武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科：陳云飛哈、喻成、德富、Lyu（呂平）華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科呂平與開放式腎下腹主動脈瘤（AAAs）手術(shù)修復相比，血管腔內(nèi)主動脈瘤修復（EVAR）可以減少失血，手術(shù)時間、住院時間、死亡率和發(fā)病率。由于瘤頸過短、過度成角或涉及主動脈側(cè)支如弓上分支（主動脈弓動脈瘤）、內(nèi)臟動脈（胸腹和腎周動脈瘤）、或髂內(nèi)動脈，這些解剖學上的制約因素將EVAR的應用限制于30-40%的病人。而開窗和分支支架則允許合并有主動脈側(cè)支，籍此醫(yī)生可以利用完全血管腔內(nèi)技術(shù)在實現(xiàn)對動脈瘤隔絕的同時并保留其側(cè)支對臟器的血供。單中心、多中心的研究報告以及系統(tǒng)評價都表明該技術(shù)具備可重復性、技術(shù)成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率低。傳統(tǒng)開放修復仍是復雜主動脈瘤的標準治療方法，但這需要廣泛的解剖、較高的鉗夾阻斷部位、較長時間的內(nèi)臟缺血和更廣泛的重建。雖然當代的一系列研究表明，胸腹主動脈瘤(TAAAs)的開放修復術(shù)在高容量醫(yī)學中心（技術(shù)水平較高）的死亡率為5%至15%，如對更大范圍或地區(qū)的數(shù)據(jù)進行分析其結(jié)果可能會更差些。米國曾對加州近800位接受選擇性開放TAAA修復的病人進行了研究，30天的死亡率為19%，1年的死亡率為31%。說明傳統(tǒng)開放修復術(shù)對于胸腹主動脈瘤而言風險還是相當高的。米國另一個涉及近5800位接受此類傳統(tǒng)開放修復術(shù)的病人資料表明，死亡率與病人年齡有關(guān)，60 - 70歲患者的死亡率為15%，而80歲以上患者的死亡率上升為30%?？偟膩碚f，三分之一的病人出院回家，其余的則需要在康復中心或療養(yǎng)院延長康復時間。血管腔內(nèi)策略開窗和分支血管腔內(nèi)移植物的初步經(jīng)驗表明，完全血管腔內(nèi)內(nèi)修復是有效的，在弓部、胸腹和腎周主動脈瘤病人，可以降低并發(fā)癥發(fā)病率。但這些特殊支架移植物很多需要提前訂制，在缺乏廣泛可獲得的腔內(nèi)移植物設(shè)計的情況下，許多中心報道了一種混合技術(shù)（雜交技術(shù)），該技術(shù)采用外科旁路術(shù)來重新布置內(nèi)臟動脈，同時放置血管腔內(nèi)支架移植物以隔絕動脈瘤。盡管這種方法避免了開胸手術(shù)，并且在許多病人中避免了主動脈的鉗夾阻斷，但在大多數(shù)報道中，由于高并發(fā)癥發(fā)病率和高死亡率，初見成效的熱情已經(jīng)減弱。目前，大多數(shù)能夠獲得開窗和分支血管腔內(nèi)移植物的醫(yī)學中心已經(jīng)將雜交手術(shù)限于高風險病人，因為這些病人既不能進行完全的血管腔內(nèi)修復（目前腔內(nèi)技術(shù)的局限性），也不能進行傳統(tǒng)開放式手術(shù)修復（風險太高），所以雜交手術(shù)對于這類病人不失是一種可以接受的折衷方案。定義可以使用開窗或定向分支來保留主動脈側(cè)支。開窗指的是在支架移植物的織物上有側(cè)孔，側(cè)孔通過鎳鈦合金環(huán)進行加固，以利于導管插入，防止織物磨損并允許附接側(cè)支對準支架。當開窗支架移植物用于修復腎下（腎動脈開口處之下）頸部長度不足或過短的動脈瘤時使用術(shù)語“開窗血管腔內(nèi)修復”，分支靶血管（例如，腎動脈）來自主動脈的正常段。支架開窗部位正對靶血管的主動脈開口處；通常將一個對準支架經(jīng)大支架開窗部位插入主動脈側(cè)支（如腎動脈）以防止因大支架開窗部位和分支靶血管的主動脈開口處之間未對準（錯位）而導致分支血管（如腎動脈）的閉塞或狹窄。定向或袖套分支意味著在主動脈主體大支架移植物上存在預先縫合的袖口，這是用作放置支架移植物的錨定部位，這樣就可以將主動脈內(nèi)主體大支架與伸入分支動脈內(nèi)的較小支架連接為一體（大小兩個支架在袖口部位重疊橋接）。開窗通常與球囊擴張式支架相連，而分支由自擴張式（自動展開）支架移植物橋接。帶分支的血管腔內(nèi)修復術(shù)是用于描述伴有側(cè)支的動脈瘤的血管腔內(nèi)修復的術(shù)語。分支靶血管起源于動脈瘤，并且在主體支架移植物和主動脈壁之間存在間隙。開窗或分支支架de相關(guān)產(chǎn)品當前的設(shè)計允許連接幾乎任何大直徑的主動脈側(cè)支，包括主動脈弓上側(cè)支、內(nèi)臟動脈和髂內(nèi)動脈。只有少數(shù)大醫(yī)學中心（醫(yī)院）可以使用開窗的和分支的支架移植物。2012年4月，米國食品和藥物管理局(FDA)批準了Zenith公司的開窗支架移植物(Cook Medical Inc)用于商業(yè)用途。該支架適用于腎下瘤頸短或腎周動脈瘤，最多允許三個定制的開窗。雖然這代表了一個重大的進步，但罹患更復雜的動脈瘤的病人，如腎動脈旁、內(nèi)臟動脈旁或胸腹動脈瘤的那些病人，不適合使用這種裝置。近年國內(nèi)外醫(yī)療器械公司都在開發(fā)和推出新的開窗或分支支架產(chǎn)品，如國產(chǎn)裙邊支架，是全球首款針對煙囪技術(shù)和開窗技術(shù)開發(fā)的覆膜支架，該產(chǎn)品具有獨特的雙層結(jié)構(gòu)設(shè)計，內(nèi)層支架保證分支血管血流通暢，外層裙邊能有效封堵支架間的縫隙，從而減少內(nèi)漏的發(fā)生。而國產(chǎn)Castor主動脈弓分支支架，是用于主動脈弓分支重建的支架移植物，適應癥主要用于如按傳統(tǒng)方法需要封蓋左鎖骨下動脈的近主動脈弓的動脈瘤病例。術(shù)前評估心臟、肺和腎臟功能的綜合評估是最佳病人選擇的重要組成部分。這些手術(shù)常用于病情最嚴重的病人，但臨床數(shù)據(jù)顯示，低?；蛑形；颊叩墨@益可能更高。過高風險的病人和預期壽命有限的病人不是理想的候選者。評估通常包括無創(chuàng)心臟壓力測試、肺功能測試和頸動脈超聲。設(shè)計和規(guī)劃是基于對動脈瘤形態(tài)的仔細分析，使用高分辨率計算機斷層血管造影（CTA）進行薄層掃描（1-3毫米）。標準測量包括流量分析的中心線，以確定長度，軸向鐘點位置，弧長和角度的準確估計值。裝置規(guī)劃首先要基于“健康”主動脈段上選擇充足的近端支架錨定區(qū)。正常主動脈應具有平行的壁，且無鈣化或血栓。對于患有彌漫性主動脈擴張、有主動脈瘤的家族史或主動脈異常（鈣化或血栓）的病人，在腹腔軸向水平上要有充足的近端錨定區(qū)。主動脈瘤腔內(nèi)大支架近端與主動脈“健康”段錨定區(qū)太短，主要是擔心大支架近端在動脈血流的沖刷下滑脫到主動脈瘤腔內(nèi)，這就會導致主動脈瘤腔內(nèi)腹膜支架隔絕作用的喪失。腎旁或腎周主動脈瘤動脈瘤累及腎動脈但未延伸至腸系膜上動脈外，可用開窗支架移植物修復。Zenith開窗支架移植物已被批準用于治療腎動脈以下瘤頸長于4毫米的病人，結(jié)果表明技術(shù)上的成功大于99%，30天的平均死亡率為1.5%(0 - 4%)。支架連接處內(nèi)漏很少見，僅占不到2％的病人，但約有15％至20％的病人可能有經(jīng)腰動脈發(fā)生的逆行內(nèi)漏。通?？捎^察，或者如果有動脈瘤囊腔生長的證據(jù)，可經(jīng)皮金屬線圈栓塞治療。內(nèi)臟分支的通暢性異常高，五年平均> 95％。再次干預率在10％至20％之間。盡管透析的發(fā)生率較低（0％至3％），但腎功能的輕度惡化并不罕見（高達25％）。系統(tǒng)評價表明，與傳統(tǒng)開放外科手術(shù)修復術(shù)相比，腔內(nèi)開窗型支架修復術(shù)的早期死亡率和腎功能不全的發(fā)生率顯著降低。胸腹主動脈瘤胸腹動脈瘤延伸累及內(nèi)臟動脈，代表了最復雜的主動脈瘤形式。技術(shù)難度取決于主動脈受累程度，內(nèi)臟動脈閉塞性疾病，曲折和髂動脈入路問題：@I型和II型胸腹主動脈瘤（TAAAs）涉及整個胸主動脈，向遠端分別延伸至腎動脈或超過腎動脈。@III型TAAA開始于T6水平以下，并延伸超過腎動脈。@IV型TAAAs是最簡單的形式，始于腹腔干水平，并向遠端延伸至腎下主動脈或髂動脈。@主動脈受累程度直接影響技術(shù)選擇（開窗型或分支型支架）和脊髓損傷的風險。脊髓損傷的風險，IV型TAAAs的發(fā)生率為1-2％，而II型TAAAs的發(fā)生率可高達10％?？梢允褂瞄_窗、分支或同時使用兩者來進行支架設(shè)計。每種設(shè)計都有其自身的優(yōu)點和缺點。開窗型支架對于腎動脈和源自狹窄主動脈腔的血管而言是最佳的，而分支型支架對于腹腔干和腸系膜上動脈或源自寬大主動脈腔的血管分支而言是理想的。報道表明，分支型支架移植物修復術(shù)技術(shù)成功率高（93％到100％）。系統(tǒng)評價的平均死亡率為4％，單中心報告的死亡率為0％至18％。需要透析的發(fā)生率平均為2％（0％—8％）。通過分階段修復可以改善脊髓損傷，分階段修復可調(diào)節(jié)脊髓側(cè)支動脈，在大多數(shù)大范圍的（II型）TAAAs中截癱率為5%。內(nèi)臟分支通暢率> 95％。10％至15％的患者需要再次干預。主髂動脈瘤EVAR治療的病人中約有30％有髂總動脈擴張或髂總動脈瘤，不適合支架移植物的封閉。在這些患者中，最常用的選擇之一是單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，使支架移植物延伸到髂外動脈中。單側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞治療的病人中有16％至50％發(fā)生臀部跛行，而雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞的病人中這種情況可能高達80％。在10％至17％的病人中出現(xiàn)性功能障礙。嚴重性并發(fā)癥包括脊髓損傷、缺血性結(jié)腸炎和臀肌壞死，但很少見。此外，由于髂內(nèi)動脈是脊髓的重要側(cè)支，保留髂內(nèi)動脈血流對預防伴發(fā)的胸或胸腹主動脈瘤的截癱至關(guān)重要。髂分支支架移植物的結(jié)果令人鼓舞，在大多數(shù)報告中技術(shù)成功率超過95%，5年后分支通暢率超過95%。小結(jié)血管腔內(nèi)修復累及內(nèi)臟動脈的復雜動脈瘤已成為現(xiàn)實。開窗型支架移植物越來越多地用于治療腎旁和胸腹主動脈瘤。對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，該技術(shù)安全、有效、技術(shù)成功率高，并發(fā)癥風險低。開窗型和分支型支架移植物已經(jīng)治療了成千上萬的病人，髂動脈分支型支架也已用于大量的病例。根據(jù)單中心報告、系統(tǒng)評價、以及米國前瞻性試驗，技術(shù)成功率很高（> 98％），I型和III型內(nèi)漏、支架移位、動脈瘤破裂，以及中轉(zhuǎn)開放性修復的發(fā)生率較低。覆膜支架的分支通暢率平均> 95％。這些結(jié)果可以作為與其他血管腔內(nèi)技術(shù)(包括去分支、通氣管技術(shù)和醫(yī)生改進的移植物)比較的基準，仍需要與開放外科修復術(shù)進行長期比較。德國漢堡與慕尼黑醫(yī)生近期在JVS (Journal of Vascular Surgery)上 發(fā)表de臨床研究：開窗型移植物血管腔內(nèi)修復累及主動脈弓de病變在介紹該臨床研究之前，先簡單介紹一下相關(guān)背景信息。主動脈弓解剖的復雜性在于弓上分支血管支配了所有上肢和頭頸部的血液供應，這為胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（TEVAR） 技術(shù)操作帶來了很大的風險。正是考慮到主動脈弓分支血管對TEVAR錨定區(qū)的影響，東京醫(yī)科大學外科二部的（epartment of Surgery II, Tokyo Medical University）的Shin Ishimaru教授提出了主動脈弓的Z0-Z4 分區(qū)法，是目前表述胸主動脈TEVAR 技術(shù)治療結(jié)果的重要參數(shù)并被廣泛應用。其中Z0-Z3 為主動脈弓的區(qū)域。TIPS: 東京醫(yī)科大學病院Ishimaru主動脈弓分區(qū)法：Z0區(qū)，主動脈根部至無名動脈開口的后緣；Z1區(qū)，無名動脈后緣至左頸總動脈開口后緣；Z2區(qū)，左頸總動脈后緣以遠至左鎖骨下動脈開口后緣；Z3區(qū)，左鎖骨下動脈后緣至主動脈弓彎曲結(jié)束處；Z4區(qū)，降主動脈起始處及以遠主動脈。接下來介紹德國醫(yī)生近期發(fā)表de臨床研究：在2011年至2017年之間，共有44名患者平均年齡679歲(27位男性病人[61%])，接受了開窗型腔內(nèi)支架治療，其中主動脈弓動脈瘤(n = 11[25%])、弓部穿透性主動脈潰瘍(n = 6[14%])、累及弓部的胸腹主動脈瘤(n = 11 [25%])、夾層后假腔動脈瘤(n = 13[29%])、或異常鎖骨下動脈瘤（lusorian artery aneurysm）(n = 3 [7%])。（支架）近端錨定區(qū)分別在Ishimaru 0區(qū)12例(占27%)、1區(qū)27例(占62%)和2區(qū)5例(占11%)。9名病人(20%)接受了單側(cè)頸動脈-鎖骨下旁路手術(shù)，2名病人(5%)接受了雙側(cè)頸動脈-鎖骨下旁路手術(shù)，4名病人(9%)接受了鎖骨下動脈移位手術(shù)。在總共73條主動脈弓上靶血管中(平均每位病人1.7條靶血管)，37條采用了開窗型支架進行處理，36條采用了scallops。（注：沿支架移植物近端邊緣的“豁口”，一般10mm寬、6-12mmg高，可參見上面“胸腹主動脈瘤”部分第4張圖）平均手術(shù)時間、透視時間、造影劑體積分別為215152分鐘、3323分鐘和11445 mL。30天死亡率為9% (4/44；1例移植物移位和卒中，1例逆行性A型夾層，1例穿刺部位并發(fā)癥和卒中，1例死亡原因不明)。3例(7%)出現(xiàn)重度卒中，1例(2%)出現(xiàn)小卒中，3例(7%)出現(xiàn)脊髓暫時性缺血，3例(7%)出現(xiàn)腎臟損傷，而3例(7%)患者需要早期再干預。平均隨訪1817個月，又有10位病人需要再次干預，其中90%為計劃的遠端干預以完成胸腹主動脈疾病的修復。術(shù)后1年和2年的總生存率分別為78%7%和72%8%。該臨床研究得出de結(jié)論：開窗型腔內(nèi)支架修復主動脈弓疾病是一種可行的技術(shù)，具有較高的技術(shù)成功率和可接受的卒中和截癱發(fā)生率。需要大量的再次干預來完成基礎(chǔ)疾病的治療。附圖表：（略）

每個人是自己健康的第一責任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個人行為與生活方式因素對健康的影響占到60%。一、一個“錯誤”的病名很多人從字面上把主動脈瘤等同于腫瘤，甚至問這個“瘤”是良性的還是惡性的。其實不然，主動脈瘤并非細胞異常增生而形成的腫瘤，它實際上是某一段主動脈上發(fā)生的管壁擴張，由于這段動脈向外膨出，外觀上形似“瘤”，所以得了主動脈瘤這么個“名不符實”的名字。這里有個標準，即主動脈直徑擴張到正常主動脈1.5倍時，就算是主動脈瘤了。根據(jù)動脈瘤發(fā)生的位置，主動脈瘤依次稱為升主動脈瘤、主動脈弓瘤、胸降主動脈瘤、腹主動脈瘤等等。其中，腹主動脈是發(fā)生概率最高的部位，在65歲老年人中，其發(fā)病率高達8％。人體內(nèi)較小的動脈也可以發(fā)生動脈瘤，我們將在其他章節(jié)詳細介紹。二、主動脈瘤與不定時炸彈主動脈瘤不是腫瘤，其危害卻勝似腫瘤，甚至被稱為人體內(nèi)的“不定時炸彈”。為什么呢？這是因為主動脈瘤隨著病程的進展會發(fā)生進行性的膨大，就像吹氣球一樣，一旦動脈直徑膨大到超過安全范圍，就有可能造成瘤體破裂。我們知道，主動脈是心臟向全身供血的主干道，其迅猛的血流有如汛期的江河；而發(fā)生主動脈瘤時，擴張變薄的動脈壁好比一道危堤，一旦潰決破裂，就會因患者體內(nèi)大量快速的出血，導致失血性休克并迅速死亡。因為動脈瘤多大會破裂、何時會破裂因人而異、難以預測，因此往往將它稱之為埋藏在人體內(nèi)的“不定時炸彈”。1955年和1971年，偉大的科學家阿爾伯特愛因斯坦和李四光先后因一場突發(fā)的疾病而猝然辭世，導致他們天才思維停止的原因，正是深埋體內(nèi)多年的“不定時炸彈”——腹主動脈瘤破裂。三、主動脈瘤的其他危害破裂大出血是主動脈瘤最大的、終極的危害，此外，主動脈瘤還可能造成局部壓迫和遠處栓塞兩方面的危害。局部壓迫 我們知道，在主動脈的行程中，一路上有很多鄰居，包括氣管、食管、胃腸道、上下腔靜脈、脊柱、神經(jīng)等。當主動脈瘤膨大到相當大時，這些鄰居們就可能受到它的壓迫，而出現(xiàn)種種癥狀。比如，氣管和肺受壓可產(chǎn)生喘鳴、肺炎甚至呼吸困難，喉返神經(jīng)受壓可致聲音嘶啞，食管和胃腸道受壓可致吞咽困難、惡心嘔吐、病人食欲下降，脊柱受蝕可出現(xiàn)背痛甚至截癱，等等。遠處栓塞 動脈瘤往往發(fā)生在動脈硬化的基礎(chǔ)上，而瘤體內(nèi)血流紊亂，容易導致附壁血栓的形成。這些硬化斑塊和附壁血栓一旦脫落，就會隨著血流沖向遠處，造成下肢動脈、腸系膜動脈等處的栓塞，引起下肢疼痛、腹痛腹脹等相應的突發(fā)癥狀（詳見動脈栓塞、動脈硬化章節(jié)）。需要指出的是，以上兩類危害并非必然發(fā)生的，一般只有少數(shù)人才會出現(xiàn)。四、主動脈瘤的發(fā)生原因和高發(fā)人群我們知道，正常的動脈壁由外膜、中膜和內(nèi)膜三層構(gòu)成，其中中膜中含有豐富的彈力纖維，隨著每次脈搏，彈力纖維自如舒縮。如果中膜和彈力纖維先天發(fā)育不足，或因種種原因受損斷裂，并代之以纖維疤痕組織，動脈壁的彈性就會下降，不能耐受高壓血流的沖擊，使某一段動脈逐漸膨大起來，形成動脈瘤。血壓過高也有助于動脈瘤的形成。除了先天不足的因素外，有很多后天的原因會引起動脈中膜和彈力纖維的損害和薄弱，其中最常見的原因為動脈粥樣硬化和高齡，所以此類主動脈瘤多見于60~70歲的老年人，男女之比為10∶3左右，主要發(fā)生在腹主動脈段，尤其在腎動脈水平以下的腹主動脈段，往往還同時累及髂動脈。其他的損害因素還包括感染（如梅毒）、囊性中層壞死、外傷、巨細胞性主動脈炎、白塞氏病以及多發(fā)生大動脈炎等，這些因素引起的主動脈瘤多數(shù)發(fā)生在中青年患者。五、真真假假的動脈瘤前面說過，“動脈瘤”的名字“取錯”了?？墒?，它的名字還有更讓人糾結(jié)之處，那就是動脈瘤家族中又有真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤之分。這真真假假的到底是怎么回事呢？其實，這幾種不同動脈瘤具有不同的發(fā)生過程和結(jié)構(gòu)特點，為了把它們分清楚，所以作了不同的命名。真性動脈瘤就是本章主要介紹的動脈瘤，它的特點是動脈壁的全層都發(fā)生了擴張，成為瘤壁，這個瘤壁，擁有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)。而假性動脈瘤的形成原因完全不同，它是動脈某處受傷破損，血液涌出，但還沒走遠，就被動脈周圍的軟組織包裹起來，形成血腫并慢慢機化，成為假性動脈瘤，其瘤腔通過原來的破口與動脈相通，其瘤壁則主要由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并非真正的血管三層結(jié)構(gòu)。至于夾層動脈瘤，則是由于高速血流將動脈某處的內(nèi)膜和中膜撕開了一個裂口，血液經(jīng)此涌入，使內(nèi)中膜與外膜發(fā)生剝離，形成夾層，并最終膨大成“瘤”，其瘤壁主要由外膜構(gòu)成。然而，這幾種“大不同”的動脈瘤，其治療原則和方法卻相近。一般來說，不特別說明的話，動脈瘤指的就是真性動脈瘤。在其他章節(jié)中，我們還會具體談到另兩種動脈瘤。六、主動脈瘤的確診方法主動脈瘤多數(shù)不引起任何不適，所以它們常常是在體檢中無意發(fā)現(xiàn)的，比如，拍胸片時發(fā)現(xiàn)縱膈增寬，做B超時發(fā)現(xiàn)主動脈增粗，醫(yī)生聽診胸腹部聽到血管雜音等等。有些患者自己在肚臍周圍摸到與心跳一致的砰砰跳動的腫塊，還有些患者是出現(xiàn)了鄰近臟器受壓或遠端動脈栓塞癥狀，作進一步檢查時發(fā)現(xiàn)了主動脈瘤。少數(shù)患者甚至是發(fā)生動脈瘤破裂大出血時才診斷出來。不管何時懷疑患有主動脈瘤，一定要進行進一步的影像學檢查，這是確診主動脈瘤的唯一方法。彩色超聲、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），都可以明確診斷并得到瘤體大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等重要數(shù)據(jù)，為治療提供依據(jù)。七、主動脈瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法傳統(tǒng)的手術(shù)方法是主動脈瘤切除及人工血管置換術(shù)，具體說，就是將患者全麻，開胸和/或開腹后將主動脈瘤完全解剖出來，將兩端的血管阻斷后切除瘤體，再用人工血管分別與瘤體兩端的主動脈吻合，恢復主動脈的血流，有時，還需重建多根分支血管。這種手術(shù)的效果是很確切的，但是創(chuàng)傷較大，全身麻醉、輸血、主動脈阻斷等因素對心、肺、腦、腎等重要臟器有著直接的影響，術(shù)后易導致心梗死、腎衰等多種并發(fā)癥。這就要求患者有較為健全的體魄來承受這樣一個大手術(shù)的打擊。不幸的是，主動脈瘤的主要襲擊對象是老年人，這些患者多數(shù)并存有高血壓、冠心病、糖尿病、肺腎功能減退等伴發(fā)疾病，手術(shù)的危險性大大提高。這個矛盾在該手術(shù)問世50余年來一直困擾著醫(yī)生和患者，許多患者因無法耐受手術(shù)而失去了治療機會。八、微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術(shù)尋找一種既能治愈主動脈瘤、又能盡量減小創(chuàng)傷的方法，是血管外科醫(yī)生多年來的夢寐之求。不懈的努力終于在上世紀90年代獲得了回報，阿根廷醫(yī)生Parodi完成了第一例腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVAR），成功治愈腹主動脈瘤。1997年，解放軍總醫(yī)院血管外科成功實施了首例主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)。什么是腔內(nèi)隔絕術(shù)呢？我們知道，動脈瘤并非腫瘤，所以其治療目的是預防破裂而不是切除病變動脈。如果能將人工血管置放在瘤腔內(nèi)，使血液從人工血管中流過，而動脈瘤壁被隔絕于主動脈血流之外不受沖擊，就能避免破裂，治愈疾病。這就是“隔絕”的原理，而“腔內(nèi)”是指手術(shù)在主動脈腔內(nèi)完成，不需大動干戈地開胸開腹，僅從大腿根部小切口，通過局部麻醉或半身麻醉（腰麻），在X線透視下，通過股動脈導入合金支架-人工血管復合體（也稱移植物），將其撐開固定于動脈瘤兩端的正常動脈內(nèi)壁，即可達到隔絕目的，其外的瘤腔則逐漸血栓化并萎縮。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔內(nèi)隔絕術(shù)最突出的優(yōu)點就是微創(chuàng)，且手術(shù)時間縮短，局部麻醉即可完成，不用阻斷主動脈，且一般不需輸血?；颊咝g(shù)后恢復快，手術(shù)當晚即可進食，次日即可下床活動，并發(fā)癥率和死亡率明顯降低，使許多不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者獲得了有效治療。隨著技術(shù)進步，腔內(nèi)隔絕術(shù)發(fā)展迅速。以往，累及腎動脈等重要分支的主動脈瘤無法進行微創(chuàng)治療，而現(xiàn)在也能通過分支型或開窗型移植物成功治療，微創(chuàng)治療的禁區(qū)不斷被攻克。

原創(chuàng)：武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科 螢火蟲、Lyu（呂平）如果你或你的家人需要做主動脈瘤手術(shù)，你一定想知道要做什么樣的手術(shù)，以及術(shù)后恢復的情況。主動脈瘤是主動脈上的一個膨隆。主動脈是將血液從心臟運送到身體其他部位的主要血管。動脈通常有堅韌而厚實的血管壁（鏈接：圖文揭示動脈與靜脈之間的N多個區(qū)別）。但有時，某些疾病或基因問題會使它們變得薄弱。此時，血流的沖擊力不斷地沖擊著那些脆弱的血管壁，會使它們膨脹。這可能會導致血管壁出現(xiàn)氣球狀的膨脹，這被稱為動脈瘤。如果它長得太大而破裂，就會成為一種緊急而危及生命的情況，所以它需要盡快治療。醫(yī)生通?？梢杂盟幬镏委熜用}瘤，但是較大的可能需要手術(shù)。動脈瘤的手術(shù)主要有兩種類型:@開腹或開胸修復@血管內(nèi)修復開腹或開胸修復：這是常見的一種動脈瘤修復手術(shù)，但也是最具侵入性的，也就是說醫(yī)生會通過開腹或者開胸來做這個手術(shù)。醫(yī)生用一種特殊的材料制成的管子或“移植物”（人工血管）來取代主動脈原來的薄弱部分。首先，你要做全身麻醉。這意味著你在手術(shù)過程中不是清醒著的。然后你的醫(yī)生會在你的腹部或胸部開一個切口，這取決于動脈瘤的位置。接下來，醫(yī)生會用專業(yè)的夾子控制動脈瘤上下的血液流動。如果動脈瘤恰好位于心臟上方，心肺呼吸機將暫時維持你的呼吸和循環(huán)。然后，醫(yī)生將切除你的主動脈鼓脹部分，用纖維移植物（人工血管）取而代之。人工血管可使血液流經(jīng)主動脈而不會膨脹。最后，醫(yī)生會取下阻斷動脈的夾子，恢復動脈血流。整個過程可能需要2到6個小時，你可能需要在醫(yī)院呆上一周左右才能康復。大約一個月后你就能恢復正常活動了。術(shù)后的恢復治療：手術(shù)后的前6周，你需要服用阿司匹林來防止血栓的形成。醫(yī)生可能還會給你服用利尿劑，以防止液體積聚。你一出院就可以洗澡。手術(shù)后的前兩周你可能會經(jīng)常感到疲勞，你的體力最終會慢慢恢復。你的胸部也可能會感到疼痛，必要時醫(yī)生可能會給你一個呼吸裝置來幫助你更容易地呼吸。術(shù)后第三周，你應該就可以開車了。通常你會在4到6周內(nèi)回到正常生活。有時可能需要2到3個月的時間才能完全恢復。血管腔內(nèi)修復如果你身體狀況不允許開胸或開腹修復，醫(yī)生可能會建議采用血管內(nèi)修復。在這個過程中，外科醫(yī)生用一根非常細的導絲或?qū)Ч?，將一個柔韌的金屬絲框架置入到你的主動脈，這種裝在一種特殊的纖維管上的框架，叫做支架。腹膜支架（應為覆膜支架后同）可以幫助支撐薄弱的動脈壁，還可以將高壓的動脈血流與動脈瘤處薄弱的管壁完全隔絕開，所有這類手術(shù)被稱為“腔內(nèi)隔絕術(shù)”。如果腹膜支架對動脈瘤的隔絕效果沒有達到百分百，就會產(chǎn)生“內(nèi)漏”，這時會有很少量的血流通過動脈管壁和腹膜支架之間的間隙流到動脈瘤壁部位，這可能有點點像發(fā)動機漏油吧，不過你不用過于擔心，對于需要處理的內(nèi)漏，醫(yī)生有相應的措施和方法妥善處理，勿需坐在引擎蓋上。這類微創(chuàng)手術(shù)一般是在局麻下進行，有時可能需要全身麻醉。微創(chuàng)術(shù)后，你將在醫(yī)院呆24小時到2天。但并不是所有動脈瘤都能用這種方法修復。血管內(nèi)修復后的恢復：手術(shù)后的頭兩周，你的食欲和精力可能會比平時少。但之后應該會恢復正常。你需要避免超過4.5公斤左右的負重，直到你完全恢復，這通常需要4到6周時間。關(guān)于血管外科手術(shù)方式，請點擊鏈接：圖說血管外科de常見手術(shù)方式。心臟康復不管你做哪種手術(shù)，都應該進行心臟康復訓練。學習如何改變你的飲食，戒煙，控制壓力，鍛煉來恢復你的體力。所有這些都將有助于保持你的心臟和主動脈健康。

陸生、Lyu（呂平）等.主動脈瘤主動脈瘤破裂十分危急，約8成的主動脈瘤破裂的患者無法存活。主動脈瘤的預防基于生活方式的改變。預防主動脈瘤破裂則需要對患者進行篩查，以及可能會通過外科手術(shù)來修復動脈瘤。生活方式de改變諸如家族史、性別等危險因素無法改變，然而，其他危險因素可以通過降低主動脈瘤發(fā)生或是主動脈瘤破裂的風險來改變。主動脈瘤是指主動脈的"膨脹"，可因長期的血管疾病引起。血管疾病可造成包括主動脈在內(nèi)的血管壁薄弱，炎癥，動脈粥樣硬化（血管硬化）。某些生活方式的改變可以降低此類疾病發(fā)生的風險：戒煙：吸煙是主動脈瘤發(fā)生的主要危險因素。如果吸煙，那么罹患血管疾病的風險就很高。吸煙史越長，血管疾病就越嚴重。如果是持續(xù)吸煙，那么旨在減少血管疾病嚴重性的藥物就不足以抵抗吸煙所帶來的影響。保持健康的飲食：飲食對動脈粥樣硬化的風險有一定的影響，而動脈粥樣硬化會使得罹患主動脈瘤的可能性增加。富含反式脂肪的食物會使罹患血管疾病的風險增高，油炸食物中多含有這類脂肪。定期鍛煉：運動已被證實可以減少身體中的有害脂肪，并提高健康脂肪的水平。這降低了罹患主動脈瘤的血管疾病發(fā)生的風險。精神壓力控制：精神壓力是引發(fā)高血壓的因素之一，繼而導致血管疾病的發(fā)生。雖然精神壓力并不總是血管疾病發(fā)生的主要因素，但對某些人群而言，它會使疾病加重，從而對健康產(chǎn)生嚴重的影響?？刂凭駢毫Φ牟呗圆槐M相同，但效果尚佳，包括閱讀、正念、冥想、修行、社會化和認知重構(gòu)。如果已經(jīng)患有主動脈瘤，那么防止動脈瘤破裂是至關(guān)重要的。在家中，生活方式的改變實際上并不能預防主動脈瘤破裂。為預防動脈瘤破裂最重要的是常規(guī)的醫(yī)學護理。大多數(shù)主動脈瘤并沒有任何癥狀，因此，篩查和定期體檢能提供早期診斷的機會。藥物治療如有高血壓、動脈粥樣硬化等易導致主動脈瘤的病癥，那么，對這些病癥的治療則可以降低患主動脈瘤的風險。用于降血壓的藥物有很多種。除了血壓值，醫(yī)生在選擇合適的藥物時還考慮了其他的因素，包括心臟和腎臟的功能狀態(tài)。血管緊張素受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可影響血管舒張的能力，已被證實可以減緩主動脈的危險擴張，這可以潛在地避免主動脈瘤破裂。他汀類藥物是一種用于降低膽固醇的藥物，同時還可以輕微地減緩主動脈瘤的生長。此外，有研究表明某些抗生素，如強力霉素，可能會抑制動脈瘤的生長。雖然抗生素有諸多好處，但長期使用則會增加抗生素耐藥的風險，以致于一旦感染了某種病菌，將很難得到有效治療。許多針對抗生素的使用對主動脈瘤的作用方面的小規(guī)模、初步的研究取得了令人鼓舞的成果，即便如此，仍然還需要更大規(guī)模的研究。篩選和觀察據(jù)估計，約有三十萬米國人有未被發(fā)現(xiàn)的主動脈瘤，因為這些動脈瘤通常體積小，不引起任何癥狀。篩查可依據(jù)危險因素來進行。通常，小動脈瘤僅在體檢或影像學檢查中才能發(fā)現(xiàn)。米國預防服務(wù)專責小組建議對年齡介于65歲至75歲的有吸煙史的男性進行超聲篩查?；趥€人史和體格檢查的選擇性篩查可適用于無吸煙史的男性和所有女性。如果患者有一個小的主動脈瘤，或是動脈瘤稍大但患者的身體狀況使得外科手術(shù)的風險很高，那么醫(yī)療團隊可能會仔細觀察患者的主動脈瘤。醫(yī)生可能會為患者安排定期的體檢，以檢查患者的癥狀，以及檢測患者的瘤體能否通過體檢來發(fā)現(xiàn)?；颊呖赡苓€需要行定期的超聲檢查來追蹤主動脈瘤的形狀或外觀是否有增長或變化，并檢查是否有滲漏。如果患者在檢測的過程中出現(xiàn)任何癥狀，請及時就醫(yī)。預防瘤體破裂對于沒有破裂的主動脈瘤，外科手術(shù)或血管腔內(nèi)修復對降低瘤體破裂的風險是十分有必要的。瘤體直徑大于5至5.5厘米，或顯示有生長跡象的主動脈瘤，建議行修復術(shù)。這是由于動脈瘤越大，破裂風險就越大。

近日，我在連續(xù)順利完成幾例主動脈根部Bentall手術(shù)、David手術(shù)、Wheat手術(shù)經(jīng)典大血管術(shù)式之后，突然覺得有必要科普一下“升主動脈瘤和主動脈根部瘤”。為什么呢？——想想看，主動脈是人體血管中的“老大”，這兩種主動脈疾病又是發(fā)生在與心臟直接相連的主動脈源頭部位，所以升主動脈瘤和主動脈根部瘤的嚴重性可想而知。首先，感性認識一下——這是升主動脈瘤這是主動脈根部瘤具體講，主動脈病理性擴張達到正常直徑1.5倍以上稱作主動脈瘤(aortic aneurysm)，其中最常見的是升主動脈瘤和主動脈根部瘤。常見病因包括：動脈粥樣硬化、血管中層囊性壞死、主動脈夾層、遺傳性疾?。ㄈ珩R凡綜合征）、先天性疾?。ㄈ缰鲃用}瓣二瓣化畸形）、老年性退行變、主動脈炎變（如風濕、大動脈炎、白塞病）以及外傷等。部分病人癥狀不明顯，僅在體檢時才發(fā)現(xiàn)。部分病人合并主動脈瓣關(guān)閉不全，聽診時可以聽見心臟瓣膜返流的雜音。瘤體不斷增大，壓迫鄰近組織可能引起顏面、頸部及上肢水腫、呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。最常見的癥狀是胸痛，如果疼痛的強度加重可能提示主動脈壁由于變薄，潛在撕裂夾層和破裂風險。部分病人在X線胸片上可以看到縱隔增寬或動脈瘤的鈣化輪廓。心臟彩超(超聲心動)檢查能夠測量增寬的升主動脈和主動脈根部，發(fā)現(xiàn)合并的主動脈瓣關(guān)閉不全及附壁血栓。CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）檢查可以明確瘤體大小和部位，是診斷的金標準。升主動脈瘤和主動脈根部瘤必須要手術(shù)嗎？——請牢記：保守治療最重要的是控制好血壓！控制好血壓！控制好血壓！道理很簡單，壓力高促進瘤體逐漸增大，病變會越來越嚴重，一旦撕裂夾層和破裂就是災難啊！升主動脈瘤和主動脈根部瘤在什么情況下就必須要考慮手術(shù)治療呢？——記住以下5點：升主動脈瘤直徑大于5.0cm或主動脈根部瘤直徑超過5.5cm時，發(fā)生瘤壁撕裂夾層和瘤體破裂的風險大大增加，無論有無癥狀均應盡早手術(shù)。瘤體不斷擴大，直徑每年增加1cm以上，應該手術(shù)治療。一旦發(fā)現(xiàn)瘤壁撕裂，出現(xiàn)夾層，無論瘤體大小均應該手術(shù)治療。出現(xiàn)動脈瘤相關(guān)的疼痛或壓迫癥狀，無論瘤體大小均應盡早手術(shù)。主動脈瓣病變需要行瓣膜置換手術(shù)時，合并升主動脈瘤直徑超過4.5cm，應該一并手術(shù)。 升主動脈瘤和主動脈根部瘤的手術(shù)治療需要采用不同術(shù)式的人工血管置換，包括Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、Carbrol手術(shù)、David手術(shù)、Ross手術(shù)。簡單了解一下吧——Bentall手術(shù)是主動脈根部替換+冠狀動脈開口移植術(shù)，是主動脈根部病變的最經(jīng)典術(shù)式。Wheat手術(shù)是保留主動脈竇部的主動脈瓣和升主動脈替換術(shù)。Cabrol手術(shù)是在Bentall手術(shù)基礎(chǔ)上改良發(fā)明的，取一段8-10mm的人工血管分別與左、右冠狀動脈開口進行端端吻合，再將這根人工血管與帶瓣人工血管主管進行側(cè)側(cè)吻合。David手術(shù)是保留自體主動脈瓣的主動脈根部替換術(shù)。Ross手術(shù)通常用于對主動脈瓣有發(fā)育需求的兒科患者。 希望王懷斌醫(yī)生的“開心”科普對大家有所幫助！

主動脈根部瘤危害巨大。部分患者癥狀不明顯，在某些刺激性因素下容易發(fā)生主動脈破裂或者急性A型主動脈夾層。主動脈破裂后患者在幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)心包填塞或者失血性休克而死亡。如果出現(xiàn)急性A型主動脈夾層，即使僥幸做了急診手術(shù)而暫時存活，手術(shù)不能做到根治，只能是算是姑息性手術(shù)。所以主動脈根部瘤盡早診斷及治療是關(guān)鍵。目前主動脈根部瘤的治療以外科手術(shù)為主，傳統(tǒng)的方法為胸骨全部離斷，創(chuàng)傷大，恢復慢。我院開展的mini-bentall手術(shù)，即微創(chuàng)小切口手術(shù)治療主動脈根部瘤經(jīng)過漫長大量前期積累工作，已經(jīng)成熟，獲得了良好的效果。這類患者可通過綠色通道到我中心治療。正常的主動脈瓣共有三個瓣膜。心臟收縮時，三個瓣膜同時打開，血液由左心室進入主動脈；心臟舒張時，三個瓣膜協(xié)同關(guān)閉，防止血液從主動脈返流入左心室。若主動脈瓣先天性只有兩個瓣膜，稱為主動脈瓣二瓣化畸形，是最常見的先天性主動脈瓣畸形。易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎和升主動脈瘤。二瓣化畸形患者的治療目前我科積累了大量的經(jīng)驗，部分患者瓣膜經(jīng)過修復，主動脈瓣得到保留，改善了患者的生活質(zhì)量。主動脈根部瘤及主動脈瓣二瓣化畸形微創(chuàng)治療住院綠色通道聯(lián)系：1.葛翼鵬 主任 yipengge@126.com;科室電話010-64456753. 2.夏禹 博士3.肖付誠 博士

問：主動脈瘤的發(fā)病率高嗎？答：在美國，主動脈瘤破裂位列致死疾病譜的第13位。在我國，隨著人口老齡化和飲食結(jié)構(gòu)改變，高血壓、高血脂、動脈硬化等高危人群日益增多，主動脈瘤的發(fā)病率也在迅速上升，并有年輕化的趨勢。同時，醫(yī)療條件和影像學檢查水平的提高，也使主動脈瘤的檢出率不斷升高。問：主動脈瘤會轉(zhuǎn)移嗎？答：不會。主動脈瘤其實不是腫瘤，只是主動脈的瘤樣擴張，因此也不可能像惡性腫瘤一樣轉(zhuǎn)移。但是，由于動脈硬化等基礎(chǔ)疾病是全身性的，常累及主動脈全程，所以，尚未形成動脈瘤的節(jié)段，今后仍有可能形成新的動脈瘤。問：主動脈瘤會自行消失嗎？有沒有藥物可以治療？答：主動脈瘤是由于動脈硬化等原因?qū)е聞用}壁受損、擴張而逐漸形成的，主動脈一旦開始擴張，其過程就是不可逆的，更不會自行消失，正可謂“開弓沒有回頭箭”。而且，根據(jù)物理學中的LAPLACE定律，動脈瘤直徑越大，其增長的速度就越快，也就是說，主動脈瘤的生長過程中是有一個“加速度”的。控制動脈瘤的危險因素并不能讓血管壁結(jié)構(gòu)恢復正常，目前尚無任何藥物有“減小”動脈瘤的作用。問：發(fā)現(xiàn)主動脈瘤后是否必須立即臥床靜養(yǎng)？答：只有瘤體巨大且有破裂先兆的患者必須立即臥床，甚至急診手術(shù)。其他多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)主動脈瘤后認可繼續(xù)日常生活方式，無需驚慌，到正規(guī)血管外科中心積極治療即可。沒有證據(jù)表明嚴格臥床能避免動脈瘤破裂。但是，有些情況應該避免，比如，重體力勞動、過分激動、軀干部按摩甚至踩背、可能引起循環(huán)劇烈波動的大手術(shù)等等。問：多大的主動脈瘤會破裂？答：國際上一般認為，主動脈瘤長到4、5個厘米以上時破裂風險較大，或者主動脈瘤還沒有這么大，但擴大的速度比較快，半年增加5毫米，那么也比較危險。但是，瘤體的大小并不是預測破裂與否的唯一指標，破裂還與瘤體的形態(tài)、動脈瘤的發(fā)病原因等有關(guān)，小動脈瘤也經(jīng)常會見到破裂的例子。問：主動脈瘤破裂有先兆嗎？答：部分病人有預兆。在主動脈瘤將要破裂之前，病人常常會感覺到胸背部或腰腹部的疼痛、悶脹，這是一個需要引起高度重視的信號，如已知患有主動脈瘤，應立即趕往有條件的醫(yī)院，為手術(shù)搶救“爭分奪秒”。問：主動脈瘤破裂后血會流到哪里去？答：多數(shù)情況下，出血積聚在體內(nèi)，導致腹部膨隆等表現(xiàn)。有時，出血會破入氣管或消化道內(nèi)，導致突發(fā)的大量咯血或嘔血。問：明確診斷主動脈瘤就一定要手術(shù)嗎？答：并非絕對，應該綜合考慮動脈瘤的破裂風險和患者的年齡、并存病、預期壽命等多種因素。由于微創(chuàng)手術(shù)已非常成熟，高齡和高血壓、糖尿病等良性并存病，已經(jīng)完全不是手術(shù)的障礙了，故大多數(shù)患者均應積極手術(shù)治療。但有些患者，比如瘤體很小且伴有晚期惡性腫瘤、預期壽命很短的患者，則可以考慮暫不手術(shù)。問：主動脈瘤手術(shù)早做好還是晚做好？答：對于瘤體較大或短期迅速增大，出現(xiàn)疼痛等破裂先兆，伴有嚴重瘤體壓迫癥狀和遠端栓塞癥狀等情況，當然應該及早甚至急診手術(shù)。但對于小于4厘米的動脈瘤，是否應早期手術(shù)就見仁見智了。我們總的看法是早治比晚治好，這基于以下幾點：小動脈瘤也完全可能發(fā)生破裂；動脈瘤明顯增大后再手術(shù)，手術(shù)的難度和風險往往加大，手術(shù)費用增加；患者年齡逐年增大，身體機能客觀上逐年減退，其手術(shù)耐受性也必然逐年降低；隨著技術(shù)的進步，主動脈瘤手術(shù)的風險已大大降低。問：主動脈瘤術(shù)后需要注意什么？答：1.控制血壓及心率，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，尤其應避免血壓波動，降壓藥物不可隨意增減。2.改善生活方式，適量運動鍛煉，避免劇烈運動，低鹽低脂清淡飲食，避免情緒激動，積極控制血脂血糖。3.若出現(xiàn)胸腹或腰背部疼痛，以及其它異常癥狀時，請咨詢血管外科醫(yī)生，應為主動脈可牽涉的臟器實在太多了。4.術(shù)后3月、6月、12月，以后每年一次門診復查，行彩超或CTA等影像檢查。問：在生活中，如何預防主動脈瘤的發(fā)生？答：目前所知，沒有哪一種藥物可以預防動脈瘤的發(fā)生。從中青年開始，就應養(yǎng)成健康的生活習慣，有助于減少發(fā)生主動脈瘤的機會。應保持良好平和的心態(tài)，脾氣“大”的人往往越容易得心血管疾病。血壓應控制在理想的水平，適度體育鍛煉。減少飲食中膽固醇和脂肪的攝入，多吃蔬菜、水果，少吃鹽。吸煙和喝酒對主動脈瘤有激發(fā)作用，應戒煙，但少量引用紅酒可以軟化血管，對人體血管具有保護作用。

大家很關(guān)心的是主動脈手術(shù)以后怎么做康復，哪些方面需要注意。我簡單的講述一下，希望對病友們有所幫助。 1、 飲食：術(shù)后恢復早期注意蛋白質(zhì)的攝入。也就是說需要增加蛋白質(zhì)如雞蛋、瘦肉、魚肉等食物。術(shù)后1個月，基本恢復正常飲食。注意均衡飲食（就是各種食物都吃一點），但主食別吃太多。每餐7分飽就夠了。飲食無特殊禁忌，人工血管不會和食物發(fā)生異常反應。如果需要抗凝治療的病友，請參看我抗凝方面的科普文章。 2、 鍛煉：一定要注意適當進行有氧鍛煉。以散步、蹬車等為主。運動時不要過勞。注意在專業(yè)人士指導下行有氧鍛煉和有氧力量訓練。千萬注意不要不吃、不喝、不動。 3、 體重：體重指數(shù)高的病友，（體重指數(shù)計算方法：體重（公斤數(shù)）÷身高的平方；一般體重指數(shù)在24以上的是超重，>28的是肥胖），請注意管住口，適當鍛煉，務(wù)必要把體重降下來。這是個比較艱苦的工作，希望大家堅持。 4、 生活方式：按時作息，不要熬夜。避免不良嗜好，不要抽煙、飲酒。增加胸壓、腹壓的動作少做，比如舉重物、便秘、慢性咳嗽等。如有便秘、慢性咳嗽，盡早治療。脾氣不好的病人，請自我克制。發(fā)怒前先想想自己的身體情況。 5、 高血壓的治療：非常重要，一定要堅持。具體的方法因人而異?？梢栽诋?shù)蒯t(yī)院心血管科或者專門的高血壓科看。主動脈疾病患者尤其是主動脈夾層在高血壓治療過程中，控制心率非常重要。一般休息狀況下，心率最好控制在50-70次每分鐘。高血壓服藥后一定要定時測量，明白自己的血壓控制情況，及時調(diào)整藥物的劑量、種類。這些可以在當?shù)蒯t(yī)院調(diào)整。 6、 糖尿?。汉喜⑻悄虿〉幕颊咦⒁饪刂坪米约旱难?，這可以到當?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌科治療。 7、 暫時就這些吧。后面如果還有什么我再補充。

大眾甚至部分醫(yī)務(wù)人員對主動脈疾病相對陌生，疑惑和問題較多，認識誤區(qū)也多，甚至以訛傳訛。我平時工作極繁忙，為提高答疑解惑的效率，今天趁著長途飛行，對我每年400例主動脈微創(chuàng)治療中遇到的共性的問題，統(tǒng)一作個詳細解答。問：主動脈瘤是腫瘤嗎？會轉(zhuǎn)移嗎？答：主動脈瘤不是腫瘤，連良性腫瘤都算不上，更談不上轉(zhuǎn)移的事了。腫瘤是細胞的異常增生，而動脈瘤只是因為長得象個腫塊就得了“瘤”這么一個錯誤的名字。當年也不知道是誰翻譯的，一直錯到現(xiàn)在。問：主動脈為什么會發(fā)生擴張，形成夾層或動脈瘤？答：正常的主動脈管壁是非常筋道和有韌性的，但是，受到動脈硬化、高血壓、細菌感染、自體免疫性炎癥、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷、先天發(fā)育不良等原因損傷后，管壁就會承受不住血壓的沖擊，膨脹成動脈瘤，或內(nèi)膜撕裂形成夾層。問：可以吃藥使動脈瘤和夾層縮小或不再增大，并避免破裂嗎？答：還沒有這種藥。對于瀕臨破裂的動脈瘤和夾層，使用降壓藥把血壓控制得偏低些，對暫時避免破裂可能會有一點用處。問：主動脈疾病有什么不能吃的嗎？答：健康飲食、葷素搭配、控制體重就行，一般沒有什么禁忌，一點肉不吃、天天青菜蘿卜，但嚴重動脈硬化的大有人在。可以少量飲酒，但不能吸煙，香煙對血管的損害還是很大的。問：主動脈夾層很危險，是不是一發(fā)病就要馬上手術(shù)?。看穑褐鲃用}夾層確實危重，一半的病人發(fā)病時就猝死了，另一半如果沒有適當治療也時刻面臨危險。但是，夾層的腔內(nèi)手術(shù)并不是一定越早越好的。因為，主動脈剛撕開時，管壁水腫脆弱，馬上鉚上支架有加重撕裂的可能，同時，發(fā)病時全身會有嚴重的炎癥反應，立刻手術(shù)有時會加重炎癥打擊，導致嚴重后果。所以，我們一般通過降壓鎮(zhèn)痛等措施保守治療一段時間，等到急性炎癥期過去后再手術(shù)，會更安全。但如果有胸腔滲出嚴重、疼痛癥狀無法緩解、遠端臟器灌注不良等情況，則應當機立斷及早手術(shù)。問：動脈瘤有可能不長大，長期穩(wěn)定嗎？答：不能完全排除這種可能，但對于絕大多數(shù)人來說，主動脈擴張一旦啟動就很難停下來，而且，根據(jù)物理學原理，這種擴張還有加速度，就像吹氣球一樣，最開始會比較費力，一旦吹起來后，就越來越輕松，直到爆破。問：腹主動脈瘤一般多大要做手術(shù)？答：一般認為，直徑大于4.5cm的腹主動脈瘤破裂風險較大，應該盡快手術(shù)。問：直徑小于4.5cm的主動脈瘤是不是不會破裂？答：破裂機會確實比較小，但并非絕對，破不破還和動脈瘤的性質(zhì)和形態(tài)有關(guān)，比如，偏心性膨出的局限性小動脈瘤就比較容易破，就像自行車胎上的小鼓包一樣，比較危險。所以，需要根據(jù)具體病情請醫(yī)生判斷。問：腹主動脈瘤是不是一定要等到大于4.5cm再手術(shù)？答：不一定，單純根據(jù)瘤體大小來決定是否手術(shù)并不全面。有的瘤體不算大，但隨著病情發(fā)展，瘤體到最低腎動脈之間的一段相對正常的主動脈（稱為瘤頸）也會逐漸擴張，造成支架錨定區(qū)不足甚至喪失微創(chuàng)手術(shù)機會。雖然我們也能采用開窗等技術(shù)治療這些病人，但手術(shù)難度、風險、費用都成倍增加。但是，大家往往只關(guān)注瘤體大小，瘤頸長度這一極其重要的因素甚至會被專業(yè)醫(yī)生所忽視，我已經(jīng)遇到很多病人，因為瘤體稍小于4.5cm這個標準而觀察等待最終失去了最好手術(shù)時機。此外，年齡因素也應該考慮，老年人的手術(shù)耐受力總是一年比一年差的，動脈瘤稍小點也該早些手術(shù)?？傊瑧摼C合各方面考量，作最優(yōu)決策，既不消極等待，也不激進盲動。問：體檢發(fā)現(xiàn)主動脈有些斑塊和很輕微的擴張，要放支架嗎？答：不要放，正常生活、隨訪觀察就行。接觸主動脈少的醫(yī)生和患者，可能會對主動脈的輕微異常也比較緊張，其實大可不必，更不要過度治療，白白承擔手術(shù)花費和手術(shù)風險。問：發(fā)現(xiàn)動脈瘤就不能活動直到手術(shù)嗎？答：除非已經(jīng)破了或者有疼痛等破裂先兆，否則不至于。因為主動脈疾病的高危性，發(fā)現(xiàn)主動脈問題后，有的醫(yī)生和病人會緊張過度，其實沒必要，日常生活一般沒問題的，及時去看專業(yè)醫(yī)生就好。很少有偶然發(fā)現(xiàn)馬上就破那么倒霉的。問：老人已經(jīng)70多歲了，手術(shù)能吃得消嗎？答：根據(jù)年齡來判斷手術(shù)耐受力實在是太落伍了，正確的方法是全面評估心肝腦肺腎等五大生命臟器的功能。主動脈疾病主要人群是中老年人，尤其是七八十以上的，微創(chuàng)手術(shù)最初就是為了適應他們的需要發(fā)展起來的，從很多方面把手術(shù)創(chuàng)傷減到了最低，絕大多數(shù)高齡患者都可以耐受。隨著條件的改善，人均壽命大大延長，活到90甚至100歲并不稀奇。我手術(shù)的患者的平均年齡在75歲左右，每年，我要為10多位90歲以上的老人手術(shù)，包括老紅軍老八路等。問：手術(shù)是局麻還是全麻？哪個更好？答：都可以。有些醫(yī)院，因為手術(shù)室條件所限，只能局麻，但一般來說，全麻更舒適，更平穩(wěn)，更安全，應該首選，尤其是復雜的，耗時長的，穿刺點或切開點多的手術(shù)。局麻多數(shù)用在高齡的全身情況太差的病人，比如有老慢支、肺氣腫的病人，避免全麻氣管插管可以減少心肺并發(fā)癥的機會。問：既然是微創(chuàng)手術(shù)，是不是就沒有手術(shù)風險了？答：微創(chuàng)手術(shù)確實把手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風險都大大減小了，而且，隨著腔內(nèi)器具和醫(yī)生技術(shù)水平的發(fā)展，手術(shù)風險這幾年進一步降低了，但絕不能說完全沒有風險，畢竟這是在給全身臟器供血的主干道上施工。世界上沒有風險的事是不存在的，醫(yī)生如果告訴病人我給你手術(shù)沒有風險，要么是不嚴謹吹牛皮，要么是無知者無畏。做得越多的醫(yī)生遇到的問題越多，但會積累更多的經(jīng)驗，很好的預判和規(guī)避風險。問：我的醫(yī)生說風險就是支架移位、破裂什么的，還有其他風險嗎？答：手術(shù)除了與支架相關(guān)聯(lián)的一些風險以外，可能的風險還有不少，比如，心肺腎等重要生命臟器的功能障礙，術(shù)后嚴重炎癥應激反應等等，即使發(fā)生率不高，但只要有可能性，我們就必須全面評估、全面掌控，才能趨利避害。如果光盯著主動脈和支架，只見樹木，不見森林，是大有問題的。問：主動脈微創(chuàng)手術(shù)使用的器材能報銷嗎？答：全國基本都已列入醫(yī)保報銷范圍了，但各地報銷比例和政策有很大區(qū)別，有二次報銷最終能報90%的，也有農(nóng)保只能報銷30%多的，具體請咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門。問：主動脈微創(chuàng)腔內(nèi)治療的費用要多少？答：在國內(nèi)，手術(shù)費、住院費等非常低廉，但醫(yī)療器具的價格還是不便宜的。以標準的主動脈手術(shù)為例，進口支架一般要10到13萬元，國產(chǎn)支架一般要5-8萬元。問：心臟支架萬把塊一個，主動脈支架怎么這么貴?。看穑褐鲃用}支架個頭非常大，結(jié)構(gòu)復雜，除了金屬支架，還包括人工血管膜，復雜的輸送器等等，而老百姓熟知的心臟支架結(jié)構(gòu)和輸送器則非常簡單了。我就用智能手機和普通座機打個比方吧，不一定恰當，呵呵。問：進口和國產(chǎn)支架該怎么選擇？答：進口和國產(chǎn)的主動脈支架各有幾個品牌，應該由有經(jīng)驗的醫(yī)生結(jié)合病情、年齡和經(jīng)濟狀況來選擇。這些年，高鐵、手機等中國制造迅速崛起，但國產(chǎn)的醫(yī)療器械總的來說與進口的比起來還有不小的差距。部分復雜的主動脈病變和治療技術(shù)，無法使用國產(chǎn)支架完成。進口支架的性價比和遠期可靠性也還是優(yōu)于國產(chǎn)支架。當然，治病也要考慮經(jīng)濟因素，各人因情而定吧。問：支架要定期更換的嗎？答：沒這種事。支架是永久植入物，通過介入是沒法拿出來的，除非是支架發(fā)生了移植物感染等嚴重情況，才需要去開大刀取出來。此外，對于少數(shù)人出現(xiàn)了支架移位、覆膜斷裂、內(nèi)漏等中遠期并發(fā)癥的情況，可能需要再次手術(shù)干預，但一般也不需要取出原支架。問：我們在當?shù)蒯t(yī)院治療可以嗎？可靠嗎？答：只要找到對的醫(yī)生，當然可以在當?shù)刂委?。但是，主動脈腔內(nèi)治療與胃癌膽囊炎等手術(shù)有很大不同，那些手術(shù)已經(jīng)開了快100年了，手術(shù)方式變化不大，而且不管哪里手術(shù)量都很多。而主動脈疾病相對來說發(fā)病率較低，大多數(shù)醫(yī)院開展年數(shù)和例數(shù)還較少，同時，每個病例的特點和適合的治療方案往往非常不同，需要主刀醫(yī)生有豐富經(jīng)驗。我主張，每年至少完成各類主動脈手術(shù)100例以上的術(shù)者，才可認為經(jīng)驗和技術(shù)比較成熟。此外，一個成熟的手術(shù)團隊也很重要。問：怎么理解主動脈手術(shù)做得好不好？答：關(guān)鍵是看手術(shù)方案是否合適，手術(shù)細節(jié)處理得好不好，有沒有并發(fā)癥，中遠期是否牢靠，等等。主動脈腔內(nèi)治療在中國已超過20年了，應該越做越精細，并獲得更好的遠期效果。但是，限于經(jīng)驗有限和器具選擇不多，確實有些地方的手術(shù)做得比較湊合，以至我們每年接手處理的術(shù)后并發(fā)癥越來越多，比如，有的支架選擇和定位不當，有的封閉了本可保留的血管，有的術(shù)后很快出現(xiàn)了支架移位和內(nèi)漏，這些都有待改進。問：我們家很遠，病人能坐飛機來上海嗎？答：我院大部分的主動脈病人都是飛機高鐵高速從全國各地趕來的，除極個別外，路上都是安全的。不適合長途轉(zhuǎn)運的病人，包括已經(jīng)完全破裂而休克昏迷者，血壓尚未控制的主動脈夾層急性發(fā)作者，有劇烈腹痛等主動脈瘤破裂先兆癥狀的患者，等等。問：哪天來看門診最好？答：要多聊一會兒的最好周一下午來我特需門診，比較空一些，可以慢慢看。周二周三上午人太多，下午還經(jīng)常要出差。問：馮教授您的手術(shù)怎么約？床位要等多久？答：門診的病人開住院證待床，網(wǎng)上聯(lián)系的可以提前2周和我聯(lián)系，我們安排好床位后會有醫(yī)生電話通知你們，這樣到上海馬上能住進院。床位非常緊張，長海醫(yī)院還從不加床。對于危重病人和在上海待床的外地病人，我會盡量照顧提前收治，能給的方便盡量給，但資源實在有限，請理解。問：手術(shù)時間多長，住院天數(shù)多少？答：如果是最常規(guī)最簡單的主動脈腔內(nèi)治療，純手術(shù)時間在1小時以內(nèi)，還是很快的，但對于超級復雜的手術(shù)，也有五六個小時的。在我這里，由于病人太多，病床和手術(shù)臺有限，所以病人周轉(zhuǎn)非?？?，住進來一到兩天甚至當天就會手術(shù)，術(shù)后穩(wěn)定者三天后可能就出院了。問：放支架后要吃抗排異藥或其他藥物嗎？答：支架植入不同于器官移植，不存在抗排異的事。支架多數(shù)管徑細小，需要口服抗凝抗血小板藥物保持支架通暢，而主動脈支架則不然，其管徑很大，術(shù)后不需要服用任何藥物。但是，如果因為腎動脈、頸動脈等主動脈分支受累而同時植入了支架或搭了橋，就需要吃藥了。問：主動脈微創(chuàng)治療后，可以運動嗎？答：只要是成功手術(shù)，一般日常活動和輕體力運動完全沒問題，甚至，我還會鼓勵疾病穩(wěn)定、支架植入牢靠的病人大膽去做跑步、游泳、爬山等運動。當然，對于少數(shù)病情特別嚴重的非穩(wěn)定性夾層病人，過度運動會引起血壓大幅升高，是不合適的。問：主動脈夾層手術(shù)成功后還可能再發(fā)嗎？答：不能排除這種可能。人的主動脈很長，包括升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈等，我們的治療往往針對其近端最大的破口，用支架把那一段主動脈保護起來，但其他的主動脈段還是存在再次撕開的可能性，同時，遺留的遠端腹段夾層假腔也可能會逐漸膨大，形成夾層動脈瘤。所以，夾層術(shù)后需要適當?shù)谋Ｊ刂委煖p少復發(fā)風險。問：手術(shù)前是通過CTA片子評估病情的嗎？答：如果是簡單的主動脈問題，通過片子做術(shù)前評估勉強可以，但復雜的疾病就不行了。主動脈CTA其實包括上千幅橫斷面圖像，而醫(yī)院為了節(jié)約成本，只會打印出其中很小一部分，圖也很小，信息量大多丟失了。只看幾張3D圖像就敲定手術(shù)方案是很可怕的。高水平的術(shù)前評估，必須通過電腦中的圖像處理和三維重建，仔細查看測量每一結(jié)構(gòu)，這樣手術(shù)才能做得更加完美。問：我只有CT片子，在你們醫(yī)院重做一個可以嗎？答：當然可以，但有三個缺點：1 CT預約等待；2多花錢；3多用一次造影劑。造影劑多少對腎臟有點影響，尤其是老年人，不必要的使用為什么不避免呢。我還是建議，用優(yōu)盤或光盤去醫(yī)院拷貝原始的DICOM格式的全套CT數(shù)據(jù)給我（注意，不是轉(zhuǎn)化為JPG格式的普通圖片），一般就幾百兆，數(shù)據(jù)量還沒一部電影大，醫(yī)院電腦里都存著的，找對人就能辦。問：術(shù)后多久復查一次CTA？答：術(shù)后的復查節(jié)點一般是3、6、12個月，再往后每年一次。當然，也有靈活掌握的，比如，有的病人出院前就要做CT了解術(shù)后的變化，也有的病情非常穩(wěn)定可以拉長間隔減少CT次數(shù)。問：來長海醫(yī)院做術(shù)前檢查或術(shù)后復查怎樣更方便？答：CTA是最大麻煩，現(xiàn)在長海醫(yī)院門診預約CT要兩周左右，等候時間很長。直接入院手術(shù)的比較方便，1天就能做上。也可以把CT檢查約在我門診日的一早，做完后我電腦里很快就看到了，不用等幾天后的報告和片子，這樣能少跑一趟。問：我們太遠了，在當?shù)貜筒榭梢詥?？答：可以。在當?shù)刈龊弥鲃用}CTA，用優(yōu)盤把全套DICOM格式的CT數(shù)據(jù)拷貝出來帶來我門診或發(fā)到我郵箱：fengrui1588@qq.com，我會認真閱看后告知結(jié)果。作者：長海醫(yī)院血管外科馮睿副教授，中國醫(yī)師協(xié)會主動脈夾層專委會副主任委員，第二軍醫(yī)大學和長海醫(yī)院“主動脈疾病微創(chuàng)治療”負責人。本文系馮睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

前交通動脈瘤，多因載瘤動脈細小，動脈瘤偏心等，而需要支架輔助，這樣手術(shù)風險和費用都大大增加。 該患者沒用支架，成功栓塞。 每一個病人的病情我們都認真研究；手術(shù)方案反復討論；手術(shù)小心操作；爭取讓患者少花錢，治好病。 文: 黃偉佳 圖: 黃偉佳