第17章 主動(dòng)脈瘤 “老王，你得了一個(gè)很危險(xiǎn)的毛病，我們叫做人體不定時(shí)炸彈，從現(xiàn)在開始，你必須一直躺在床上，不能下地、不能咳嗽、不能激動(dòng)、不能大聲說話、不能屏氣、不能用力大便... …不然，你隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，想救都救不過來… …”剛做2年基層醫(yī)院醫(yī)生的小張，急匆匆地沖進(jìn)病房，拿著一張腹部B超報(bào)告對(duì)老王說道。大家可能想老王到底得啥病了，把醫(yī)生緊張成這個(gè)樣子。 其實(shí)，老王因?yàn)椴唤?jīng)意在肚子上摸到一個(gè)會(huì)跳的硬塊，于是去附近醫(yī)院做了B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一個(gè)腹部的主動(dòng)脈瘤。那么，到底什么是主動(dòng)脈瘤？為何叫它“人體不定時(shí)炸彈”？得了這個(gè)病就真的有那么多“不能”嗎？ 一、一個(gè)“錯(cuò)誤”的病名 很多人從字面上把主動(dòng)脈瘤等同于腫瘤，甚至問這個(gè)“瘤”是良性的還是惡性的。其實(shí)不然，主動(dòng)脈瘤并非細(xì)胞異常增生而形成的腫瘤，它實(shí)際上是某一段主動(dòng)脈上發(fā)生的管壁擴(kuò)張，由于這段動(dòng)脈向外膨出，外觀上形似“瘤”，所以得了主動(dòng)脈瘤這么個(gè)“名不符實(shí)”的名字。這里有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張到正常主動(dòng)脈1.5倍時(shí)，就算是主動(dòng)脈瘤了。 根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生的位置，主動(dòng)脈瘤依次稱為升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤、胸降主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤等等(圖1)。其中，腹主動(dòng)脈是發(fā)生概率最高的部位，在65歲老年人中，其發(fā)病率高達(dá)8％。人體內(nèi)較小的動(dòng)脈也可以發(fā)生動(dòng)脈瘤，我們將在其他章節(jié)詳細(xì)介紹。 二、主動(dòng)脈瘤與不定時(shí)炸彈 主動(dòng)脈瘤不是腫瘤，其危害卻勝似腫瘤，甚至被稱為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。為什么呢？這是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瘤隨著病程的進(jìn)展會(huì)發(fā)生進(jìn)行性的膨大，就像吹氣球一樣，一旦動(dòng)脈直徑膨大到超過安全范圍，就有可能造成瘤體破裂(圖2)。我們知道，主動(dòng)脈是心臟向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而發(fā)生主動(dòng)脈瘤時(shí)，擴(kuò)張變薄的動(dòng)脈壁好比一道危堤，一旦潰決破裂，就會(huì)因患者體內(nèi)大量快速的出血，導(dǎo)致失血性休克并迅速死亡。 因?yàn)閯?dòng)脈瘤多大會(huì)破裂、何時(shí)會(huì)破裂因人而異、難以預(yù)測(cè)，因此往往將它稱之為埋藏在人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。1955年和1971年，偉大的科學(xué)家阿爾伯特?愛因斯坦和李四光(圖3)先后因一場(chǎng)突發(fā)的疾病而猝然辭世，導(dǎo)致他們天才思維停止的原因，正是深埋體內(nèi)多年的“不定時(shí)炸彈”——腹主動(dòng)脈瘤破裂。 三、主動(dòng)脈瘤的其他危害 破裂大出血是主動(dòng)脈瘤最大的、終極的危害，此外，主動(dòng)脈瘤還可能造成局部壓迫和遠(yuǎn)處栓塞兩方面的危害。 局部壓迫 我們知道，在主動(dòng)脈的行程中，一路上有很多鄰居，包括氣管、食管、胃腸道、上下腔靜脈、脊柱、神經(jīng)等。當(dāng)主動(dòng)脈瘤膨大到相當(dāng)大時(shí)，這些鄰居們就可能受到它的壓迫，而出現(xiàn)種種癥狀(圖4)。比如，氣管和肺受壓可產(chǎn)生喘鳴、肺炎甚至呼吸困難，喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞，食管和胃腸道受壓可致吞咽困難、惡心嘔吐、病人食欲下降，脊柱受蝕可出現(xiàn)背痛甚至截癱，等等。 遠(yuǎn)處栓塞 動(dòng)脈瘤往往發(fā)生在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，而瘤體內(nèi)血流紊亂，容易導(dǎo)致附壁血栓的形成。這些硬化斑塊和附壁血栓一旦脫落，就會(huì)隨著血流沖向遠(yuǎn)處，造成下肢動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等處的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹脹等相應(yīng)的突發(fā)癥狀（詳見動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈硬化章節(jié)）。 需要指出的是，以上兩類危害并非必然發(fā)生的，一般只有少數(shù)人才會(huì)出現(xiàn)。 四、主動(dòng)脈瘤的發(fā)生原因和高發(fā)人群 我們知道，正常的動(dòng)脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜三層構(gòu)成，其中中膜中含有豐富的彈力纖維，隨著每次脈搏，彈力纖維自如舒縮。如果中膜和彈力纖維先天發(fā)育不足，或因種種原因受損斷裂，并代之以纖維疤痕組織，動(dòng)脈壁的彈性就會(huì)下降，不能耐受高壓血流的沖擊，使某一段動(dòng)脈逐漸膨大起來，形成動(dòng)脈瘤。血壓過高也有助于動(dòng)脈瘤的形成。 除了先天不足的因素外，有很多后天的原因會(huì)引起動(dòng)脈中膜和彈力纖維的損害和薄弱，其中最常見的原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化和高齡，所以此類主動(dòng)脈瘤多見于60~70歲的老年人，男女之比為10∶3左右，主要發(fā)生在腹主動(dòng)脈段，尤其在腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈段，往往還同時(shí)累及髂動(dòng)脈。其他的損害因素還包括感染（如梅毒）、囊性中層壞死、外傷、巨細(xì)胞性主動(dòng)脈炎、白塞氏病以及多發(fā)生大動(dòng)脈炎等，這些因素引起的主動(dòng)脈瘤多數(shù)發(fā)生在中青年患者。 五、真真假假的動(dòng)脈瘤 前面說過，“動(dòng)脈瘤”的名字“取錯(cuò)”了?？墒?，它的名字還有更讓人糾結(jié)之處，那就是動(dòng)脈瘤家族中又有真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤之分（圖5）。這真真假假的到底是怎么回事呢？其實(shí)，這幾種不同動(dòng)脈瘤具有不同的發(fā)生過程和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為了把它們分清楚，所以作了不同的命名。 真性動(dòng)脈瘤就是本章主要介紹的動(dòng)脈瘤，它的特點(diǎn)是動(dòng)脈壁的全層都發(fā)生了擴(kuò)張，成為瘤壁，這個(gè)瘤壁，擁有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。 而假性動(dòng)脈瘤的形成原因完全不同，它是動(dòng)脈某處受傷破損，血液涌出，但還沒走遠(yuǎn)，就被動(dòng)脈周圍的軟組織包裹起來，形成血腫并慢慢機(jī)化，成為假性動(dòng)脈瘤，其瘤腔通過原來的破口與動(dòng)脈相通，其瘤壁則主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并非真正的血管三層結(jié)構(gòu)。 至于夾層動(dòng)脈瘤，則是由于高速血流將動(dòng)脈某處的內(nèi)膜和中膜撕開了一個(gè)裂口，血液經(jīng)此涌入，使內(nèi)中膜與外膜發(fā)生剝離，形成夾層，并最終膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜構(gòu)成。 然而，這幾種“大不同”的動(dòng)脈瘤，其治療原則和方法卻相近。一般來說，不特別說明的話，動(dòng)脈瘤指的就是真性動(dòng)脈瘤。在其他章節(jié)中，我們還會(huì)具體談到另兩種動(dòng)脈瘤。 六、主動(dòng)脈瘤的確診方法 主動(dòng)脈瘤多數(shù)不引起任何不適，所以它們常常是在體檢中無意發(fā)現(xiàn)的，比如，拍胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈增寬，做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增粗，醫(yī)生聽診胸腹部聽到血管雜音等等。有些患者自己在肚臍周圍摸到與心跳一致的砰砰跳動(dòng)的腫塊（圖6），還有些患者是出現(xiàn)了鄰近臟器受壓或遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞癥狀，作進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了主動(dòng)脈瘤。少數(shù)患者甚至是發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂大出血時(shí)才診斷出來。 不管何時(shí)懷疑患有主動(dòng)脈瘤，一定要進(jìn)行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，這是確診主動(dòng)脈瘤的唯一方法。彩色超聲、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明確診斷并得到瘤體大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等重要數(shù)據(jù)，為治療提供依據(jù)（圖7）。 七、主動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法 傳統(tǒng)的手術(shù)方法是主動(dòng)脈瘤切除及人工血管置換術(shù)（圖8），具體說，就是將患者全麻，開胸和/或開腹后將主動(dòng)脈瘤完全解剖出來，將兩端的血管阻斷后切除瘤體，再用人工血管分別與瘤體兩端的主動(dòng)脈吻合，恢復(fù)主動(dòng)脈的血流，有時(shí)，還需重建多根分支血管。 這種手術(shù)的效果是很確切的，但是創(chuàng)傷較大，全身麻醉、輸血、主動(dòng)脈阻斷等因素對(duì)心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響，術(shù)后易導(dǎo)致心梗死、腎衰等多種并發(fā)癥。這就要求患者有較為健全的體魄來承受這樣一個(gè)大手術(shù)的打擊。 不幸的是，主動(dòng)脈瘤的主要襲擊對(duì)象是老年人，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等伴發(fā)疾病，手術(shù)的危險(xiǎn)性大大提高。這個(gè)矛盾在該手術(shù)問世50余年來一直困擾著醫(yī)生和患者，許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機(jī)會(huì)。 八、微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù) 尋找一種既能治愈主動(dòng)脈瘤、又能盡量減小創(chuàng)傷的方法，是血管外科醫(yī)生多年來的夢(mèng)寐之求。不懈的努力終于在上世紀(jì)90年代獲得了回報(bào)，阿根廷醫(yī)生Parodi完成了第一例腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR），成功治愈腹主動(dòng)脈瘤。1997年3月，長海醫(yī)院血管外科成功實(shí)施了國內(nèi)首例主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，并由此開始了腔內(nèi)隔絕術(shù)在我國的蓬勃發(fā)展（圖9）。 什么是腔內(nèi)隔絕術(shù)呢？ 我們知道，動(dòng)脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預(yù)防破裂而不是切除病變動(dòng)脈。如果能將人工血管置放在瘤腔內(nèi)，使血液從人工血管中流過，而動(dòng)脈瘤壁被隔絕于主動(dòng)脈血流之外不受沖擊，就能避免破裂，治愈疾病。這就是“隔絕”的原理，而“腔內(nèi)”是指手術(shù)在主動(dòng)脈腔內(nèi)完成，不需大動(dòng)干戈地開胸開腹，僅從大腿根部小切口，通過局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X線透視下（圖11），通過股動(dòng)脈導(dǎo)入合金支架-人工血管復(fù)合體（也稱移植物）（圖12），將其撐開固定于動(dòng)脈瘤兩端的正常動(dòng)脈內(nèi)壁，即可達(dá)到隔絕目的，其外的瘤腔則逐漸血栓化并萎縮（圖13,14）。 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的優(yōu)點(diǎn)就是微創(chuàng)，且手術(shù)時(shí)間縮短，局部麻醉即可完成，不用阻斷主動(dòng)脈，且一般不需輸血?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)當(dāng)晚即可進(jìn)食，次日即可下床活動(dòng)，并發(fā)癥率和死亡率明顯降低，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了有效治療。 隨著技術(shù)進(jìn)步，腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)展迅速。以往，累及腎動(dòng)脈等重要分支的主動(dòng)脈瘤無法進(jìn)行微創(chuàng)治療，而現(xiàn)在也能通過分支型或開窗型移植物成功治療（圖15），微創(chuàng)治療的禁區(qū)不斷被攻克。 有問必答 問：主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率高嗎？ 答： 在美國，主動(dòng)脈瘤破裂位列致死疾病譜的第13位。在我國，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化等高危人群日益增多，主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升，并有年輕化的趨勢(shì)。同時(shí)，醫(yī)療條件和影像學(xué)檢查水平的提高，也使主動(dòng)脈瘤的檢出率不斷升高。 問：主動(dòng)脈瘤會(huì)轉(zhuǎn)移嗎？ 答：不會(huì)。主動(dòng)脈瘤其實(shí)不是腫瘤，只是主動(dòng)脈的瘤樣擴(kuò)張，因此也不可能像惡性腫瘤一樣轉(zhuǎn)移。但是，由于動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病是全身性的，常累及主動(dòng)脈全程，所以，尚未形成動(dòng)脈瘤的節(jié)段，今后仍有可能形成新的動(dòng)脈瘤。 問：主動(dòng)脈瘤會(huì)自行消失嗎？有沒有藥物可以治療？ 答：主動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈硬化等原因?qū)е聞?dòng)脈壁受損、擴(kuò)張而逐漸形成的，主動(dòng)脈一旦開始擴(kuò)張，其過程就是不可逆的，更不會(huì)自行消失，正可謂“開弓沒有回頭箭”。而且，根據(jù)物理學(xué)中的LAPLACE定律，動(dòng)脈瘤直徑越大，其增長的速度就越快，也就是說，主動(dòng)脈瘤的生長過程中是有一個(gè)“加速度”的。控制動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素并不能讓血管壁結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，目前尚無任何藥物有“減小”動(dòng)脈瘤的作用。 問：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤后是否必須立即臥床靜養(yǎng)？ 答：只有瘤體巨大且有破裂先兆的患者必須立即臥床，甚至急診手術(shù)。其他多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤后認(rèn)可繼續(xù)日常生活方式，無需驚慌，到正規(guī)血管外科中心積極治療即可。沒有證據(jù)表明嚴(yán)格臥床能避免動(dòng)脈瘤破裂。但是，有些情況應(yīng)該避免，比如，重體力勞動(dòng)、過分激動(dòng)、軀干部按摩甚至踩背、可能引起循環(huán)劇烈波動(dòng)的大手術(shù)等等。 問：多大的主動(dòng)脈瘤會(huì)破裂？ 答：國際上一般認(rèn)為，主動(dòng)脈瘤長到4、5個(gè)厘米以上時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，或者主動(dòng)脈瘤還沒有這么大，但擴(kuò)大的速度比較快，半年增加5毫米，那么也比較危險(xiǎn)。但是，瘤體的大小并不是預(yù)測(cè)破裂與否的唯一指標(biāo)，破裂還與瘤體的形態(tài)、動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因等有關(guān)，小動(dòng)脈瘤也經(jīng)常會(huì)見到破裂的例子。 問：主動(dòng)脈瘤破裂有先兆嗎？ 答：部分病人有預(yù)兆。在主動(dòng)脈瘤將要破裂之前，病人常常會(huì)感覺到胸背部或腰腹部的疼痛、悶脹，這是一個(gè)需要引起高度重視的信號(hào)，如已知患有主動(dòng)脈瘤，應(yīng)立即趕往有條件的醫(yī)院，為手術(shù)搶救“爭(zhēng)分奪秒”。 問：主動(dòng)脈瘤破裂后血會(huì)流到哪里去？ 答：多數(shù)情況下，出血積聚在體內(nèi)，導(dǎo)致腹部膨隆等表現(xiàn)。有時(shí)，出血會(huì)破入氣管或消化道內(nèi)，導(dǎo)致突發(fā)的大量咯血或嘔血。 問：明確診斷主動(dòng)脈瘤就一定要手術(shù)嗎？ 答：并非絕對(duì)，應(yīng)該綜合考慮動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)和患者的年齡、并存病、預(yù)期壽命等多種因素。由于微創(chuàng)手術(shù)已非常成熟，高齡和高血壓、糖尿病等良性并存病，已經(jīng)完全不是手術(shù)的障礙了，故大多數(shù)患者均應(yīng)積極手術(shù)治療。但有些患者，比如瘤體很小且伴有晚期惡性腫瘤、預(yù)期壽命很短的患者，則可以考慮暫不手術(shù)。 問：主動(dòng)脈瘤手術(shù)早做好還是晚做好？ 答：對(duì)于瘤體較大或短期迅速增大，出現(xiàn)疼痛等破裂先兆，伴有嚴(yán)重瘤體壓迫癥狀和遠(yuǎn)端栓塞癥狀等情況，當(dāng)然應(yīng)該及早甚至急診手術(shù)。但對(duì)于小于4厘米的動(dòng)脈瘤，是否應(yīng)早期手術(shù)就見仁見智了。我們總的看法是早治比晚治好，這基于以下幾點(diǎn)：小動(dòng)脈瘤也完全可能發(fā)生破裂；動(dòng)脈瘤明顯增大后再手術(shù)，手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)往往加大，手術(shù)費(fèi)用增加；患者年齡逐年增大，身體機(jī)能客觀上逐年減退，其手術(shù)耐受性也必然逐年降低；隨著技術(shù)的進(jìn)步，主動(dòng)脈瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已大大降低。 問：主動(dòng)脈瘤術(shù)后需要注意什么？ 答：1.控制血壓及心率，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，尤其應(yīng)避免血壓波動(dòng)，降壓藥物不可隨意增減。2.改善生活方式，適量運(yùn)動(dòng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動(dòng)，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸腹或腰背部疼痛，以及其它異常癥狀時(shí)，請(qǐng)咨詢血管外科醫(yī)生，應(yīng)為主動(dòng)脈可牽涉的臟器實(shí)在太多了。4.術(shù)后3月、6月、12月，以后每年一次門診復(fù)查，行彩超或CTA等影像檢查。 問：在生活中，如何預(yù)防主動(dòng)脈瘤的發(fā)生？ 答：目前所知，沒有哪一種藥物可以預(yù)防動(dòng)脈瘤的發(fā)生。從中青年開始，就應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，有助于減少發(fā)生主動(dòng)脈瘤的機(jī)會(huì)。應(yīng)保持良好平和的心態(tài)，脾氣“大”的人往往越容易得心血管疾病。血壓應(yīng)控制在理想的水平，適度體育鍛煉。減少飲食中膽固醇和脂肪的攝入，多吃蔬菜、水果，少吃鹽。吸煙和喝酒對(duì)主動(dòng)脈瘤有激發(fā)作用，應(yīng)戒煙，但少量引用紅酒可以軟化血管，對(duì)人體血管具有保護(hù)作用。

主動(dòng)脈是人體內(nèi)最大的動(dòng)脈干，它的胸腔部分直接發(fā)自心臟，由主動(dòng)脈瓣和左心室相連接，向上走行一段距離后呈拱形轉(zhuǎn)向下，在弓部位置依次分出三支主要分支—頭臂干，左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈供應(yīng)頭部供血。解剖上，我們按照主動(dòng)脈的走行簡(jiǎn)單地講其分為升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈三個(gè)部分。 主動(dòng)脈瘤如何發(fā)生 當(dāng)主動(dòng)脈的血管壁發(fā)生了病變，例如彈性結(jié)締組織減少，血管壁彈力下降時(shí)，由左心室而來的巨大血流會(huì)對(duì)主動(dòng)脈的血管壁帶來強(qiáng)大的沖擊。我們的心臟每天搏動(dòng)超過10萬次，因此主動(dòng)脈壁也需要每天超過10萬次地承受來自血流的壓力。時(shí)間一長，主動(dòng)脈壁的彈性會(huì)進(jìn)行性下降，主動(dòng)脈血管的直徑會(huì)逐漸增大，動(dòng)脈壁會(huì)逐漸變薄，出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)壁撕裂，內(nèi)外壁夾層甚至主動(dòng)脈破裂。主動(dòng)脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張可以發(fā)生在主動(dòng)脈的任何位置。只要血管的某一段血管壁出現(xiàn)了較其他部分組織更為薄弱，主動(dòng)脈瘤就會(huì)發(fā)生。通常，血流沖出左心室后直接沖擊的主動(dòng)脈竇，升主動(dòng)脈根部的大彎側(cè)是整個(gè)主動(dòng)脈承受壓力最高的部分，也是主動(dòng)脈瘤最易發(fā)生的部分，當(dāng)這里的主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張以后，還有可能影響到主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉功能造成關(guān)閉不全。 主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率如何 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張?jiān)谌巳褐械陌l(fā)生比例為每10萬人中5-10例，以60歲以上男性更為常見。主動(dòng)脈瘤或是瘤樣擴(kuò)張一般并沒有即刻的生命危險(xiǎn)，但一旦由于擴(kuò)張導(dǎo)致的主動(dòng)脈壁撕裂，夾層或者破裂發(fā)生，則患者的生命即如主動(dòng)脈外膜一般吹彈可破。 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素 很多因素會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張，最主要的因素之一是年齡，打個(gè)比方，人體內(nèi)的血管如居家的水管，隨著使用年限的增加，其彈性自然下降，造成主動(dòng)脈的擴(kuò)張和瘤樣改變。除了年齡以外，目前已知還有以下多種危險(xiǎn)因素可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤樣改變： 高血壓 高血脂 全身性的動(dòng)脈硬化 特殊性的感染 免疫性疾病 吸煙 外傷 家族聚集性的基因疾病 這里值得指出的是，主動(dòng)脈病變具有一定的家族聚集性。因此如果在您的家庭里已經(jīng)出現(xiàn)過因主動(dòng)脈病變的人，您在就診時(shí)應(yīng)該告訴您的心臟外科醫(yī)生。 主動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn) 主動(dòng)脈瘤一般鮮有特征性的臨床表現(xiàn)，除非動(dòng)脈瘤擴(kuò)大到了一定的程度，或者動(dòng)脈壁發(fā)生了撕裂和夾層。一般由于動(dòng)脈瘤瘤體壓迫可能造成的癥狀主要是一些壓迫動(dòng)脈周圍組織引起的，例如胸痛，胸脹，咳嗽，氣急或者是吞咽困難。而一旦主動(dòng)脈壁發(fā)生了撕裂，則患者會(huì)感受到突然之間撕心裂肺的疼痛。這種疼痛難以忍受，患者是不可能忽視的。 主動(dòng)脈瘤或瘤樣擴(kuò)張的治療 藥物治療 對(duì)于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈壁彈性減弱，瘤樣擴(kuò)張的病人來說，控制血壓變得尤為重要，患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血壓，一般建議將血壓控制在130/90mmHg以下，高危的患者甚至應(yīng)該控制在120/80mmHg以下，另外加用一些貝塔受體阻斷劑對(duì)心臟活動(dòng)進(jìn)行一定的抑制也有助于降低左心射血對(duì)主動(dòng)脈壁的壓力。近來的研究還發(fā)現(xiàn)，他汀類的藥物對(duì)穩(wěn)定主動(dòng)脈壁上的斑塊，防止斑塊脫落造成的急性血管壁破裂有一定的作用。 戒煙 煙草對(duì)血管壁的破壞具有強(qiáng)作用。主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張的患者應(yīng)該戒煙。 心臟大血管外科密切隨訪 對(duì)于所有發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈增寬，主動(dòng)脈瘤或者瘤樣擴(kuò)張的患者來說，定期的心臟外科隨訪非常非常非常重要！一般來說，對(duì)于主動(dòng)脈直徑小于5cm的單純主動(dòng)脈病變患者來說，建議繼續(xù)隨訪觀察治療。而一旦主動(dòng)脈擴(kuò)張超過了5cm，伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或者是主動(dòng)脈直徑的擴(kuò)張速度大于5mm/年，則需要外科手術(shù)置換人工血管以防止主動(dòng)脈壁破裂的發(fā)生。 作者簡(jiǎn)介 作者駱文宗醫(yī)生2007年畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)，畢業(yè)后一直從事心臟大血管外科專業(yè)，于2018年至2020年赴加拿大蒙特利爾大學(xué)附屬心臟病中心進(jìn)行臨床治療的培訓(xùn)，參與門診，會(huì)診，值班，病例討論等所有臨床治療決策，自己主刀以及參與了近1000臺(tái)各種成人心臟外科手術(shù)，對(duì)于保留主動(dòng)脈瓣的主動(dòng)脈根部重建(Aortic Valve Sparing)，升主動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈竇部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/Tiron David），自體主肺動(dòng)脈置換術(shù)（ROSS Procedure）和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的外科治療等方面有著獨(dú)立的見解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。

專家簡(jiǎn)介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。主動(dòng)脈是人體最粗大的血管，從心臟發(fā)出，向上向右再向下略呈弓狀，再沿脊柱下行，進(jìn)入胸腔和腹腔。沿途發(fā)出分支，為全身各臟器和肢體供血。主動(dòng)脈夾層是指由各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致主動(dòng)脈中膜撕裂，形成“真假”兩腔。主動(dòng)脈夾層是心臟外科最為危急、復(fù)雜的疾病，一旦主動(dòng)脈外膜破裂，人體在幾分鐘內(nèi)就會(huì)因大出血而死亡，48小時(shí)內(nèi)死亡率高達(dá)50%，可謂兇險(xiǎn)萬分，被稱為“旋風(fēng)殺手”，患者吳先生，69歲，5年前因Stanford A（DeBakey 2）型主動(dòng)脈夾層于四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科行“升主動(dòng)脈及右半弓置換術(shù)”。此次因“胸痛1天”，吳先生再次就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院，增強(qiáng)CT示：A型主動(dòng)脈夾層近端修復(fù)術(shù)后，主動(dòng)脈弓部巨大動(dòng)脈瘤形成，最大直徑達(dá)58.1mm。吳先生主動(dòng)脈弓部病變亟需解決，否則遠(yuǎn)期發(fā)生主動(dòng)脈夾層甚至自發(fā)性破裂的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于初診主動(dòng)脈弓部主動(dòng)脈夾層/動(dòng)脈瘤的患者，開放直視下行“全主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)”仍為臨床首選治療方案。但像吳先生這樣，以前做過升主動(dòng)脈置換手術(shù)，而后發(fā)生主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的患者，面臨著再次開胸血管置換手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)結(jié)合分支動(dòng)脈平行支架技術(shù)、體外預(yù)開窗或原位開窗技術(shù)為該類患者提供了新的選擇。華西醫(yī)院心臟大血管外科主動(dòng)脈微創(chuàng)治療團(tuán)隊(duì)胡佳副教授向患者及家屬耐心解釋了疾病的特殊性和全腔內(nèi)微創(chuàng)修復(fù)的可能性以及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，患者及家屬果斷選擇了腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)拆除體內(nèi)這一“定時(shí)炸彈”。為了最大限度降低患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，盡可能充分隔絕主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤，胡佳團(tuán)隊(duì)經(jīng)過反復(fù)評(píng)估患者病情和主動(dòng)脈條件，決定為患者實(shí)施“自制內(nèi)嵌式三分支支架全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)”。進(jìn)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，歷時(shí)2個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后造影顯示：主體支架定位準(zhǔn)確；瘤體隔絕良好，無內(nèi)漏；弓部三分支血流通暢；遠(yuǎn)段口徑限制適度支架過度自然。整體效果滿意。患者術(shù)后恢復(fù)順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，于術(shù)后第4天順利出院。據(jù)胡佳介紹，主動(dòng)脈弓部病變是一類嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期壽命的心血管疾病。升主動(dòng)脈置換術(shù)后再發(fā)主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤發(fā)病率約0.46%~0.5%。對(duì)于升主動(dòng)脈近端手術(shù)后新發(fā)弓部病變的治療方式，主要包括：傳統(tǒng)開胸手術(shù)、雜交手術(shù)以及全腔內(nèi)治療。1、傳統(tǒng)開胸手術(shù)傳統(tǒng)開放手術(shù)后，再次手術(shù)會(huì)發(fā)現(xiàn)心包粘連分界不清。而且再次開胸手術(shù)，術(shù)中血管損失風(fēng)險(xiǎn)較大?？傊?，升主動(dòng)脈置換術(shù)后新發(fā)弓部病變傳統(tǒng)開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。2、復(fù)合主動(dòng)脈弓修復(fù)（HAR）雜交手術(shù)（開放手術(shù)+介入治療）可以避免低溫停循環(huán)／減少體外循環(huán)時(shí)間；有助于降低臟器、凝血系統(tǒng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)；主動(dòng)脈弓部重建更簡(jiǎn)便；有利于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端良性重塑。2020年發(fā)表的《雜交技術(shù)治療累及弓部主動(dòng)脈病變中國專家共識(shí)》，細(xì)化了Hybrid技術(shù)分型。其中，Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型雜交同樣需要再次開胸。對(duì)于二次手術(shù)患者，不能降低開胸帶來的風(fēng)險(xiǎn)。Ⅳa型還是需要開胸；Ⅳb型可采用雜交手術(shù)，避免再次開胸。3、全腔內(nèi)修復(fù)采用全腔內(nèi)技術(shù)重建弓上分支，可采用煙囪支架技術(shù)、原位開窗技術(shù)或者體外開窗／開槽技術(shù)。但這樣，可能由于自身升主動(dòng)脈直徑、質(zhì)量問題，缺乏耐久性穩(wěn)定的近端錨定區(qū)，支架近端也存在逆撕風(fēng)險(xiǎn)。而在升主動(dòng)脈置換術(shù)后，人工血管充當(dāng)近端穩(wěn)定，成為可靠的支架近端錨定區(qū)。所以，全腔內(nèi)修復(fù)的優(yōu)勢(shì)在于：避免體外循環(huán)及神低溫停循環(huán)；手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；近端置換人工血管后安全的錨定區(qū)。同樣，也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)：彈性回直力；弓上分支重建方式，包括：預(yù)開窗、原位開窗、煙囪支架，各有缺點(diǎn)和技術(shù)難點(diǎn)。

主動(dòng)脈平時(shí)是有彈性的，就像一個(gè)橡皮管一樣。血液在沖擊的時(shí)候，主動(dòng)脈也會(huì)隨之跳動(dòng)。為什么主動(dòng)脈有彈性還會(huì)慢慢發(fā)生血管膨脹呢？這是因?yàn)橹鲃?dòng)脈壁變得彈性減弱，變得力量減弱，無法及時(shí)恢復(fù)。最常見引起血管壁彈性減弱的原因是什么呢？最常見的原因是老年人的主動(dòng)脈發(fā)生了所謂的動(dòng)脈硬化，大家一聽動(dòng)脈硬化，會(huì)覺得是不是動(dòng)脈變硬了，其實(shí)不是，動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈里面長了硬的斑塊，動(dòng)脈壁薄厚不均勻，導(dǎo)致整個(gè)動(dòng)脈的強(qiáng)度變?nèi)趿?，所以說它的主要原因是主動(dòng)脈本身的血管壁變得彈性減弱。血管壁變得薄弱了以后，它就開始鼓起來了。但是除了老年人動(dòng)脈硬化這個(gè)病因，那年輕人也會(huì)得主動(dòng)脈瘤，是因?yàn)檫@些年輕人的主動(dòng)脈的主動(dòng)脈壁發(fā)育不完善，有些主動(dòng)脈該發(fā)育的地方缺少中膜層的彈力纖維，就會(huì)形成薄弱，也會(huì)形成擴(kuò)張，所以主動(dòng)脈瘤的最重要的原因就是整個(gè)主動(dòng)脈壁發(fā)生了病變而形成了主動(dòng)脈的擴(kuò)張。

1.心臟手術(shù)可以微創(chuàng)做嗎？隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在心臟手術(shù)中應(yīng)用，目前各項(xiàng)心臟微創(chuàng)技術(shù)趨于成熟。我們目前開展的微創(chuàng)手術(shù)有：微創(chuàng)或胸腔鏡下主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣成型或置換，微創(chuàng)搭橋，胸腔鏡下心臟腫瘤切除，微創(chuàng)房顫消融，經(jīng)股靜脈房缺封堵、左心耳封堵，微創(chuàng)室缺封堵、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換，各種介入動(dòng)脈支架植入等。這些微創(chuàng)技術(shù)減輕了患者的創(chuàng)傷，加快了康復(fù)速度，給患者帶來福音。2.什么是心房顫動(dòng)？心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達(dá)10%。房顫時(shí)心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候可達(dá)100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對(duì)不整齊，心房失去有效的收縮功能?；颊咄行幕?、胸悶等不適。腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，致殘致死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命。3.得了房顫怎么辦？目前房顫的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療目的是控制心臟跳動(dòng)的頻率，防止腦卒中的發(fā)生。但藥物治療不能根治房顫，只能控制癥狀。手術(shù)治療房顫的成功率參差不齊。單純內(nèi)科導(dǎo)管消融對(duì)于持續(xù)性房顫成功率較低，僅30%-50%，外科微創(chuàng)房顫消融手術(shù)成功率可達(dá)到70-80%。我科開展的一站式內(nèi)外科房顫聯(lián)合消融手術(shù)成功率可達(dá)80%-90%。另外，房顫手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行左心耳封堵，可以有效預(yù)防心臟血栓形成，大大降低患者腦卒中概率。4.什么是主動(dòng)脈夾層？主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)，簡(jiǎn)而言之就是人體內(nèi)最粗的動(dòng)脈發(fā)生了撕裂，但還沒有完全破裂出去的狀態(tài)。絕大部分的病人已胸背部撕裂樣疼痛發(fā)病，疼痛劇烈不能忍受，65%～70%的患者在急性期死于血管破裂出血，故早期診斷和治療非常必要。5.得了主動(dòng)脈夾層怎么辦？如果有劇烈的胸痛，一定要盡快至醫(yī)院就診。確診了主動(dòng)脈夾層也不要過分慌張，目前我們有多種武器治療主動(dòng)脈夾層。根據(jù)夾層發(fā)生的部位，進(jìn)行個(gè)體化治療。如果夾層部位在主動(dòng)脈弓部或降主動(dòng)脈，可以微創(chuàng)行主動(dòng)脈支架植入術(shù)，手術(shù)沒有刀口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。即使需要開胸手術(shù)，目前也有較高的成功率。6.心臟會(huì)“發(fā)炎”嗎？心臟和其他器官一樣，也會(huì)“發(fā)炎”，醫(yī)學(xué)上講“發(fā)炎”，是指微生物感染。心臟“發(fā)炎”這種疾病叫感染性心內(nèi)膜炎，是指由細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。心臟瓣膜為最常受累部位，通?；颊哂邢忍煨孕呐K病或瓣膜的基礎(chǔ)疾病。感染性心內(nèi)膜炎一旦發(fā)生，對(duì)心臟的破壞巨大，同時(shí)細(xì)菌會(huì)在心臟內(nèi)聚集成團(tuán)，隨心臟的跳動(dòng)而擺動(dòng)，隨時(shí)脫離導(dǎo)致患者腦梗，致死致殘。所以一旦確診心臟內(nèi)有細(xì)菌團(tuán)塊，需早期手術(shù)。7.得了感染性心內(nèi)膜炎怎么辦？對(duì)于反復(fù)發(fā)燒的病人，我們建議反復(fù)超聲心動(dòng)圖檢查心臟是否有細(xì)菌團(tuán)塊，一旦確診感染性心內(nèi)膜炎，需抗生素抗感染，盡早手術(shù)治療。手術(shù)是根治感染心內(nèi)膜的基礎(chǔ)，摘除細(xì)菌團(tuán)塊可以預(yù)防腦梗發(fā)生，糾正瓣膜毀損可以糾正患者心臟功能。手術(shù)后4-6周規(guī)律、足量的抗生素治療可以徹底消滅循環(huán)系統(tǒng)中的細(xì)菌，避免了感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)。目前我科積累了大量感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)病例，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，長期隨訪沒有復(fù)發(fā)。8.心臟瓣膜手術(shù)應(yīng)該如何選擇人工瓣膜？目前人工瓣膜可分為機(jī)械瓣膜和生物瓣膜兩種。生物瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后口服華法林藥物半年即可，缺點(diǎn)是使用壽命15-20年。機(jī)械瓣膜的優(yōu)點(diǎn)是可以終生使用，缺點(diǎn)是需要終生口服華法林。因此，對(duì)于年輕病人（55-60歲以下）建議使用機(jī)械瓣膜，對(duì)于年長病人（55-60歲以上）或者易出血，有抗凝禁忌的病人建議用生物瓣膜。華法林是瓣膜置換術(shù)后的一種抗凝藥物，可以防止瓣膜血栓形成，但因?yàn)槊總€(gè)病人的服用劑量不同，需要定期抽血化驗(yàn)。華法林服用過量會(huì)導(dǎo)致其他器官出血，服用不足會(huì)導(dǎo)致瓣膜毀損。9.口服華法林的病人可以做胃鏡嗎？口服華法林的病人在確定心肺功能沒問題的前提下，是可以行胃鏡或拔牙等治療的。但需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，暫停華法林，改為皮下注射低分子肝素，監(jiān)測(cè)凝血功能。10.懷孕后發(fā)現(xiàn)得了心臟病怎么辦？許多病人懷孕前未行孕檢，懷孕后才發(fā)現(xiàn)自己得了心臟病，此時(shí)的妊娠其實(shí)比較危險(xiǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)懷孕后得了心臟病，需至心臟外科評(píng)估心臟功能是否可以繼續(xù)妊娠。有一部分病人評(píng)估后可以繼續(xù)妊娠，甚至順利生產(chǎn)；另外一部分不能妊娠的病人需要終止妊娠，行心臟手術(shù)，或行心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠。我科聯(lián)合婦產(chǎn)科已為多位妊娠合并心臟病的危重孕產(chǎn)婦病人行心臟手術(shù)，不僅治愈了孕產(chǎn)婦的心臟病，同時(shí)保證其順利生產(chǎn)。盡管如此，我們還是建議懷孕前進(jìn)行心臟體檢，提前治療心臟疾病，避免孕期危險(xiǎn)。11.心臟手術(shù)后可以行核磁共振檢查嗎？心臟手術(shù)后，植入了人工瓣膜、人工血管、主動(dòng)脈支架等均可以行核磁共振檢查，目前絕大部分的植入物均不受核磁共振的影響。12.我的動(dòng)脈上長了個(gè)瘤怎么辦？這種疾病我們稱之為主動(dòng)脈瘤，是血液長期沖擊血管壁導(dǎo)致血管擴(kuò)張，膨大成瘤樣，并不是真的腫瘤。動(dòng)脈瘤的病人通常合并高血壓等疾病。根據(jù)動(dòng)脈瘤的不同部位，可以行個(gè)體化手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以行微創(chuàng)主動(dòng)脈支架植入解決這個(gè)問題。

近日一個(gè)病人來問我，她的升主動(dòng)脈直徑五厘米，是繼續(xù)觀察還是要做手術(shù)？這個(gè)問題一般醫(yī)生都會(huì)說，你可以觀察，也可以做，你自己選擇吧。但是對(duì)于這個(gè)病人來說，她的知識(shí)程度不懂，她沒有得到真正的答案。也無從選擇。我對(duì)她說，你個(gè)子矮，這個(gè)5厘米對(duì)于高個(gè)子的病人和個(gè)子矮的病人是不一樣的。而且你的癥狀表現(xiàn)較明顯。我建議還是要做手術(shù)。手術(shù)的指南是對(duì)大多數(shù)患者而言，對(duì)每個(gè)病人，情況也各有不同。對(duì)病人耐心分析，得到肯定的答案，還是很重要的。5厘米可能是手術(shù)的最底線，或者再低一點(diǎn)，看擴(kuò)張率。但是病人不知道具體的知識(shí)。病人也會(huì)有其他事情，他也要看時(shí)間來安排治病。所以擇期手術(shù)的時(shí)間要對(duì)病人明確講明。