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郝麗軍主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 心血管內(nèi)科 今天門診救了一個(gè)人：患者59歲男性，訴血壓低來(lái)院，平時(shí)高血壓長(zhǎng)期服藥，但是從不監(jiān)測(cè)，以為藥吃多了血壓低了，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)背痛，無(wú)黑蒙暈厥，偶爾頭昏。查體：測(cè)血壓右側(cè)80/30，左側(cè)135/20，心臟聽診各個(gè)瓣膜區(qū)明顯雜音，雙下肢不腫，如此不典型的癥狀和典型的體征，預(yù)感不妙！開了個(gè)心臟彩超，緊跟著患者到彩超室跟彩超醫(yī)生交待患者的主訴和癥狀，也想知道到底是什么疾病造成的這樣的表現(xiàn)，技術(shù)高超的陳博士探頭一放，糟糕了，A型夾層！不多說(shuō)，推著輪椅送到搶救室，跟患者家屬交待病情嚴(yán)重性，路途中患者問(wèn)這個(gè)病需要多少錢，我說(shuō)不要因?yàn)殄X猶豫，多少錢都要治！一定一定聽醫(yī)生的話！整個(gè)過(guò)程10分鐘完成，為自己扎實(shí)的基本功點(diǎn)贊，也為這個(gè)患者感到幸運(yùn)，希望他有個(gè)好的預(yù)后！05月30日
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沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內(nèi)科 作為一名從業(yè)15年的早癌醫(yī)生，遇到過(guò)很多特殊病例，其中最讓我后怕的是這兩例因胃鏡而發(fā)現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層。第一例，患者中老年女性，18-4-18因上腹痛就診急診，常規(guī)檢查無(wú)殊；18-4-19我給患者做了胃鏡：慢性萎縮性胃炎，食管下段外壓性隆起，必要時(shí)CT檢查。18-4-27上午患者就診我科陳雪琴醫(yī)生（非常認(rèn)真仔細(xì)的醫(yī)生）門診：患者訴上腹痛伴腰背痛1月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段外壓隆起，建議上腹+盆腔CT增強(qiáng)。18-4-27下午，患者做完CT來(lái)咨詢門診醫(yī)生，正好我在門診，患者說(shuō)能不能幫我看一下CT結(jié)果?。恳?yàn)槲以阂话銊傋鐾闏T是只有圖像，要第二天才會(huì)出正式報(bào)告，我們門診醫(yī)生一般會(huì)建議病人等正式報(bào)告出來(lái)再就診。因?yàn)楫吘刮覀儾皇菍I(yè)影像科醫(yī)生，如果看了圖像說(shuō)沒(méi)太大問(wèn)題，然后第二天正式報(bào)告又報(bào)了腫瘤之類的疾病，那就很容易出糾紛。但病人還是很真誠(chéng)的說(shuō)：沈醫(yī)生，麻煩幫我看一下吧。病人的真誠(chéng)打動(dòng)了我，于是我打開影像一看——典型的主動(dòng)脈夾層！一種及其危險(xiǎn)的心血管急癥，有很高的死亡率，多見于高血壓病人。病人有高血壓，近期爬山后有背痛，這些線索都是符合的。嚇我一跳，二十萬(wàn)分之一到十萬(wàn)分之一的發(fā)病率，還這么巧胃鏡、門診都被我趕上了！我心想——阿彌陀佛，真是好人有好報(bào)。幸虧我在給這個(gè)病人做普通胃鏡時(shí)沒(méi)有劇烈嘔吐、沒(méi)有發(fā)生意外，幸虧我寫了必要時(shí)CT檢查，幸虧陳雪琴醫(yī)生夠仔細(xì)給病人開了增強(qiáng)CT（如果只考慮給病人省錢做平掃CT還看不出來(lái)夾層），幸虧病人下午就來(lái)復(fù)診，幸虧病人很真誠(chéng)的多說(shuō)了一句麻煩幫我看一下，幸虧我被病人的真誠(chéng)打動(dòng)看了一眼圖像，這么多個(gè)細(xì)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，差一點(diǎn)都不行。我趕緊跟病人講述疾病的危險(xiǎn)性，讓病人平躺下，再電話聯(lián)系家屬，親自推床把病人送到急診。后面病人做了主動(dòng)脈支架置入手術(shù)，這才轉(zhuǎn)危為安。另外一例是老年患者，基礎(chǔ)疾病是多發(fā)性骨髓瘤，行胃鏡檢查，同樣發(fā)現(xiàn)食管下段外壓隆起。后行主動(dòng)脈CT增強(qiáng)檢查證實(shí)夾層，因患者基礎(chǔ)疾病眾多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者家屬仔細(xì)考慮后未行支架置入術(shù)?？吹竭@兩個(gè)病例，再次讓我想起前輩們的話，行醫(yī)生涯要如履薄冰，須處處小心；醫(yī)生需多多與人為善，種善因，得善果。人生是一場(chǎng)修行，行醫(yī)同樣如此。2024年05月15日233
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忻元峰主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 5年前，一位A型主動(dòng)脈夾層患者急診從外院轉(zhuǎn)來(lái)，病情危急，家屬非常著急，我們團(tuán)隊(duì)急診行主動(dòng)脈復(fù)合雜交手術(shù)，即升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓部去分支+胸主動(dòng)脈支架植入術(shù)，雖然經(jīng)歷10小時(shí)的奮戰(zhàn)，由于II型雜交的術(shù)式避免了深低溫和停循環(huán)，大家雖然都很疲憊，但都期待著患者能更快速的恢復(fù)。高興的是患者術(shù)后第一天就脫離呼吸機(jī)機(jī)，二周后順利出院。之后五年里的定期隨訪，早已回歸正常生活他一次不落，復(fù)查結(jié)果也非常滿意，支架形態(tài)良好，遠(yuǎn)端真腔基本全擴(kuò)開了，徦腔血栓化完全，整體血管直徑也維持在正常水平，基本避免了二次手術(shù)的可能。2024年03月06日121
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于洋主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 心臟外科 遺傳性胸主動(dòng)脈瘤與主動(dòng)脈夾層胸主動(dòng)脈瘤是指位于胸腔內(nèi)主動(dòng)脈部分的擴(kuò)張，這部分主動(dòng)脈是血流從心臟中流出所最先經(jīng)過(guò)的部分。胸主動(dòng)脈瘤會(huì)隨著時(shí)間逐步擴(kuò)張且并不總是會(huì)出現(xiàn)癥狀。然而，如果一個(gè)已明顯擴(kuò)張的胸主動(dòng)脈瘤未能經(jīng)手術(shù)治療，則會(huì)導(dǎo)致急性主動(dòng)脈夾層（一種主動(dòng)脈壁撕裂），它會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈壁間分離，使血流到它本不應(yīng)該流到的地方去。這會(huì)給人帶來(lái)潛在的生命威脅。因?yàn)檫@種疾病并不總會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，所以對(duì)個(gè)體而言，知道自己是否有患病風(fēng)險(xiǎn)尤為重要，這樣主動(dòng)脈就可以在破裂之前被及時(shí)修復(fù)。有幾個(gè)因素會(huì)使人具有患胸主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。這種疾病并不總會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)病征，因此，知道自己是否有患病風(fēng)險(xiǎn)尤為重要，這樣主動(dòng)脈就可以在其夾層之前被及時(shí)修復(fù)。在患有胸主動(dòng)脈瘤的20%的患者中，這種病的病因是遺傳性的，且該病常在家族中存在。在對(duì)患有家族中世代相傳的胸主動(dòng)脈瘤的病例的研究中，這種疾病被稱為家族性胸主動(dòng)脈瘤與夾層（FTAAD）。人們還會(huì)用什么名字來(lái)稱呼家族性胸主動(dòng)脈瘤與夾層呢？家族性胸主動(dòng)脈瘤與夾層（FTAAD）也被稱為胸主動(dòng)脈瘤（TAA），胸主動(dòng)脈瘤與夾層（TAAD），家族性主動(dòng)脈瘤（FAA）或主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張。家族性胸主動(dòng)脈瘤與夾層的流行程度有多大？胸主動(dòng)脈瘤與夾層在總?cè)丝谥邢喈?dāng)常見，但只有20%的病例是由遺傳因素引起的。這在種族之間是一致的。很多人不知道他們的家庭有患家族性胸主動(dòng)脈瘤與夾層的傾向。因此，建議患者的直系親屬（即父母，兄弟姐妹和子女）也要進(jìn)行胸主動(dòng)脈瘤的篩查。家族性胸主動(dòng)脈瘤與夾層的特點(diǎn)是什么？與家族性胸主動(dòng)脈瘤與夾層相關(guān)的主動(dòng)脈變化可能出現(xiàn)在童年早期或之后生活中的任何時(shí)候。主動(dòng)脈瘤可以是無(wú)臨床癥狀的或者有臨床癥狀的。如果有癥狀出現(xiàn)，那它們可能與動(dòng)脈瘤的位置、大小和生長(zhǎng)速度有關(guān)。出現(xiàn)的癥狀包括胸部、頸部和/或背部疼痛；頭、脖子和手臂腫脹；哮喘，咳嗽或呼吸短促；咳血。主動(dòng)脈夾層通常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的、突然的、持續(xù)的胸部和/或上背部疼痛，患者描述為“撕裂一般”，并且感覺到疼痛像是從一個(gè)地方轉(zhuǎn)移到另一個(gè)地方。主動(dòng)脈夾層還可能導(dǎo)致異常蒼白的皮膚，非常微弱的脈搏，單側(cè)或雙側(cè)手部/腿部的麻木或刺痛（感覺異常），還有癱瘓。主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層都會(huì)增加主動(dòng)脈突然破裂導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果不進(jìn)行手術(shù)以防止主動(dòng)脈破裂的發(fā)生，這些血管異常可能會(huì)危及生命。在家族性胸主動(dòng)脈瘤的病例，疾病在家族中代代相傳，即使在同一個(gè)家族中，與胸主動(dòng)脈瘤和夾層相關(guān)的主動(dòng)脈變化的發(fā)生和出現(xiàn)的時(shí)間也可能不同。有時(shí)候，家族性胸主動(dòng)脈瘤和夾層的患者也會(huì)出現(xiàn)腦部或腹主動(dòng)脈部的動(dòng)脈瘤。一些患有FTAAD的人患有先天性（出生時(shí)）的心臟畸形，例如主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（心臟中的一些血管在出生后一到兩天內(nèi)應(yīng)關(guān)閉但實(shí)際上未關(guān)）。其他的家族還有可能出現(xiàn)小動(dòng)脈堵塞，導(dǎo)致早發(fā)性中風(fēng)和冠狀動(dòng)脈疾病。家族性胸主動(dòng)脈瘤和夾層的患者還可能有一些特征，例如下腹部軟袋外翻（腹股溝疝），脊柱曲度異常（脊椎側(cè)彎），或由皮膚毛細(xì)血管（真皮毛細(xì)血管）異常引起的紫色皮膚變色（網(wǎng)狀青斑），但這些特征在總?cè)丝谥幸卜浅３Ｒ?。家族性胸主?dòng)脈瘤和夾層形成的原因是什么？ACTA2、MYH11、MYLK和PRKG1基因已知會(huì)引起家族性主動(dòng)脈夾層。此外，TGFBR1、TGFBR2、SMAD3、TGFB2和FBN-1基因與FTAAD和其他具有特定外在生理特征的疾病有關(guān)。所有這些基因都可以進(jìn)行基因檢測(cè)。如果一個(gè)人進(jìn)行了基因測(cè)試，那他們應(yīng)該與遺傳學(xué)家和遺傳咨詢師討論其結(jié)果。每一個(gè)有一名患病父母的孩子都有大于50%的可能遺傳該疾病。對(duì)于孕婦，如果其家族中有已知可導(dǎo)致疾病的基因突變，可以進(jìn)行產(chǎn)前檢測(cè)。家族性胸主動(dòng)脈瘤和夾層的如何診斷？胸主動(dòng)脈瘤和夾層的診斷是基于胸主動(dòng)脈擴(kuò)張和/或夾層的存在，以及其他組織疾病的臨床特征的缺乏，例如馬方綜合癥，洛伊-迪茨綜合征和埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征。請(qǐng)向你的醫(yī)生咨詢這些結(jié)締組織疾病不同的診斷。當(dāng)有明確的胸主動(dòng)脈瘤和夾層史時(shí)，可診斷為家族性胸主動(dòng)脈瘤和夾層。主動(dòng)脈瘤的診斷可以通過(guò)使用例如超聲心動(dòng)圖（聲波圖）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT或CAT掃描）、磁共振成像（MRI）、經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖（TEE）、胸部X光或血管造影術(shù)等成像技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。主動(dòng)脈夾層可以通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT或CAT掃描）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）診斷。家族性胸主動(dòng)脈瘤和夾層如何管理？家族性胸主動(dòng)脈瘤和/或夾層的患者的管理需要來(lái)自熟悉該疾病的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的配合投入工作，這個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)家，心臟病學(xué)家和心血管外科醫(yī)生?？蓽p少主動(dòng)脈壓力的藥物可能會(huì)這有所幫助。β受體阻滯劑有助于降低血壓和減少心跳的力量。它們也可能有助于防止或減慢主動(dòng)脈擴(kuò)張和降低發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。家族性主動(dòng)脈瘤和夾層的患者必須要接受規(guī)律的檢測(cè)，以監(jiān)控他們的主動(dòng)脈健康狀況，并在緊急情況發(fā)生前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。這些是醫(yī)生用來(lái)診斷這種疾病的相同的成像測(cè)試：超聲心動(dòng)圖，MRI，CT掃描或TEE。對(duì)于ACTA2基因發(fā)生突變的個(gè)體，篩查冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病是合理的。對(duì)于TGFBR1、TGFBR2、TGFB2或SMAD3發(fā)生突變的個(gè)體，建議每年對(duì)主動(dòng)脈及其分支和腦血管循環(huán)進(jìn)行影像學(xué)檢查。在主動(dòng)脈夾層或其他危及生命的情況發(fā)生前，進(jìn)行手術(shù)是最有效的措施。在以下情況下考慮手術(shù)：●升主動(dòng)脈的擴(kuò)張速度大于每年0.5cm●升主動(dòng)脈直徑在4.2cm-5.0cm之間兩種最常見的手術(shù)類型是：●Bentall手術(shù)，包括主動(dòng)脈移植修復(fù)和插入主動(dòng)脈機(jī)械瓣膜。手術(shù)后，患者需要終生服用血液稀釋藥物，以避免可能危及生命的血凝塊的出現(xiàn)?！癖Ａ舭昴な中g(shù)，替換掉主動(dòng)脈的損壞部分，但仍保留患者自己的主動(dòng)脈瓣。這種手術(shù)并不需要患者之后一直服用血液稀釋藥物，但它僅能在患者的主動(dòng)脈瓣可以正常工作的情況下施行。無(wú)論實(shí)施哪種手術(shù)，患者必須一直服用血壓藥，并且使他們的主動(dòng)脈狀況得到監(jiān)測(cè)（頻率不少于一年一次），以確保主動(dòng)脈的其他部分不發(fā)生額外的擴(kuò)張或破裂。你可以為保證你和家人的健康做些什么？如果你有發(fā)生家族性主動(dòng)脈瘤和夾層的風(fēng)險(xiǎn)，下面是一些你可以采取，以預(yù)防危急情況的措施：●進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或其他主動(dòng)脈成像檢查，頻率至少一年一次。你的醫(yī)生可能會(huì)希望你更加頻繁的做超聲心動(dòng)圖檢查（每三到六個(gè)月一次），以確保你的主動(dòng)脈擴(kuò)張程度很小或者沒(méi)怎么擴(kuò)張?！癫灰獙?duì)你的主動(dòng)脈施加額外的壓力。你應(yīng)該僅參與輕緩的運(yùn)動(dòng)，例如散步，慢跑，或者輕松的騎車。避免競(jìng)爭(zhēng)性的和有身體接觸的運(yùn)動(dòng)，還有塑形運(yùn)動(dòng)和重量訓(xùn)練?！窳私庵鲃?dòng)脈疾病與你有的其他心血管問(wèn)題。患有這些疾病的人經(jīng)常需要去教授別人該疾病相關(guān)的知識(shí)。你可以通過(guò)與家庭成員和你的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)談?wù)撃憔哂械男难軉?wèn)題來(lái)幫助他們。●鼓勵(lì)家庭成員接受評(píng)估。對(duì)于FTAAD患者的直系親屬（如父母，兄弟姐妹和孩子），建議進(jìn)行影像學(xué)檢查。對(duì)于有患病風(fēng)險(xiǎn)的親屬，每年或每隔幾年需要做一次主動(dòng)脈成像檢查，因?yàn)閯?dòng)脈瘤可能在任何年齡發(fā)生。如果已知有造成疾病的基因突變，對(duì)有患病風(fēng)險(xiǎn)的直系親屬進(jìn)行遺傳咨詢和基因檢測(cè)可以確保只對(duì)發(fā)生基因突變的親屬進(jìn)行主動(dòng)脈成像檢查。家族性胸主動(dòng)脈瘤和夾層患者的預(yù)期壽命是多少？通過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委?，包括藥物治療和在?dòng)脈瘤撕裂或破裂前進(jìn)行選擇性（計(jì)劃性）手術(shù)來(lái)修復(fù)動(dòng)脈瘤，該病患者的預(yù)期壽命可接近普通人群。和那些主動(dòng)脈夾層發(fā)生后接受治療的親屬相比，那些接受主動(dòng)脈擴(kuò)張篩查和選擇性主動(dòng)脈手術(shù)的高危家庭成員有更好的預(yù)后。你還有疑問(wèn)嗎？你想了解更多信息嗎？請(qǐng)站內(nèi)咨詢2022年05月31日671
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：臨床評(píng)估低度可能患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PE；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019年來(lái)自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷PE風(fēng)險(xiǎn)。與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊逥-二聚體＜1mg/L、中?；颊逥-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動(dòng)脈夾層2017年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)0.5mg/L時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標(biāo)。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預(yù)示著更高的AMI風(fēng)險(xiǎn)。但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時(shí)，24小時(shí)降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時(shí)或以后。五、彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外DIC。此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到91%、94%與95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。姜烜星等對(duì)150例晚期結(jié)直腸癌患者及150例健康體檢者進(jìn)行了D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無(wú)效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結(jié)果于2019年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志：肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過(guò)程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和D-二聚體明顯升高；肝癌時(shí)，通過(guò)分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠3個(gè)月后更為明顯。此時(shí)很難使用D-二聚體來(lái)判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。此外，某些疾病，也會(huì)引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達(dá)正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。問(wèn)：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治?？目前臨床D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及DIC等疾病。2.結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果若D-二聚體陽(yáng)性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性VTE患者，癥狀超過(guò)10天，D-二聚體可逐漸回落。對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端PE患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動(dòng)脈夾層對(duì)于AD臨床評(píng)估可能性大的患者來(lái)說(shuō)，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診AD患者，影像學(xué)檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈CTA作為首選確診手段，因碘過(guò)敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈CTA時(shí)，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國(guó)專家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以內(nèi)可被視為無(wú)明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對(duì)于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2022年05月24日1883
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聶磊副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 胸外科 所謂增強(qiáng)ct是在血管內(nèi)注射碘增強(qiáng)劑，將血管與病變部位進(jìn)行區(qū)分的一種檢查手段，比如在中央型肺癌中使用增強(qiáng)ct，顯示腫瘤與肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈，腔靜脈之間的關(guān)系；還比如在食道癌檢查中進(jìn)行增強(qiáng)ct檢查，看主動(dòng)脈和食道癌兩者之間有無(wú)粘連與浸潤(rùn)，是決定是否能進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵。在主動(dòng)脈夾層病變中，增強(qiáng)ct可以顯示夾層的真腔和假腔，發(fā)現(xiàn)夾層破口及撕裂范圍。 因此，對(duì)于單純肺部小結(jié)節(jié)，一般很少采用增強(qiáng)ct檢查2021年12月03日704
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段維勛副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 嗯，這個(gè)我是主動(dòng)脈夾層患者，全家就我一個(gè)人得這個(gè)病，主動(dòng)脈夾層會(huì)遺傳嗎？這我剛才講過(guò)了，就是說(shuō)如果你你沒(méi)有高血壓，你得病是四五十歲，你沒(méi)有高血壓，那么一定要警惕這種病可能是。 可能是麻煩綜合征之類的，如果你本身有高血壓，即使你很年輕，你是嚴(yán)重的高血壓，這種呢，或者肥胖，那么你可能就不是遺傳的，一般來(lái)說(shuō)呢，就是50歲以下，我會(huì)建議你做個(gè)基因診斷，你這種情況呢，如果你擔(dān)心，建議你做個(gè)基因診斷。2021年09月29日648
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 主動(dòng)脈夾層被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，其危險(xiǎn)程度不言而喻，有許多患者往往發(fā)病很急，從急診就診，或是從外地轉(zhuǎn)診而來(lái)，每每和病人或家屬溝通病情時(shí)，他們都會(huì)問(wèn)為什么以前身體特別好，從來(lái)沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么異常，這次會(huì)得這么嚴(yán)重的病？有沒(méi)有什么辦法能提前發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層？從最近值班接診的兩位急診病人，來(lái)談一談主動(dòng)脈夾層的預(yù)防和治療。一位是38歲男性，從二十多歲工作開始就一直有高血壓，但從來(lái)不重視，平時(shí)收縮壓“最低”150mmHg，經(jīng)常都是180mmHg往上，吃各種降壓藥也無(wú)法有效控制，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)查找病因，最后給他查了一個(gè)CTA提示B型夾層，結(jié)果讓患者很驚訝也十分緊張，患者本人自訴毫無(wú)癥狀，然而CTA影像上可以看到腹主動(dòng)脈處有一內(nèi)膜片明顯分隔出了兩個(gè)腔，這可謂是不幸中的萬(wàn)幸，在夾層還沒(méi)有進(jìn)展時(shí)，提前發(fā)現(xiàn)了～接受手術(shù)后，血壓明顯降低，避免了并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。另一位僅29歲男性，因劇烈胸背部撕裂樣疼痛，據(jù)家屬說(shuō)，從二十歲參加工作體檢就發(fā)現(xiàn)有高血壓，從來(lái)沒(méi)有吃過(guò)藥，也沒(méi)有密切監(jiān)測(cè)過(guò)，這次發(fā)病太突然在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CTA檢查確診A型夾層，立即轉(zhuǎn)診到達(dá)安貞醫(yī)院只用了5小時(shí)，入搶救室時(shí)已經(jīng)昏迷、四肢血壓不等，左上肢血壓已經(jīng)測(cè)不出了，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)已經(jīng)摸不到，還沒(méi)來(lái)得及急診手術(shù)就已經(jīng)破裂死亡了。針對(duì)主動(dòng)脈夾層，預(yù)防為主。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是患上主動(dòng)脈夾層的主要原因，上面兩位病人都是有明顯的高血壓，而從來(lái)不去控制，因此對(duì)于預(yù)防夾層一定要控制好自己的血壓，避免出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層。夾層一旦發(fā)生絕大多數(shù)會(huì)有很明顯的胸背部劇烈疼痛癥狀。根據(jù)夾層累及的范圍，可以分為Stanford A型和Stanford B型，大多數(shù)患者就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CTA檢查，可以明確主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。再就是根據(jù)一些癥狀，及早發(fā)現(xiàn)夾層的存在，如體檢發(fā)現(xiàn)兩側(cè)肢體血壓不對(duì)稱（頭臂血管狹窄或受壓）；異常血壓增高，波動(dòng)大，藥物控制不理想（腎動(dòng)脈狹窄）；間歇性跛行（走著走著路，腿疼得走不動(dòng)了，歇會(huì)兒就會(huì)好轉(zhuǎn)）等等。對(duì)于Stanford A型、復(fù)雜的Stanford B型和那些有即將破裂跡象的主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)接受緊急手術(shù)治療。由于目前不同地區(qū)在主動(dòng)脈夾層的診治方面還不平衡，醫(yī)療資源在大的中心也超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)于急診A型夾層的患者，為了降低其破裂的風(fēng)險(xiǎn)，建議立即使用降心率藥物把心率迅速減少至每分鐘約60次，然后使用降血壓藥物控制收縮壓<120mmHg，夾層有劇烈疼痛患者，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，因?yàn)樘弁磿?huì)使心率和收縮壓升高。2021年03月20日1751
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葛陽(yáng)陽(yáng)副主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 血管外科 主動(dòng)脈夾層是最嚴(yán)重、最復(fù)雜、最致命的外周血管疾病。通常情況下A型主動(dòng)脈夾層主要應(yīng)用開刀手術(shù)處理，而B型主動(dòng)脈夾層目前主要使用藥物保守治療或覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療。 無(wú)論A型還是B型主動(dòng)脈夾層，無(wú)論應(yīng)用了何種治療方式，95%以上的主動(dòng)脈夾層并未被完全治愈。以覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的B型主動(dòng)脈夾層為例，支架僅封堵了最近段的主要裂口，而遠(yuǎn)端的夾層（主要是腹部夾層）受當(dāng)前的醫(yī)療水平限制并未處理。簡(jiǎn)言之，B型夾層并未被完全療愈。即便是被支架覆蓋的胸主動(dòng)脈段，術(shù)后發(fā)生胸主動(dòng)脈繼續(xù)擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)仍然在30%左右。因此，術(shù)后影像隨訪顯得尤為重要。 影像隨訪（主要是增強(qiáng)CT）的目的就是觀察夾層的形態(tài)變化，如果夾層呈持續(xù)性擴(kuò)張狀態(tài)，需要盡早處理。如果夾層呈穩(wěn)定狀態(tài)，則可適當(dāng)拉長(zhǎng)隨訪間隔期，但這并不意味著今后不必再行CT檢查，很多并發(fā)癥會(huì)突發(fā)于手術(shù)治療后數(shù)年之久。 現(xiàn)在回答，為什么主動(dòng)脈夾層要做增強(qiáng)CT檢查？為什么不可以做B超？ 主動(dòng)脈夾層通常會(huì)累及胸主動(dòng)脈，即胸腔里面的主動(dòng)脈。而B超的劣勢(shì)在于超聲波不能穿透胸腔里面的空氣，因此經(jīng)體表的B超不能看到胸主動(dòng)脈夾層。當(dāng)然，目前也有經(jīng)食管和經(jīng)氣管超聲可以實(shí)現(xiàn)對(duì)胸主動(dòng)脈夾層的影像檢查，但是這兩種方法都因各種各樣的原因未能得到很好普及。此外，B超并不能對(duì)置入體內(nèi)的金屬支架做到清晰的觀察。這也是B超一般較少用于檢查主動(dòng)脈夾層的原因。 相比于B超，增強(qiáng)CT具有顯著的優(yōu)勢(shì)。增強(qiáng)CT允許臨床醫(yī)生便利地觀察夾層真假腔狀態(tài)，包括管腔直徑、假腔血栓化狀態(tài)等，對(duì)于金屬支架的狀態(tài)，如有無(wú)支架斷裂、扭曲等，在增強(qiáng)CT的輔助下也是一目了然。因此，增強(qiáng)CT是目前主動(dòng)脈夾層隨訪中最常用的檢查方法。 值得指出的是，并非所有的夾層患者都適用于增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT必須使用造影劑，而造影劑對(duì)肝腎功能，尤其是腎功能有較大影響。尤其是具有基礎(chǔ)腎病的患者，在血清肌酐本就升高的情況下，行增強(qiáng)CT夾層會(huì)增加腎功能繼續(xù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，腎功能異常的患者，要慎重行增強(qiáng)CT檢查。 如何發(fā)現(xiàn)腎功能異常？答：行血生化檢查，檢測(cè)血清肌酐和尿素氮濃度，如在正常范圍內(nèi)，增強(qiáng)CT是相對(duì)安全的。 此外，對(duì)于單純的腹主動(dòng)脈夾層，是可以行B超檢查的，但也主要限于篩查。真正遇到問(wèn)題的時(shí)候，例如手術(shù)方案規(guī)劃等，還是需要行增強(qiáng)CT檢查。2021年01月23日5126
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 D-二聚體升高的 9 點(diǎn)解讀，別只想到肺栓塞！中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時(shí)間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦： 臨床評(píng)估低度可能患者，如 D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性 PE； 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行 CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019 年來(lái)自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷 PE 風(fēng)險(xiǎn)。 與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中?；颊?D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標(biāo)準(zhǔn)。 此外，對(duì)于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動(dòng)脈夾層 2017 年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，當(dāng) D-二聚體達(dá) 0.5 mg/L 時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標(biāo)。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風(fēng)險(xiǎn)。 但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時(shí)，24 小時(shí)降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時(shí)或以后五、彌漫性血管內(nèi)凝血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到 91%、94% 與 95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。 姜烜星等對(duì) 150 例晚期結(jié)直腸癌患者及 150 例健康體檢者進(jìn)行了 D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無(wú)效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結(jié)果于 2019 年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。 推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異常患者多伴有 D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志： 肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過(guò)程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時(shí)，通過(guò)分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠 3 個(gè)月后更為明顯。 此時(shí)很難使用 D-二聚體來(lái)判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。 此外，某些疾病，也會(huì)引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達(dá)正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治觯?目前臨床 D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果 若 D-二聚體陽(yáng)性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過(guò) 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動(dòng)脈夾層 對(duì)于 AD 臨床評(píng)估可能性大的患者來(lái)說(shuō)，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診 AD 患者，影像學(xué)檢查必不可少。 同樣根據(jù) 2017 共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過(guò)敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈 CTA 時(shí)，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國(guó)專家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無(wú)明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對(duì)于對(duì)于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。2020年06月23日10570
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