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孫科雄副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 主動脈是人體最粗的血管，從心臟發(fā)出，血流量豐沛。這條血管由3層“膜”貼合構(gòu)成，三層膜之間親密無間，天衣無縫，夾層病人的內(nèi)膜局部破損，血流從破口涌入，在動脈壁內(nèi)形成真、假兩腔。假腔里僅剩的兩層甚至一層膜兜住血液，膜被撐得薄如紙，病人只要咳嗽、活動、情緒激動，就可能造成動脈爆裂，快則兩分鐘內(nèi)即可致人死亡。 有高血壓、高血脂和高血糖的病人是主動脈夾層的高發(fā)人群，而高血壓是其主要因素，血壓控制不佳者尤其容易“中招”。主動脈夾層是心血管外科最常見又最兇險的疾病，特別是天氣寒冷時，人體血管易收縮，加劇高血壓癥狀，主動脈夾層更易發(fā)生。 血流無論在主動脈沿途何處破入動脈壁后，都可以沿著主動脈壁朝向心臟或背離心臟一路撕裂下去。根據(jù)撕裂方向不同，形成不同的夾層范圍，這時會出現(xiàn)兩種情況。 情況一 夾層朝著心臟方向撕裂，出現(xiàn)升主動脈夾層，臨床上稱為A型夾層（Stanford A型）。由于升主動脈與心臟相續(xù)相連，一旦累及心臟可引起災(zāi)難性的致命并發(fā)癥：夾層血流破入心包引起心包填塞（心臟具有彈性的雙層外衣中間充滿血液緊緊包裹住心臟，使其無法跳動）；夾層撕裂至冠狀動脈開口導(dǎo)致急性心梗（破壞給心臟供應(yīng)血液的血管，使心肌細胞缺血壞死無法跳動）；夾層累及主動脈根部，使主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致急性心功能衰竭（破壞心臟的排血閥門，使排出的血液大量返流導(dǎo)致心臟泵功能衰竭）。升主動脈夾層本身破裂的風(fēng)險也相當(dāng)高。以上任何一種情況都可能引起患者失去搶救機會，在短時間內(nèi)死亡，甚至猝死。 情況二 夾層未向升主動脈進攻，而是僅向下累及降主動脈，臨床上稱為B型夾層（Stanford B型）。由于降主動脈沿路有很多分支動脈，分別供應(yīng)腦、脊髓、腹部內(nèi)臟、下肢等器官，夾層撕裂至相應(yīng)動脈開口可能引起該動脈供血障礙，引起相應(yīng)器官缺血，如腦梗、截癱、腸缺血壞死、腎功能衰竭、下肢缺血等。 急性A型主動脈夾層一經(jīng)確診，如無特殊情況一般均需要急診手術(shù)治療。急性B型主動脈夾層如合并有臟器缺血、經(jīng)藥物治療無法緩解的胸痛、無法控制的高血壓，亦需要盡快接受手術(shù)。其余無合并癥且癥狀穩(wěn)定的急性B型主動脈夾層，可采取保守治療。 如何知道主動脈夾了層？ 急驟的胸背部劇烈疼痛，是主動脈夾層最常見的臨床癥狀。患者常形容為刀割樣、撕裂樣的疼痛。不過主動脈夾層急性發(fā)病時的表現(xiàn)可千變?nèi)f化，甚至常常帶有“不懷好意”的各種假象與迷惑，對患者及家屬的應(yīng)變能力以及醫(yī)生的急診診斷處置水平，都是極大的考驗。 一旦懷疑急性主動脈夾層的診斷，確診檢查主要包括主動脈造影、CT增強血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）。在我國現(xiàn)有醫(yī)療條件下，CTA仍是確診主動脈夾層最常用的檢查手段。因其準備步驟簡單、掃描時間短、成像清晰，在急診情況下，是最方便患者及醫(yī)生的選擇。被檢查者大可不必被CTA檢查中碘對比劑的不良反應(yīng)告知所嚇倒，除非對腎功能衰竭及對其過敏者，這種顯影劑是安全的。在一些主動脈疾病經(jīng)驗豐富的中心，開通有急診主動脈疾病綠色通道，患者到達急診到進入手術(shù)室的時間可以縮短到一小時之內(nèi)。 面對急性主動脈夾層該怎么辦？ 急性主動脈夾層的年發(fā)病率不足每10萬人中5人，并非常見病。高血壓患者應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血壓，按醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，嚴格控制血壓，這其中也包括妊娠期高血壓的孕婦。高血壓可以引起的麻煩（并發(fā)癥）其實非常多，比如腎功能損害、腦梗、冠心病，主動脈夾層只是其中極少見卻兇險的一種?；加旭R凡氏綜合征或其他伴有血管損害的疾病的育齡女性，在備孕時一定要咨詢產(chǎn)科、血管外科專業(yè)醫(yī)師。 當(dāng)自己或家人發(fā)生急性胸背痛，不要問鄰居，不要電話咨詢，不要百度，即刻呼叫救護車前往附近醫(yī)院急診就診，接受基本檢查、評估和支持治療。如果急診診斷懷疑主動脈夾層，配合醫(yī)生建議，如就診醫(yī)院有條件診治就地診治，如無條件盡快轉(zhuǎn)診至具有專業(yè)血管外科的醫(yī)院就診。2020年02月10日
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 心血管內(nèi)科 急診一胸痛患者，47歲，突發(fā)胸部撕裂樣疼痛，持續(xù)不緩解，但是心電圖沒有明顯的心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)；我們建議馬上胸部CT，排除主動脈夾層。因為胸痛最嚴重的的幾個病就是急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等。做一個胸部CT非常必要?？墒腔颊叩钠拮臃磫枺翰皇亲鯟T會造成癌癥嗎？能不能不做，或做別的超聲、核磁什么的？醫(yī)生解釋：這時候要救命，別的檢查替代不了，而且一次CT不會造成您所擔(dān)心的癌癥。在醫(yī)院總能碰到各種各樣的人，有的竟然主動要求做CT的，說CT準，有的你讓他去做CT，說不敢去，拍做完CT輻射得癌癥......CT是什么？簡單理解CT就是立體的X線檢查，X線就好比我們看見一個大西瓜，只能看到外形，但看不到熟沒熟，看不到有籽無籽，看不到紅壤黃壤，CT就好比我們切開西瓜，不但能看到這一切，而且還一層一一層的都能看到。那么到CT對人有危害嗎？CT輻射量一次常規(guī)的X光胸透輻射量為0.01～0.15毫西弗特，一次對胸部的CT掃描，輻射量就達到10～15毫西弗特，相比之下，過多的CT檢查，的確會給人體帶來一定的影響。簡單理解CT比X線輻射大。CT危害性CT釋放出來的電離輻射是有可能誘發(fā)身體某些基因組發(fā)生不穩(wěn)定的變化的。在受照細胞本身未發(fā)生遺傳變化，但照射已使細胞處于一個可能發(fā)生癌變的臨界狀態(tài)，這樣一來，子代細胞中發(fā)生腫瘤突變頻率就增加了，這種變化可能會提高腫瘤發(fā)病率。最新研究指出長期電離輻射，可導(dǎo)致惡性腫瘤患病率增加8%左右；對兒童生殖系統(tǒng)和骨胳系統(tǒng)產(chǎn)生影響等。孕婦或發(fā)育期的兒童，CT可引起細胞和各系統(tǒng)在生長發(fā)育過程中突變，導(dǎo)致無法正常發(fā)育，甚至致畸。簡單理解，理論上CT確實存在著導(dǎo)致癌癥或?qū)е禄蔚娘L(fēng)險。把握CT適應(yīng)癥濫用CT檢查現(xiàn)象確實存在，患者稍有問題，即做CT檢查，有人甚至在一個月內(nèi)檢查數(shù)次，花錢都是小事，有可能引起輻射損傷是大事。 因此，我們應(yīng)嚴格掌握CT檢查的適應(yīng)證，能用非輻射方法的就用非輻射方法，能用拍片解決的就不用CT檢查。但CT檢查對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷疾病來說是必不可少的一種檢查，有時候甚至可以說無可替代，沒有CT有時候不能確診，不能確診就無法治療。1、胸部病變：對于顯示肺部病變有非常滿意的效果，對肺部創(chuàng)傷、感染性病變、腫瘤等均勻有很高的診斷價值。2、腦部疾?。猴B腦外傷、腦梗塞、腦腫瘤、炎癥、變性病、先天畸形等。CT診斷急性腦血管疾病如高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動脈瘤及動靜脈畸形破裂出血、腦梗塞等有很高價值，急性出血可考慮作為首選檢查，急性腦梗塞特別是發(fā)病6小時內(nèi)者，CT不如MRI敏感。3、心臟疾?。嚎捎糜谛陌[瘤、心包積液等的診斷，急性主動脈夾層動脈瘤CT有肯定的診斷意義，特別是增強掃描具有特征性表現(xiàn)，并可做定性診斷，當(dāng)然增強CT也可檢查冠心病。4、腹部盆腔：對于實質(zhì)性器官肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、腎臟、腎上腺等器官顯示清晰，對于腫瘤、感染及創(chuàng)傷能清晰的顯示解剖的準確部位病變程度，對病變分期等有較高價值。CT已成為卵巢、宮頸和子宮、膀胱、精囊、前列腺和直腸腫瘤的診斷的最常用手段。5、骨與關(guān)節(jié)：CT對于骨與關(guān)節(jié)疾病的診斷，非常重要，因為CT更加立體的看清楚骨及關(guān)節(jié)。對于醫(yī)生來說，要嚴格把握CT適應(yīng)癥，減少不必要的傷害；老百姓也不要以為CT準確，就去醫(yī)院反復(fù)多次查CT，尤其注意育齡婦女、孕婦及嬰幼兒更要盡量避免CT檢查，防患于未然。無需恐慌CT會引起癌癥CT雖然理論上會對人體造成傷害，但該做還是得做，并不是做一次CT就會造成癌癥，關(guān)鍵時刻，CT能準確診斷疾病，能給下一步治療及疾病預(yù)后的判斷提供非常準確的依據(jù)。一方面這種輻射，對于絕大多數(shù)人做一次CT，都不會造成傷害，只是理論上存在這種風(fēng)險；另一方面，我們面對很多疾病的時候，通過X線，超聲、核磁根本沒有辦法診斷清楚，只能依靠CT，不得不做。因為只有診斷明確，才能治療準確，治療有效！做必要的CT檢查沒有您想象的那么可怕。但不要主動要求CT，聽從醫(yī)生安排即可。醫(yī)生能少檢查少檢查；能超聲不X線，能X線不用CT！【心血管王醫(yī)生版權(quán)】2019年08月14日7696
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 近期有朋友來咨詢王醫(yī)生王醫(yī)生來給大家講解一下啊，什么樣的人容易引起這個主動脈夾層，我們都知道，哎，主動脈夾層這個病很危重，哎，主動脈夾層，還有一些高危因素，中國人現(xiàn)在最常見的原因還是這個還是這個動脈粥樣硬化，有高血壓，尤其是血壓控制不好的呃，大多數(shù)人比較偏胖，偏胖的人容易引起這個。 獨家測，呃呃，如果有一個誘因，哎，這個群激動或者勞累或者用力，那這個時候會造成這個動脈內(nèi)膜發(fā)生破裂啊破裂以后血液會到內(nèi)膜和外膜之間形成主動脈夾層啊，如果發(fā)生主動脈夾層一定要盡早的到醫(yī)院進行診治，呃，可能需要完善心臟彩超，還有這個必要CT呃呃，需要外殼。 治療，哎，才有機會挽救生命。2019年05月30日1609
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 主動脈夾層，是一種重大疾病經(jīng)歷，治療后病人和親友會很重視，出院前很多醫(yī)生也叮囑過要定期復(fù)查，但很多病人是跨省市就醫(yī)的，存在復(fù)查需長途勞頓、想提早安排好以便快速完成檢查好及時看醫(yī)生、最好能省錢一些、多次復(fù)查CT又怕輻射和造影劑副作用。我另寫了《主動脈夾層做完手術(shù)，要不要長途勞頓去復(fù)診、復(fù)查》一文，也可查閱。本文重點講檢查項目。對于經(jīng)濟無壓力，不顧慮繁瑣，主要關(guān)注復(fù)查結(jié)果準確、全面的人，建議選擇胸腹主動脈CTA、心臟超聲、心電圖。對于換過主動脈瓣的在服用華法林的病人，驗血查抗凝強度是要經(jīng)常查的。胸腹主動脈CTACT大家都知道，CTA是指CT血管造影，要打造影劑，平掃CT就是指不用打造影劑。一般不管是哪種類型的主動脈夾層，術(shù)后至少一次胸腹主動脈CTA來完整查看主動脈及主要分支動脈情況是必須的，以確認有無吻合口漏、內(nèi)漏、殘余夾層等情況。以后則可以視情況，如果沒有明顯的殘余病變和手術(shù)并發(fā)癥，其實大部分也可以用平掃CT替代，平掃CT也能大致查看主動脈情況，且費用低，無造影劑相關(guān)的過敏、腎功能損害的風(fēng)險。當(dāng)然，如果是單純升主動脈的夾層，也可以只查胸主動脈CTA。主動脈CTA，一般要至少32排以上的CT機才能做出良好的效果，最好是64排甚至更高配置的，所以想就近檢查者，最好先打聽一下。按照歐美醫(yī)療建議，術(shù)后第1/3/6/12月都查一次，以后每年查1-2次。每次一般要一千多，各地各機構(gòu)收費有差異。心超對于升主動脈有夾層的，特別是主動脈瓣沒有換的，或者合并心肌梗死同期搭橋的，心超復(fù)查要勤一些，主要是評估心臟功能，對于觀察主動脈情況，常不如CTA準確。心超一般一百多一次，無檢查風(fēng)險。心電圖對于升主動脈沒有夾層的病人，沒有心梗過，心電圖一般沒有主動脈夾層相關(guān)的改變，但很多主動脈夾層的病人會有高血壓，心電圖可能提示左室肥大等情況。一次一般幾十。綜上，主動脈夾層術(shù)后，主要是要復(fù)查主動脈CTA，其次是心超，也可以用平掃CT替代，如果要省錢，最好根據(jù)病人情況來建議，這樣能兼顧省錢和有效兩個方面。另一個省錢的點是，在哪里檢查，找哪位醫(yī)生看，這點，見《主動脈夾層做完手術(shù)，要不要長途勞頓去復(fù)診、復(fù)查》一文。2019年01月03日4909
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