主動(dòng)脈夾層—知識(shí)科普—許多人知道，心梗、腦梗等心腦血管疾病會(huì)危及生命，但你是否知道，還有一種更嚴(yán)重、更可怕、更兇險(xiǎn)的疾病，這就是主動(dòng)脈夾層。一?什么是主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜破口（撕裂）進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。發(fā)病率每年每十萬人口約5～10例；高峰年齡在50～70歲，男女比例約2～3比1；60%～70%在急性期死亡。因此早期診斷、早期治療非常重要?！鴪D片源自網(wǎng)絡(luò)▲主動(dòng)脈是一根從心臟出發(fā)，行走于胸腔和腹腔，連通各個(gè)器官的粗大血管，像自來水管一樣，有2～3厘米粗。二?主動(dòng)脈夾層的病因有哪些？01高血壓和動(dòng)脈硬化：由于高血壓和動(dòng)脈硬化所導(dǎo)致的主動(dòng)脈夾層占致病者70%～80%。高血壓可使動(dòng)脈長(zhǎng)期處于應(yīng)急狀態(tài)，彈力纖維經(jīng)常發(fā)生變性或壞死，導(dǎo)致夾層形成。02結(jié)締組織?。厚R凡綜合征、皮膚彈性過度綜合征，Erdheim中層壞死或Behcet病。03先天性血管疾?。喝缦忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄等。04損傷：嚴(yán)重的外傷可引起主動(dòng)脈峽部撕裂。05其他：妊娠、梅毒、心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等。三?主動(dòng)脈夾層的癥狀01疼痛為最主要最常見的癥狀，刀割樣、撕裂樣疼痛，常伴有大汗淋漓，瀕死感。02血壓增高，若夾層導(dǎo)致心包填塞進(jìn)入胸膜腔積血時(shí)，可引起低血壓。03惡心、嘔吐、暈厥。04呼吸急促、脈搏快而弱等休克現(xiàn)象。05壓迫癥狀：夾層血腫壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難，壓迫肺動(dòng)脈表現(xiàn)為肺栓塞癥狀。四?主動(dòng)脈夾層的分型主動(dòng)脈夾層的DeBakey分型基于第一破裂口的位置和夾層的擴(kuò)展范圍而進(jìn)行分型。I型：夾層始于升主動(dòng)脈，向遠(yuǎn)心端至少擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓，典型病例至降主動(dòng)脈（通常推薦外科手術(shù)）。II型：夾層始于并限于升主動(dòng)脈（通常推薦外科手術(shù)）。III型：夾層始于降主動(dòng)脈，常向遠(yuǎn)心端擴(kuò)展（通常推薦介入治療）。??IIIa：限于胸降主動(dòng)脈；?IIIb：擴(kuò)展至膈下?！鴪D片源自網(wǎng)絡(luò)Stanford分型依據(jù)是否累及升主動(dòng)脈，將夾層分為兩類。A型：不管破裂口位置，凡累及升主動(dòng)脈的夾層（通常推薦外科手術(shù)）。B型：所有未累及升主動(dòng)脈的夾層（通常推薦介入治療）。五?主動(dòng)脈夾層的治療1.?藥物治療：包括降血壓和鎮(zhèn)痛等。2.?介入治療：主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。3.?外科手術(shù)。4.?輔助檢查。六?主動(dòng)脈夾層有哪些危害？1.?主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致死亡。2.?主動(dòng)脈夾層導(dǎo)致心臟填塞，心律失常，嚴(yán)重時(shí)死亡。3.?夾層累及內(nèi)臟動(dòng)脈，肢體動(dòng)脈及脊髓供血可出現(xiàn)相應(yīng)的臟器缺血表現(xiàn)，如腸缺血壞死、腎缺血腎功能衰竭、下肢缺血壞死等。七?如何預(yù)防主動(dòng)脈夾層？1控制血壓，每天至少監(jiān)測(cè)量?jī)纱窝獕海磿r(shí)服用降壓藥，血壓控制在正常范圍內(nèi)。一旦發(fā)現(xiàn)血壓或身體異常，及時(shí)就醫(yī)。2戒煙：煙草中的尼古丁、焦油等成分會(huì)加重主動(dòng)脈硬化和血壓升高，損害主動(dòng)脈壁，使主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率升高。3保持充足的睡眠：以免因睡眠不足導(dǎo)致血壓異常波動(dòng)。4減肥：肥胖者要通過飲食等方式積極減肥，將體重控制到正常范圍之內(nèi)。5定期影像檢查：需要終身進(jìn)行影像隨訪檢查以及評(píng)價(jià)病情控制及進(jìn)展情況，在接受手術(shù)治療后的第3、6、12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，病情穩(wěn)定后，每年進(jìn)行復(fù)查。

血管外科的發(fā)展與技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展密切相關(guān)。血管外科治療范圍主要包括主動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病及靜脈疾病，近年的治療方法已明顯側(cè)重于血管腔內(nèi)治療技術(shù)，且隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，既往以開放手術(shù)治療為主的許多復(fù)雜疑難病例，如累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓的主動(dòng)脈夾層或瘤樣擴(kuò)張疾病，近腎或累及腎動(dòng)脈等重要內(nèi)臟動(dòng)脈分支的腹主動(dòng)脈瘤等，亦逐漸采用開窗支架、分支支架等新型血管腔內(nèi)技術(shù)治療，未來內(nèi)臟動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈的腔內(nèi)重建將成為血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的主要方向。外周動(dòng)脈病變的血管腔內(nèi)治療方法與治療理念均處于改進(jìn)階段，各新型開通裝置增加了血管腔內(nèi)治療成功率，涂藥球囊和減容裝置較傳統(tǒng)支架置入術(shù)的遠(yuǎn)期效果有明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能達(dá)到不遺留異物的目的，但現(xiàn)階段還不能完全取代支架置入術(shù)。自18世紀(jì)末出現(xiàn)血管縫合方法起，血管外科技術(shù)已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。發(fā)展至今，其治療方法仍在不斷演變創(chuàng)新。本文將對(duì)目前主動(dòng)脈疾病，外周動(dòng)脈疾病中各治療技術(shù)的特點(diǎn)、創(chuàng)新及其意義，以及疾病治療的難點(diǎn)和技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行分析。1主動(dòng)脈疾病的治療胸主動(dòng)脈常見疾病主要包括主動(dòng)脈夾層及主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等，傳統(tǒng)開放手術(shù)與血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為主要治療手段，胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成為降主動(dòng)脈瘤及StanfordB型夾層的首選治療方案，其相比于開放手術(shù)治療，有明顯較優(yōu)的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)于StandfordA型主動(dòng)脈夾層，其主動(dòng)脈弓及弓上3個(gè)重要分支動(dòng)脈常受累及，重要分支血管的重建多年來一直是腔內(nèi)治療的難題。而目前外科手術(shù)如全主動(dòng)脈弓置換加支架象鼻術(shù)等仍是主要的治療手段；而針對(duì)近端錨定區(qū)不足和累及主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈（頭臂動(dòng)脈）的胸主動(dòng)脈病變，近年已有眾多腔內(nèi)治療的報(bào)道，治療技術(shù)與臨床效果亦逐漸完善。TEVAR術(shù)中盡可能同時(shí)重建左鎖骨下動(dòng)脈已經(jīng)逐漸成為共識(shí)，相對(duì)于血管腔內(nèi)治療而言，由于開放手術(shù)如左頸動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管重建術(shù)、右頸動(dòng)脈-左頸動(dòng)脈人工血管重建術(shù)等頭臂動(dòng)脈重建手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、難度較高及創(chuàng)傷并發(fā)癥發(fā)生率較高等因素，目前應(yīng)用血管腔內(nèi)治療如煙囪技術(shù)、術(shù)前預(yù)開窗術(shù)、術(shù)中應(yīng)用激光或針刺原位開窗技術(shù)等重建鎖骨下動(dòng)脈及頸動(dòng)脈技術(shù)的醫(yī)生越來越多，其技術(shù)手段也漸趨成熟。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展及耗材的不斷更新，目前為了重建主動(dòng)脈弓上重要分支動(dòng)脈的帶有單分支的胸主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在臨床中正式被應(yīng)用，而雙分支、三分支的胸主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，未來被應(yīng)用于臨床也將不是夢(mèng)想。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascularaorticrepair，EVAR）是近年腹主動(dòng)脈瘤的主要治療策略，對(duì)于瘤頸長(zhǎng)度滿足15mm、成角＜60?等條件的病例，EVAR較開放手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢(shì)，但2次干預(yù)率較高，其遠(yuǎn)期存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)Meta分析指出，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中輸血量、縮短ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、降低術(shù)后30d病死率等優(yōu)勢(shì)。對(duì)于短瘤頸或瘤頸扭曲嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤，常規(guī)腎下錨定覆膜支架置入易造成如Ⅰ型內(nèi)漏、支架移位及重要分支血管被覆蓋等并發(fā)癥發(fā)生率增高。臨床上為解決瘤頸條件對(duì)腔內(nèi)治療的影響，出現(xiàn)了眾多新型技術(shù)，主要治療方法包括外科輔助處理內(nèi)漏、瘤腔內(nèi)注射凝血酶及重建重要內(nèi)臟分支血管以充分利用瘤頸等手段，其中腔內(nèi)內(nèi)臟動(dòng)脈重建技術(shù)如煙囪支架、移植物開窗或開槽、新型分支支架及“八爪魚”技術(shù)等為目前主要臨床手段，完全腔內(nèi)治療復(fù)雜腹主動(dòng)脈瘤將會(huì)是未來主要發(fā)展趨勢(shì)。1.1煙囪支架技術(shù)為增加胸主動(dòng)脈錨定區(qū)長(zhǎng)度和利用正常段血管，可在充分評(píng)估椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，Willis環(huán)以及左上肢供血血管的情況下，選擇TEVAR合并封堵左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈手術(shù)。但在Rehman等的Meta分析中指出：與重建鎖骨下動(dòng)脈相比，TEVAR術(shù)中封堵鎖骨下動(dòng)脈存在更高的左上肢缺血發(fā)生率（0vs.4.0%，P=0.021），腦卒中發(fā)生率（1.4%vs.9.0%，P=0.009）和病死率（1.3%vs.15.6%，P=0.003）。早在2003年，Greenberg等就已提出使用鎖骨下動(dòng)脈金屬裸支架與主動(dòng)脈覆膜支架并行放置于主動(dòng)脈中，以達(dá)到保證左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)的目的，同時(shí)亦建立了使用腔內(nèi)治療技術(shù)重建主動(dòng)脈弓重要血管分支的概念，然而此技術(shù)改變了主動(dòng)脈覆膜支架主體與血管正常錨定區(qū)之間的形態(tài)，使支架與動(dòng)脈壁之間存在縫隙，增加了內(nèi)漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。煙囪技術(shù)在EVAR術(shù)中主要用于重要內(nèi)臟動(dòng)脈如腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈的重建，為累及或近腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤提供了腔內(nèi)治療的機(jī)會(huì)，亦被用于常規(guī)腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)的即時(shí)補(bǔ)救措施。煙囪技術(shù)為首個(gè)用于TEVAR術(shù)中重建左側(cè)頸總動(dòng)脈及頭臂血管的技術(shù)，具有可操作性強(qiáng)、保證頸動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈等重要血管分支的作用。目前，此技術(shù)的近期隨訪報(bào)道均提示有較好的血管通暢率，但仍有待遠(yuǎn)期分支血管通暢率及內(nèi)漏發(fā)生率的隨訪報(bào)道。煙囪技術(shù)用于左側(cè)頸動(dòng)脈重建目前存在爭(zhēng)議，目前已有個(gè)案報(bào)道使用煙囪支架在TEVAR術(shù)后并發(fā)癥中成功重建左頸動(dòng)脈并解決Ⅰ型內(nèi)漏；煙囪技術(shù)存在無需阻斷血流，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，作為主動(dòng)脈弓部重要分支血管重建技術(shù)有望成為不能耐受手術(shù)治療病人的備選方案，但目前左側(cè)頸動(dòng)脈煙囪支架重建較左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈煙囪支架重建更缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。在簡(jiǎn)化手術(shù)方式、補(bǔ)救性延長(zhǎng)瘤頸和重建分支血管時(shí)是重要的手術(shù)技術(shù)，但同時(shí)卻增加了Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)，選擇治療策略時(shí)應(yīng)慎重。目前由于此技術(shù)相對(duì)容易掌握，耗材要求少等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用；其劣勢(shì)在于容易導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生，同時(shí)內(nèi)漏發(fā)生率隨煙囪支架重建數(shù)量增加而上升，有報(bào)道EVAR合并煙囪技術(shù)Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率可高達(dá)11.8%。分支動(dòng)脈遠(yuǎn)期通暢率及Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率將成為此技術(shù)未來發(fā)展的主要依據(jù)。現(xiàn)階段尚無充分證據(jù)證明煙囪技術(shù)可作為常規(guī)應(yīng)用技術(shù)來推薦，但可以作為一種應(yīng)急和補(bǔ)救措施在臨床中應(yīng)用。1.2開窗技術(shù)開窗技術(shù)可大致分為術(shù)前預(yù)開窗及術(shù)中原位開窗技術(shù)，目前術(shù)中原位開窗技術(shù)主要應(yīng)用于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重建中，但也越來越多的被應(yīng)用于左頸動(dòng)脈、甚至于無名動(dòng)脈重建。該技術(shù)對(duì)支架覆膜部分進(jìn)行穿孔，可能引起支架貼壁不良，穿孔位置可因器材選擇或操作失當(dāng)而偏移，從而增加內(nèi)漏概率甚至發(fā)生動(dòng)脈損傷等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在重建左頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈時(shí)，必須要考慮的是關(guān)于如何有效保證頸動(dòng)脈持續(xù)有效灌注即避免術(shù)中腦卒中的問題，故該手術(shù)方式對(duì)術(shù)者要求較高。隨著穿刺針，激光及射頻消融等開窗設(shè)備及方法的不斷出現(xiàn)與完善，原位開窗技術(shù)得以應(yīng)用越來越多，而同時(shí)Ⅰ期內(nèi)漏發(fā)生率亦可低于煙囪支架技術(shù)。預(yù)開窗技術(shù)使用于近腎動(dòng)脈，累及腎動(dòng)脈，甚至是累及腸系膜上動(dòng)脈的腹主動(dòng)脈瘤相對(duì)時(shí)間更早，通過覆膜支架主體預(yù)先開窗達(dá)至使用內(nèi)臟動(dòng)脈開口以上腹主動(dòng)脈作為錨定區(qū)瘤頸，已由Glebova等的初步隨訪結(jié)果證明其治療的安全性及有效性。同時(shí)預(yù)開窗技術(shù)也被應(yīng)用于主動(dòng)脈弓部的頭臂動(dòng)脈重建。但無論是什么部位的預(yù)開窗都存在著送入體內(nèi)后易發(fā)生對(duì)位不良的弊端，而且隨著開窗數(shù)量的增多、動(dòng)脈扭曲程度的加重、分支動(dòng)脈開口位置的變異等因素改變都將進(jìn)一步增加開口對(duì)位的難度。而且實(shí)際操作中即便是簡(jiǎn)單的單一預(yù)開窗也很難實(shí)現(xiàn)對(duì)位的完全準(zhǔn)確，而對(duì)位準(zhǔn)確性的欠缺必然會(huì)導(dǎo)致重建分支支架放置后的被擠壓成角甚至是難以糾正的局部狹窄。這些問題大大降低了預(yù)開窗技術(shù)的臨床成功率，特別是重建動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)期通暢率。由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，術(shù)中原位開窗僅僅適用于主動(dòng)脈弓部的頭臂動(dòng)脈重建，體外預(yù)開窗則不僅適用于上述部位，還適用于腹主動(dòng)脈分出的各內(nèi)臟動(dòng)脈重建。相對(duì)而言，只要方法和器材選擇得當(dāng)，術(shù)中原位開窗較之于體外預(yù)開窗更容易準(zhǔn)確定位，而應(yīng)用范圍后者更加廣泛。但目前各種開窗技術(shù)都還處于探索階段，有發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如：對(duì)位不良導(dǎo)致的分支動(dòng)脈狹窄閉塞、血管壁的醫(yī)源性損傷、內(nèi)漏、主動(dòng)脈夾層逆撕、術(shù)中醫(yī)源性腦卒中等。關(guān)于累及左側(cè)頸總動(dòng)脈及無名動(dòng)脈的胸主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤病變，除主動(dòng)脈弓置換與右頸動(dòng)脈-左頸動(dòng)脈旁路術(shù)合并TEVAR手術(shù)等主流治療外，目前已不斷有從主動(dòng)脈弓部單開窗至多開窗重要分支動(dòng)脈重建的報(bào)道。相比于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈單開窗技術(shù)，左側(cè)頸動(dòng)脈及無名動(dòng)脈開窗技術(shù)一般需要配合持續(xù)有效的腦灌注同時(shí)進(jìn)行，并且包括手術(shù)費(fèi)用高，遠(yuǎn)期效果不確定及超適應(yīng)證操作等問題。因此，TEVAR合并動(dòng)脈弓多分支腔內(nèi)血管重建仍有不少爭(zhēng)議，但微創(chuàng)治療隨著技術(shù)不斷成熟及其不可忽視的優(yōu)勢(shì)，腔內(nèi)重建重要分支血管治療主動(dòng)脈弓部甚至升主動(dòng)脈病變將成為必然的發(fā)展趨勢(shì)，而瘤頸問題對(duì)EVAR造成的禁忌亦必將被逐步克服。盡管如此，開窗技術(shù)重建分支血管的分支支架由于與主動(dòng)脈覆膜支架主體之間并非完美組合，仍存在分支支架通暢率和支架術(shù)后內(nèi)漏、術(shù)中腦卒中等問題。開窗技術(shù)為錨定區(qū)不足或累及重要內(nèi)臟分支的主動(dòng)脈病變提供了腔內(nèi)治療的可能性，在重建分支動(dòng)脈的同時(shí)不影響正常段血管與覆膜支架之間的形態(tài)，可有效降低內(nèi)漏的機(jī)會(huì)。目前，對(duì)不耐受外科開放手術(shù)的病人有望作為腔內(nèi)治療的重要輔助技術(shù)，但應(yīng)關(guān)注其遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的報(bào)道。1.3分支支架、八爪魚技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法為胸腹聯(lián)合大切口行全胸腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)加內(nèi)臟分支重建，其創(chuàng)傷巨大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高。在一項(xiàng)分析研究中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用上述方法同期和分期手術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期病死率為0～44.0%，脊髓缺血發(fā)生率未0～15.3%。近年不斷有各種血管腔內(nèi)技術(shù)治療胸腹主動(dòng)脈瘤的報(bào)道，除前面講到的煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)外，還有分支技術(shù)。后者除有主體覆膜支架的外向分支外組合外，還有內(nèi)嵌式分支組合模式。此外還有利用“三明治”技術(shù)和分支型支架共同達(dá)到重建腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及雙側(cè)腎動(dòng)脈的“八爪魚”技術(shù)。目前已有單分支一體式主動(dòng)脈覆膜支架應(yīng)用于主動(dòng)脈弓上頭臂動(dòng)脈（主要是左鎖骨下動(dòng)脈）重建，而且雙分支、三分支的一體式主動(dòng)脈覆膜支架也已經(jīng)在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，有望不遠(yuǎn)的將來可被應(yīng)用于臨床。腹主動(dòng)脈瘤合并髂動(dòng)脈瘤是EVAR術(shù)的重要挑戰(zhàn)之一，單純封堵單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可能導(dǎo)致包括盆腔器官及臀部肌肉缺血等一系列并發(fā)癥，如臀肌跛行，勃起功能障礙，結(jié)直腸或脊髓缺血等。髂內(nèi)動(dòng)脈重建方法主要包括雜交手術(shù)重建髂內(nèi)動(dòng)脈，“三明治”技術(shù)，煙囪支架等，然而以上方式存在手術(shù)創(chuàng)傷大，并行支架遠(yuǎn)期通暢率低等劣勢(shì)；國(guó)內(nèi)外目前發(fā)展較快的髂動(dòng)脈分支支架（iliacbrancheddevice，IBD）的安全性和可行性已被證實(shí)。Parlani等對(duì)100例EVAR合并IBD病人進(jìn)行隨訪，其1年及5年通暢率分別為90.0%和81.3%，1年內(nèi)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)漏發(fā)生率3%，5年隨訪內(nèi)無內(nèi)漏發(fā)生。分支支架技術(shù)由于其較之于煙囪和開窗技術(shù)而言有分支動(dòng)脈與主體之間相對(duì)更加穩(wěn)定良好的鏈接，對(duì)位也相對(duì)容易，內(nèi)漏發(fā)生率也相對(duì)較低，應(yīng)該更有值得期待的發(fā)展前景。但是外延式分支需要有足夠的空間展開分支才能更容易找到目標(biāo)分支動(dòng)脈，并使其與主體對(duì)位良好。就此點(diǎn)而言內(nèi)嵌式分支基本上能夠克服上述不足，但是過多的內(nèi)嵌式支架必然會(huì)影響主體的血流空間，還有待于找到更加合理的解決方式。必須指出的是目前國(guó)內(nèi)沒有任何帶有多分支一體式的主動(dòng)脈覆膜支架，僅有我國(guó)CastorTM單分支型主動(dòng)脈覆膜支架及輸送系統(tǒng)，這也正是“八爪魚”技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生的基礎(chǔ)。近年，包括Reilly等報(bào)道使用“八爪魚”分支支架技術(shù)對(duì)81例胸腹主動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行治療，術(shù)后30d病死率為3.7%，分支血管閉塞發(fā)生率為9%，但同時(shí)由于觀察到較高的腎動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，建議可合并開窗技術(shù)提高內(nèi)臟動(dòng)脈通暢率。在EVAR術(shù)中使用IBD支架重建髂內(nèi)動(dòng)脈近遠(yuǎn)期觀察結(jié)果均證實(shí)分支支架技術(shù)在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療重建髂內(nèi)動(dòng)脈有明顯優(yōu)勢(shì)。然而目前IBD技術(shù)對(duì)髂動(dòng)脈瘤解剖形態(tài)及大小有一定要求，分支支架的改良以及腔內(nèi)治療技巧的改進(jìn)將可使IBD支架發(fā)揮更大優(yōu)勢(shì)。2外周動(dòng)脈疾病——下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╝therosclerosisocclusion，ASO）目前，下肢缺血性疾病的治療方案主要分為5大類，包括危險(xiǎn)因素的控制、藥物治療、一般治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。由于腔內(nèi)治療的微創(chuàng)性、可重復(fù)性及圍手術(shù)期并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已成為下肢ASO病變的首選治療方案。然而隨著腔內(nèi)治療的增加，其遠(yuǎn)期通暢率及支架置入后重復(fù)治療困難等弊端已成為臨床上的難題，由此治療理念亦出現(xiàn)變化，如抑制內(nèi)膜增生、血管腔內(nèi)減容以及腔內(nèi)治療后“無移植物，leavenothingbehind”等概念。涂藥球囊（drug-coatedballoon，DCB）、涂藥支架、斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)以及超聲消融術(shù)等技術(shù)在臨床的隨訪結(jié)果中均證明了其相對(duì)于經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）及支架置入術(shù)的優(yōu)異性。根據(jù)病變不同的形態(tài)，如病變狹窄和閉塞程度以及病變長(zhǎng)度、病變性質(zhì)（血栓和斑塊性質(zhì)及斑塊的鈣化程度）等，選擇正確的腔內(nèi)治療方法，是提高病人下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療預(yù)后的關(guān)鍵。下肢動(dòng)脈ASO的慢性全堵病變是腔內(nèi)治療的另一主要阻礙，各種開通導(dǎo)絲，跟進(jìn)導(dǎo)管以及返回真腔裝置均有助于閉塞病變的開通。以下介紹幾種技術(shù)及設(shè)備的意義。2.1涂藥技術(shù)自從血管腔內(nèi)技術(shù)盛行以來，下肢ASO的腔內(nèi)治療多以PTA及支架植入術(shù)為主，但除了血管內(nèi)膜斑塊的自然進(jìn)展外，球囊擴(kuò)張以及支架植入術(shù)所造成的內(nèi)皮損傷，局部血栓導(dǎo)致的炎性反應(yīng)及平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜加速遷移等多種因素均會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生，進(jìn)而導(dǎo)致血管再狹窄。近年來多個(gè)RCT研究及Meta分析從遠(yuǎn)期管腔丟失、再狹窄發(fā)生率、靶病變血流重建等相關(guān)指標(biāo)分析DCB效果。這些研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)于股-腘動(dòng)脈病變，DCB已取得了令人滿意的療效。DCB表面涂有抗增殖藥物，主要成分為紫杉醇或雷帕霉素，而DCB在貼附于血管壁時(shí)即發(fā)揮抑制炎性反應(yīng)，在血管壁受損時(shí)達(dá)到最大藥物濃度，終止新生內(nèi)膜增生的啟動(dòng)。不過其在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中仍處于不斷探索中。2015年報(bào)道的THUNDER試驗(yàn)5年的隨訪結(jié)果顯示，DCB組5年靶病變血管血運(yùn)重建率明顯低于普通球囊血管成形術(shù)組（21%vs.56%，P=0.0005）。在近年的研究中所報(bào)道DCB與單純PTA及支架植入術(shù)的比較，DCB組的遠(yuǎn)期通暢率明顯高于PTA組，而與金屬裸支架的遠(yuǎn)期效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明DCB也有其明顯的局限性。對(duì)于特殊解剖位置的動(dòng)脈疾病，如跨越關(guān)節(jié)、臨近關(guān)節(jié)、血管扭轉(zhuǎn)、彎曲、延伸等易受外部壓力的部位，單純球囊擴(kuò)張和支架植入在這一解剖區(qū)域的遠(yuǎn)期治療效果不佳，藥涂球囊可減少PTA和支架植入后的內(nèi)膜增生反應(yīng)，達(dá)到術(shù)后“不留移植物”的目的。也可解決病變段血管直徑較小，或支架內(nèi)再狹窄的病例，同時(shí)可填補(bǔ)解剖結(jié)構(gòu)特殊部位治療方法的空白。但是由于單純藥涂球囊還有一定的局限性，還無法解決諸如局部限流型夾層、嚴(yán)重鈣化導(dǎo)致的擴(kuò)張后彈性回縮和殘余狹窄等問題，因此未來的藥涂支架、生物可降解支架及兩者的結(jié)合體——涂藥生物可降解支架還是有非常值得期待的特殊作用的。2.2血管腔內(nèi)減容技術(shù)經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)用于治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所造成的動(dòng)脈狹窄或阻塞。包括SilverHawk、TurboHawk和Hawkone及Jetstream系統(tǒng)等均由帶有合金刀片的導(dǎo)管和配套的驅(qū)動(dòng)器組成，物理切割血管壁上的斑塊，已達(dá)致血管內(nèi)容積增加的目的。Patlola等對(duì)原本計(jì)劃行截肢術(shù)的病人轉(zhuǎn)而用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月，82%的病人降低了截肢平面甚至避免了截肢。Ramaiah等分析1258例行SilverHawk經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)治療的下肢動(dòng)脈ASO發(fā)現(xiàn)，僅有6.3%病例仍需置入支架。國(guó)內(nèi)也有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了采用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)成功治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病例，術(shù)后通暢率較高。隨著DCB的出現(xiàn)，近年使用斑塊切割合并DCB的實(shí)驗(yàn)增加，在斑塊切除特別是去除鈣化斑塊后可以更好的提高DCB上紫杉醇等藥物在病變部位的接觸與釋放。DEFINITIVEAR實(shí)驗(yàn)的1年結(jié)果則表明斑塊切除聯(lián)合DCB比單純DCB有更低的再狹窄率。準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)是指利用激光發(fā)生系統(tǒng)對(duì)血管內(nèi)斑塊組織發(fā)送脈沖式高能激光，造成斑塊碎化，安全地消蝕血管中的斑塊或血栓。這也是另外一種血管腔內(nèi)減容技術(shù)。血管腔內(nèi)減容有諸多的臨床實(shí)際意義：（1）目前已有眾多關(guān)于斑塊旋切技術(shù)的報(bào)道，在Dippel等進(jìn)行了多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共收集250例病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.8%和20.5%，6個(gè)月后需要靶病變血管血運(yùn)重建率分別為26.5%和48.2%。Serino等采用準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)治療51例重度下肢缺血病人，其中膝下缺血病人18例，術(shù)后12、24個(gè)月通暢率分別達(dá)96.6%、82.7%，保肢率分別為100%、94%。可見準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)可作為治療下肢動(dòng)脈閉塞病變的一種有效，安全的方法。血管腔再通后沒有留下任何異物，便于重復(fù)進(jìn)行治療干預(yù)。（2）通過切除斑塊避免支架植入后再狹窄。（3）對(duì)于如腘動(dòng)脈等不適于安置支架的病變部位，可采用經(jīng)皮機(jī)械斑塊旋切術(shù)解決。（4）相對(duì)于球囊來說，斑塊切除不會(huì)通過氣壓傷對(duì)血管內(nèi)膜更深層次造成損傷。（5）可以腔內(nèi)治療完成病變斑塊切除，減少并發(fā)癥及節(jié)約成本。（6）旋切斑塊血管減容后球囊擴(kuò)張壓力小，可降低夾層出現(xiàn)和彈性回縮的可能，避免支架植入引起的慢性刺激，同時(shí)也最大限度的保留了側(cè)支循環(huán)，即使在缺乏遠(yuǎn)端流出道的病變中，也有一定的優(yōu)勢(shì)。目前，血管腔內(nèi)減容+DCB+盡可能減少體內(nèi)置入支架甚至不置入支架是最新的治療理念之一。2.3經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)是指通過AngioJet、Roterax等血栓抽吸、旋切裝置進(jìn)行浸漬、切碎、去除、溶解或液化血栓甚至斑塊等操作，其中AngioJet僅針對(duì)于較為新鮮的血栓，Roterax主要針對(duì)于陳舊甚至機(jī)化血栓及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。此種方法治療下肢動(dòng)脈血栓形成逐漸成為熱門方法。目前經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開始廣泛的使用，效果已基本被證實(shí)。Minko等在160例急性、亞急性下肢動(dòng)脈閉塞癥病例中應(yīng)用Roterax旋切系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)60例閉塞病變完全開通，58例再行PTA后37%有殘留狹窄、15%發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞，22%出現(xiàn)血腫，10%發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。Lichtenberg等觀察了40例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病人應(yīng)用StraubRotarex系統(tǒng)的臨床療效，發(fā)現(xiàn)對(duì)于＜6個(gè)月的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈不完全閉塞以及急性或亞急性動(dòng)脈完全閉塞行Straub經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)效果良好，手術(shù)技術(shù)成功率為100%，合并PTA治療67.5%，合并支架置入17.5%，術(shù)后12個(gè)月隨訪再狹窄率為22.5%，未發(fā)生遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、截肢或死亡。經(jīng)皮血栓清除的意義：（1）以腔內(nèi)治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)可解決取栓創(chuàng)傷大、失血多的缺點(diǎn)。（2）通過介入導(dǎo)管溶栓術(shù)雖能降低手術(shù)創(chuàng)傷，但留置導(dǎo)管時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于長(zhǎng)段及陳舊性栓塞溶栓效果不佳，如延長(zhǎng)時(shí)間溶栓，則加大出血風(fēng)險(xiǎn)，通過經(jīng)皮血栓清除可減少溶栓時(shí)長(zhǎng)，縮短血管再通時(shí)間。2.4新型導(dǎo)絲的開發(fā)為提升直接開通真腔的成功率及穿過閉塞段或?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜層后返回真腔的機(jī)會(huì)。多種新型、具有特殊設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲不斷被開發(fā)。頭部可塑且具有親水性的導(dǎo)絲可將導(dǎo)絲頭部滑入較軟的病變組織內(nèi)，由于這類導(dǎo)絲可以被水分包裹，故能將導(dǎo)絲引向下肢動(dòng)脈慢性完全閉塞病變中僅留的微小通道。常用的親水性導(dǎo)絲有Abbott的Hi-Torque、Terumo的Glidwire/GlidwireAdvantage、Cordis的SV0.018in導(dǎo)絲、BostonScientific的V-14/V-18ControlWire等。而近年來新出現(xiàn)的更具有穿透力的導(dǎo)絲——頭端加硬導(dǎo)絲（tip-weightedguidewire），則具有扭控性良好、穿透能力強(qiáng)等特點(diǎn)，頭部不親水且多為錐形，如Cook的Approach、Abbott的Connect系列、BostonScientific的Victory、AsahiIntecc的Treasuer等。此類頭端加硬導(dǎo)絲在增加了頭部的重量而降低了其柔順性的同時(shí)，也明顯增強(qiáng)了其穿越鈣化嚴(yán)重病變的能力，但導(dǎo)絲頭端刺破管壁的風(fēng)險(xiǎn)也急劇上升。因此，應(yīng)在術(shù)前全面評(píng)估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導(dǎo)絲的形態(tài)與特點(diǎn)進(jìn)行選擇，從而發(fā)揮導(dǎo)絲的最佳功能，同時(shí)還可以有效地保證手術(shù)的安全性。應(yīng)在術(shù)前全面評(píng)估病變性質(zhì)及形態(tài)，根據(jù)不同導(dǎo)絲的形態(tài)與特點(diǎn)進(jìn)行選擇，從而發(fā)揮導(dǎo)絲的最佳功能，同時(shí)還可以有效地保證手術(shù)的安全性。導(dǎo)絲的開發(fā)意義在于增加直接順向真腔開通率，頭部以親水性能為主可有利于在閉塞血管中尋找真腔方向；而為開通困難的病變，導(dǎo)絲的性能則以不親水，錐型的開發(fā)為主。2.5返回真腔技術(shù)在下肢動(dòng)脈ASO的閉塞病變腔內(nèi)治療中，在真腔開通困難的情況下，內(nèi)膜下血管成形術(shù)的成功率為85%～90%，進(jìn)入閉塞段內(nèi)膜下的導(dǎo)絲和導(dǎo)管無法再次進(jìn)入遠(yuǎn)端動(dòng)脈真腔內(nèi)是開通失敗的主要原因。近年來許多返回真腔裝置推出，如Cordis公司的OutbackLTD導(dǎo)管、BostonScientific公司的Offroad導(dǎo)管等，均為提高了內(nèi)膜下血管成形術(shù)的成功率而研發(fā)。有報(bào)道使用OutbackLTD導(dǎo)管應(yīng)用于內(nèi)膜下血管成形術(shù)治療股淺動(dòng)脈慢性完全性閉塞的不僅提高了手術(shù)成功率，還縮短了手術(shù)及透視時(shí)間。李貝貝等則通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析現(xiàn)有Outback導(dǎo)管相關(guān)報(bào)道，其技術(shù)成功率為50%～100%，1年后一期開通率為50.0%～92.3%，臨床癥狀改善率為66.0%～100.0%，保肢率為86.2%～96.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%。為提高下肢ASO的腔內(nèi)治療成功率，開通閉塞病變的方法眾多，如逆向開通，使用球囊或?qū)Ч芩浩蒲軆?nèi)膜等，但難免增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，重返真腔裝置的出現(xiàn)可增加手術(shù)成功率以及大幅度降低手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，減少術(shù)者和病人在放射線中的暴露時(shí)間，在技術(shù)的層面上為閉塞病變開通治療的趨勢(shì)。3結(jié)語(yǔ)血管外科的近年發(fā)展以血管腔內(nèi)治療與雜交手術(shù)治療為主，特別是血管腔內(nèi)治療。后者高度仰賴技術(shù)與治療理念的改進(jìn)，而治療理念與技術(shù)的創(chuàng)新有待于科學(xué)的驗(yàn)證并隨時(shí)加以調(diào)整。目前除相對(duì)簡(jiǎn)單的主動(dòng)脈疾病幾乎全部可應(yīng)用血管腔內(nèi)技術(shù)解決外，對(duì)于復(fù)雜主動(dòng)脈疾病的治療也逐漸越來越多的偏向血管腔內(nèi)治療，治療范圍趨向更接近于近心端以及向累及更多重要分支動(dòng)脈的病變區(qū)域發(fā)展。而外周動(dòng)脈的治療更是基本上可全部采用血管腔內(nèi)技術(shù)解決，在技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展下，配合日趨成熟的科學(xué)理論將可達(dá)到更高的手術(shù)成功率和更好的遠(yuǎn)期效果。在成熟的傳統(tǒng)外科手術(shù)支持下，擁有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)血管腔內(nèi)治療無疑會(huì)成為血管外科主要的發(fā)展方向。

1.主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并逐步剝離內(nèi)膜和中膜，形成血管真假兩腔。一旦夾層破裂，大量血液會(huì)突然涌向心臟，導(dǎo)致心臟驟停，是一種非常兇險(xiǎn)的心臟危重癥。2.主動(dòng)脈夾層主要分為A、B兩型，相比B型，A型主動(dòng)脈夾層更兇險(xiǎn)，死亡率、致殘率極高。未經(jīng)治療的急性A型主動(dòng)脈夾層，48小時(shí)內(nèi)的死亡率高達(dá)50%，每隔1小時(shí)死亡率增加1%，因此被稱為“血管炸彈”。3.主動(dòng)脈夾層與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，大多發(fā)生在成年人身上，患者年齡越高，患病風(fēng)險(xiǎn)越大，但是現(xiàn)在發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。高血壓患者要積極控制血壓，如果出現(xiàn)胸悶胸痛等不適，要及時(shí)就醫(yī)，切勿心存僥幸拖延，以免延誤救治時(shí)機(jī)。

作為一名從業(yè)15年的早癌醫(yī)生，遇到過很多特殊病例，其中最讓我后怕的是這兩例因胃鏡而發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層。第一例，患者中老年女性，18-4-18因上腹痛就診急診，常規(guī)檢查無殊；18-4-19我給患者做了胃鏡：慢性萎縮性胃炎，食管下段外壓性隆起，必要時(shí)CT檢查。18-4-27上午患者就診我科陳雪琴醫(yī)生（非常認(rèn)真仔細(xì)的醫(yī)生）門診：患者訴上腹痛伴腰背痛1月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段外壓隆起，建議上腹+盆腔CT增強(qiáng)。18-4-27下午，患者做完CT來咨詢門診醫(yī)生，正好我在門診，患者說能不能幫我看一下CT結(jié)果?。恳?yàn)槲以阂话銊傋鐾闏T是只有圖像，要第二天才會(huì)出正式報(bào)告，我們門診醫(yī)生一般會(huì)建議病人等正式報(bào)告出來再就診。因?yàn)楫吘刮覀儾皇菍I(yè)影像科醫(yī)生，如果看了圖像說沒太大問題，然后第二天正式報(bào)告又報(bào)了腫瘤之類的疾病，那就很容易出糾紛。但病人還是很真誠(chéng)的說：沈醫(yī)生，麻煩幫我看一下吧。病人的真誠(chéng)打動(dòng)了我，于是我打開影像一看——典型的主動(dòng)脈夾層！一種及其危險(xiǎn)的心血管急癥，有很高的死亡率，多見于高血壓病人。病人有高血壓，近期爬山后有背痛，這些線索都是符合的。嚇我一跳，二十萬分之一到十萬分之一的發(fā)病率，還這么巧胃鏡、門診都被我趕上了！我心想——阿彌陀佛，真是好人有好報(bào)。幸虧我在給這個(gè)病人做普通胃鏡時(shí)沒有劇烈嘔吐、沒有發(fā)生意外，幸虧我寫了必要時(shí)CT檢查，幸虧陳雪琴醫(yī)生夠仔細(xì)給病人開了增強(qiáng)CT（如果只考慮給病人省錢做平掃CT還看不出來夾層），幸虧病人下午就來復(fù)診，幸虧病人很真誠(chéng)的多說了一句麻煩幫我看一下，幸虧我被病人的真誠(chéng)打動(dòng)看了一眼圖像，這么多個(gè)細(xì)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，差一點(diǎn)都不行。我趕緊跟病人講述疾病的危險(xiǎn)性，讓病人平躺下，再電話聯(lián)系家屬，親自推床把病人送到急診。后面病人做了主動(dòng)脈支架置入手術(shù)，這才轉(zhuǎn)危為安。另外一例是老年患者，基礎(chǔ)疾病是多發(fā)性骨髓瘤，行胃鏡檢查，同樣發(fā)現(xiàn)食管下段外壓隆起。后行主動(dòng)脈CT增強(qiáng)檢查證實(shí)夾層，因患者基礎(chǔ)疾病眾多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者家屬仔細(xì)考慮后未行支架置入術(shù)?？吹竭@兩個(gè)病例，再次讓我想起前輩們的話，行醫(yī)生涯要如履薄冰，須處處小心；醫(yī)生需多多與人為善，種善因，得善果。人生是一場(chǎng)修行，行醫(yī)同樣如此。

主動(dòng)脈穿透性潰瘍（PAU）是由主動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致內(nèi)膜破損，穿透內(nèi)彈力層進(jìn)入中層的主動(dòng)脈潰瘍型病變，常合并有局限性主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）。PAU占AAS（急性主動(dòng)脈綜合征）的2%-7%，也是自然轉(zhuǎn)歸最為多變的疾病，可能發(fā)生進(jìn)行性增大，形成胸主動(dòng)脈瘤，亦可轉(zhuǎn)變成AD（主動(dòng)脈夾層）。1在Nathan等人的研究中，即使PAU最初經(jīng)過保守治療導(dǎo)致疼痛緩解，也有36％的患者需要修復(fù)。診斷患者通常有高血壓病、冠心病、腦血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤等病史。若潰瘍最終侵襲穿破主動(dòng)脈外膜則形成主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，甚至主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多為急性發(fā)作的胸痛和血壓升高，部分患者無癥狀，該疾病常于相關(guān)動(dòng)脈硬化性疾病檢查中發(fā)現(xiàn)，很少合并有器官灌注不良的表現(xiàn)。且發(fā)生部位絕大多數(shù)位于降主動(dòng)脈。影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃對(duì)主動(dòng)脈穿透性潰瘍?cè)\斷價(jià)值不大，僅出現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。CTA檢查對(duì)診斷具有提示作用，CTA薄層橫斷面圖像和多平面重組圖像對(duì)主動(dòng)脈穿透性潰瘍或潰瘍樣病變?cè)\斷最有價(jià)值，表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁廣泛粥樣硬化和突出于主動(dòng)脈腔的“龕影”，而沒有內(nèi)膜瓣和真假腔。可單發(fā)或多發(fā)，可伴發(fā)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。破裂出血時(shí)，可見血液外滲、縱隔血腫或心包出血、假性動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈破裂等。治療PAU主要治療原則是防止主動(dòng)脈破裂和進(jìn)展為AD。研究提示，修復(fù)指征包括直徑>2cm的假性動(dòng)脈瘤、破裂、夾層、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、器官缺血、對(duì)降壓治療未能充分反應(yīng)、最大主動(dòng)脈直徑>55mm、PAU基底>20mm或深度>15mm、伴有明顯主動(dòng)脈周圍出血或持續(xù)或復(fù)發(fā)癥狀的壁間血腫。臨床干預(yù)包括藥物保守治療、腔內(nèi)治療和手術(shù)治療。????對(duì)于所有PAU患者，應(yīng)首先采取包括止痛和血壓控制在內(nèi)的藥物治療；????對(duì)于Ａ型PAU患者，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療；????對(duì)于Ｂ型PAU患者，建議在密切隨訪下接受藥物治療；????對(duì)于非復(fù)雜Ｂ型PAU，需定期復(fù)查影像學(xué)檢查（CTA／mRI）；????對(duì)于復(fù)雜型Ｂ型PAU患者，應(yīng)考慮行TEVAR治療，外科手術(shù)為候選治療方式。具有如下情況，則為復(fù)雜型PAU：持續(xù)性疼痛、血腫增加、主動(dòng)脈周圍血腫和內(nèi)膜破裂。急診外科手術(shù)指征：出現(xiàn)大量心包積液，伴有主動(dòng)脈周圍滲出；合并主動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤形成；突發(fā)血壓升高，或難以控制的血壓升高；合并主動(dòng)脈夾層形成；短期內(nèi)潰瘍范圍進(jìn)行性增大。介入治療：鑒于PAU大部分發(fā)生于降主動(dòng)脈，同時(shí)臨床上大部分患者因高齡和較多合并癥不適合傳統(tǒng)開放手術(shù)。因此，TEVAR成為處理PAU最常用的治療手段。文章來源：[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)大血管外科專業(yè)委員會(huì).急性主動(dòng)脈綜合征診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)（2021版）.中華胸心血管外科雜志.3021,37（5）:257-269.[2]李紹東,張秀莉,徐凱等.急性壁間血腫合并穿透性主動(dòng)脈潰瘍的MSCTA診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(08):1098-1101.

患者男性，48歲，胸痛4小時(shí)入院，伴視物模糊，急診CTA提示A型主動(dòng)脈夾層，合并右側(cè)頸總動(dòng)脈閉塞。急診行主動(dòng)脈復(fù)合雜交手術(shù)，無深低溫停循環(huán)，且術(shù)中單泵雙管，充分保證雙側(cè)腦灌?；颊咝g(shù)后無神經(jīng)并發(fā)癥，順利出院。術(shù)后每年隨訪，遠(yuǎn)端灌注良好，胸段主動(dòng)脈假腔完全血栓化。?

5年前，一位A型主動(dòng)脈夾層患者急診從外院轉(zhuǎn)來，病情危急，家屬非常著急，我們團(tuán)隊(duì)急診行主動(dòng)脈復(fù)合雜交手術(shù)，即升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓部去分支+胸主動(dòng)脈支架植入術(shù)，雖然經(jīng)歷10小時(shí)的奮戰(zhàn)，由于II型雜交的術(shù)式避免了深低溫和停循環(huán)，大家雖然都很疲憊，但都期待著患者能更快速的恢復(fù)。高興的是患者術(shù)后第一天就脫離呼吸機(jī)機(jī)，二周后順利出院。之后五年里的定期隨訪，早已回歸正常生活他一次不落，復(fù)查結(jié)果也非常滿意，支架形態(tài)良好，遠(yuǎn)端真腔基本全擴(kuò)開了，徦腔血栓化完全，整體血管直徑也維持在正常水平，基本避免了二次手術(shù)的可能。

“胸痛”癥狀在我們生活中很常見，多數(shù)人都會(huì)遇到。很多人認(rèn)為胸痛就是心臟有問題，這是個(gè)誤區(qū)。其實(shí)胸痛的病因有很多，處理方式也差別很大。那么，什么樣的胸痛無需慌張，什么樣的胸痛需要及時(shí)就醫(yī)，引起重視呢？1、?遇到這樣的胸痛，莫慌！a.?若胸痛的部位固定，伴有壓痛，一般為局部炎癥引起，多數(shù)可自愈，但如有進(jìn)一步加重趨勢(shì)，或局部有腫、痛的感覺，需考慮胸外科疾病。b.?若胸痛位于胸骨后，呈燒灼感，伴反酸、胃部不適，則可能是胃食管反流，需考慮消化道疾病。c.?若胸痛伴有咳嗽、咳痰，且咳嗽或深呼吸時(shí)可誘發(fā)加重，則可能是肺部疾病。d.?若胸痛持續(xù)時(shí)間極短，瞬時(shí)或數(shù)秒鐘好轉(zhuǎn)，多為神經(jīng)痛，通過改善作息、注意休息，一般可自愈。2、?若發(fā)生以下性質(zhì)的胸痛，及時(shí)就醫(yī)！a.?心絞痛：表現(xiàn)為胸骨后壓迫感、燒灼或沉重感，偶可放射至頸、下頜、肩、左上肢、背部、上腹部；體力活動(dòng)、寒冷天氣或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，持續(xù)2-10分鐘，休息或服用硝酸甘油可緩解。應(yīng)盡早心內(nèi)科門診就診，若拖延病情，可能進(jìn)展為急性心肌梗死威脅生命。（注：心絞痛并不都表現(xiàn)為胸痛，也可表現(xiàn)為胸悶癥狀）b.?急性心肌梗死：性質(zhì)同心絞痛，但程度加重，突然發(fā)作，通常持續(xù)時(shí)間大于20分鐘，多伴有出汗、氣急、乏力、惡心、嘔吐，伴發(fā)嚴(yán)重心律失常時(shí)也可表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失。立即就診c.?肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，有時(shí)可伴有咯血，持續(xù)不緩解。立即就診d.?主動(dòng)脈夾層：突發(fā)的劇烈、撕裂樣前胸部疼痛，可放射至背部，難以緩解，多發(fā)生于高血壓、潛在結(jié)締組織病如馬方綜合征的患者。立即就診劃重點(diǎn)：胸痛這件事兒，可大可小，若胸痛突發(fā)，或程度較重，伴胸悶、呼吸困難等，立即就診！

Gore升主動(dòng)脈支架移植物的ARISEII研究接受治療第一例患者——以前升主動(dòng)脈腔內(nèi)支架術(shù)領(lǐng)域是“空白”Gore宣布，在ARISEII試驗(yàn)中，首次有患者植入了Gore升主動(dòng)脈支架，并將其描述為使用血管內(nèi)修復(fù)術(shù)(而非傳統(tǒng)開放手術(shù))治療升主動(dòng)脈病變的進(jìn)展中令人興奮的一步。傳統(tǒng)開放手術(shù)方法12月1日，米國(guó)國(guó)家主要研究者EricRoselli(米國(guó)克利夫蘭診所)與研究者PatrickVargo和FrankCaputo一起在克利夫蘭診所對(duì)該病例進(jìn)行了檢查。該患者在表現(xiàn)為升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的梭形動(dòng)脈瘤后被確定為本研究的候選患者。EricRoselli醫(yī)學(xué)博士是俄亥俄州克利夫蘭市克利夫蘭診所成人心臟外科主任，F(xiàn)rankCaputo醫(yī)學(xué)博士是克利夫蘭診所主動(dòng)脈中心的血管外科主任。ARISEII研究是米國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的第一項(xiàng)關(guān)于使用微創(chuàng)血管內(nèi)裝置治療升主動(dòng)脈的多中心關(guān)鍵研究。本研究探討了孤立病變以及累及升主動(dòng)脈的慢性和殘余A型夾層的治療。Gore升主動(dòng)脈支架移植物設(shè)計(jì)用于與GoreTag胸主動(dòng)脈分支支架聯(lián)合使用的研究用途。研究者指出：升主動(dòng)脈的治療長(zhǎng)期以來一直是血管內(nèi)手術(shù)的“最終前沿”。ARISEII是我們向前邁出的重要一步，我們正在尋找可為高風(fēng)險(xiǎn)患者提供的微創(chuàng)治療方案。我們的病人恢復(fù)得很好。對(duì)于不適合開腹手術(shù)的患者來說，微創(chuàng)手術(shù)將是一個(gè)重大的進(jìn)步。ARISEII研究將探討通過導(dǎo)管輸送的血管內(nèi)支架移植物如何用于隔絕升主動(dòng)脈病變部分，作為開放式手術(shù)修復(fù)的潛在替代方案。血管內(nèi)技術(shù)已應(yīng)用于主動(dòng)脈的其他部位，以減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和恢復(fù)時(shí)間，但目前尚無血管內(nèi)裝置被批準(zhǔn)用于升主動(dòng)脈。米國(guó)克利夫蘭診所附：ARISE的早期可行性研究新型覆膜支架治療升主動(dòng)脈夾層的首次人體評(píng)估在優(yōu)秀的中心，A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)死亡率仍然是10-20%。此外，有10%~20%的患者被認(rèn)為不適合接受開放式修復(fù)術(shù)，也不提供挽救生命的緊急手術(shù)。ARISE是一項(xiàng)評(píng)估新型GORE?升主動(dòng)脈支架移植物(ASG;Flagstaff,AZ)。研究的目的是評(píng)估使用這些試驗(yàn)性裝置治療升主動(dòng)脈夾層的早期可行性。這是一項(xiàng)前瞻性、多中心、非隨機(jī)、單臂研究。在米國(guó)9家研究中心中的7家，納入了基于計(jì)算機(jī)斷層掃描成像有適當(dāng)解剖要求的高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者。器械在透視引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈輸送。主要終點(diǎn)是30日時(shí)的全因死亡率。次要終點(diǎn)包括30日、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的主要不良心腦血管事件(majoradversecardiovascularandcerebrovascularevents,MACCE)。該研究共納入19例患者，平均年齡75.7歲(47~91歲)，女性11例(57.9%)。DeBakeyI型10例(52.6%)，其余均為II型。急性發(fā)作16例(84.2%)。經(jīng)皮穿刺7例(36.8%)，經(jīng)股動(dòng)脈入路10例(52.6%)，經(jīng)髂動(dòng)脈入路2例(10.5%)。中位手術(shù)時(shí)間154min(范圍52~392min)，中位造影劑用量111mL(范圍75~200mL)。術(shù)后30d發(fā)生MACCE5例，其中死亡3例(15.8%)，致殘性卒中1例(5.3%)，心肌梗死1例(5.3%)。ARISE的早期可行性研究結(jié)果表明，一種特殊的升主動(dòng)脈支架裝置治療升主動(dòng)脈夾層是有前景的。

主動(dòng)脈夾層：如何干預(yù)假腔——后附：主動(dòng)脈夾層真、假腔的鑒別主動(dòng)脈夾層可能致命，如何處理主動(dòng)脈夾層取決于它的位置。雖然累及主動(dòng)脈根部或弓部的A型夾層需要外科治療，但起始并延伸至左鎖骨下動(dòng)脈以上的B型夾層需要藥物治療或通過胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)進(jìn)行移植物置入。在TEVAR手術(shù)中，進(jìn)入假腔(FL)的近端入口通常是被封閉，以控制夾層并消除FL。然而，術(shù)后必須密切監(jiān)測(cè)患者FL通過側(cè)支供血或通過從主動(dòng)脈主腔持續(xù)進(jìn)入的入口生長(zhǎng)。這種持續(xù)生長(zhǎng)與破裂風(fēng)險(xiǎn)增加導(dǎo)致的死亡率增加相關(guān)。即使在A型夾層中，持續(xù)的FL通暢也會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈根部生長(zhǎng)增加，這與破裂率增加相關(guān)。有學(xué)者研究了需要TEVAR的慢性或急性復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層患者，結(jié)果顯示FL血栓形成僅發(fā)生在24.5%的患者中，沒有良好重構(gòu)的證據(jù)。腔內(nèi)移植物的長(zhǎng)度越短，由于遠(yuǎn)端破口與真腔的持續(xù)溝通，F(xiàn)L生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)越高。然而，解決方案并不是簡(jiǎn)單地完全覆蓋夾層的長(zhǎng)度，其目標(biāo)是排除FL的任何進(jìn)入點(diǎn)，從而確保FL的血栓形成。事實(shí)上，已經(jīng)有人對(duì)支架覆蓋的長(zhǎng)度提出了擔(dān)憂，特別是在有研究表明，支架長(zhǎng)度的增加與脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)的增加直接相關(guān)之后。這表明了治療FL通暢性的重要性，而不是簡(jiǎn)單地覆蓋整個(gè)夾層。其他并發(fā)癥包括支架移植物誘導(dǎo)的新入路(stentgraft-inducednewentry,SINE)，由于遠(yuǎn)端主動(dòng)脈支架過大，逆行A型夾層，心肌梗死，肺炎和入路部位出血。有研究納入了10例既往接受過干預(yù)且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的主動(dòng)脈夾層患者(50%為A型，50%為B型)。在計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)掃描中，這些患者有持續(xù)的FL血流，在6個(gè)月期間增長(zhǎng)了5mm?；颊呓邮芰烁鞣N不同的手術(shù)來輔助FL的完全血栓形成。FL的干預(yù)措施以前包括“瓶塞”（“corkinthebottleneck”）技術(shù)、“糖果塞”（"Candy-Plug"）技術(shù)和“燈籠褲”（"knickerbocker"）技術(shù)。假腔栓塞假腔的“糖果塞”（"Candy-Plug"）技術(shù)分支和開窗支架技術(shù)平型支架技術(shù)這些干預(yù)措施導(dǎo)致了幾種并發(fā)癥，包括上述SINE。然而，在一個(gè)研究中，這些步驟主要是通過使用膠(Onyx)、封堵器和線圈來關(guān)閉假腔和真腔之間的溝通。作者將該技術(shù)命名為FLIRT(FLinterventiontopromoteremodelingandthrombosis；FL干預(yù)促進(jìn)重構(gòu)和血栓形成)概念。在患者隨訪時(shí)，主動(dòng)脈夾層患者常規(guī)CTA掃描顯示主動(dòng)脈總徑逐漸減小，真腔逐漸增大。在B型主動(dòng)脈夾層患者中，主動(dòng)脈的大小沒有改變，但真腔的大小增加了，同時(shí)伴有FL的血栓形成。因此，F(xiàn)LIRT技術(shù)顯示出作為一種應(yīng)對(duì)FL持續(xù)通暢的新方法的前景。雖然有學(xué)者在研究中評(píng)估FL手術(shù)的時(shí)間點(diǎn)晚于首次主動(dòng)脈夾層介入治療，但其他研究也評(píng)估了同時(shí)進(jìn)行的FL和主動(dòng)脈夾層手術(shù)。一個(gè)回顧性研究了73例接受TEVAR治療慢性B型夾層的患者，其中41例同時(shí)接受了FL手術(shù)。在同時(shí)接受FL手術(shù)的患者中，F(xiàn)L血栓形成的發(fā)生率較高，這表明即使在初始TEVAR治療中，F(xiàn)L干預(yù)也具有潛在的重要性。FL干預(yù)促進(jìn)重構(gòu)和血栓形成技術(shù)總之，這些研究為醫(yī)生提供了一套新的技術(shù)來管理主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理，同時(shí)改善主動(dòng)脈重塑和降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈夾層的干預(yù)并不簡(jiǎn)單，也不是一刀切的技術(shù)。醫(yī)生必須采用個(gè)體化的技術(shù)，使其最適合患者和他們的解剖結(jié)構(gòu)。研究為可能在主動(dòng)脈夾層患者中獲得更好長(zhǎng)期結(jié)果的新技術(shù)打開了大門。需要更大規(guī)模、更長(zhǎng)期的前瞻性研究來更好地評(píng)估這些策略的重要性。然而，這些操作的復(fù)雜性和相對(duì)較少的數(shù)量限制了此類研究。需要繼續(xù)發(fā)展和改進(jìn)相關(guān)的策略，以管理急性或慢性主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理。附：主動(dòng)脈夾層：真、假腔的鑒別真假腔的鑒別在主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療中至關(guān)重要。真腔和假腔的表現(xiàn)不同。在大多數(shù)急性主動(dòng)脈夾層中，假腔容易擴(kuò)張并有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，真腔容易塌陷并有損害分支動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。夾層血管內(nèi)治療的許多步驟需要實(shí)時(shí)了解導(dǎo)絲、診斷導(dǎo)管和治療裝置位于哪個(gè)腔內(nèi)。這些步驟包括:?置入覆蓋真腔內(nèi)的破裂入口的移植物；?在主動(dòng)脈真腔置入分支動(dòng)脈支架；?開窗后在主動(dòng)脈真腔內(nèi)置入支架，以減少膜片脫出；?在主髂動(dòng)脈支架置入術(shù)中，將雙髂動(dòng)脈與主動(dòng)脈真腔對(duì)齊；?避免因不明智地放置主動(dòng)脈或分支動(dòng)脈支架而使未來經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管操作、逆行主動(dòng)脈灌注或腔內(nèi)移植物治療復(fù)雜化。在慢性?shī)A層中，真腔和假腔的區(qū)別通常是直接的。對(duì)于這些患者中的大多數(shù)，醫(yī)生將受益于胸部、腹部和盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)。在急性?shī)A層中，可能無法進(jìn)行完整的CT檢查。鑒別假腔的特征包括主動(dòng)脈“蜘蛛網(wǎng)”和“鳥嘴”征。主動(dòng)脈“蜘蛛網(wǎng)”（cobwebs）征是夾層膜片和假腔外壁之間中膜拉伸的殘留物(如蜘蛛網(wǎng))，“鳥嘴”（beak）征是指夾層膜片與主動(dòng)脈外壁的銳角。主動(dòng)脈“蜘蛛網(wǎng)”（cobwebs）征因此，這個(gè)角度(或“鳥嘴”)是血腫的楔形劈開中膜層形成假腔的相關(guān)成像。主動(dòng)脈“鳥嘴”（beak）征這些征象是假腔的高度可靠的標(biāo)識(shí)。一般說來，真腔的可靠特征是與主動(dòng)脈根部(主動(dòng)脈根部仍然是大多數(shù)大口徑主動(dòng)脈分支的來源)保持連續(xù)性，以及與股動(dòng)脈保持連續(xù)性。一旦發(fā)現(xiàn)腔，應(yīng)從根部追蹤到腹股溝。在CT檢查中，在主動(dòng)脈內(nèi)從一個(gè)層到另一個(gè)層繪制路徑時(shí)，一個(gè)可靠的解剖學(xué)規(guī)則是，每次路徑穿過膜片時(shí)，它就改變了管腔。第二個(gè)可靠的解剖學(xué)規(guī)則是，在急性?shī)A層中，管腔是連續(xù)的。如果觀察到胸部有兩個(gè)腔，盆腔有兩個(gè)腔，則腹部有兩個(gè)腔，盡管其中一個(gè)可能難以辨認(rèn)。分支動(dòng)脈灌注的來源被識(shí)別為純真腔、純假腔或真假腔共用。具有共同灌注的分支進(jìn)一步表現(xiàn)為有無反流破口。