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陳朝暉副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 周圍血管科 周圍血管病引起的肢體潰瘍或壞疽是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，局部創(chuàng)面的處理十分重要，如果處理不當(dāng)可使?jié)兓驂木衣訑U(kuò)大，久治不愈，甚至導(dǎo)致截肢殘廢。因此正確的清創(chuàng)換藥十分重要。在沒(méi)有掌握血管病引起的肢端壞疽處理基本原則和時(shí)機(jī)，忽視了潰瘍壞疽是周圍血管疾病局部表現(xiàn)的特殊性，而采取一般外科手術(shù)，徹底清創(chuàng)，壞趾截趾，壞腿截腿的方法是很難奏效的，結(jié)果越治越重。通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為血管病潰瘍或壞疽的治療，必須在控制血糖，改善循環(huán)與微循環(huán)，積極抗感染，控制相關(guān)急慢性并發(fā)癥等全身綜合治療前提下，根據(jù)潰瘍壞疽性質(zhì)、輕重程度，抓住治療時(shí)機(jī)，進(jìn)行局部中醫(yī)化腐清創(chuàng)分期處理，是治療成敗的關(guān)鍵。初期：淺表潰瘍，病灶尚未波及到肌肉組織，如水皰、血皰、1-2度燙傷或凍傷及淺表皮膚損傷。治療重點(diǎn)是控制血糖，選用有效抗生素預(yù)防感染。對(duì)于局部創(chuàng)面每天換藥一次，清除潰爛組織，但不宜過(guò)分清創(chuàng)，給予解毒活血生肌藥物，如二黃散、如意金黃散、生肌膏或表皮生長(zhǎng)因子等。對(duì)于水皰、血皰在嚴(yán)格消毒條件下，由水皰低位處將其內(nèi)容物抽出，并涂以碘酒預(yù)防感染使其干癟。膿腫形成期：皮下組織感染形成蜂窩織炎、膿腫或竇道。在基礎(chǔ)治療同時(shí)掌握時(shí)機(jī)切開(kāi)排膿引流，予中藥解毒洗劑沙條濕敷填塞換藥，保持引流通暢，避免擠壓和過(guò)分沖洗，以免感染沿肌間隙蔓延擴(kuò)大。對(duì)壞死組織多采取蠶食的方法逐漸清除，當(dāng)患者經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療，血糖和感染得到有效控制，微循環(huán)改善，局部炎癥減輕，可以加大清創(chuàng)范圍和力度，但注意保護(hù)有生命能力的肌腱和韌帶。壞疽期：對(duì)于濕性壞疽，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)逐漸清除壞死組織，每日予解毒祛腐中藥濕敷換藥，保持引流通暢。對(duì)干性壞疽或部分足趾變黑，多在肢端供血改善，局部炎癥減輕，壞死與正常組織分界清楚后，可自足趾基底部切除。生肌階段：生肌和祛腐階段時(shí)機(jī)的掌握，是相對(duì)而言，不可能絕對(duì)分開(kāi)，一般在祛腐階段后期，壞死組織逐漸清除，分泌物逐漸減少，創(chuàng)面比較清潔紅潤(rùn)，應(yīng)該側(cè)重生肌藥物的應(yīng)用?？蛇x用生肌玉紅膏、生肌散每日或隔日換藥，以達(dá)到活血化瘀，去腐生肌，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)愈合。2012年03月01日
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徐慶田副主任醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 中醫(yī)科 1、周圍血管病的輔助檢查有哪些？答：周圍血管病的輔助檢查很多，主要是用于檢查皮膚溫度、顏色、肢體營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體腫脹增粗或萎縮、腫塊、潰瘍或壞疽以及動(dòng)脈搏動(dòng)和血管雜音情況等。測(cè)定皮溫：對(duì)比同一水平面兩側(cè)肢體的溫度差別，當(dāng)某部皮溫較對(duì)側(cè)及同側(cè)其它部位明顯降低時(shí)（相差大于2℃），則提示該部動(dòng)脈血流減少，如動(dòng)脈栓塞、慢性動(dòng)脈閉塞性疾病。若某部皮溫較對(duì)側(cè)及同側(cè)其它部位明顯升高，則提示該部動(dòng)脈或靜脈血流增加，如深靜脈血栓形成、紅斑性肢痛病、動(dòng)靜脈瘺等。測(cè)定皮溫的方法有捫診法、半導(dǎo)體或數(shù)字皮溫計(jì)、紅外線熱像儀、激光多普勒血流儀等。觀察局部營(yíng)養(yǎng)狀況：重點(diǎn)觀察肢體皮膚及附件、肌肉有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙性改變。有無(wú)皮膚松弛、變薄、脫屑，汗毛稀疏、變細(xì)、停止生長(zhǎng)或脫落，趾（指）甲生長(zhǎng)緩慢、變脆、增厚，出現(xiàn)甲嵴、嵌甲以及肌肉萎縮等表現(xiàn)。捫診與聽(tīng)診：是了解動(dòng)脈搏動(dòng)和血管雜音的重要手段，是檢查動(dòng)脈性疾病的重要步驟，適用于橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈。檢查時(shí)應(yīng)注意動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)度、動(dòng)脈的硬度、有無(wú)彎曲、結(jié)節(jié)、震顫，血管雜音的部位及強(qiáng)度等。皮膚指壓試驗(yàn)：用手指壓迫趾（指）端或甲床，觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間，可了解肢端動(dòng)脈血液供應(yīng)情況。正常人趾（指）端飽滿，皮膚呈粉紅色。壓迫時(shí)局部呈蒼白色，松開(kāi)后毛細(xì)血管可在1－2秒內(nèi)充盈，迅速恢復(fù)為粉紅色。如充盈緩慢，延長(zhǎng)至4－5秒后恢復(fù)原來(lái)的皮色，或皮色蒼白或紫紺，表示肢端動(dòng)脈血液供應(yīng)不足。肢體位置試驗(yàn)：病人仰臥床上，顯露雙足達(dá)踝以上至膝部，觀察足部皮膚顏色，隨即使病人兩下肢直伸抬高，髖關(guān)節(jié)屈曲70°－80°（如檢查上肢，采取坐位或站位，兩上肢伸直高舉過(guò)頭部），保持該位置約60秒后進(jìn)行觀察。血液循環(huán)正常時(shí)，足趾、足底或手掌保持淡紅色或稍發(fā)白。當(dāng)動(dòng)脈血液供應(yīng)障礙時(shí)，可呈蒼白或臘白色（如肢體抬高后皮膚顏色改變不明顯，可使病人抬高的兩足反復(fù)屈伸30秒鐘或兩手快速握松5－6次后再觀察）。抬高后肢體蒼白的程度與動(dòng)脈血供減少的程度成正比，蒼白的范圍隨動(dòng)脈病變的位置而異。最后病人坐起，兩小腿和足下垂床沿（兩上肢下垂于身旁），再觀察皮膚顏色的改變，正常人在10秒鐘內(nèi)可恢復(fù)正常。在動(dòng)脈血液循環(huán)有障礙者，恢復(fù)時(shí)間可延遲到45－60秒或更長(zhǎng)，且顏色不均，呈斑塊狀。下垂位后正常人的足部淺靜脈應(yīng)在15秒鐘內(nèi)充盈，如時(shí)間延長(zhǎng)，也提示動(dòng)脈血液供應(yīng)不足。需要注意的是，若肢體伴有淺靜脈曲張，下垂試驗(yàn)則無(wú)價(jià)值。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：間歇性跛行是慢性動(dòng)脈供血不足的特征性表現(xiàn)，跛行距離和跛行時(shí)間與缺血的程度相關(guān)，臨床上常以此作為反映病情程度和療效的指標(biāo)。測(cè)定方法為病人以一定的速度（1.8km/h）行走，直到出現(xiàn)癥狀，該段時(shí)間為跛行時(shí)間，所行距離為跛行距離。大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：用來(lái)檢查大隱靜脈瓣膜功能，方法是：病人平臥，高舉下肢，使淺靜脈血向心回流，在大腿根部、卵圓窩平面遠(yuǎn)端扎止血帶，其緊張度足以壓迫大隱靜脈，但不致于影響動(dòng)脈血流和深靜脈回流為標(biāo)準(zhǔn)。讓病人站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如淺靜脈超過(guò)30秒鐘而逐漸充盈者，屬正常情況；如血柱自上而下立即充盈大隱靜脈及分支，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。如病人站立并保持止血帶壓迫的情況下，在其遠(yuǎn)端某一部位迅速出現(xiàn)擴(kuò)張靜脈，提示血液通過(guò)小隱靜脈或功能不全的交通支返流至淺靜脈。深靜脈通暢試驗(yàn)：病人站立，在大腿上1/3處扎止血帶以壓迫大隱靜脈，快速屈伸膝關(guān)節(jié)10余次，如深靜脈通暢、交通支瓣膜功能健全，小腿肌肉泵的作用將使血液流入深靜脈而淺靜脈癟陷，下肢也無(wú)發(fā)脹感覺(jué)；如深靜脈通暢而大隱靜脈和交通支瓣膜功能不全，淺靜脈的血液在運(yùn)動(dòng)時(shí)也能流入深靜脈，但一旦運(yùn)動(dòng)停止，淺靜脈立即充盈；如深靜脈不通，交通支瓣膜功能不全，則在運(yùn)動(dòng)時(shí)淺靜脈也擴(kuò)張，小腿有脹痛感。直腿伸踝試驗(yàn)和壓迫腓腸肌試驗(yàn)：直腿伸踝試驗(yàn)檢查方法是讓病人仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直，小腿略抬高，檢查者手持病人足部用力使踝關(guān)節(jié)背屈，牽拉腓腸肌。如小腿后部明顯疼痛，屬陽(yáng)性反應(yīng)，這是腓腸肌受牽拉后壓迫深部血栓及有炎癥的靜脈所致，常伴有腓腸肌飽滿和緊張感。壓迫腓腸肌試驗(yàn)檢查方法是讓病人仰臥屈膝，足跟平置檢查臺(tái)，檢查者用手指按觸其腓腸肌深部組織。如有增厚、浸潤(rùn)感和壓痛，即屬陽(yáng)性，為小腿深靜脈血栓形成的體征。冷水試驗(yàn)和握拳試驗(yàn)：本試驗(yàn)可誘發(fā)雷諾綜合癥患者出現(xiàn)蒼白－紫紺－潮紅的皮色改變。將手指或足趾放入4℃左右的冷水中約1分鐘，然后觀察皮色有無(wú)上述改變。握拳試驗(yàn)方法是兩手緊握1分鐘后，在彎曲狀態(tài)下放開(kāi)，觀察有無(wú)皮色改變。另外，血液流變學(xué)、血脂、凝血功能、微循環(huán)功能、彩色B超、連續(xù)多普勒超聲、肢體體積描計(jì)、節(jié)段血壓測(cè)定、X線平片及血管造影、放射性核素檢查、核磁共振檢查等均對(duì)血管疾病的診斷有重要意義。2、周圍血管病的治療方案有哪些？答：周圍血管病的治療分內(nèi)治和外治方法，具體如下。內(nèi)治：寒濕瘀滯證：癥見(jiàn)手足厥冷疼痛，患肢蒼白或色紫、麻木、間歇性跛行，舌質(zhì)淡，舌苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)或沉澀；治療以溫陽(yáng)散寒、理氣活血為主，方選陽(yáng)和湯加減：熟地、白芥子、炮姜炭、麻黃、肉桂、鹿角膠、甘草等；或當(dāng)歸四逆湯加減當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、木通、淫羊藿、巴戟天、杜仲、甘草、大棗等。瘀血阻塞證：癥見(jiàn)肢體運(yùn)動(dòng)性疼痛（靜息痛），皮色青紫，肌膚甲錯(cuò)，甚至出現(xiàn)潰瘍及壞疽，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉澀；治療以理氣活血、通絡(luò)化瘀為主，方選桃紅四物湯加減：桃仁、紅花、地黃、當(dāng)歸、芍藥、川芎、柴胡、郁金、川楝子等；或活血通脈湯加減：當(dāng)歸、赤芍、土茯苓、桃仁、金銀花、川芎、乳香、沒(méi)藥、玄胡等。濕熱蘊(yùn)結(jié)證：癥見(jiàn)肢體腫脹疼痛，皮色暗紅，皮溫升高，甚至肢端壞疽染毒，伴有頭疼、身熱、口渴、尿黃、便秘，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)；治療以清熱利濕、涼血解毒為主，方選五神湯加減：茯苓、金銀花、牛膝、車前子、紫花地丁、公英、野菊花、虎杖等；或四妙勇安湯加減：玄參、當(dāng)歸、金銀花、甘草、生苡米、赤小豆、車前子等。氣血兩虛證：癥見(jiàn)患肢彌漫性腫脹，局部腐肉已脫，新肉不生或肉芽淡紅，狀若鏡面，伴面色蒼白，消瘦倦怠，納呆便溏，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)；治療以補(bǔ)益氣血為主，方選人參養(yǎng)榮湯加減：黨參、白術(shù)、炙黃芪、炙甘草、陳皮、肉桂、當(dāng)歸、熟地、五味子、茯苓、遠(yuǎn)志、白芍、大棗、生姜等；或八珍湯：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎、淮山藥、麥芽、雞內(nèi)金、陳皮、大棗、生姜等。外治：根據(jù)病情可選用熏洗、箍圍、浸漬等療法。對(duì)于壞疽形成以及傷口膿腐較多者，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后按祛腐生肌方法換藥。可采用取栓術(shù)、血管重建術(shù)、截肢術(shù)等手術(shù)療法，還可以進(jìn)行介入治療。2010年09月30日3819
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