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潘勝美主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 血液科 腫瘤化療后出現(xiàn)任何形式的周圍神經(jīng)病變(如損傷、炎癥或變性)，臨床出現(xiàn)感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)及自主神經(jīng)受損的癥狀或體征，提示考慮化療相關(guān)的周圍神經(jīng)病變。癥狀1．感覺神經(jīng)病變：主要為遠(yuǎn)端對稱性感覺神經(jīng)病變，表現(xiàn)為四肢末端感覺異常、麻木、燒灼感等，癥狀通常較溫和，但少數(shù)情況下可致殘。神經(jīng)根受壓時可表現(xiàn)為不同程度的根性疼痛。腳部癥狀最早出現(xiàn)，從遠(yuǎn)端向近端擴散，呈手套和長襪樣分布。長春新堿、沙利度胺和硼替佐米治療期間，腳趾和手指的感覺減退(包括淺感覺的痛覺、溫度覺及觸覺，和/或深感覺的振動覺、運動覺及位置覺)、感覺異常(麻木、冷熱感、針刺感、蟻走感)和痛覺過敏是最常見的癥狀，其中神經(jīng)源性疼痛可能是銳痛，也可能是燒灼樣疼痛，多位于腳趾和腳跟，但也會累及指尖和手掌。2．運動神經(jīng)病變：運動神經(jīng)受累往往發(fā)生于已有重度周圍感覺神經(jīng)病變的情況下，可表現(xiàn)為肌肉痙攣、震顫或遠(yuǎn)端肌肉無力。3．自主神經(jīng)病變：自主神經(jīng)也稱植物神經(jīng)(交感、副交感神經(jīng))，分布在全身各器官，自主神經(jīng)病變表現(xiàn)包括：體溫調(diào)節(jié)和出汗異常；便秘、腸梗阻等消化系統(tǒng)癥狀；排尿障礙、尿潴留等泌尿生殖系統(tǒng)癥狀；直立性低血壓、暈厥等心血管系統(tǒng)癥狀。4．常見藥物硼替佐米、長春新堿、沙利度胺、阿霉素和奧沙利鉑等5．檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查1）．通過神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查，對肢體的痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和踝反射的情況進行篩查。2）．神經(jīng)電生理檢查––神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)檢查：包括運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)測定和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)測定。3）．其他評估方法：包括神經(jīng)功能評分法及定量感覺檢查(quantitative sensory testing,QST)等。6．診斷1）．明確的化療病史，疾病以多發(fā)性骨髓瘤常見，嚴(yán)重者常有使用過沙利度胺和硼替佐米，實體瘤使用奧沙利鉑也可以出現(xiàn)，但程度一般比骨髓瘤輕，因為骨髓瘤化療前常有周圍神經(jīng)病變，化療時往往多個神經(jīng)損傷藥物同時使用。2）．化療藥物治療中及之后出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀和體征。3）．以下神經(jīng)系統(tǒng)檢查的4個方面中任何1項或1項以上異常：(1)感覺神經(jīng)檢查(痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺等)；(2)運動神經(jīng)檢查(肌力、踝反射、橈反射等)；(3)自主神經(jīng)相關(guān)檢查(發(fā)汗試驗、心眼試驗、皮膚劃痕試驗等)；(4)神經(jīng)電生理檢查中NCV有1項或1項以上減慢。如在病程中出現(xiàn)低血壓、麻痹性腸梗阻、尿潴留等，應(yīng)高度警惕自主神經(jīng)病變的發(fā)生，建議行自主神經(jīng)相關(guān)檢查。對于使用脂質(zhì)體阿霉素等藥物的患者，出現(xiàn)手足麻木、疼痛以及感覺遲鈍癥狀時，還需與不典型手足綜合征相鑒別。7．治療1）．原發(fā)病治療：對于多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變，關(guān)鍵在于對原發(fā)病的控制。2）．對癥治療：及時使用神經(jīng)保護劑(如彌可保、鼠神經(jīng)生長因子等)，盡可能修復(fù)神經(jīng)的病理變化，減輕周圍神經(jīng)病變損傷程度。3）中醫(yī)中藥：中藥治療可能有一定成效，近期使用中藥，法依補益肝腎活血通經(jīng)治療骨髓瘤化療后手腳麻木疼痛，多數(shù)緩解明顯。8．預(yù)防1）．化療前應(yīng)用阿米福汀(氨磷汀)；2）：調(diào)整藥物或劑量、給藥時間及給藥方式，是目前降低藥物治療相關(guān)周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率及嚴(yán)重程度的最好方法。3）．補充維生素(B1、B6、B12、葉酸、維生素E等復(fù)合物)、鎂鉀、營養(yǎng)補充劑(魚油，ω–3脂肪酸，月見草油，亞麻種子油)、加強手足及四肢護理等。這些方法在患者接受化療時就可開始使用，若無周圍神經(jīng)病變出現(xiàn)，在化療療程結(jié)束后可暫停使用；若治療過程出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，這些措施可一直使用直至周圍神經(jīng)病變癥狀緩解。9．預(yù)后早期明確診斷積極規(guī)范化治療可以減少并發(fā)癥改善癥狀、提高生活質(zhì)量。延誤治療預(yù)后不佳可能會導(dǎo)致殘疾。2018年09月12日
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龔凌云副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 門診以“麻木”主訴就診的人很多。麻木”意味著異常的感覺：包括感覺缺失、刺痛、觸電感、燒灼感、蟻走感、靈活性的喪失等。常常表現(xiàn)為手套和襪套樣感覺異常。感覺異常被認(rèn)為是神經(jīng)性疼痛的典型癥狀，大多數(shù)預(yù)示著周圍神經(jīng)疾病的存在。一．周圍神經(jīng)疼痛術(shù)語1.觸摸痛：無損傷的無傷大雅的疼痛如輕觸引起灼痛2.感覺遲鈍：感覺與知覺的異常(通常是不愉快的)，與刺激有關(guān),如觸摸后的奇怪的感覺3.觸覺減退：減少對刺激的感知4.痛覺過敏:增加感知的痛苦5.感覺過敏:增加對刺激的感知6.感覺異常；觸覺異常: 感覺異常,如“如坐針氈”、刺痛、刺痛、減少甚至失去感覺。二、病因?qū)W：最常見引起周圍神經(jīng)病的病因是糖尿病，其它的包括：1.藥物相關(guān)：包括胺碘酮、他汀類藥物、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,、治療帕金森癥的左旋多巴、治療各種惡性腫瘤的化療藥（如紫杉烷、鉑化合物、長春新堿、蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)因子等）。2.缺乏的維生素B6、B12、維生素B1等：純素食者、酗酒 (維生素B1)、高同型半胱氨酸、藥物（二甲雙胍引起維生素B12缺乏癥，苯妥英,減少葉酸、B12等）； 3、肢體卡壓：如腕管綜合征、肘管綜合癥等卡壓性周圍神經(jīng)??；原因是睡覺、工作、運動或做家務(wù)時手腕受壓,阻礙了神經(jīng)滋養(yǎng)血管供血。4.其它原因包括免疫性、感染性、中毒、代謝、遺傳、外傷、腫瘤等。三．檢查:需仔細(xì)分析既往的接觸史、生活飲食習(xí)慣、合并疾病等方面來積極尋找病因，其中50%為特發(fā)性，找不到病因。進一步化驗血、肌電圖、神經(jīng)B超、腰穿等檢查明確病因。四．治療1. 對因治療：確定營養(yǎng)障礙相關(guān)的的糾正營養(yǎng)不良；糖尿病所致的控制血糖、改善代謝缺血因數(shù)；藥物相關(guān)停用致病藥物；腕管綜合征可在夜間用夾板固定腕部或軟物填充肘部保護尺神經(jīng)（肘管綜合癥）；免疫性需免疫治療等。2.對癥處理：按神經(jīng)性疼痛的治療原則,包括抗抑郁藥(三環(huán)類抗抑郁藥和5 -羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑),抗癲癇藥物(如普加巴林、加巴噴丁、卡馬西平等),抗痙攣(如巴氯芬)和各種其他治療(包括局部止痛劑)。3.修復(fù)神經(jīng)：急性期包括B族維生素、神經(jīng)營養(yǎng)因子等。本文系龔凌云醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月03日24675
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田宏主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)外科 梅杰（Meige）綜合征是由法國神經(jīng)病學(xué)家Henry Meige 首先描述的一組錐體外系的周圍神經(jīng)病變，也有人稱之為Brueghel綜合癥、眼瞼痙攣、口下頜部肌張力障礙等，多發(fā)病于中老年女性，男女比例為1：2-3。 梅杰綜合征發(fā)病原因與腦干上部、基底核異常；腦內(nèi)膽堿能系過度活躍及多巴胺受體超敏有關(guān)。中腦及基底核過度活化，使參與眼輪匝肌反射的腦橋髓內(nèi)中間神經(jīng)元過度活動；多巴胺受體超敏，反應(yīng)過度；基底核等腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)系過度活躍是常見的誘發(fā)梅杰綜合征的因素。此外，也有研究指出“某些鎮(zhèn)靜藥物也可導(dǎo)致梅杰綜合征?！? 多數(shù)梅杰綜合征患者首發(fā)癥狀為雙側(cè)眼瞼痙攣，隨著病情的發(fā)展逐漸可累及口、面、下頜等部位。患有梅杰綜合征后，患者可表現(xiàn)為雙眼不自主的頻繁眨眼動作、睜眼困難、口面下頜等部位肌肉不自主運動，呈“擠眉弄眼”狀?；颊甙Y狀往往在緊張、強光下、疲勞、注視等時誘發(fā)和加重；在講話、睡眠、唱歌、張口等時改善。梅杰綜合征患者中，有少數(shù)的患者為單側(cè)起病，逐漸累及對側(cè)。 梅杰綜合征患者如果不經(jīng)治療或沒有接受正規(guī)科學(xué)的治療，隨著病情的發(fā)展可能導(dǎo)致肝、腎、臟腑功能、微血循環(huán)系統(tǒng)受到影響，久而久之，則會引起多種他并發(fā)癥如腦、腎、臟腑功能衰竭，面肌攣縮，氣血虛弱，聯(lián)帶運動，上瞼下垂，失眠，陰陽失調(diào)，貧血，憂郁，精神病等病癥。不僅嚴(yán)重威脅患者的身體健康，嚴(yán)重者還會危及生命。 對于梅杰綜合征患者而言，依照目前的醫(yī)療技術(shù)根治尚沒有辦法，但是，手術(shù)、藥物治療對于患者而言則是改善、控制患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量的科學(xué)療法。 北京中日友好醫(yī)院癲癇與帕金森專病治療中心田宏博士提醒梅杰綜合征患者：“對于患者而言必須明確兩點：一、梅杰綜合征沒有辦法根治但是并不意味著患者只能眼睜睜的看著病情發(fā)展、癥狀加重，科學(xué)的治療是能夠控制、改善患者癥狀的；二、梅杰綜合征患者在診療時一定要選擇大型三甲醫(yī)院，切不可選擇偏方土法，甚至封建迷信（臨床有過這樣的患者，選擇‘跳大神’等完全沒有任何科學(xué)依據(jù)的方式）?！? 關(guān)于梅杰綜合征的治療，目前醫(yī)療界采用的方法有口服藥物、手術(shù)治療、A型肉毒毒素局部注射治療等。其中，手術(shù)治療是目前治療梅杰綜合征相對效果最好的方法，而DBS則被國際醫(yī)療界同仁認(rèn)為是目前梅杰綜合征患者治療中的最為有效、先進的治療方式。 DBS是Deep Brain Stimulation的縮寫，也就是腦深部電刺激術(shù)，也稱之為腦起搏器療法”。DBS主要適用于藥物治療效果無效或療效較差，或者藥物副作用明顯，患者癥狀明顯嚴(yán)重影響生活的梅杰綜合征患者，其優(yōu)點主要有微創(chuàng)、安全性高、可逆、可調(diào)控、可逆可控、療效持久、副作用較少等。 DBS手術(shù)是通過將微電極、導(dǎo)線、刺激器均埋置于患者皮下，刺激器通過發(fā)出微弱的高頻電脈沖經(jīng)微電極刺激神經(jīng)核團，使基底節(jié)神經(jīng)核團環(huán)路之間失去平衡的功能獲得糾正，從而改善患者的癥狀。術(shù)后患者外觀如常人，不影響患者的日常工作和生活；有的患者手術(shù)后第一天就能輕松地睜開平時幾乎緊閉的雙眼。 同時，DBS治療還可以改梅杰綜合征善患者的強迫、焦慮和抑郁癥狀，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，給患者的工作、學(xué)習(xí)和生活帶來了新的希望。 本文系田宏醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月28日4192
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漆學(xué)良副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 神經(jīng)內(nèi)科 家庭醫(yī)生報2016年5月9日、16日 第19、20期21版刊登南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科博士 漆學(xué)良手麻表現(xiàn)多種多樣：有突發(fā)的，有緩起的；有間斷的，有持續(xù)的；可以整個手臂發(fā)麻，或者僅手指麻木；可以一個手指發(fā)麻，或數(shù)個手指發(fā)麻；可以一只手麻，或雙手都麻；可以掌心麻木，或手背麻木。老年朋友首先要明確自己手麻的特點，這樣更有助于判斷可能導(dǎo)致手麻的疾病方向。下面我們來看一下可能導(dǎo)致手麻的疾病有哪些：一、頸椎病引起手麻的病因有很多，頸椎病是常見的一種病因。頸椎病大致可以分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型和交感型頸椎病5類。手麻是神經(jīng)根型頸椎病的癥狀之一，往往是緩慢起病，持續(xù)的麻木，單側(cè)明顯的特點。頸椎病除了手麻外，還可能出現(xiàn)頸部酸痛，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)手部肌肉萎縮、無力，抓握物品困難。隨著年齡的增長，脊柱椎體之間的椎間盤會出現(xiàn)水分的丟失，引起椎間盤退行性改變，容易導(dǎo)致椎盤膨出。當(dāng)頸椎椎間盤發(fā)生退行性變后，會導(dǎo)致椎間盤突出、頸椎關(guān)節(jié)增生，這些突出的頸椎間盤或增生的關(guān)節(jié)一旦壓迫臨近的頸神經(jīng)根時，便會引發(fā)疼痛，從而導(dǎo)致手麻。若壓迫第六條頸神經(jīng)根，則會造成大拇指的麻木，若壓迫第七條頸神經(jīng)根，則會造成食指、中指、無名指的麻木，若壓迫第八條頸神經(jīng)根，則會造成小指的麻木。經(jīng)常出現(xiàn)手麻的老年朋友，需要考慮有無頸椎病的可能，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，必要時進行頸椎磁共振或CT檢查，治療頸椎病可以采用理療、牽引的方法，平時可做一些緩慢活動頸部的保健操，睡眠時枕頭高矮要適宜，軟硬也要適中，睡姿要正確。如果影像學(xué)顯示頸椎間盤壓迫脊髓或神經(jīng)根嚴(yán)重，則需要骨科醫(yī)生進行手術(shù)治療緩解脊髓或神經(jīng)根的受壓。二、中風(fēng)老年人手麻，還需要警惕中風(fēng)的可能。老年人往往患有高血壓、高血脂、高血糖等慢性病，是中風(fēng)的高危人群。如果出現(xiàn)突發(fā)的一側(cè)手麻，如果還伴隨同側(cè)面部或下肢的麻木，則需要高度警惕中風(fēng)。中風(fēng)除了肢體麻木外，還可以出現(xiàn)言語含糊不清、肢體無力、抬起困難、口角歪斜等癥狀。當(dāng)然中風(fēng)也可以單純表現(xiàn)為肢體的麻木。如果突發(fā)的手麻，懷疑中風(fēng)時，需要盡快到醫(yī)院就診，進行頭顱CT或磁共振的檢查，了解有無腦出血、腦梗死等急性腦血管疾病，及時進行治療。還有一些老年朋友，突發(fā)的手麻是一過性的，數(shù)分鐘或十余分鐘可以自發(fā)緩解，這種手麻也不能掉以輕心，也可能是中風(fēng)的前兆，一過性腦缺血的表現(xiàn)。三、顱內(nèi)腫瘤老年人出現(xiàn)持續(xù)的手麻，有時還需要警惕顱內(nèi)腫瘤的可能。顱內(nèi)腫瘤的表現(xiàn)多種多樣，常見有頭痛、肢體麻木、肢體無力等。如果尋找不到手麻的病因，可以到醫(yī)院進行頭顱CT或磁共振的檢查，排除顱內(nèi)腫瘤的可能，及時進行治療。四、周圍神經(jīng)病1. 糖尿病糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥，往往表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端的麻木或感覺異常。因此，持續(xù)手麻的老年朋友需要考慮糖尿病周圍神經(jīng)病。長期的雙手末梢麻木，即使既往無糖尿病史，也應(yīng)接受糖尿病篩查。2. 慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病對于一些經(jīng)常喝白酒的老年朋友來說，如果出現(xiàn)雙手發(fā)麻，就預(yù)示要警惕慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病。慢性酒精中毒可導(dǎo)致機體各系統(tǒng)的損害，如慢性消化道潰瘍、脂肪肝或肝硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦病等。對于慢性酒精中毒性周圍神經(jīng)病引起手麻的患者，首先需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下戒酒，然后進行營養(yǎng)神經(jīng)等治療。3. 藥物性周圍神經(jīng)病有些老年朋友因為腹瀉，常使用“痢特靈”，或者牙齦炎、口腔感染，常使用“甲硝唑”，這類藥物都有可能導(dǎo)致藥物性周圍神經(jīng)病，從而引起手麻。及時停藥換藥，可以改善手麻癥狀。4. 營養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病老年人如果長期挑食，不吃葷菜，或者有消化道疾病、消化吸收功能差，易造成營養(yǎng)不良，引起維生素B1或葉酸缺乏周圍神經(jīng)病，從而引起手發(fā)麻?？梢酝ㄟ^血液測定葉酸、維生素B12水平進行診斷。本文系漆學(xué)良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月30日8744
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 患者提問：疾病:雙下肢中毒性（附子）感覺神經(jīng)障礙病情描述:2009-9到2010-8，由中醫(yī)給服了八個月附子（湯藥），二個下肢產(chǎn)生疼痛，經(jīng)華山醫(yī)院及中山醫(yī)院診斷均為小纖維神經(jīng)病，也叫感覺性周圍神經(jīng)病，主要癥狀是日夜疼痛。已經(jīng)五年了，神經(jīng)內(nèi)科看了二年，中醫(yī)看了三年，都不見效。希望提供的幫助:能做神經(jīng)阻滯治療嗎？需要住院嗎？我是老婦人82歲所就診醫(yī)院科室:當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院華山醫(yī)院，中山醫(yī)院 未填寫神經(jīng)內(nèi)科上海仁濟醫(yī)院疼痛科王祥瑞回復(fù)： 痛性周圍神經(jīng)病 以神經(jīng)病理性疼痛為突出表現(xiàn),可伴運動、感覺及自主神經(jīng)功能異常,主要累及小纖維(Aδ和C纖維),根據(jù)病因可以分為遺傳性和獲得性?？蔀楠毩⑿约膊∫嗫蔀槠渌膊”憩F(xiàn)的一部分,前者指特發(fā)性小纖維神經(jīng)病。疼痛包括自發(fā)性和誘發(fā)性疼痛,表現(xiàn)為長度依賴性,呈現(xiàn)"手套襪套"樣分布。痛性周圍神經(jīng)病的主要輔助檢查包括定量感覺檢測、表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度、皮膚交感反應(yīng)等。 疼痛性周圍神經(jīng)病有陽性癥狀群:疼痛、感覺過敏、感覺異常;陰性癥狀群:體檢發(fā)現(xiàn)部分或完全性感覺缺失。此外尚有情緒和睡眠障礙,甚至影響工作、學(xué)習(xí)和生活。小纖維?。河兴枥w維中Aδ、無髓纖維C (后根交感神經(jīng)節(jié)纖維)。主管痛覺和自主神經(jīng)功能障礙。臨床表現(xiàn)：痛覺：燒灼樣疼痛(早期刺激癥狀），疼痛缺失、麻木（晚期破壞癥狀）；自主神經(jīng)癥狀：皮膚: 血管收縮、皮膚顏色、溫度變化、浮腫、皮膚。營養(yǎng)障礙、潰瘍、壞疽。內(nèi)臟癥狀：消化道癥狀、血壓、心律異常、大小便和性功能異常。小纖維+大纖維損害（運動障礙）大纖維?。河兴枥w維中Aα、Aβ為主，主要傳導(dǎo)觸覺、振動覺和運動功能。主管深感覺、觸覺障礙和運動功能。疼痛性周圍神經(jīng)病造成的原因 局限性疼痛：糖尿病，神經(jīng)卡壓，缺血性小血管病，膠原性疾病(結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)，動脈病變(外傷、手術(shù)、血栓形成栓，塞)，神經(jīng)損傷后神經(jīng)瘤癌性神經(jīng)病，帶狀皰疹；神經(jīng)根的腫瘤，梅毒，自發(fā)性疼痛，鉛中毒，血清性周圍神經(jīng)病，神經(jīng)痛性肌萎縮，紅斑性肢痛癥，口腔燒灼綜合征，家族性燒灼足綜合征。 全身性疼痛：糖尿病，AIDS，副癌綜合征，酒精中毒性，骨髓瘤，淀粉樣變，急性炎性多發(fā)性神經(jīng)病，轉(zhuǎn)移癌，中毒性、呋喃類藥物、砷、鉈、肼苯達嗪、大量維生素B6、酒精成癮，尿毒癥，自發(fā)性，F(xiàn)ebry病，顯性遺傳性感覺性多發(fā)性神經(jīng)病。 治療：1，加巴噴丁(gabapcntine) ：神經(jīng)遞質(zhì)_y一氨基丁酸(GABA)的類似物，目前已成為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。加巴噴丁在治療多種神經(jīng)病理性疼痛以及一些特定的慢性疼痛方面具有明顯的療效。如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病神經(jīng)痛、癌性神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、多發(fā)性硬化癥引起的神經(jīng)痛、復(fù)雜局部疼痛綜合癥等的治療或輔助治療。加巴噴丁具有很好的耐受性和極少的嚴(yán)重不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)主要有嗜睡（20%）眩暈（18%）共濟失調(diào)（13%）疲乏（11%）且與其他藥物幾無相互作用，尤其適用于老年病人或肝功能異常病人。治療神經(jīng)痛開始推薦劑量為300mg tid 根據(jù)需要可逐漸加大劑量，最大劑量為3600mg/d，但不超過4200mg/d。加巴噴丁的血漿濃度隨年齡的增加而升高。年齡大于65歲的病人血漿濃度可達青年人的兩倍，因此老年人服用要減量。2，普瑞巴林(pregabalin) 是一靜新型GABA受體激動劑，阻斷電壓依賴性鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，臨床主要用于治療外周神經(jīng)痛。據(jù)有限報道，它的鎮(zhèn)痛效果及安全性均優(yōu)予目前效果最好的加巴噴丁。3，抗抑郁藥：治療慢性疼痛最常用的藥物?？挂钟羲庫o鎮(zhèn)痛作用并不是由其抗抑郁作用介導(dǎo)，其對慢性疼痛治療的起效時間比對某些抑郁癥的起效時間快(3—7天對14—21天)。機理：①直接鎮(zhèn)痛：通過作用于從中腦下行到脊髓背角的去甲腎上腺素、5～羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，某些抗抑郁藥可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上鈉通道的通透性，從而對神經(jīng)源性疼痛產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛效應(yīng)。②改善精神障礙：抑郁癥可加重痛覺，通過治療可使患者疼痛耐受性提高。③減輕疼痛相關(guān)癥狀包括改善食欲和睡眠狀況。④加強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用。本文系王祥瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月19日10232
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王韻主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 又到了一年秋冬之際，和往年一樣，醫(yī)院門急診多了不少以喘憋、胸悶、氣短等不適就診的患者。喘憋、胸悶、氣短是一種主觀體驗，即呼吸費力或氣不夠用的感受，醫(yī)學(xué)癥狀學(xué)上統(tǒng)一稱之為呼吸困難。醫(yī)書中，呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸運動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌活動，或伴有呼吸頻率、深度（如呼吸快而淺、慢而深）與節(jié)律的異常。對于患者來說，呼吸困難應(yīng)該到什么科室就診呢？絕大多數(shù)患者都會首診呼吸科。那么，呼吸困難都是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的么？ 在這里，介紹我院神經(jīng)內(nèi)科近日收治的一個病例。男性，58歲，因呼吸困難8月余來我院就診，既往高血壓病史，吸煙30年，每天40支，于外院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，多次住院治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，仍呼吸困難明顯，來我院時已不能脫離無創(chuàng)呼吸機，先就診于我院呼吸科。呼吸科專家查看了患者外院的肺功能以及血氣結(jié)果，肺功能雖存在輕度阻塞性通氣障礙，但不足以解釋患者如此嚴(yán)重的呼吸困難癥狀以及II型呼吸衰竭表現(xiàn)。仔細(xì)詢問病史后發(fā)現(xiàn)患者還存在四肢無力癥狀，查體可見肌肉萎縮明顯！于是，這位有經(jīng)驗的呼吸科專家在向患者家屬解釋病情后，將之轉(zhuǎn)診到了神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生查看后的結(jié)果是立即入院診治。入院后為患者完善了肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度以及腦脊液化驗等檢查，最后考慮為免疫介導(dǎo)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病可能性大，經(jīng)糖皮質(zhì)激素以及營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 免疫介導(dǎo)性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是由于免疫反應(yīng)導(dǎo)致的一組周圍神經(jīng)病變，包括慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病(CIDP)、格林巴利綜合征(GBS)、POEMS綜合征、多灶性運動神經(jīng)病(MMN)、單克隆丙球蛋白?。∕GUS）伴周圍神經(jīng)病、副腫瘤性周圍神經(jīng)病和血管炎性周圍神經(jīng)病等。接近一半的病人發(fā)病前有呼吸道、消化道等的前驅(qū)感染史，主要臨床表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、感覺異常等周圍神經(jīng)受損癥狀，也可累及腦神經(jīng)出現(xiàn)飲水嗆咳、口角歪斜、視物成雙等，少部分患者可出現(xiàn)呼吸肌無力，表現(xiàn)為呼吸困難，甚至呼吸衰竭。還可合并其他系統(tǒng)性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤等。輔助檢查方面，肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查可有不同程度異常，約75%患者腰穿腦脊液檢查可存在蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，合并結(jié)締組織疾病者還可有免疫指標(biāo)異常。本患者完善檢查后電生理檢查提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，考慮存在周圍神經(jīng)病變，排除其他代謝、中毒、腫瘤等因素，雖然腦脊液沒有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，結(jié)合激素治療后好轉(zhuǎn)，仍考慮為免疫介導(dǎo)性周圍神經(jīng)病變可能性大，有無合并其他免疫疾病還需進一步檢查。 呼吸困難是一個常見的臨床癥狀，可見于呼吸、心血管、神經(jīng)精神等系統(tǒng)疾病。神經(jīng)系統(tǒng)中，腦部疾?。ㄈ顼B腦外傷、腦血管病、腦膜炎等）、頸髓疾?。ㄈ缂顾柩住⒓顾韫Ｋ?、脊髓腫瘤等）、周圍神經(jīng)病變（以格林巴利綜合征最為常見）、肌肉疾?。⊙住⑵ぜ⊙?、代謝性肌肉病等）、神經(jīng)肌肉接頭疾?。ㄖ匕Y肌無力、Lambert-Eaton綜合征等）、以及運動神經(jīng)元病等多組疾病均可出現(xiàn)呼吸困難表現(xiàn)，起病有慢有急，病程長短不一，但多伴有肌肉無力、萎縮、肌肉疼痛、手足麻木、飲水嗆咳、口角歪斜、視物成雙、皮疹等其他表現(xiàn)。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因呼吸困難時，應(yīng)警惕神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可詢問神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，進行神經(jīng)系統(tǒng)查體，并完善肌電圖、神經(jīng)電圖等電生理檢查，必要時行腰椎穿刺留取腦脊液化驗，以及神經(jīng)肌肉活檢等以明確診斷指導(dǎo)治療。本文系王韻醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年12月07日11171
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