骨形成完整的骨皮質(zhì)和骨小梁結(jié)構(gòu)，連續(xù)觀察未見異位骨化進行性增大時即可手術，但手術時機不可拖得太晚，一般不超過8個月，因為手術時間太晚，關節(jié)內(nèi)退變會加重，關節(jié)囊、韌帶和肌肉肌腱攣縮也會加重，一方面增加了手術的難度，加大了手術的創(chuàng)傷，另一方面手術的治療效果也會明顯打折扣；國外甚至有學者認為3-6個月切除異位骨化是安全，患者功能會恢復得更好，但還未得到國內(nèi)學者的普遍承認。當然，如異位骨化合并脊髓損傷，則在1年后切除，異位骨化合并腦部損傷，則在18個月后切除。典型病例患者，女，46歲。因“左肘關節(jié)脫位后功能障礙9個月”而入院?；颊?個月前外傷導致左肘關節(jié)脫位，復位后予以石膏固定3周，拆除石膏后左肘關節(jié)出現(xiàn)僵硬，在康復科進行鍛煉，但無好轉(zhuǎn)，并拍片發(fā)現(xiàn)左肘關節(jié)鷹嘴處逐漸出現(xiàn)異位骨化，今收入院，擬予以異位骨切除+肘關節(jié)松解術。診斷“左肘關節(jié)異位骨化+左肘關節(jié)僵硬”。入院后予以左肘關節(jié)異位骨切除術和左肘關節(jié)松解術，并予以外固定支架維持肘關節(jié)穩(wěn)定性和輔助功能鍛煉，口服西樂葆預防異位骨化復發(fā)，后患者左肘關節(jié)完全恢復正常。圖1：患者左肘尺骨鷹嘴和尺骨冠突處大量的異位骨化，阻擋肘關節(jié)的活動度圖2：患者左肘伸屈活動明顯受限（伸直30度-屈曲45度），旋轉(zhuǎn)基本正常圖3：術后可見肘關節(jié)尺骨鷹嘴處異位骨化已經(jīng)去除，可活動性肘關節(jié)支架維持肘關節(jié)穩(wěn)定性并輔助肘關節(jié)功能鍛煉圖4：患者術后2個月復查，拆除肘關節(jié)可活動性支架，可見左肘功能完全恢復正常圖5：術后半年生活照，左肘完全恢復正常黎逢峰，曾在我國頂尖骨科醫(yī)院-上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院攻讀博士學位并留院工作，師從范存義教授，2015年在美國排名前三的約翰.霍普金斯醫(yī)院留學1年，2019年7月人才引進至廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院擔任骨科行政副主任。對肘關節(jié)創(chuàng)傷及后遺癥有著深入的研究，在該領域曾獲得3項國家自然科學基金資助，以第一或通訊作者發(fā)表SCI論文14篇，以主要參與人身份獲得了上海科技進步一等獎、中華醫(yī)學科技二等獎、華夏醫(yī)學三等獎、上海醫(yī)學科技二等獎、上海市浦東新區(qū)科學技術一等獎。每周一下午門診（2點半-5點半），地址：廣州市海珠區(qū)昌崗東路250號門診樓5樓509室，可通過醫(yī)院網(wǎng)站或好大夫預約，也可通過好大夫圖文資訊或電話咨詢

待外固定拆除后。 1，自行用健側(cè)手握住患側(cè)手腕，用力拉向自己進行鍛煉，注意當出現(xiàn)明顯疼痛時，應暫停，待組織適應疼痛消失后，再加大力度。 2，肘關節(jié)伸展，可以采用坐位伸肘掌心向上，將肘部支撐固定于桌面上，小臂及手懸于桌外肌肉完全放松，然后手持啞鈴（很小的啞鈴，勿太重）等重物作用下，緩慢的下垂伸直。 3，前臂內(nèi)旋外旋，坐位伸肘掌心向上，將肘部支撐固定于桌面上，手掌由掌心向上旋轉(zhuǎn)至掌心下向，如此反復。