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孫蓬主任醫(yī)師 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 血管外科 揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科微創(chuàng)治療腹主動脈瘤近日，揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科專家團(tuán)隊在孫蓬教授帶領(lǐng)下順利完成多例腹主動脈瘤的微創(chuàng)介入手術(shù)（腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，endovascular aneurysm repair，EVAR），已達(dá)國際一流水平。腹主動脈瘤的患者多為老年人，基礎(chǔ)病多、身體條件差。如果采取傳統(tǒng)的開放手術(shù)，需行全身麻醉，切口從劍突直至恥骨聯(lián)合上，還要干擾到胃腸道等腹腔臟器，不僅創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，而且術(shù)后并發(fā)癥多。有鑒與此，孫蓬主任特意引進(jìn)了國外最新的血管介入微創(chuàng)手術(shù)。該術(shù)式采用大腿根部微小切口，在局部麻醉下，將支架型人工血管植入病變動脈段，隔絕瘤腔，阻斷血流對瘤壁的沖擊從而達(dá)到預(yù)防動脈瘤破裂的目的。病患無需住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，手術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)食，術(shù)后兩三天即可下床走動，不但切口美觀，手術(shù)舒適性及術(shù)后恢復(fù)方面都與傳統(tǒng)開放手術(shù)有天壤之別。據(jù)孫蓬主任介紹說，腹主動脈瘤是因為動脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出。腹主動脈瘤發(fā)生后可逐漸增大，在動脈內(nèi)血壓的作用下局部吹氣球般膨脹、變形至極限時會發(fā)生破裂，導(dǎo)致瞬間大出血而死亡。隨著人口老齡化的到來和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國的動脈瘤，特別是腹主動脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢。腹主動脈瘤的發(fā)生主要與動脈硬化有關(guān)，其它少見原因是主動脈先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、感染、大動脈炎、Marfan綜合征等。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，腹主動脈瘤在65歲以上老人中發(fā)病率約為8.8%。很多病人在無任何癥狀情況下，動脈瘤突然破裂，大出血死亡，死亡率達(dá)90%以上。因此，醫(yī)學(xué)界把動脈瘤稱為體內(nèi)的“定時炸彈”。該病的臨床表現(xiàn)主要有：① 腹部出現(xiàn)搏動性腫塊。大多數(shù)患者可在臍周及左中上腹部捫及搏動性的腫塊，而且其搏動具有多向性膨脹感，同時還可伴有震顫及血管雜音。② 疼痛。大多數(shù)患者僅有腹部的輕度不適感或脹痛，但當(dāng)瘤體侵蝕到椎體或壓迫了脊神經(jīng)根時，會出現(xiàn)明顯的腰背部疼痛。如果突然出現(xiàn)劇烈的腹痛或腰背痛，則是瘤體累及腹腔內(nèi)的供血動脈或引起腹膜后血管破裂出血的征象。③ 壓迫鄰近臟器。瘤體壓迫十二指腸及近端空腸時，可引起消化道癥狀；壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致尿路梗阻；還有少數(shù)患者可因瘤體壓迫膽總管而出現(xiàn)阻塞性黃疸。④ 動脈栓塞。如果瘤腔內(nèi)的血栓脫落，則可引起腹主動脈分支的急性栓塞，如腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞，甚至可引起相應(yīng)部位的缺血性壞死。⑤ 動脈瘤破裂。這是腹主動脈瘤患者最危險的癥狀。瘤體破裂會導(dǎo)致大量出血，這類患者往往會在短時間內(nèi)死于失血性休克。動脈瘤腔內(nèi)血管壁呈不規(guī)則幾何形狀，厚薄不一，血流變?yōu)樾郎u，流速緩慢，常常伴有血栓形成。形成血栓粘附于管壁，有時基底處機(jī)化，稱為附壁血栓。附壁血栓有時脫落易產(chǎn)生動脈栓塞。另外，動脈瘤也可以繼發(fā)感染。感染一旦發(fā)生，癥狀加劇，將使動脈瘤更容易破裂。目前揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科，擁有先進(jìn)的診療設(shè)備，可以早期診斷各種類型的血管疾病，并根據(jù)其病變的不同程度采取相應(yīng)的國際一流的治療手段。學(xué)科帶頭人孫蓬教授，第一人民醫(yī)院大外科副主任，揚(yáng)州市醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，第一批江蘇“衛(wèi)生拔尖人才”,江蘇省“333”高層次人才培養(yǎng)工程中青年科學(xué)技術(shù)帶頭人，國際血管聯(lián)盟（International Union of Angiology，IUA）委員，國際血管聯(lián)盟（IUA）中國分會青年委員會副主任委員，中國老年醫(yī)學(xué)會血管專家委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會青年委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會糖尿病足分會委員，中國醫(yī)師協(xié)會腔內(nèi)血管學(xué)專業(yè)委員會下肢動脈疾病專委會委員；2010年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Harvard Medical School）附屬馬薩諸塞州總醫(yī)院（Massachusetts General Hospital，MGH，麻省總醫(yī)院）血管中心訪問學(xué)者；2013年以色列國特拉維夫大學(xué)（Israel-Tel Aviv University）附屬醫(yī)院血管外科高級訪問學(xué)者；2015年江蘇省衛(wèi)計委赴圭亞那共和國（Republic of Guyana）醫(yī)療專家組成員。該科室成立五年多來，為揚(yáng)州及周邊地區(qū)血管病患者解除痛苦，帶來福音。孫蓬主任提醒廣大患者，當(dāng)老年人無意中捫及腹部搏動性包塊等疑似動脈瘤癥狀時，需要及時就診，可通過無創(chuàng)傷性的彩色多普勒超聲檢查，初步篩查是否有腹主動脈瘤并尋求血管外科?？漆t(yī)師的幫助。請用手機(jī)微信掃描此二維碼與我聯(lián)系。2016年02月06日
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周睿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 心臟延伸的升主動脈擴(kuò)張或主動脈根部動脈瘤最常見于先天性結(jié)締組織疾病的患者，這些患者在一般情況下，主動脈瓣反流是由于主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張造成的，而瓣膜本身沒有器質(zhì)性病變。過去，對于此類疾病的患者都采用Bentall手術(shù)進(jìn)行治療。但是，施行Bentall手術(shù)后，患者因置換了人工瓣膜，需要終身服用抗凝藥。因此，術(shù)后患者將面臨一系列抗凝并發(fā)癥，如出血、血栓等。人工瓣膜的結(jié)構(gòu)與功能障礙也常常是一個令人困擾的問題。這樣，使得患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率及生活質(zhì)量會受到影響。既進(jìn)行主動脈根部置換，同時又保留患者自身的主動脈瓣膜，是解決上述問題的關(guān)鍵。目前，國外已開展了這種保留主動脈瓣的主動脈根部替換手術(shù)(又稱為David手術(shù))。近年來國內(nèi)外又開展了使用帶主動脈瓣竇人造血管（valsalva血管）置換主動脈根部并保留患者自身主動脈瓣膜的手術(shù)。與傳統(tǒng)的直血管相比，valsalva血管更符合人體主動脈根部的生理構(gòu)造，因此能確保被保留的主動脈瓣的結(jié)構(gòu)與功能的長期穩(wěn)定，改善了患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期療效。雖然與傳統(tǒng)手術(shù)相比David手術(shù)有顯著的優(yōu)勢，但能否施行該手術(shù)還要取決于患者主動脈瓣膜本身的質(zhì)量。只有當(dāng)患者的主動脈瓣葉結(jié)構(gòu)正常或接近正常，僅因主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全，才適合于行David手術(shù)。當(dāng)患者的主動脈瓣因鈣化、感染或其他病變而導(dǎo)致嚴(yán)重變形時，行主動脈瓣置換就不可避免了。2013年07月17日3906
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鄭遠(yuǎn)副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 胸外科 主動脈病變主要是指腹主動脈瘤、胸主動脈瘤及主動脈夾層。這些主動脈病變往往有破裂大出血，甚至死亡的危險，因此，當(dāng)您有嚴(yán)重的胸痛或腹痛，或有心肌梗塞的表現(xiàn)時，請盡快打120電話，去醫(yī)院急診進(jìn)行?？茩z查和處理。同時，也必須引起我科醫(yī)務(wù)人員高度重視。一、主動脈瘤 是指主動脈異常的擴(kuò)張或膨出，醫(yī)學(xué)稱之為動脈瘤(Aneurysm)。主動脈瘤可發(fā)生在主動脈的任何部位，最常見的是腹主動脈瘤，其次是胸主動脈瘤，還有胸腹主動脈瘤和主動脈瘤合并有動脈夾層。動脈瘤又分為真性動脈瘤和假性動脈瘤，前者是主動脈壁的三層(intima, media and adventitia)均擴(kuò)張或膨出，后者則只有外面2層擴(kuò)張或膨出伴血塊形成(往往是感染引起)，假性動脈瘤是非常脆弱的，極易破裂，引起大出血。所以，動脈的膨出分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和動脈夾層。主動脈夾層是指血管壁的分離，導(dǎo)致血液進(jìn)入血管壁層之間，這樣使得血管壁更加薄弱，更易破裂。1.主動脈瘤的病因：2013年05月11日3312
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 節(jié)前因主動脈根部瘤，主動脈重度關(guān)閉不全而接受手術(shù)治療的老先生本周進(jìn)行了心臟彩超的復(fù)查：主動脈瓣關(guān)閉良好，僅有輕微返流。左心室內(nèi)徑已恢復(fù)到正常大小。二尖瓣輕微返流。人工血管形態(tài)和功能都良好。老先生近期可以出院了。保留主動脈瓣的主動脈根部替換術(shù)和傳統(tǒng)的Bentall手術(shù)最大的區(qū)別在于患者的主動脈瓣得以保留，血流動力學(xué)更接近于正常，避免了人工瓣膜的很多缺點。但術(shù)后患者的主動脈瓣能否保持良好的功能，遠(yuǎn)期是否會再次出現(xiàn)功能障礙，需要第二次手術(shù)呢？從國外文獻(xiàn)報道來看，這種手術(shù)遠(yuǎn)期效果很好，再次手術(shù)的比例很低，甚至低于已經(jīng)很成熟的二尖瓣成形手術(shù)，因此具有良好的預(yù)后。從本例患者的治療過程來看，主動脈根部瘤合并主動脈瓣返流的患者，只要主動脈瓣質(zhì)地沒有問題，完全可以保留主動脈瓣，從而避免人工瓣膜帶來的一系列問題。2012年10月13日3614
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血管與介入科 定義主動脈瘤修復(fù)，包括切除主動脈擴(kuò)張的部分使用編制的滌綸材料的人造血管予以置換，保證主動脈及所有分支血管血流的連續(xù)性。目的升主動脈中層壞死或主動脈弓及降段的動脈粥樣硬化導(dǎo)致主動脈擴(kuò)張時，可采用實施主動脈修復(fù)以治療。結(jié)締組織先天性缺陷也是發(fā)病的危險因素。疾病發(fā)生與鈍性外傷病史有關(guān)。20世紀(jì)50年代之前，梅毒患者易患主動脈瘤，50%的患者可有主動脈瘤內(nèi)血栓形成或是破裂，擴(kuò)張大小超過10cm應(yīng)予以外科修復(fù)。流行病學(xué)統(tǒng)計主動脈瘤典型的人群分布是男性，平均年齡65歲，伴有主動脈中層壞死及動脈粥樣硬化病史。有梅毒或是鈍性外傷病史的患者風(fēng)險更高。馬凡氏綜合征或Ehlers-Danlos綜合征等先天性結(jié)締組織疾病需要密切監(jiān)測。鑒于動脈瘤持續(xù)擴(kuò)張的特點，所有患者均需監(jiān)測。一旦瘤體超過5.5cm時建議手術(shù)治療。當(dāng)直徑達(dá)10cm時，破裂的風(fēng)險增加，外科手術(shù)是最佳的治療措施。大部分患者都沒有自覺癥狀，往往是在其他的檢查中發(fā)現(xiàn)動脈瘤。描述全身麻醉后，切開胸骨以修復(fù)升主動脈、主動脈弓或胸主動脈，而腹主動脈則需在腹壁上做直切口。根據(jù)動脈瘤的部位，可以采取深低溫停循環(huán)心肺旁路（弓段），心肺旁路（升段）或左心旁路（胸段）等方法。所有的手術(shù)均需抗凝，常用肝素以防止血栓形成。阻斷主動脈防止血流進(jìn)入動脈瘤腔，打開瘤腔直至正常的動脈段，正常的動脈段用來吻合合成編織的人工血管移植物?；謴?fù)血流以檢查縫合是否安全緊密，如有漏血，需要補(bǔ)針縫合。術(shù)畢縫合切口，放置引流管直至痊愈。生主動脈瘤可以累及主動脈瓣或冠狀動脈，一旦主動脈瓣受累，可置換帶主動脈瓣的人工移植物，冠狀動脈則重建于移植物上。主動脈弓動脈瘤需重建弓部的血管：無名動脈、左側(cè)頸總動脈及左鎖骨下動脈，為縮短手術(shù)時間，可以將這三支血管作為一段獨(dú)立部分（將患者自體部分主動脈壁作為一個補(bǔ)片）吻合到人工血管移植物上。胸主動脈瘤要特別注意保護(hù)脊髓供血血管。修復(fù)過程中，脊髓的保護(hù)仍需要進(jìn)一步探索。一些醫(yī)生認(rèn)為，快速植入移植物恢復(fù)血供是保護(hù)脊髓的最佳方法。在手術(shù)修復(fù)過程中，一種稱為Gott轉(zhuǎn)流的旁路移植物可以用來維持局部的區(qū)域供血。左心旁路術(shù)的作用與Gott轉(zhuǎn)流相同，是用機(jī)械泵來保證腹部以及下肢的可靠供血。腹主動脈瘤采用快速移植物吻合以盡快恢復(fù)血液循環(huán)，如腎動脈受累，亦需重建于移植物上，另外，如果腹腔干動脈、腸系膜上、下動脈受累，亦需進(jìn)行重建。最后，腹主動脈分叉處及雙側(cè)髂動脈受累亦較為常見，需使用一個分叉型的人工血管移植物來重建雙下肢血運(yùn)。診斷及術(shù)前準(zhǔn)備X線可以提供動脈瘤的早期診斷。早期診斷可通過無創(chuàng)性的經(jīng)食道心動圖或超聲獲得。進(jìn)一步檢查如MRI或CT可獲得進(jìn)一步的動脈瘤圖像。為明確動脈瘤的嚴(yán)重程度，推薦進(jìn)行動脈造影。有助于評估血管和主動脈瓣的情況。術(shù)后護(hù)理術(shù)后患者進(jìn)入ICU觀察，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)血壓及心功能，給予靜脈輸液，包括血制品，給予支持心臟功能的藥物，患者回復(fù)自主呼吸后停用呼吸機(jī)。重癥監(jiān)護(hù)的時間大約在2-5天，之后1周可以出院。風(fēng)險全麻相關(guān)風(fēng)險（并非主動脈瘤修復(fù)的相關(guān)風(fēng)險），此外還包括心肺旁路的風(fēng)險。根據(jù)動脈瘤累及的部位不同，風(fēng)險也各異。基于手術(shù)修復(fù)將影響脊髓的供血，胸主動脈瘤修復(fù)截癱的發(fā)生機(jī)會較高。弓段及升段主動脈瘤的修復(fù)，影響冠狀動脈及主動脈瓣的功能。胸骨感染會影響康復(fù)的時間。腹主動脈瘤修復(fù)影響腎功能，最終腎功能會改善或緩解。腹部手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)粘連，小腸梗阻，切口疝，在弓段主動脈瘤，深低溫體外循環(huán)可帶來腦損傷的風(fēng)險。轉(zhuǎn)歸動脈瘤修復(fù)可使體循環(huán)恢復(fù)正常。動脈瘤相關(guān)的疼痛可以在術(shù)后緩解。動脈瘤破裂的風(fēng)險被消除。致死及致殘率自1999年以來，美國報道15000人死于胡動脈瘤，不接受治療的情況下，5年生存率為13%。針對非急診腹主動脈瘤修復(fù)的多中心研究表明，術(shù)后30天地死亡率為2-6%，而急診手術(shù)死亡率高達(dá)37%。在胸主動脈瘤的治療過程中，截癱發(fā)生率為6-10%。后返神經(jīng)損傷可出現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹。在死亡病例中多發(fā)生多器官功能衰竭。其中最常見的是肺功能衰竭，如動脈瘤累及腎動脈上方，腎功能衰竭的發(fā)生率在4-9%之間。升主動脈弓段動脈瘤修復(fù)中，心肺旁路的風(fēng)險較多，包括止血困難，左心功能障礙，或心肌功能障礙，不可逆的腦損害也是一項風(fēng)險。所有的胸主動脈瘤或腹主動脈瘤患者均可出現(xiàn)心功能障礙，當(dāng)吻合數(shù)量增加時，出血的風(fēng)險也增加。40-70%的死亡與心功能障礙及失血有關(guān)。其他的治療措施腔內(nèi)支架植入式出手術(shù)之外的另一個治療措施，采用微創(chuàng)技術(shù)，以避免或減少ICU時間，經(jīng)常采用基礎(chǔ)麻醉和硬膜外麻醉。2012年05月13日3263
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符偉國主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 胸主動脈瘤或夾層近端錨定區(qū)不足時應(yīng)如何處理？ 主動脈瘤和AD腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，人工血管內(nèi)支架(stent-graft，SG)在病變近端的確切錨定是成功曠置瘤腔或封閉原發(fā)破口的關(guān)鍵。本文中近端錨定區(qū)是指Stanford B型AD原發(fā)破口或胸降主動脈瘤(DTAA) 瘤體近端與左鎖骨下動脈開口之間的距離，Dake和Criado都認(rèn)為理想的條件是≥20 mm，若<15 mm，SG近端錨定不確切，而且主動脈弓彎曲的解剖形態(tài)，高壓、高速血流以及病變本身引起動脈形態(tài)、血流動力學(xué)改變都危害腔內(nèi)修復(fù)效果，甚至直接導(dǎo)致失敗。B型AD的原發(fā)破口多位于主動脈峽部，靠近左鎖骨下動脈開口，近端錨定區(qū)<15 mm者不在少數(shù)，若不采取措施很難對其施行腔內(nèi)治療。對策：(1)直接覆蓋左鎖骨下動脈，即不做任何動脈重建，緊靠左頸總動脈開口遠(yuǎn)端釋放SG，直接覆蓋左鎖骨下動脈。此方法適用于近端錨定區(qū)<15 mm，而左頸總動脈開口至AD原發(fā)破口或DTAA近端的距離≥15 mm的患者，術(shù)前頸、椎動脈、Willis 環(huán)的影像學(xué)評估必不可少。此法有導(dǎo)致腦或左上肢缺血的潛在風(fēng)險，但多可通過對側(cè)椎動脈、Willis 環(huán)和胸壁、肩周動脈的代償而避免。中山醫(yī)院血管外科應(yīng)用這種方法治療6例AD，術(shù)后均出現(xiàn)無癥狀性左上肢血壓下降39±6.8 mmHg(平均43.5 mmHg)，2例頭暈，使用甘露醇2～3天后消失。術(shù)后3個月CT證實原發(fā)破口封閉滿意，胸腔段假腔血栓完全形成，平均隨訪9個月未發(fā)生腦或肢體缺血性并發(fā)癥，與Criado及Gorich報道的結(jié)果相似。另一潛在并發(fā)癥是左鎖骨下動脈返流導(dǎo)致Ⅱ型內(nèi)漏。然而，與腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏不同：腸系膜下動脈和／或腰動脈常開口于瘤腔，支架與瘤壁之間存在較大間隙，不利于血栓形成，而左鎖骨下動脈較少開口于B型AD的假腔或DTAA的瘤腔，支架與開口周圍血管壁能較好貼附，充分利用支架徑向支撐力及主動脈血壓一左鎖骨下動脈返流壓力差阻止Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生。該組6例未發(fā)生估計與這些因素有關(guān)。(2)輔助性動脈旁路(右-左頸總、左頸總-左鎖骨下動脈旁路、橫斷左頸總動脈近端、結(jié)扎左鎖骨下動脈近端)聯(lián)合腔內(nèi)修復(fù)。適用于左頸總動脈至AD原發(fā)破口或DTAA近端距離<15 mm 者。旁路術(shù)后兩周，緊靠無名動脈開口遠(yuǎn)端釋放SG。中山醫(yī)院血管外科應(yīng)用這種方法治療B型AD3例，DTAA及主動脈弓部動脈瘤各1例。其中，DTAA患者旁路術(shù)后恢復(fù)良好，腔內(nèi)修復(fù)3小時發(fā)生大腦半球性梗塞，后出現(xiàn)多器官衰竭(MSOF)、死亡，估計與釋放時降壓有關(guān)，其余4例術(shù)后3個月胸腔段假腔或瘤腔內(nèi)完全血栓形成，平均隨訪9個月無內(nèi)漏或缺血性并發(fā)癥。(3)主動脈弓部分叉型SG的應(yīng)用。該OSG分為主體和支體兩部分，先行與對策2相同的動脈旁路，完成當(dāng)時分別經(jīng)右頸總和股動脈植入SG主體和支體。Chuter等報道使用此法成功修復(fù)一例主動脈弓部動脈瘤，效果滿意。(4)近來有個案報道分別采用扇貝形SG和左鎖骨下動脈原位開窗型SG腔內(nèi)修復(fù)主動脈弓部動脈瘤獲得成功。腹主動脈瘤近端瘤頸短怎么辦？腹主動脈瘤近端瘤頸的重要性與近端錨定區(qū)相同，過去認(rèn)為<15 mm 則不考慮腔內(nèi)修復(fù)。利用開窗型SG可使近端錨定平面超過腎動脈或腸系膜上動脈、甚至腹腔動脈水平，減少內(nèi)漏發(fā)生，阻止近端瘤頸進(jìn)一步擴(kuò)張，擴(kuò)展了腔內(nèi)修復(fù)的適應(yīng)證范圍，初步效果令人鼓舞。Verhoeven等報道使用開窗型SG腔內(nèi)修復(fù)18例近端瘤頸<15 mm 的腹主動脈瘤，技術(shù)成功率100%，46根目標(biāo)內(nèi)臟動脈中(腸系膜上動脈10，腎動脈36)除一根副腎動脈外均成功保留，平均隨訪9.4個月，Ⅱ型內(nèi)漏1例，保留的45根內(nèi)臟動脈均通暢。Greerlberg等報道22例，使用分叉型SG20例，管型2例，技術(shù)成功率100%，共涉及58根內(nèi)臟動脈(主要是腎動脈和腸系膜上動脈)，均保留成功，平均隨訪6個月，無動脈瘤相關(guān)性死亡，2例因內(nèi)臟動脈狹窄再次處理，術(shù)后30天內(nèi)漏發(fā)生率4.5%，術(shù)后6個月53%的患者瘤體縮小超過5 mm。開窗型SG同時也可應(yīng)用于胸腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)。夾層動脈瘤是否適合于腔內(nèi)修復(fù)？夾層動脈瘤是AD主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，治療的主要目的在于阻止瘤體進(jìn)一步擴(kuò)大，防止破裂。最理想的治療結(jié)果應(yīng)是假腔徹底曠置、完全血栓形成，真腔血流恢復(fù)正?；蛎黠@改善。但由于(1)慢性AD常擴(kuò)展至主動脈遠(yuǎn)端，在內(nèi)臟動脈開口附近形成多個破口，即使原發(fā)破口被完全封堵，血流仍可經(jīng)遠(yuǎn)端破口倒灌入假腔；(2)慢性期內(nèi)膜片增生肥厚，順應(yīng)性下降，影響SG與內(nèi)膜理想貼附；(3)假腔徹底曠置可能導(dǎo)致部分主動脈分支缺血，所以僅封堵原發(fā)破口很難獲得“最理想”的效果，而假腔部分曠置對于防止主動脈擴(kuò)張、動脈瘤形成、破裂的效果仍不能確定。因此，腔內(nèi)修復(fù)夾層動脈瘤形成仍具一定爭議。Greenberg等主張對全身情況較好的患者仍經(jīng)胸腹開放手術(shù)修復(fù)，對無法耐受開胸的患者(如伴嚴(yán)重肺病)，行左髂總動脈一腹腔干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈旁路，聯(lián)合全段胸腹主動脈SG修復(fù)術(shù)，但較煩瑣、創(chuàng)傷仍較大。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科總結(jié)2000至2004年腔內(nèi)修復(fù)141例B型夾層動脈瘤，90%以上患者術(shù)后3個月胸段假腔血栓完全形成，腹腔段假腔無擴(kuò)大，發(fā)自假腔的內(nèi)臟動脈仍由假腔倒灌供血，未出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥。與Nienaber等報道的治療結(jié)果相似。盡管目前尚缺乏長期隨訪資料來評估腹腔段假腔是否遠(yuǎn)期有可能逐漸擴(kuò)大、形成動脈瘤或向近遠(yuǎn)端擴(kuò)展、累及內(nèi)臟動脈，導(dǎo)致不良后果，但至少近、中期治療結(jié)果令人鼓舞，尤其對于高齡、合并癥多、傳統(tǒng)手術(shù)耐受性差以及瘤徑>60 mm的患者，考慮到治療的必要性、安全性、預(yù)期壽命和生活質(zhì)量等因素，腔內(nèi)修復(fù)不失為一種可行的選擇，進(jìn)一步研究和探索具有實際意義。如何防治內(nèi)漏？作為主要并發(fā)癥，胸主、腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生率分別約為17.8%和16%。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科總結(jié)2000年8月至2004年2月腔內(nèi)修復(fù)102例B型夾層動脈瘤，術(shù)后近端I型內(nèi)漏19例(18.63%)。四型內(nèi)漏中，I、Ⅱ型較常見，隨著腔內(nèi)器材的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的熟練Ⅲ、Ⅳ型逐步減少。I型的發(fā)生與近端錨定區(qū)／近端瘤頸短以及該部位形態(tài)不規(guī)則密切相關(guān)。stanley等的資料中近端瘤頸≤10mm者內(nèi)漏發(fā)生率為57%(8／14)，中山醫(yī)院血管外科的141夾層動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生的內(nèi)漏中84.21%(16／19)與主動脈峽部打折有關(guān)。Vallabhaneni等對EUROSTAR截止2000年7月的2862例AAA腔內(nèi)修復(fù)進(jìn)行中期結(jié)果分析，認(rèn)為內(nèi)漏的持續(xù)存在與動脈瘤晚期破裂以及中轉(zhuǎn)開腹密切相關(guān)；Bockler等總結(jié)1994年8月至2000年5月6年期間腔內(nèi)治療腎下AAA 520例，中轉(zhuǎn)手術(shù)37例(7.1%)，后期中轉(zhuǎn)開腹的重要原因是I型內(nèi)漏(16例)。因此，積極防治內(nèi)漏有利于改善腔內(nèi)治療效果。主要預(yù)防措施包括：(1)術(shù)前細(xì)致的影像學(xué)評估，包括近遠(yuǎn)端可供錨定的距離、該部位形態(tài)、有無鈣化斑塊等；(2)術(shù)前準(zhǔn)確測量、選用尺寸合適的SG，一般SG近端的直徑應(yīng)超出其錨定部位直徑的15～20%(胸主動脈)或20～25%(腹主動脈)；(3)確保充分、可靠的SG近端錨定，其中足夠的錨定距離至關(guān)重要，?？蓮浹a(bǔ)近端錨定區(qū)或近端瘤頸形態(tài)不規(guī)則、鈣化斑塊明顯的不足，對于近端錨定距離短的患者應(yīng)采取相應(yīng)措施(具體方法同上述)；(4)設(shè)計、開發(fā)防內(nèi)漏SG，中山醫(yī)院血管外科設(shè)計了防I型內(nèi)漏的帶膨體材料SG和非對稱型SG(近端呈斜口狀，可在不影響主動脈弓三主要分支開口的前提下增加近端錨定距離)，以及防治Ⅱ型內(nèi)漏的凝血藥涂層SG等。內(nèi)漏的處理根據(jù)分型和嚴(yán)重程度而定：(1)I型應(yīng)積極處理一般不主張保守治療，主要方法有球囊擴(kuò)張、Cuff或Extention植入和中轉(zhuǎn)手術(shù)。(2)Ⅱ型量少時可隨訪，持續(xù)存在或加劇可行返流動脈介入栓塞、經(jīng)腰穿刺瘤腔栓塞、腹腔鏡下動脈夾閉返流動脈或中轉(zhuǎn)手術(shù)。(3)Ⅲ型應(yīng)盡早治療，方法有植入Cuff或Extention、原有SG內(nèi)再套人另一個SG、改用AUI型SG或中轉(zhuǎn)手術(shù)。(4)Ⅳ型具有自限性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)者可暫不處理，若持續(xù)超過30天應(yīng)注意排除其它類型內(nèi)漏可能。如何預(yù)防截癱的發(fā)生？無論傳統(tǒng)開放手術(shù)還是腔內(nèi)治療截癱都是倍受關(guān)注的問題，傳統(tǒng)手術(shù)發(fā)生率7%～26%，腔內(nèi)治療3%，在某種程度上它給患者及其家屬帶來的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不亞于、甚至超過死亡。Adamkiewicz動脈通常由T8～L1肋間動脈發(fā)出，當(dāng)腔內(nèi)修復(fù)需要覆蓋該節(jié)段，且該節(jié)段無明顯血栓形成，肋間動脈仍通暢時截癱發(fā)生的風(fēng)險較高。報道的防止措施較多，如肋間動脈回植、腦脊液引流和誘發(fā)電位等，但效果并不十分滿意。2004年1至5月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科對兩例需要部分覆蓋T8～L1肋間的患者術(shù)前行Adamkiewicz動脈CTA三維重建，指導(dǎo)術(shù)中精確定位，在不覆蓋Adamkiewicz動脈發(fā)出肋間的前提下獲得最長的近遠(yuǎn)端錨定距離。一例為B型AD，原發(fā)破口位于T10椎體下緣，Adamkiewicz動脈由T12～L1肋間動脈發(fā)出，遠(yuǎn)端對齊T12椎體下緣釋放SG，另一例I型胸腹主動脈瘤，Adamkiewicz動脈發(fā)自T11～T12肋間動脈，四SG套疊覆蓋左鎖骨下動脈至T11椎體下緣主動脈。該兩例均未發(fā)生截癱，術(shù)后3個月CT：胸段假腔或瘤腔內(nèi)完全血栓形成。該方法的優(yōu)點在于將應(yīng)避免覆蓋的節(jié)段具體到某一肋間，提高了腔內(nèi)修復(fù)的安全性，同時避免為避開整個T8～L1肋間而盲目減少近或遠(yuǎn)端錨定距離，甚至放棄腔內(nèi)修復(fù)。但對于無法避免覆蓋Adamkiewicz動脈發(fā)出肋間的患者，則需采取其它措施。腔內(nèi)修復(fù)無癥狀A(yù)D有無必要？無癥狀A(yù)D的傳統(tǒng)治療是積極抗高血壓、密切隨訪。但是遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果表明此類患者中20%日后發(fā)生主動脈破裂，30%～40%七年內(nèi)因主動脈病變死亡或接受手術(shù)治療。因此，如何積極延緩和阻止主動脈擴(kuò)張具有重要意義。早期腔內(nèi)SG修復(fù)被認(rèn)為在這方面可以發(fā)揮重要作用：起病初期，內(nèi)膜瓣片尚未增生肥厚，活動度、順應(yīng)性好，腔內(nèi)修復(fù)徹底封堵破口、曠置假腔、使之完全血栓形成的機(jī)會較大，促使急性AD轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨陂g血腫”、愈合，防止遠(yuǎn)期動脈瘤形成。當(dāng)然，要證實這一點需與藥物治療進(jìn)行前瞻勝隨機(jī)對照研究。 （文：符偉國 董智慧）2011年07月31日4951
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