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2024年01月06日
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 主動(dòng)脈瓣狹窄，是常見的心臟瓣膜病。對(duì)于重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，藥物治療無效，一般需要外科手術(shù)治療。我們單位（上海市胸科醫(yī)院心外科）在主動(dòng)脈瓣修復(fù)領(lǐng)域，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，使眾多患者避免了置換人工瓣膜的并發(fā)癥，但這些患者主要限于主動(dòng)脈瓣反流的患者。那么，主動(dòng)脈瓣狹窄患者適合做瓣膜修復(fù)嗎？答案是否定的。我們舉例說明。李女士，55歲，因“活動(dòng)后胸悶、氣短”入院。心臟彩超提示：主動(dòng)脈瓣二葉畸形，重度主動(dòng)脈瓣狹窄。手術(shù)指征明確，需要置換嚴(yán)重狹窄的主動(dòng)脈瓣。那么問題來了，如果換機(jī)械瓣，需要終身華法林抗凝治療；如果換生物瓣，術(shù)后遠(yuǎn)期瓣膜衰敗，可能需要再次手術(shù)。李女士看到同病房有做主動(dòng)脈瓣修復(fù)的病友，就咨詢她能不能不換瓣膜，而進(jìn)行瓣膜修復(fù)呢？我跟她解釋，做瓣膜修復(fù)的前提條件是具有良好的瓣葉質(zhì)量和足夠的面積。而狹窄的瓣葉，往往存在攣縮、增厚鈣化等，不管是瓣膜質(zhì)量還是面積，都不符合修復(fù)手術(shù)的條件的。術(shù)中探查，李女士的主動(dòng)脈瓣為二葉畸形，瓣葉增厚攣縮，局部鈣化，交界融合，最終根據(jù)患者意愿，置換了生物瓣。2023年08月23日254
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劉志恒主治醫(yī)師 中國人民解放軍空軍第986醫(yī)院 心血管外科 主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）是一種常見的心臟瓣膜病，是指主動(dòng)脈瓣葉本身病變導(dǎo)致瓣葉開放受限，瓣口狹窄，引起左心室后負(fù)荷增加，心肌肥厚。老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率高，危害大，65歲以上人群中發(fā)病率高達(dá)2-7%。病?因一、風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄。常與瓣葉關(guān)閉不全同時(shí)存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病變。二、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄。多發(fā)生于65歲以上老年人，很少合并反流，與糖尿病、高血脂有一定的相關(guān)性。三、二葉式主動(dòng)脈瓣。二葉畸形占人群1-2%，男:女為3-4:1。二葉瓣患者易在30歲后發(fā)生鈣鹽沉積，加重鈣化從而導(dǎo)致狹窄。?癥?狀瓣口面積下降到正常1/4時(shí)可出現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥、左心功能不全。一、心絞痛：心肌肥厚、室壁張力增加，心肌氧耗增加，冠脈血流無法相應(yīng)增加導(dǎo)致心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，從而出現(xiàn)心絞痛。二、暈厥：心排量降低引起腦供血不足所致，可伴室顫或癲癇。三、呼吸困難：勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不進(jìn)行手術(shù)，平均壽命2-3年。四、猝死：常由突然的重度體力活動(dòng)誘發(fā)。?體?征???脈搏細(xì)弱，與強(qiáng)有力的心尖沖動(dòng)不對(duì)稱，心底部可捫及收縮期震顫，聽診：胸骨右緣第二肋間可聞及粗糙、高調(diào)的收縮期雜音，當(dāng)發(fā)生左心衰時(shí)，雜音可減退或消失，不具特征性。??超聲檢查特點(diǎn)正常人主動(dòng)脈瓣口面積3-4cm2，平均跨瓣壓差<5mmHg?主動(dòng)脈瓣狹窄的危害輕度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)20-30年；中度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)10-20年；當(dāng)出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心衰時(shí)，病情進(jìn)展加快。據(jù)統(tǒng)計(jì)：心絞痛后平均壽命3-5年，暈厥后為3年，心衰后為1.5-2年；采用內(nèi)科治療的1年、2年、3年生存率分別為：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治?療?2020年ACC/AHA?AS疾病分期一、藥物治療：無法延長生命，效果有限。①心絞痛治療：由于心絞痛機(jī)制為心肌需氧量和耗氧量增加，可使用鈣拮抗劑；硝酸甘油雖可緩解心絞痛，但由于SV固定，冠脈血流減少，可誘發(fā)心律失常；β受體阻滯藥可降低后負(fù)荷，在重度AS患者中要慎重，可減少SV，誘發(fā)暈厥。②充血性心力衰竭治療：酌情使用洋地黃類藥物、利尿藥物。因?yàn)楹线m的充盈壓是維持本就不多的SV的前提。二、常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證①重度AS有臨床癥狀②重度AS無癥狀，EF<50%③重度AS患者，需行其他心內(nèi)直視手術(shù)者④無癥狀嚴(yán)重AS，伴運(yùn)動(dòng)耐力下降，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)血壓下降⑤有癥狀A(yù)S，雖EF>50%，但癥狀由AS引起⑥無癥狀進(jìn)展快的AS外科的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)依然是目前的主流，可通過多種手入路進(jìn)行，如果為單純AS或AI疾病，且患者無胸膜粘連等問題（操作路徑上無阻礙），可采用經(jīng)肋間小切口瓣膜置換，術(shù)后恢復(fù)較快。??????三、隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前AS患者的治療出現(xiàn)了多元化的選擇，患者普遍關(guān)注度較高的就是微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI手術(shù)），那么，手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？這需要多方面的考量。?TAVI瓣膜釋放示意圖我們摘選了“2020ACC瓣膜病指南”供大家學(xué)習(xí)：（TAVI：經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；SAVR：外科主脈瓣置換術(shù)。）?同時(shí)，隨著TAVR的快速推廣，我國于2020年還提出了《TAVR中國專家共識(shí)》目前隨著醫(yī)保的覆蓋，TAVI手術(shù)的總費(fèi)用已下探到10萬內(nèi)（患者自行負(fù)擔(dān)），極大的減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？偟脕碚f，對(duì)于AS患者，診斷要精準(zhǔn)，評(píng)估要準(zhǔn)確，治療要個(gè)體化。治療方案雖然很多，但適合你的可能只有那一款，這需要醫(yī)患之間共同決定。2023年05月28日257
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2023年05月04日21
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張良主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 心臟大血管中心 我時(shí)常遇到部分患者，帶著各個(gè)醫(yī)院的心臟超聲報(bào)告結(jié)果四處詢問：有的醫(yī)生說我的主動(dòng)脈瓣病變可以不用手術(shù)，有的醫(yī)生又說我的問題需要立即手術(shù)了，到底怎么回事？摸不著頭腦了。。。。。。還有一部分患者，焦慮的帶著報(bào)告結(jié)果問我：醫(yī)生都說我需要手術(shù)，但是我真的不想手術(shù)，吃藥能不能解決問題？今天，我就簡單易懂的給大家談?wù)勥@類問題。一旦生病，如果您自己心里有數(shù)，有時(shí)候比醫(yī)生苦口婆心的說幾十遍都管用。主動(dòng)脈瓣的疾病主要有2大類，一個(gè)是主動(dòng)脈瓣狹窄，另一個(gè)是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。就像水龍頭的閥門，一種是擰不開（狹窄），一種是關(guān)不嚴(yán)了（關(guān)閉不全）。要修好水龍頭，您放了很多不同的藥在自來水里（就好比吃藥，藥有效成分最終會(huì)進(jìn)入血液里），我想，這是修不好的。要么用工具打開它，除除銹或者拿掉卡住的異物，要么干脆換個(gè)新的。所以，主動(dòng)脈瓣出了問題，一般都是需要手術(shù)解決的，唯一需要斟酌的是，什么時(shí)候該手術(shù)，什么手術(shù)方式效果最好。心臟疾病什么情況下必須手術(shù)，什么程度需要手術(shù)，我們的行業(yè)里是有標(biāo)準(zhǔn)的，叫做指南，比如：心臟瓣膜病治療指南；冠心病治療指南；高血壓病治療指南等等。這是行業(yè)的普遍標(biāo)準(zhǔn)，就拿主動(dòng)脈瓣疾病說吧，現(xiàn)在臨床上沿用的標(biāo)準(zhǔn)就是：成人心臟瓣膜病治療指南。目前國內(nèi)沒有中國人自己的治療指南，所以采用的就是美國和歐洲發(fā)布的指南（全世界的心臟外科醫(yī)生主要依據(jù)的也是這2個(gè)指南），這些標(biāo)準(zhǔn)制定主要依據(jù)的是大量患者治療數(shù)據(jù)（比如美國STS的胸心外科數(shù)據(jù)庫，包含了80年代至今的所有患者的治療信息和結(jié)果），以及全球很多著名學(xué)者和研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的研究結(jié)果為依據(jù)，綜合分析并推薦出的一套治療原則和方案。結(jié)合技術(shù)革新和醫(yī)生們的創(chuàng)新，每3年修改一些新的治療方法，每6年會(huì)完全更新一次治療指南。有了這些結(jié)果和指南，我們外科醫(yī)生要做的就是把指南和患者的個(gè)體情況結(jié)合起來，做出一個(gè)最終的判斷。因?yàn)椴煌t(yī)生理解不一樣，以及每個(gè)患者具體情況還存在差異，所以會(huì)出現(xiàn)文章開頭患者的迷惑問題。我先講講主動(dòng)脈瓣狹窄，這個(gè)病很常見，特別是在老年人群里，＞65歲的人群里，估計(jì)有8%-13%的人患有主動(dòng)脈瓣狹窄?？隙ú皇敲總€(gè)人都需要手術(shù)（2019年統(tǒng)計(jì)，中國有1.7億人大于65歲）；2017年數(shù)據(jù)顯示，我國主動(dòng)脈瓣手術(shù)3萬臺(tái)/年左右（美國4.5萬）。在指南里，把主動(dòng)脈瓣狹窄程度分為4個(gè)等級(jí)，只有重度狹窄的第3級(jí)和第4級(jí)需要手術(shù)。同樣是重度狹窄，每個(gè)患者的具體情況確實(shí)復(fù)雜的：有的沒有癥狀，有的卻明顯胸悶活動(dòng)困難；有的心功能良好，有的卻重度心衰；有的心臟增厚明顯，有的卻擴(kuò)張?jiān)龃?；有的人合并冠心病，有的人合并升主?dòng)脈擴(kuò)張；有的人瓣膜是先天畸形，有的確是感染造成的，等等。這些復(fù)雜局面，指南不可能都包含在里面，外科醫(yī)生只能遵循大的原則框架，去決定是否需要手術(shù)。這時(shí)候，還需要做部分檢查，去幫助我們做決定，比如心臟超聲，心臟CT甚至心臟核磁檢查，去判斷你的患病的心臟處在何種狀態(tài)，我們還得考慮你的身體和心臟功能是否經(jīng)受的住手術(shù)（即是風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)：除主動(dòng)脈瓣疾病以外，評(píng)價(jià)患者合并其他疾病，其他器官的功能狀態(tài)，然后換算成死亡率，如果死亡率<4%，屬于是低風(fēng)險(xiǎn)；>8%?屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)）。同樣的心臟疾病，放在不同醫(yī)院或不同醫(yī)生主刀，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)率又是不同的。醫(yī)生一瞬間做出的決定，那是多種學(xué)科，各種信息和經(jīng)驗(yàn)的迅速匯總，這是百煉成鋼的精深和智慧，不是簡單的餐廳服務(wù)員工作?？傊?，只要您有重度的主動(dòng)脈瓣狹窄，就應(yīng)該手術(shù)治療（吃藥是沒有用的）。難點(diǎn)在，如果您是中度的狹窄呢？（關(guān)于狹窄程度，您只需要看心臟超聲報(bào)告就可以，結(jié)論里會(huì)明確寫上的）。這就是醫(yī)生們發(fā)生分歧的地方，也是患者拿著超聲結(jié)果四處奔走看病結(jié)果不一的地方。其實(shí)指南里也非常明確的談到了，如果您是中度的狹窄，只有一條標(biāo)準(zhǔn)：就是合并其他心臟疾病并且需要手術(shù)時(shí)，比如冠心病需要搭橋，二尖瓣膜疾病需要做成形手術(shù)，這個(gè)時(shí)候，即使主動(dòng)脈瓣狹窄是中度的，也需要同時(shí)手術(shù)處理。第二種就是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。治療的原則和主動(dòng)脈瓣狹窄是一致的，如果患有重度的關(guān)閉不全，都是需要手術(shù)治療的。這個(gè)病和主動(dòng)脈瓣狹窄又有些不同，關(guān)閉不全更容易造成心臟擴(kuò)張，發(fā)展到心功能不全的狀態(tài)會(huì)更快，通常關(guān)閉不全的患者年齡比狹窄的患者年青，時(shí)常有急性心衰發(fā)生，更容易出現(xiàn)心律失常等等。因此，對(duì)于中度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，除了在做其他心臟手術(shù)時(shí)需要處理，指南還增加了一條，即使關(guān)閉不全是中度，心功能也良好，如果心臟擴(kuò)張速度快，也需要及時(shí)手術(shù)?？傊瑢?shí)際情況還更復(fù)雜（不然怎么說，現(xiàn)實(shí)生活發(fā)生的各種事情，其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比電視劇，電影里的精彩萬分），有的患者高齡，有的準(zhǔn)備懷孕，有的小患者才十幾歲處于生長期，有的做過腎移植。。。。。種種情況的存在時(shí)，希望患者們聽從醫(yī)生的建議，畢竟我們是專業(yè)的。安徽省胸科醫(yī)院院長心臟大血管中心主任醫(yī)師博士教授曾于國家心臟中心暨中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心臟外科工作，近20年外科臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長心臟大血管外科疾病的診斷與外科治療。2023年04月20日235
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周浩主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 主動(dòng)脈瓣狹窄呢，我們比如說這個(gè)人是輕度的，中度的病人，我們可以定期隨訪，這是我們定期隨訪，當(dāng)然一個(gè)超聲要一定要去看醫(yī)生啊，我們辦理的時(shí)候要去做個(gè)超聲，看看他的壓力的變化，瓣膜的變化，當(dāng)然很重要的還有結(jié)合他的癥狀，那什么時(shí)候我們要去積極去干預(yù)，要積極去治療，這里很重要的就是重度的主動(dòng)脈瓣狹窄，也就是這個(gè)病人，我們有專業(yè)的術(shù)語上，他辦公狹到一定程度的時(shí)候，或者說這個(gè)病人壓力就差很高了，流速很快了，這是一個(gè)還有很重要的一個(gè)結(jié)合什么病人有沒有癥狀，如果說剛才我們講到了這個(gè)病，一走路就是這個(gè)呼吸困難，或者上樓梯一樓也上不去，也晚上要坐起來了，或者出現(xiàn)心絞痛，或者說出現(xiàn)了暈厥，有癥狀的情況下面，那么我們要積極去干預(yù)，還有一個(gè)很重要的就是一個(gè)就是看才他心功能，如果咽值下降了，這個(gè)病人盡管他癥狀，但是e值下降，哎，這個(gè)時(shí)候我們也要去綜合去評(píng)估這個(gè)病人是不是要早點(diǎn)去干預(yù)。2023年03月31日60
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 臨床上，患者的病情復(fù)雜多樣，有時(shí)候核心問題甚至隱藏在表面現(xiàn)象之后，這就需要我們臨床醫(yī)生仔細(xì)分析，抽絲剝繭，抓住核心問題，這樣治療起來，才能事半功倍。如果相反，遺漏了核心問題，不僅治療效果不佳，還可能產(chǎn)生很高的臨床風(fēng)險(xiǎn)。近期，我們接診一例“隱匿”的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，通過縝密的臨床思維分析，制定周密的治療方案，取得了滿意的臨床效果。李女士，女性，68歲，安徽省人，因“活動(dòng)后氣短伴胸痛數(shù)月”來診。門診檢查，胸片提示心影大小正常，心電圖提示快心室率房顫（132次/分），心超提示中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，輕度主動(dòng)脈瓣狹窄伴反流。根據(jù)這些檢查，很容易得出“持續(xù)性心房顫動(dòng)，心房性功能性二尖瓣反流，三尖瓣反流”的診斷。但這個(gè)診斷與患者的臨床表現(xiàn)，明顯不符。在藥物控制患者的房顫心律后，我們?cè)俅螐?fù)查心超，提示中重度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣峰值壓差31mmHg，平均19mmHg，屬于輕度狹窄的范圍，但估計(jì)瓣口面積只有0.6cm2，屬于重度狹窄。李女士明確診斷后，面臨兩種治療方案，一是開胸體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣修復(fù)或置換+三尖瓣修復(fù)+房顫消融術(shù)，因?yàn)楹喜⒅鲃?dòng)脈瓣小瓣環(huán)，二尖瓣環(huán)鈣化等，以及肺功能、腎功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)STS評(píng)分大于8分，屬于手術(shù)高危病例。二是經(jīng)股動(dòng)脈植入生物瓣膜，即TAVR，解決核心問題，二尖瓣、三尖瓣、房顫等問題藥物治療隨訪。在與李女士及家屬詳細(xì)溝通后，決定行TAVR，術(shù)中在心超和DSA監(jiān)測(cè)下，經(jīng)右股動(dòng)脈植入23#愛德華Sapien3生物瓣，術(shù)前壓差66mmHg，術(shù)后壓差8mmHg，生物瓣啟閉良好，無瓣周漏。李女士在術(shù)后第1天，即感覺呼吸順暢了很多，恢復(fù)的也很順利。出院前，我特意讓李女士在走一圈試試，她說，別說一圈，現(xiàn)在走五圈都沒問題。2023年03月26日110
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馬云龍主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 主動(dòng)脈瓣狹窄是指由于主動(dòng)脈瓣發(fā)生先天性、退行性及炎癥性病變，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣口面積小于正常值，繼而出現(xiàn)左心壓力升高、左心室射血時(shí)間延長、冠狀動(dòng)脈供血減少等一系列病理生理改變的疾病。當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積＞1.0平方厘米時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)無明顯改變，通常無癥狀；若瓣口面積≤1.0平方厘米，可出現(xiàn)暈厥、心絞痛、呼吸困難等癥狀。癥狀出現(xiàn)后主要以手術(shù)治療為主，經(jīng)過成功的手術(shù)治療，1年死亡率能夠從50％下降至30％。主動(dòng)脈瓣狹窄的分為輕度，中度，重度。1.輕度：最大跨瓣流速2.0～2.9m/s，平均跨瓣壓差＜20mmHg，瓣口面積1.5～2.0cm2，瓣口面積/體表面積＞0.85cm2/m2。2.中度：最大跨瓣流速3.0～3.9m/s，平均跨瓣壓差20～39mmHg，瓣口面積1.0～1.5cm2，瓣口面積/體表面積0.60～0.85cm2/m2。3.重度：最大跨瓣流速≥4.0m/s，平均跨瓣壓差≥40mmHg，瓣口面積≤1.0cm2，瓣口面積/體表面積＜0.6cm2/m2。嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄是一種衰竭性疾病，心臟主動(dòng)脈瓣會(huì)變窄，心臟必須更加費(fèi)力來推動(dòng)血液流過瓣膜，此外，還會(huì)導(dǎo)致流向全身富含氧氣血液量不足。多年來，開胸手術(shù)是治療嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的唯一方法，藥物治療效果欠佳。什么是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)？經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）是一種微創(chuàng)瓣膜置換手術(shù)，是通過介入導(dǎo)管技術(shù)，將人工心臟瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣位置，從而完成人工瓣膜植入，恢復(fù)瓣膜功能。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者或主動(dòng)脈瓣置換體病變患者。如果不治療，病變的主動(dòng)脈瓣會(huì)導(dǎo)致氣短、胸痛或緊張、充血性心力衰竭、心源性猝死。微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)避免了開胸的創(chuàng)傷，損傷小，恢復(fù)快，術(shù)后住院3-4天即可出院。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)有哪些好處？經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)能夠通過緩解主動(dòng)脈瓣狹窄的相關(guān)癥狀改善患者生活質(zhì)量。該微創(chuàng)手術(shù)的其他好處還包括：·麻醉劑量小·住院時(shí)間段·恢復(fù)快（較之開胸手術(shù)）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)適用于哪些人群？·開胸手術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高·嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者·先前開胸手術(shù)中放置的主動(dòng)脈瓣病變?yōu)楹我鯰AVR主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，心臟的主動(dòng)脈瓣增厚和鈣化，導(dǎo)致瓣膜無法完全開放，富氧的血液無法通過心臟順利泵出到身體的其他部位。主動(dòng)脈瓣狹窄會(huì)引起胸口痛、昏厥，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生心衰和猝死，必須積極治療。有的患者由于身體情況不佳，做外科瓣膜置換術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)于此類病人，TAVR為他們提供了新的手術(shù)選擇。目前TAVR瓣膜的選擇有兩種：球擴(kuò)瓣和自膨瓣。球擴(kuò)瓣是國際上應(yīng)用廣泛的瓣膜，在中國大陸地區(qū)，相關(guān)的產(chǎn)品已經(jīng)于2020年正式上市。對(duì)于適應(yīng)癥患者，TAVR可以治療其主動(dòng)脈瓣狹窄的情況，用嶄新的瓣膜替換老化或者損壞的瓣膜。瓣膜一旦通暢，心臟這個(gè)水泵的效率就提高了，病人的生活質(zhì)量也就得到了進(jìn)一步改善。TAVR和SAVR的區(qū)別SAVR（即傳統(tǒng)外科開胸手術(shù)）有一定創(chuàng)傷。它需要進(jìn)行胸骨切開，在肉眼直視的情況下，進(jìn)行心臟瓣膜替換操作。TAVR技術(shù)則損傷相對(duì)輕微。它可以通過一個(gè)腿部或胸口的微創(chuàng)切口完成。所以，對(duì)于主動(dòng)脈瓣重度狹窄的病人，如果不能開胸或者不愿意開胸的病人，微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換是很好的選擇。2023年03月22日237
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 書接上回。問題5:?相比較主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換，新的技術(shù)各有什么優(yōu)缺點(diǎn)，我適合哪種手術(shù)呢這個(gè)問題最為關(guān)鍵，也很復(fù)雜。下面駱醫(yī)生以各個(gè)手術(shù)為主題，分別來闡述一下。5.1主動(dòng)脈瓣修復(fù)（AorticValveRepair)手術(shù)????指的是通過單純對(duì)主動(dòng)脈瓣的部分結(jié)構(gòu)例如瓣葉或者瓣環(huán)做局部的調(diào)整，例如瓣葉折疊，瓣葉穿孔和瓣葉裂的修補(bǔ)，少量鈣化灶的剔除，瓣葉的修剪，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)固定等等外科技術(shù)，來恢復(fù)主動(dòng)脈瓣各個(gè)瓣葉之間的對(duì)合結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到消除主動(dòng)脈瓣狹窄，修復(fù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的目的。這種手術(shù)僅僅是從主動(dòng)脈瓣的一個(gè)局部結(jié)構(gòu)做了調(diào)整性的修復(fù)，對(duì)于機(jī)體內(nèi)原來導(dǎo)致瓣膜功能問題的整體結(jié)構(gòu)或是流體力學(xué)特性的調(diào)整效果有限。因此，這樣的技術(shù)目前來說，只在主動(dòng)脈瓣病變機(jī)理局限在主動(dòng)脈瓣某個(gè)局部的患者上具有良好的遠(yuǎn)期效果。2019年的一篇關(guān)于主動(dòng)脈瓣二葉化主動(dòng)脈瓣修復(fù)手術(shù)的綜述來看1，這種手術(shù)10年的再次手術(shù)比例在10-20%之間，并且在不同的心臟中心表現(xiàn)出的差距是較大的，提示我們這樣的手術(shù)的長遠(yuǎn)效果需要經(jīng)驗(yàn)豐富，能準(zhǔn)確分析主動(dòng)脈瓣病變機(jī)理從而選擇正確的病人的主動(dòng)脈瓣外科醫(yī)生。?????????????主動(dòng)脈瓣修復(fù)常用的外科技術(shù)5.2保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)手術(shù)???這一組手術(shù)的主要手術(shù)對(duì)象是增粗的主動(dòng)脈根部（AorticRoot），也就是說是一個(gè)主動(dòng)脈根部重建術(shù)。這類患者的主動(dòng)脈瓣瓣葉本身是正常的，對(duì)合關(guān)系是因?yàn)橹鲃?dòng)脈竇部或者主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)的擴(kuò)大而出現(xiàn)了裂隙造成了關(guān)閉功能障礙。手術(shù)者通過剪除患者病變?cè)龃值闹鲃?dòng)脈竇部，然后將患者自體的主動(dòng)脈瓣重新植入到新重建的主動(dòng)脈根部，修復(fù)主動(dòng)脈瓣瓣葉互相之間的對(duì)合關(guān)系。這類手術(shù)因?yàn)獒槍?duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病因--主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張進(jìn)行了去因處理，可以獲得良好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果。這一類的手術(shù)主要術(shù)式包括了保留主動(dòng)脈竇的改良Yacoub（Remodelingtchnique）和消除主動(dòng)脈竇的TironeDavid(Reimplantationtechnique)手術(shù)。據(jù)各個(gè)中心的臨床報(bào)告2，盡管兩種術(shù)式各有千秋，適合的人群也略有不同，但整體上這兩種術(shù)式都具有良好的遠(yuǎn)期效果。10年的再次手術(shù)比例低于5%。????????保留主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈瓣根部重建（remodeling?technique）???祛除了主動(dòng)脈竇的主動(dòng)脈根部重建（reimplantationtechnique)5.3主動(dòng)脈瓣瓣葉重建(AVneo)手術(shù)????這是日本的Ozaki教授經(jīng)過許多年的潛心鉆研，設(shè)計(jì)出的一套利用自體心包或者牛心包組織在手術(shù)臺(tái)上外科醫(yī)生在祛除了病變的主動(dòng)脈瓣后的患者自體主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)結(jié)構(gòu)上手工縫制一個(gè)瓣膜，又稱作為Ozakiprocedure。外科醫(yī)生利用Ozaki教授創(chuàng)制的特殊標(biāo)尺，在準(zhǔn)確測(cè)量尺寸后像裁縫一樣縫制一個(gè)新的瓣膜。這種技術(shù)因?yàn)槭褂昧巳菀纂S著時(shí)間質(zhì)變的心包組織，其遠(yuǎn)期效果過去一直受到歐美學(xué)者的質(zhì)疑和詬病。然而，功夫不負(fù)有心人，Ozaki教授一直堅(jiān)持這樣的手術(shù)方式，并于2019年發(fā)表了1100例患者術(shù)后12年的隨訪報(bào)告3，其術(shù)后12年再次手術(shù)的比例不到5%。用事實(shí)回應(yīng)了質(zhì)疑。在承認(rèn)了其手術(shù)的效果后，近幾年歐美和亞洲的心臟中心陸續(xù)開展了這項(xiàng)技術(shù)。它的特點(diǎn)是技術(shù)相對(duì)簡單，使用材料易得，價(jià)格不高，手術(shù)近期效果好。有一些歐美中心也給出了各自小宗的臨床報(bào)告，其2年的再手術(shù)率都控制良好，小于4%。但值得指出的是，目前世界上除了Ozaki教授本人一家，并沒有其他中心給出大宗的臨床遠(yuǎn)期隨訪報(bào)告。另外，這種技術(shù)本質(zhì)上是袪除了自體瓣，用心包重建了一個(gè)瓣，除了開口面積要大于普通人工瓣外，其特性還是一組人工瓣，而且較大的瓣葉設(shè)計(jì)不利于可能的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)(TAVR)。???????????????AVNeo技術(shù)5.4自體肺動(dòng)脈瓣-主動(dòng)脈瓣置換(ROSS)手術(shù)????這是一種非常具有創(chuàng)造力的手術(shù)，利用人體解剖學(xué)上自體肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣的鏡面效應(yīng)，用自體的健康肺動(dòng)脈瓣來替代自體病變的主動(dòng)脈瓣的手術(shù)。因?yàn)槭褂玫氖亲泽w的天然瓣膜，是所有瓣膜置換手術(shù)中唯一一種置換瓣膜是“活著”的瓣膜，因此新植入主動(dòng)脈瓣位置的自體肺動(dòng)脈瓣具有能重新塑形，適應(yīng)新的高壓環(huán)境，參與瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)和抵抗細(xì)菌感染等自體瓣膜的特性，是目前來說最為理想的主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。但是，ROSS手術(shù)也并非完美，它存在以下幾個(gè)缺陷：1.?手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，外科醫(yī)生需要經(jīng)過非常專業(yè)的培訓(xùn)，對(duì)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣以及冠狀動(dòng)脈解剖有著非常清楚的認(rèn)識(shí)和對(duì)整個(gè)主動(dòng)脈根部整體結(jié)構(gòu)有充分的理解；2.由于自體肺動(dòng)脈瓣被征用為主動(dòng)脈瓣，需要用其他材料來重建自體的肺動(dòng)脈瓣，目前的經(jīng)驗(yàn)來講同種異體肺動(dòng)脈瓣（Homograft)是最好的替代材料。但同種異體瓣膜的獲取受到很多條件的制約；3.?ROSS手術(shù)存在二次手術(shù)的可能，目前大宗的臨床數(shù)據(jù)4，其置換到主動(dòng)脈瓣位置的自體瓣膜以及肺動(dòng)脈瓣位置的同種異體瓣膜的總和再手術(shù)率為不到1%/年。也就是說20年的患者再次手術(shù)率不到20%。但依然存在著再次手術(shù)的比例。????????????????????ROSS手術(shù)???????????????本院完成的ROSS，術(shù)后自體肺動(dòng)脈瓣完美復(fù)原了三葉的主動(dòng)脈瓣?????簡單小結(jié)一下，各手術(shù)的特點(diǎn)見下表。以上四種手術(shù)方式適用于不同的人群，盡管都可能獲得良好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果，但其基礎(chǔ)是外科醫(yī)生要對(duì)病人本身的原發(fā)病進(jìn)行分析判斷和挑選，沒有挑對(duì)病人，沒有挑對(duì)手術(shù)方式，就不會(huì)獲得良好的手術(shù)效果。這四種手術(shù)除了第三種AVneo技術(shù)以外，都是保留了自體瓣膜，其優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的：1.不需要終生抗凝，駱醫(yī)生組里有不少年齡輕的患者甚至可以不用服藥，可以獲得如正常人一般的生活質(zhì)量，對(duì)女性患者來說不會(huì)影響生育；2.?良好的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，讓主動(dòng)脈瓣充分發(fā)揮其原本在人體內(nèi)的全部功能，其血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)明顯優(yōu)于任何一種人工瓣膜；3.?免于人工瓣膜相關(guān)的并發(fā)癥，例如人工瓣膜感染，瓣周漏，卡瓣，人工瓣膜衰敗等；4.?對(duì)外來細(xì)菌侵襲具有自身免疫防御的能力。術(shù)式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適用對(duì)象遠(yuǎn)期效果主動(dòng)脈瓣修復(fù)(AorticValverepair)手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡單；病人選擇重要只對(duì)主動(dòng)脈瓣整體結(jié)構(gòu)的局部進(jìn)行修復(fù)二葉式主動(dòng)脈瓣，三葉式主動(dòng)脈瓣瓣葉損傷程度輕10年再手術(shù)率10-20%保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)去因根治式手術(shù)；遠(yuǎn)期效果好手術(shù)相對(duì)復(fù)雜馬凡氏綜合癥為代表的先天性主動(dòng)脈病變，主動(dòng)脈竇瘤樣擴(kuò)張，主動(dòng)脈夾層10年再手術(shù)率小于5%主動(dòng)脈瓣重建(AVNeo)手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡單；適用范圍廣人工瓣屬性；沒有充分的臨床證據(jù)證明其遠(yuǎn)期效果大多數(shù)主動(dòng)脈根部正常的主動(dòng)脈瓣病變患者根據(jù)Ozaki教授本人，12年再手術(shù)率低于5%自體肺動(dòng)脈瓣-主動(dòng)脈瓣置換（ROSS)唯一替代瓣膜是“活著”的瓣膜，具有媲美原裝的天然瓣膜屬性；遠(yuǎn)期效果好手術(shù)復(fù)雜大多數(shù)主動(dòng)脈根部正常的主動(dòng)脈瓣病變患者20年再手術(shù)率（自體肺動(dòng)脈瓣+同種異體肺動(dòng)脈瓣）小于20%且待下文分解。??????我給駱醫(yī)生留言（提問）已經(jīng)開始了，請(qǐng)積極留言！作者簡介：作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會(huì)診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺(tái)各種成人心臟外科手術(shù)，對(duì)于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(AorticValveSparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSSProcedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。您可以通過以下方式找到我：1.好大夫在線手機(jī)APP：2.專家門診時(shí)間：浙大一院慶春院區(qū)，杭州市慶春路79號(hào)，周一周四下午，余杭院區(qū)，杭州市文一西路1367號(hào)，周五上午。參考文獻(xiàn)1.ArnaoutakisGJ,SultanI,SikiM,BavariaJE.Bicuspidaorticvalverepair:systematicreviewonlong-termoutcomes.AnnCardiothoracSurg.2019May;8(3):302-312.?2.DavidTE.Aorticvalvesparingoperations:areview.KoreanJThoracCardiovascSurg.2012Aug;45(4):205-12.?3.OzakiS.OzakiProcedure:1,100patientswithupto12yearsoffollow-up.TurkGogusKalpDamarCerrahisiDerg.2019Oct23;27(4):454.4.El-Hamamsy,I.,Toyoda,N.,Itagaki,S.,Stelzer,P.,Varghese,R.,Williams,E.E.,...&Adams,D.H.(2022).Propensity-matchedcomparisonoftherossprocedureandprostheticaorticvalvereplacementinadults.?JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,?79(8),805-815.2023年03月06日215
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