-
沈凱副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 消化內科 作為一名從業(yè)15年的早癌醫(yī)生，遇到過很多特殊病例，其中最讓我后怕的是這兩例因胃鏡而發(fā)現(xiàn)的主動脈夾層。第一例，患者中老年女性，18-4-18因上腹痛就診急診，常規(guī)檢查無殊；18-4-19我給患者做了胃鏡：慢性萎縮性胃炎，食管下段外壓性隆起，必要時CT檢查。18-4-27上午患者就診我科陳雪琴醫(yī)生（非常認真仔細的醫(yī)生）門診：患者訴上腹痛伴腰背痛1月，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段外壓隆起，建議上腹+盆腔CT增強。18-4-27下午，患者做完CT來咨詢門診醫(yī)生，正好我在門診，患者說能不能幫我看一下CT結果?。恳驗槲以阂话銊傋鐾闏T是只有圖像，要第二天才會出正式報告，我們門診醫(yī)生一般會建議病人等正式報告出來再就診。因為畢竟我們不是專業(yè)影像科醫(yī)生，如果看了圖像說沒太大問題，然后第二天正式報告又報了腫瘤之類的疾病，那就很容易出糾紛。但病人還是很真誠的說：沈醫(yī)生，麻煩幫我看一下吧。病人的真誠打動了我，于是我打開影像一看——典型的主動脈夾層！一種及其危險的心血管急癥，有很高的死亡率，多見于高血壓病人。病人有高血壓，近期爬山后有背痛，這些線索都是符合的。嚇我一跳，二十萬分之一到十萬分之一的發(fā)病率，還這么巧胃鏡、門診都被我趕上了！我心想——阿彌陀佛，真是好人有好報。幸虧我在給這個病人做普通胃鏡時沒有劇烈嘔吐、沒有發(fā)生意外，幸虧我寫了必要時CT檢查，幸虧陳雪琴醫(yī)生夠仔細給病人開了增強CT（如果只考慮給病人省錢做平掃CT還看不出來夾層），幸虧病人下午就來復診，幸虧病人很真誠的多說了一句麻煩幫我看一下，幸虧我被病人的真誠打動看了一眼圖像，這么多個細節(jié)環(huán)環(huán)相扣，差一點都不行。我趕緊跟病人講述疾病的危險性，讓病人平躺下，再電話聯(lián)系家屬，親自推床把病人送到急診。后面病人做了主動脈支架置入手術，這才轉危為安。另外一例是老年患者，基礎疾病是多發(fā)性骨髓瘤，行胃鏡檢查，同樣發(fā)現(xiàn)食管下段外壓隆起。后行主動脈CT增強檢查證實夾層，因患者基礎疾病眾多，手術風險大，患者家屬仔細考慮后未行支架置入術。看到這兩個病例，再次讓我想起前輩們的話，行醫(yī)生涯要如履薄冰，須處處小心；醫(yī)生需多多與人為善，種善因，得善果。人生是一場修行，行醫(yī)同樣如此。2024年05月15日
220
0
1
-
忻元峰主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 5年前，一位A型主動脈夾層患者急診從外院轉來，病情危急，家屬非常著急，我們團隊急診行主動脈復合雜交手術，即升主動脈置換+主動脈弓部去分支+胸主動脈支架植入術，雖然經(jīng)歷10小時的奮戰(zhàn)，由于II型雜交的術式避免了深低溫和停循環(huán)，大家雖然都很疲憊，但都期待著患者能更快速的恢復。高興的是患者術后第一天就脫離呼吸機機，二周后順利出院。之后五年里的定期隨訪，早已回歸正常生活他一次不落，復查結果也非常滿意，支架形態(tài)良好，遠端真腔基本全擴開了，徦腔血栓化完全，整體血管直徑也維持在正常水平，基本避免了二次手術的可能。2024年03月06日110
0
0
-
于洋主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心臟外科 遺傳性胸主動脈瘤與主動脈夾層胸主動脈瘤是指位于胸腔內主動脈部分的擴張，這部分主動脈是血流從心臟中流出所最先經(jīng)過的部分。胸主動脈瘤會隨著時間逐步擴張且并不總是會出現(xiàn)癥狀。然而，如果一個已明顯擴張的胸主動脈瘤未能經(jīng)手術治療，則會導致急性主動脈夾層（一種主動脈壁撕裂），它會導致主動脈壁間分離，使血流到它本不應該流到的地方去。這會給人帶來潛在的生命威脅。因為這種疾病并不總會產(chǎn)生相應癥狀，所以對個體而言，知道自己是否有患病風險尤為重要，這樣主動脈就可以在破裂之前被及時修復。有幾個因素會使人具有患胸主動脈瘤和主動脈夾層的風險。這種疾病并不總會產(chǎn)生相應病征，因此，知道自己是否有患病風險尤為重要，這樣主動脈就可以在其夾層之前被及時修復。在患有胸主動脈瘤的20%的患者中，這種病的病因是遺傳性的，且該病常在家族中存在。在對患有家族中世代相傳的胸主動脈瘤的病例的研究中，這種疾病被稱為家族性胸主動脈瘤與夾層（FTAAD）。人們還會用什么名字來稱呼家族性胸主動脈瘤與夾層呢？家族性胸主動脈瘤與夾層（FTAAD）也被稱為胸主動脈瘤（TAA），胸主動脈瘤與夾層（TAAD），家族性主動脈瘤（FAA）或主動脈環(huán)擴張。家族性胸主動脈瘤與夾層的流行程度有多大？胸主動脈瘤與夾層在總人口中相當常見，但只有20%的病例是由遺傳因素引起的。這在種族之間是一致的。很多人不知道他們的家庭有患家族性胸主動脈瘤與夾層的傾向。因此，建議患者的直系親屬（即父母，兄弟姐妹和子女）也要進行胸主動脈瘤的篩查。家族性胸主動脈瘤與夾層的特點是什么？與家族性胸主動脈瘤與夾層相關的主動脈變化可能出現(xiàn)在童年早期或之后生活中的任何時候。主動脈瘤可以是無臨床癥狀的或者有臨床癥狀的。如果有癥狀出現(xiàn)，那它們可能與動脈瘤的位置、大小和生長速度有關。出現(xiàn)的癥狀包括胸部、頸部和/或背部疼痛；頭、脖子和手臂腫脹；哮喘，咳嗽或呼吸短促；咳血。主動脈夾層通常會導致嚴重的、突然的、持續(xù)的胸部和/或上背部疼痛，患者描述為“撕裂一般”，并且感覺到疼痛像是從一個地方轉移到另一個地方。主動脈夾層還可能導致異常蒼白的皮膚，非常微弱的脈搏，單側或雙側手部/腿部的麻木或刺痛（感覺異常），還有癱瘓。主動脈瘤和主動脈夾層都會增加主動脈突然破裂導致大出血的風險。如果不進行手術以防止主動脈破裂的發(fā)生，這些血管異?？赡軙＜吧?。在家族性胸主動脈瘤的病例，疾病在家族中代代相傳，即使在同一個家族中，與胸主動脈瘤和夾層相關的主動脈變化的發(fā)生和出現(xiàn)的時間也可能不同。有時候，家族性胸主動脈瘤和夾層的患者也會出現(xiàn)腦部或腹主動脈部的動脈瘤。一些患有FTAAD的人患有先天性（出生時）的心臟畸形，例如主動脈瓣二瓣化畸形或動脈導管未閉（心臟中的一些血管在出生后一到兩天內應關閉但實際上未關）。其他的家族還有可能出現(xiàn)小動脈堵塞，導致早發(fā)性中風和冠狀動脈疾病。家族性胸主動脈瘤和夾層的患者還可能有一些特征，例如下腹部軟袋外翻（腹股溝疝），脊柱曲度異常（脊椎側彎），或由皮膚毛細血管（真皮毛細血管）異常引起的紫色皮膚變色（網(wǎng)狀青斑），但這些特征在總人口中也非常常見。家族性胸主動脈瘤和夾層形成的原因是什么？ACTA2、MYH11、MYLK和PRKG1基因已知會引起家族性主動脈夾層。此外，TGFBR1、TGFBR2、SMAD3、TGFB2和FBN-1基因與FTAAD和其他具有特定外在生理特征的疾病有關。所有這些基因都可以進行基因檢測。如果一個人進行了基因測試，那他們應該與遺傳學家和遺傳咨詢師討論其結果。每一個有一名患病父母的孩子都有大于50%的可能遺傳該疾病。對于孕婦，如果其家族中有已知可導致疾病的基因突變，可以進行產(chǎn)前檢測。家族性胸主動脈瘤和夾層的如何診斷？胸主動脈瘤和夾層的診斷是基于胸主動脈擴張和/或夾層的存在，以及其他組織疾病的臨床特征的缺乏，例如馬方綜合癥，洛伊-迪茨綜合征和埃勒斯-當洛斯綜合征。請向你的醫(yī)生咨詢這些結締組織疾病不同的診斷。當有明確的胸主動脈瘤和夾層史時，可診斷為家族性胸主動脈瘤和夾層。主動脈瘤的診斷可以通過使用例如超聲心動圖（聲波圖）、計算機斷層掃描（CT或CAT掃描）、磁共振成像（MRI）、經(jīng)食管的超聲心動圖（TEE）、胸部X光或血管造影術等成像技術來實現(xiàn)。主動脈夾層可以通過計算機斷層掃描（CT或CAT掃描）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）診斷。家族性胸主動脈瘤和夾層如何管理？家族性胸主動脈瘤和/或夾層的患者的管理需要來自熟悉該疾病的多學科專家團隊的配合投入工作，這個團隊應包括醫(yī)學遺傳學家，心臟病學家和心血管外科醫(yī)生。可減少主動脈壓力的藥物可能會這有所幫助。β受體阻滯劑有助于降低血壓和減少心跳的力量。它們也可能有助于防止或減慢主動脈擴張和降低發(fā)生主動脈夾層的風險。家族性主動脈瘤和夾層的患者必須要接受規(guī)律的檢測，以監(jiān)控他們的主動脈健康狀況，并在緊急情況發(fā)生前發(fā)現(xiàn)問題。這些是醫(yī)生用來診斷這種疾病的相同的成像測試：超聲心動圖，MRI，CT掃描或TEE。對于ACTA2基因發(fā)生突變的個體，篩查冠狀動脈疾病和腦血管疾病是合理的。對于TGFBR1、TGFBR2、TGFB2或SMAD3發(fā)生突變的個體，建議每年對主動脈及其分支和腦血管循環(huán)進行影像學檢查。在主動脈夾層或其他危及生命的情況發(fā)生前，進行手術是最有效的措施。在以下情況下考慮手術：●升主動脈的擴張速度大于每年0.5cm●升主動脈直徑在4.2cm-5.0cm之間兩種最常見的手術類型是：●Bentall手術，包括主動脈移植修復和插入主動脈機械瓣膜。手術后，患者需要終生服用血液稀釋藥物，以避免可能危及生命的血凝塊的出現(xiàn)?！癖Ａ舭昴な中g，替換掉主動脈的損壞部分，但仍保留患者自己的主動脈瓣。這種手術并不需要患者之后一直服用血液稀釋藥物，但它僅能在患者的主動脈瓣可以正常工作的情況下施行。無論實施哪種手術，患者必須一直服用血壓藥，并且使他們的主動脈狀況得到監(jiān)測（頻率不少于一年一次），以確保主動脈的其他部分不發(fā)生額外的擴張或破裂。你可以為保證你和家人的健康做些什么？如果你有發(fā)生家族性主動脈瘤和夾層的風險，下面是一些你可以采取，以預防危急情況的措施：●進行超聲心動圖或其他主動脈成像檢查，頻率至少一年一次。你的醫(yī)生可能會希望你更加頻繁的做超聲心動圖檢查（每三到六個月一次），以確保你的主動脈擴張程度很小或者沒怎么擴張?！癫灰獙δ愕闹鲃用}施加額外的壓力。你應該僅參與輕緩的運動，例如散步，慢跑，或者輕松的騎車。避免競爭性的和有身體接觸的運動，還有塑形運動和重量訓練?！窳私庵鲃用}疾病與你有的其他心血管問題?；加羞@些疾病的人經(jīng)常需要去教授別人該疾病相關的知識。你可以通過與家庭成員和你的醫(yī)療團隊談論你具有的心血管問題來幫助他們?！窆膭罴彝コ蓡T接受評估。對于FTAAD患者的直系親屬（如父母，兄弟姐妹和孩子），建議進行影像學檢查。對于有患病風險的親屬，每年或每隔幾年需要做一次主動脈成像檢查，因為動脈瘤可能在任何年齡發(fā)生。如果已知有造成疾病的基因突變，對有患病風險的直系親屬進行遺傳咨詢和基因檢測可以確保只對發(fā)生基因突變的親屬進行主動脈成像檢查。家族性胸主動脈瘤和夾層患者的預期壽命是多少？通過恰當?shù)闹委煟ㄋ幬镏委熀驮趧用}瘤撕裂或破裂前進行選擇性（計劃性）手術來修復動脈瘤，該病患者的預期壽命可接近普通人群。和那些主動脈夾層發(fā)生后接受治療的親屬相比，那些接受主動脈擴張篩查和選擇性主動脈手術的高危家庭成員有更好的預后。你還有疑問嗎？你想了解更多信息嗎？請站內咨詢2022年05月31日662
1
1
-
顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學科 D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》推薦：臨床評估低度可能患者，如D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性PE；對于血流動力學不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行CT肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019年來自麥克馬斯特大學的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷PE風險。與既往排除標準不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認為，低?；颊逥-二聚體＜1mg/L、中?；颊逥-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標準。此外，對于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動脈夾層2017年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時內，當D-二聚體達0.5mg/L時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預示著更高的AMI風險。但其不是一個獨立的預測因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預后也存在矛盾，暫不能指導治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時，24小時降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時或以后。五、彌漫性血管內凝血彌漫性血管內凝血（DIC），特征是微循環(huán)內發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外DIC。此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到91%、94%與95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的DIC診斷標準中，作為高價值指標計分項。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預后等判斷標準。姜烜星等對150例晚期結直腸癌患者及150例健康體檢者進行了D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結果于2019年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預測晚期結直腸癌患者預后的指標。推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關的腫瘤促凝作用有關。如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導致彌漫性血管內凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球濾過率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志：肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和D-二聚體明顯升高；肝癌時，通過分泌促凝因子，導致纖溶亢進和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關的病理因素；生理改變則可導致靜脈內血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠3個月后更為明顯。此時很難使用D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調的是超聲等影像學檢查。此外，某些疾病，也會引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導致微血管血栓與D-二聚體增高。問：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們該如何分析？目前臨床D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及DIC等疾病。2.結合臨床及其他檢測結果若D-二聚體陽性，則需要結合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性VTE患者，癥狀超過10天，D-二聚體可逐漸回落。對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端PE患者，D-二聚體可不升高，評估時須結合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動脈夾層對于AD臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診AD患者，影像學檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識，推薦全主動脈CTA作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈CTA時，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以內可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無出血風險，為預防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應高度懷疑惡性腫瘤可能。2022年05月24日1872
0
6
-
2021年12月03日699
0
0
-
2021年09月29日645
0
1
-
貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 主動脈夾層被稱為人體內的“不定時炸彈”，其危險程度不言而喻，有許多患者往往發(fā)病很急，從急診就診，或是從外地轉診而來，每每和病人或家屬溝通病情時，他們都會問為什么以前身體特別好，從來沒發(fā)現(xiàn)什么異常，這次會得這么嚴重的?。坑袥]有什么辦法能提前發(fā)現(xiàn)主動脈夾層？從最近值班接診的兩位急診病人，來談一談主動脈夾層的預防和治療。一位是38歲男性，從二十多歲工作開始就一直有高血壓，但從來不重視，平時收縮壓“最低”150mmHg，經(jīng)常都是180mmHg往上，吃各種降壓藥也無法有效控制，當?shù)蒯t(yī)院反復查找病因，最后給他查了一個CTA提示B型夾層，結果讓患者很驚訝也十分緊張，患者本人自訴毫無癥狀，然而CTA影像上可以看到腹主動脈處有一內膜片明顯分隔出了兩個腔，這可謂是不幸中的萬幸，在夾層還沒有進展時，提前發(fā)現(xiàn)了～接受手術后，血壓明顯降低，避免了并發(fā)癥和死亡風險。另一位僅29歲男性，因劇烈胸背部撕裂樣疼痛，據(jù)家屬說，從二十歲參加工作體檢就發(fā)現(xiàn)有高血壓，從來沒有吃過藥，也沒有密切監(jiān)測過，這次發(fā)病太突然在當?shù)蒯t(yī)院CTA檢查確診A型夾層，立即轉診到達安貞醫(yī)院只用了5小時，入搶救室時已經(jīng)昏迷、四肢血壓不等，左上肢血壓已經(jīng)測不出了，左側足背動脈搏動已經(jīng)摸不到，還沒來得及急診手術就已經(jīng)破裂死亡了。針對主動脈夾層，預防為主。國內外研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是患上主動脈夾層的主要原因，上面兩位病人都是有明顯的高血壓，而從來不去控制，因此對于預防夾層一定要控制好自己的血壓，避免出現(xiàn)主動脈夾層。夾層一旦發(fā)生絕大多數(shù)會有很明顯的胸背部劇烈疼痛癥狀。根據(jù)夾層累及的范圍，可以分為Stanford A型和Stanford B型，大多數(shù)患者就診于當?shù)蒯t(yī)院行CTA檢查，可以明確主動脈夾層的發(fā)生。再就是根據(jù)一些癥狀，及早發(fā)現(xiàn)夾層的存在，如體檢發(fā)現(xiàn)兩側肢體血壓不對稱（頭臂血管狹窄或受壓）；異常血壓增高，波動大，藥物控制不理想（腎動脈狹窄）；間歇性跛行（走著走著路，腿疼得走不動了，歇會兒就會好轉）等等。對于Stanford A型、復雜的Stanford B型和那些有即將破裂跡象的主動脈夾層患者，應接受緊急手術治療。由于目前不同地區(qū)在主動脈夾層的診治方面還不平衡，醫(yī)療資源在大的中心也超負荷運轉，對于急診A型夾層的患者，為了降低其破裂的風險，建議立即使用降心率藥物把心率迅速減少至每分鐘約60次，然后使用降血壓藥物控制收縮壓<120mmHg，夾層有劇烈疼痛患者，需要服用鎮(zhèn)痛藥物，因為疼痛會使心率和收縮壓升高。2021年03月20日1739
0
1
-
葛陽陽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 血管外科 主動脈夾層是最嚴重、最復雜、最致命的外周血管疾病。通常情況下A型主動脈夾層主要應用開刀手術處理，而B型主動脈夾層目前主要使用藥物保守治療或覆膜支架腔內修復治療。 無論A型還是B型主動脈夾層，無論應用了何種治療方式，95%以上的主動脈夾層并未被完全治愈。以覆膜支架腔內修復術的B型主動脈夾層為例，支架僅封堵了最近段的主要裂口，而遠端的夾層（主要是腹部夾層）受當前的醫(yī)療水平限制并未處理。簡言之，B型夾層并未被完全療愈。即便是被支架覆蓋的胸主動脈段，術后發(fā)生胸主動脈繼續(xù)擴張的風險仍然在30%左右。因此，術后影像隨訪顯得尤為重要。 影像隨訪（主要是增強CT）的目的就是觀察夾層的形態(tài)變化，如果夾層呈持續(xù)性擴張狀態(tài)，需要盡早處理。如果夾層呈穩(wěn)定狀態(tài)，則可適當拉長隨訪間隔期，但這并不意味著今后不必再行CT檢查，很多并發(fā)癥會突發(fā)于手術治療后數(shù)年之久。 現(xiàn)在回答，為什么主動脈夾層要做增強CT檢查？為什么不可以做B超？ 主動脈夾層通常會累及胸主動脈，即胸腔里面的主動脈。而B超的劣勢在于超聲波不能穿透胸腔里面的空氣，因此經(jīng)體表的B超不能看到胸主動脈夾層。當然，目前也有經(jīng)食管和經(jīng)氣管超聲可以實現(xiàn)對胸主動脈夾層的影像檢查，但是這兩種方法都因各種各樣的原因未能得到很好普及。此外，B超并不能對置入體內的金屬支架做到清晰的觀察。這也是B超一般較少用于檢查主動脈夾層的原因。 相比于B超，增強CT具有顯著的優(yōu)勢。增強CT允許臨床醫(yī)生便利地觀察夾層真假腔狀態(tài)，包括管腔直徑、假腔血栓化狀態(tài)等，對于金屬支架的狀態(tài)，如有無支架斷裂、扭曲等，在增強CT的輔助下也是一目了然。因此，增強CT是目前主動脈夾層隨訪中最常用的檢查方法。 值得指出的是，并非所有的夾層患者都適用于增強CT檢查。增強CT必須使用造影劑，而造影劑對肝腎功能，尤其是腎功能有較大影響。尤其是具有基礎腎病的患者，在血清肌酐本就升高的情況下，行增強CT夾層會增加腎功能繼續(xù)損傷的風險。因此，腎功能異常的患者，要慎重行增強CT檢查。 如何發(fā)現(xiàn)腎功能異常？答：行血生化檢查，檢測血清肌酐和尿素氮濃度，如在正常范圍內，增強CT是相對安全的。 此外，對于單純的腹主動脈夾層，是可以行B超檢查的，但也主要限于篩查。真正遇到問題的時候，例如手術方案規(guī)劃等，還是需要行增強CT檢查。2021年01月23日5115
0
3
-
曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 D-二聚體升高的 9 點解讀，別只想到肺栓塞！中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》推薦： 臨床評估低度可能患者，如 D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性 PE； 對于血流動力學不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行 CT 肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019 年來自麥克馬斯特大學的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷 PE 風險。 與既往排除標準不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中危患者 D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標準。 此外，對于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動脈夾層 2017 年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時內，當 D-二聚體達 0.5 mg/L 時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預示著更高的 AMI 風險。 但其不是一個獨立的預測因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預后也存在矛盾，暫不能指導治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時，24 小時降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時或以后五、彌漫性血管內凝血 彌漫性血管內凝血（DIC），特征是微循環(huán)內發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到 91%、94% 與 95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的 DIC 診斷標準中，作為高價值指標計分項。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預后等判斷標準。 姜烜星等對 150 例晚期結直腸癌患者及 150 例健康體檢者進行了 D-二聚體檢測，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結果于 2019 年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預測晚期結直腸癌患者預后的指標。 推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關的腫瘤促凝作用有關。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導致彌漫性血管內凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異?；颊叨喟橛?D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球濾過率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志： 肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時，通過分泌促凝因子，導致纖溶亢進和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關的病理因素；生理改變則可導致靜脈內血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠 3 個月后更為明顯。 此時很難使用 D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調的是超聲等影像學檢查。 此外，某些疾病，也會引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們該如何分析？ 目前臨床 D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結合臨床及其他檢測結果 若 D-二聚體陽性，則需要結合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評估時須結合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動脈夾層 對于 AD 臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診 AD 患者，影像學檢查必不可少。 同樣根據(jù) 2017 共識，推薦全主動脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈 CTA 時，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實驗室指標（血小板計數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無出血風險，為預防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動查看全部內容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對于對于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應高度懷疑惡性腫瘤可能。2020年06月23日10556
0
4
-
周天主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腫瘤科 目前，支氣管鏡檢查技術成熟，沒有絕對禁忌癥，但是，如果有以下情況，需要經(jīng)過有經(jīng)驗的術者謹慎評估風險與獲益： 1.活動性大咯血； 2.嚴重的高血壓：通常我們要求患者的血壓高壓不超過160mmHg，低壓不超過100mmHg； 3.嚴重的心律失常：如果檢查非常必要，需要心內科先進行?？圃u估； 4.新近有心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛病史； 5.嚴重心肺功能障礙； 6.不能糾正的出血傾向； 7.嚴重的上腔靜脈綜合征； 8.可能存在主動脈瘤、主動脈夾層； 9.嚴重的精神疾?。? 10.全身情況極度衰竭； 11.可疑顱內高壓。2020年03月27日1852
0
1
主動脈夾層相關科普號
姜文翔醫(yī)生的科普號
姜文翔 主治醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院
成人外科中心
78粉絲1.3萬閱讀
劉鑫醫(yī)生的科普號
劉鑫 主任醫(yī)師
鄲城縣人民醫(yī)院
介入血管外科
44粉絲6.5萬閱讀
張群獻醫(yī)生的科普號
張群獻 副主任醫(yī)師
十堰市太和醫(yī)院
胸心大血管外科
46粉絲3.2萬閱讀