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王志偉副主任醫(yī)師 鄭大一附院 微創(chuàng)血管外科 一、 疾病概念 主動脈夾層是指主動脈腔內血液從內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)，造成主動脈真、假兩腔的病理改變。主動脈夾層按照Debakey分型分為3型：I型和II型起源于主動脈竇或主動脈竇上方的升主動脈，由于主動脈竇內冠狀動脈開口和主動脈弓的頭臂動脈開口，通常不能進行介入治療；III型主動脈夾層起源于主動脈峽部（即左鎖骨下動脈開口以遠），鄰近區(qū)域沒有主要的動脈分支，可使用覆膜支架進行經股動脈途徑的動脈腔內隔絕術。急性主動脈夾層的患者在入院前死亡的占24%，未處理者在6h內死亡的占22.7%。病因常與高血壓、主動脈粥樣硬化，遺傳性結締組織變性、先天性心血管疾病、懷孕、嚴重外傷等有關。 二、 治療原則 1. 內科治療采取保守治療。 2. 介入治療使用覆膜內支架行腔內隔絕術。 3. 外科手術治療。 三、 護理措施 （一） 術前觀察及護理要點 1. 心理護理 患者往往存在恐懼心理，應向患者及其家屬正確解釋、溝通，以緩解恐懼心理，使患者平穩(wěn)情緒，接受治療。 2. 疼痛的觀察 嚴密觀察疼痛部位、性質、時間、程度，酌情使用哌替啶或嗎啡達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用，也有利于控制血壓，減少夾層破裂的危險。 3. 血壓的觀察與護理 遵醫(yī)囑應用降壓藥。接診時要測量四肢血壓，比較有無差異，為醫(yī)生提供判斷病情的準確依據(jù)，然后根據(jù)病人的基礎血壓，有效控壓。可維持在90～120/60～90 mmHg之間，使重要臟器得到有效灌，同時記錄24小時尿量。降低血壓過程中密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或者消失，是主動脈夾層停止擴展的臨床指征。 4. 減慢心率 通常病人因疼痛、恐懼和焦慮，心率超過100次/分，心率加快可促使夾層血腫延伸，因此應報告醫(yī)生，對癥處理。 5. 生活護理 ①囑患者嚴格臥床休息，避免用力過度，如：用力排便、劇烈咳嗽。②協(xié)助患者進餐、翻身。③以清淡、易消化、富含維生素、高蛋白的流質或半流質飲食為宜。指導患者多食新鮮水果、蔬菜及富含膳食纖維的食物，鼓勵飲水。④保持大便通暢。 6. 緊急處理 若患者出現(xiàn)疼痛加劇，面色蒼白、痛苦面容、血壓下降、脈搏加快等情況，應高度懷疑動脈瘤破裂，應迅速配合醫(yī)生進行搶救，抗休克處理，密切觀察患者生命體征及神志變化。 7. 主動脈夾層累及相關系統(tǒng)的觀察和護理 升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死；主動脈夾層撕裂累及頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈時，可引起大腦、上肢供血障礙；主動脈夾層撕裂壓迫喉返神經時，可引起聲音嘶啞；累及腎動脈時可有血尿、少尿甚至無尿；累及腸系膜動脈時，可引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，故應密切觀察上述癥狀，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療贏得時間。 （二） 術后觀察及護理要點 1. 體位 取平臥位，麻醉清醒后可改半臥位，左上肢制動6小時，肘窩或腕部穿刺處加壓包扎。術后絕對臥床1周。 2. 控制血壓 監(jiān)測患者血壓，定時檢測動脈搏動（橈動脈、足背動脈）情況，需要用血管擴張劑和利尿劑改變血壓時，要注意用藥后的反應。 3. 觀察下肢血運 由于股動脈切開再縫合，縫合技術可導致股動脈狹窄從而影響下肢血運，因此應密切觀察下肢血運情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺、運動及足背動脈搏動情況。 4. 觀察尿量 在保證組織灌注的情況下，使尿量達30ml/h以上。 5. 神志 嚴密觀察患者意識及右側肢體肌力；麻醉、手術等可造成患者煩躁，應穩(wěn)定患者情緒，及時與醫(yī)生溝通，適當給予鎮(zhèn)靜，加強風險評估，預防墜床、管路滑脫等發(fā)生。 6. 排痰 床上活動，鼓勵深呼吸，按時霧化吸入促進排痰。 7. 飲食 術后腸功能恢復后即可從流食逐漸過渡到普食。 （三） 并發(fā)癥的觀察與護理 1. 腔內隔絕術后綜合征 表現(xiàn)為一過性C-反應蛋白升高，發(fā)熱，紅細胞、白細胞、血小板三系輕度下降。遵醫(yī)囑短期內使用腎上腺糖皮質激素及消炎鎮(zhèn)痛類藥物對癥處理。 2. 截癱 原因是隔絕術中遮蔽了過多的肋間動脈，從而截斷了胸腰段脊髓的血供。術后患者清醒后即讓患者活動下肢，以觀察有無截癱的發(fā)生。 （四） 出院指導 1. 行為指導 避免劇烈活動，勞逸結合，保持樂觀心態(tài)，并戒煙、控酒。 2. 飲食指導 注意飲食搭配，多食蔬菜、水果、雜糧，少食動物脂肪及膽固醇高的食物，保持大便通暢。伴有糖尿病或高血壓的患者，注意低糖、低脂、低鹽飲食。 3. 用藥指導 遵醫(yī)囑正確服用降糖、降壓、抗凝藥物。并教會患者家屬測量血糖、血壓的正確方法。 4. 復查指導 術后3個月、6個月復查增強CT，每年體檢，定期到門診隨訪。夾層內血栓機化的患者可恢復正常的生活和工作。2019年06月10日
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陳述主任醫(yī)師 寶雞市中心醫(yī)院 介入血管外科 主動脈夾層腔內隔絕術后1個月、3個月、6個月、12個月最好去醫(yī)院復診做系統(tǒng)復查。術后第1個月的復查主要是監(jiān)測血壓、心率并適當調整口服藥劑量，觀察左上肢有無嚴重缺血的表現(xiàn)，如發(fā)涼、不能緩解的疼痛等。查腎功指標如有異常及時進一步檢查治療。之后的三次檢查主要是復查主動脈CTA，了解主動脈內的支架有無移位，有無新發(fā)生的主動脈夾層或主動脈瘤，原主動脈夾層的假腔內血腫機化縮小的程度如何，腹腔重要臟器的供血如何，如一側腎臟無血液供應，還需繼續(xù)監(jiān)測腎功能指標?？傮w來說，復查就是“監(jiān)測血壓、心率，觀察主動脈及其分支的病變是否進展”。以上所說的四次復查是非常必要的，需要患者及家屬術后配合返院就診。另外，如有突然出現(xiàn)的皮下出血、嘔血、便血及新近出現(xiàn)的不能緩解的胸腹部疼痛，則需要急診就診。2016年03月24日7143
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