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謝林主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院 骨傷科 腰椎間盤囊腫(LumbarDiscalCyst,LDC)是臨床上較為罕見的椎管內硬膜外占位性病變。該病的臨床表現(xiàn)類似于腰椎間盤突出癥，極易誤診、漏診。隨著醫(yī)學影像技術尤其是椎間盤造影術、MRI技術的發(fā)展，該病的臨床檢出率得到顯著提高。本病的發(fā)病機制尚不明確，國內外學者對本病的發(fā)病機制存在不同看法。有專家認為，LDC是在椎間盤退變的基礎上由椎間盤突出發(fā)展而來，先是單純的椎間盤突出，再發(fā)展成為突出伴囊腫，最終成為囊腫。也有學者認為該病是由于椎間盤突出導致硬膜外靜脈叢破裂出血而致血腫形成，進而在血腫吸收過程中形成囊腫。還有學者指出，LDC是不同于椎間盤突出的獨立疾病，是椎間盤突出和外傷雙重作用下導致的，其囊腫內多含清亮液體。LDC的臨床表現(xiàn)與腰椎間盤突出癥相似。腰椎間盤突出癥最常見的癥狀是腰痛，而LDC最常見的癥狀是下肢放射痛，且多為單側，其次才是腰痛。體征一般與腰椎間盤突出癥相同，直腿抬高試驗可為陽性，陽性率約為53%。如果發(fā)生高位的腰椎間盤囊腫，可引起股神經牽拉試驗陽性。當LDC發(fā)生急性膨大時，可表現(xiàn)為腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所壓迫神經根支配區(qū)的皮膚感覺、肌力等變化。X線檢查不能直接顯示囊腫征象，僅可見椎間隙狹窄、骨質增生等腰椎退行性表現(xiàn)。MRI檢查對于腰椎間盤囊腫的診斷十分必要，一般情況下腰椎間盤囊腫在TIWI上呈現(xiàn)低信號，在T2WI上呈現(xiàn)高信號，并且可以看到囊腫與椎間盤的關系，增強MRI還可以看到囊腫內容物及囊腫邊界的是否清晰。椎間盤造影術是診斷LDC的金標準，可明確囊腫與椎間盤是否相通。LDC的治療主要分為保守和手術治療兩種方式。對于疼痛可以忍受或神經功能受損癥狀時，可以選擇保守或介入治療，如CT引導囊腫抽吸術、神經根阻滯或者激素注射法等。對于經非手術治療無效或伴有神經功能受損癥狀的患者，應考慮手術治療。手術治療LDC的方法包括穿刺抽吸、囊腔內注入類固醇藥物、開放手術切除、顯微手術切除等。我科采用經皮椎間孔鏡切除囊腫可以明顯保留椎旁軟組織結構，手術時間小于開放手術，術后無復發(fā)，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，具有出血少、住院時間短、恢復快等優(yōu)勢。因此，采用微創(chuàng)手術治療本病已逐漸成為一種趨勢，但臨床上應結合患者的實際情況合理選擇手術方式，實現(xiàn)個體化治療。2022年12月19日
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劉東康主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 神經外科 椎管內蛛網膜囊腫是脊柱脊髓神經外科較為常見的疾病，該病常規(guī)的治療方法就是“在脊梁上開大刀”，手術充分暴露囊腫，將囊腫切除，最終縫合封堵瘺口，而手術代價也顯而易見的非常大，住院時間長，花費高，患者術后會面臨多種并發(fā)癥，且復發(fā)率較高。盡可能采用微創(chuàng)治療方式解決椎管內大囊腫是我們一直努力探索的方向。 圖1. 清華長庚醫(yī)院神經外科多學科協(xié)作，利用“雙鏡”手術治療椎管內硬膜外蛛網膜囊腫。 近期我科收治一例慕名前來就診的外地小患者，結合改患者影像學檢查資料，入院診斷為“T10-L2水平椎管內蛛網膜囊腫”。改患者11歲，正處于發(fā)育期，開大刀很可能會給患者遺留脊柱側彎等長期并發(fā)癥，影響日后的生活學習，降低生活質量。于是我們根據(jù)既往積累的臨床經驗，提出采用內鏡與顯微鏡結合的精準微創(chuàng)治療方案，術中內鏡輔助，探查瘺口，顯微鏡下切除囊壁，縫合瘺口，用小手術解決掉這個大囊腫，最終實現(xiàn)微創(chuàng)治療的目的。圖2.患者術前MRI提示胸腰椎管內大囊腫。 脊柱脊髓神經外科團隊利用O-ARM精準定位T12-L1節(jié)段，利用超聲骨刀銑除T12-L1部分椎板之后，暴露蛛網膜囊腫，內鏡深入囊腫內部探查，最終發(fā)現(xiàn)瘺口位于右側T12-L1椎間孔附近，精準定位瘺口位置之后，顯微鏡下切除囊腫，嚴密縫合封堵瘺口。術后患兒返回普通病房，術后復查MRI提示囊腫切除滿意，患兒無明顯的神經缺少癥狀，最終實現(xiàn)了我們微創(chuàng)與精準手術治療的目的。圖3.術中微創(chuàng)切口，輸尿管軟鏡輔助探查，發(fā)現(xiàn)囊腫瘺口有神經根疝出。圖4.顯微鏡下確定瘺口位置，還鈉疝出的神經根，嚴密縫合瘺口之后，用自體筋膜組織封堵。圖5.術后復查MRI，囊腫基本消失，脊髓及神經根受壓迫緩解。2021年02月24日1295
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 骨科 最近，接診一位主訴“雙側下肢乏力，行走不穩(wěn)，蹲起、爬樓較困難，保守治療無效”的患者，經診斷，患者被確診為胸段椎管內表皮樣囊腫。討論后，決定對患者行后路胸椎管內髓外硬膜下占位性病變切除術，術后患者癥狀緩解明顯，無不適及后遺癥。 椎管內表皮樣囊腫屬于先天性良性腫瘤，起源于椎管內外胚層的異位組織。椎管內表皮樣囊腫可發(fā)生在椎管的任何節(jié)段，多見于20歲以下青少年。 根據(jù)出現(xiàn)的原因，椎管內表皮樣囊腫原因分為先天性表皮樣囊腫和后天性椎管內表皮樣囊腫。從臨床上來看，椎管內表皮樣囊腫中約有60%為先天性椎管內表皮樣囊腫，患者患病的通常與脊柱裂、半椎體等脊髓異常有關；約有40%為后天性椎管內表皮樣囊腫，多數(shù)患者患病原因為腰椎穿刺的晚期并發(fā)癥。 臨床上，椎管內表皮樣囊腫絕大部分位于T9以下。從脊柱的節(jié)段來看，椎管內表皮樣囊腫好發(fā)于圓錐部，常伴發(fā)于低位脊髓，也可發(fā)生于胸髓。從腫瘤與硬膜的關系來看，椎管內表皮樣囊腫多發(fā)生于髓外硬脊膜下，約1/3發(fā)生在髓內，少數(shù)發(fā)生在硬脊膜外。 椎管內表皮樣囊腫患者大多病程較長，出現(xiàn)癥狀的主要原因為具有分泌功能的包膜。臨床上，椎管內表皮樣囊腫患者多數(shù)為在沒有癥狀時偶然發(fā)現(xiàn)存在囊腫；患者通常脊髓受壓癥狀較輕，表現(xiàn)為運動感覺障礙、疼痛、大小便功能障礙。椎管內表皮樣囊腫并發(fā)皮膚瘺時可導致囊腫內感染，癥狀迅速加重。 椎管內表皮樣囊腫明確診斷需借助影像學檢查，臨床多用MRI和CT。椎管內表皮樣囊腫做MRI檢查多數(shù)能夠看到T1加權像低信號，T2加權像也為高信號，有時可呈高、低混合信號。椎管內表皮樣囊腫CT掃描中，囊腫呈低密度灶，增強后不強化。臨床上，椎管內表皮樣囊腫需要同蛛網膜囊腫、皮樣囊腫、神經管原腸囊腫、囊性腫瘤等進行鑒別。 椎管內表皮樣囊腫在臨床上治療可選擇保守治療或手術治療。椎管內表皮樣囊腫的手術治療中，要盡可能完全切除囊壁及清除囊內容物，尤其是包膜的切除更是重中之重。 如果手術不能全部切除椎管內表皮樣囊腫患者腫瘤的包膜，那么患者極有可能在一段時間內再次出現(xiàn)癥狀，此時不僅患者遭受更多的病痛折磨，手術難度也有所增加，因此，臨床對于此類患者多建議在首次手術中盡可能的全切包膜。2020年05月28日2015
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崔志強主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 脊柱脊髓神經外科 脊髓腸源性囊腫是少見的椎管內先天性瘤樣病變。在胚胎早期,神經外胚葉和內胚葉緊密相依, 胚胎第3周時, 兩者隨胚胎發(fā)育而分開(外胚葉發(fā)育出神經管,內胚葉向腸管分化), 中間僅由神經-腸囊?guī)酄窟B。腸源性囊腫伴有脊髓栓系 若胚胎發(fā)育分離障礙 、殘存或異位 ,則形成神經管旁腸源性囊腫。腸源性囊腫的形成主要與先天性胚胎發(fā)育因素有關,多發(fā)于頸胸段椎管, 同時伴有多種畸形。特點 、診斷及鑒別診斷本病的臨床表現(xiàn)與大部分椎管內占位病變相似, 首發(fā)癥狀多為病變相應 部位的神經根性疼痛, 隨著病程的進展而逐漸出現(xiàn)感覺 、運動及括約肌功能障礙 ,且常反復發(fā)作, 可有緩解期 , 早期易漏診或誤診, 導致病程延長。其特點 :(1)男性青少年多見 ,多為15歲以下;(2)病變多位于頸段和胸上段椎管內, 髓外硬膜下腹側多見 ,常單發(fā);(3)病變相應部位神經根性疼痛常為主要癥狀 ;(4)常合并先天性脊柱畸形(如脊椎裂、脊柱側凸等)、皮膚瘺、消化道憩室、脊膜膨出 、脊膜和脊髓膨出等 , X線平片可見脊柱裂、脊柱側凸等 ;MRI是腸源性囊腫的最佳檢查方法, 可清楚地顯示椎管內硬膜下腔橢圓形囊性占位 ,有的可凸入脊髓, 95%囊腫位于脊髓腹側面中線部位, 其T1和T2加權像上信號強度等于或高于腦脊液。脊髓腸源性囊腫易與脊髓蛛網膜囊腫相混淆。對MRI表現(xiàn)混雜信號者 ,應注意與脂肪瘤、畸胎瘤 、皮樣囊腫等鑒別 。病理以具有與胃腸相同的上皮為其組織學特征,常見囊壁透明或乳白色。Wilkins 和 Odom 按組織學特點分為I型:囊腫壁基底膜上為單層或復層立方或柱狀上皮 ,有或無纖毛;Ⅱ型 :除Ⅰ型表現(xiàn)外 ,加上黏液腺、平滑肌 、脂肪、軟骨、骨、彈力纖維 、淋巴樣組織或神經節(jié);Ⅲ型:類似于Ⅰ型加上室管膜或膠質組織作為固有成分 。單純性囊腫80%以上為Ⅰ型, 而伴有合并畸形的囊腫壁上常有中胚層或外胚層的衍生成分。顯露終絲終絲切斷切開囊腫粘液流出吸出囊液后囊腔腹腔分流手術切除囊腫是唯一有效的治療方法，應在出現(xiàn)并發(fā)癥之前早期診斷和手術 。在不損傷脊髓、神經根的前提下 ,盡可能全切囊壁, 如部分切除囊壁易復發(fā);若囊壁與脊髓粘連緊密 ,可大部切除, 將剩余的囊壁殘端電灼, 以防復發(fā)。術中采用顯微外科技術,將利于保護脊髓和神經根 。2020年04月02日3278
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 神經外科 乍一聽腸源性囊腫長在椎管內？怎么回事？看官莫急，且聽我慢慢道來。椎管內可以有多種囊腫，例如腸源性囊腫、蛛網膜囊腫、表皮樣囊腫和皮樣囊腫等等。顧名思義，腸源性囊腫是指其囊腫壁含有人的腸管一樣的組織，具有分泌囊液的功能，因此，囊腫可以逐漸長大。由于這種囊腫是先天發(fā)育異常引起，所以多見于少年兒童，很少>40歲發(fā)病。臨床上男性多于女性，男:女大約等于（2-3）:1。囊腫多位于脊髓的腹側（前方），常常將脊髓向后推擠（頂向后彎），造成脊髓和局部神經根的牽張，引起局部疼痛，受累節(jié)段及其以下部位的麻木、無力，嚴重時行走困難、大小便障礙，高節(jié)段者可有呼吸急促、咳嗽和吞咽無力，聲音嘶啞，甚至呼吸困難，異常痛苦。手術切除是唯一有效治療。然而，囊腫位于脊髓的前方（腹側），手術往往是從后方（背側）進入，使得顯露和切除變得困難。這就像一個小袋鼠裝在袋鼠媽媽的育兒袋內，而袋鼠媽媽是背對著我們還緊緊地抱住一顆大樹。要想看到小袋鼠又不能傷害袋鼠媽媽，就要想方設法讓袋鼠媽媽松開上下肢，或者轉過身來。因為砍樹工程太大，得不償失。換言之，腸源性囊腫就是小袋鼠，脊髓則是袋鼠媽媽，神經根就是袋鼠的上下肢，而前方和側前方的椎骨是大樹。在這種情況下，醫(yī)生不能損傷脊髓和神經根，只能略微轉動脊髓，或者盡可能多切一點側前方的椎骨以便于顯露和切除囊腫。能不能多轉動一點脊髓呢？實際上是不可以的！強行轉動脊髓可能造成脊髓損傷，引起功能障礙。那替代方法就是多切一點側前方的椎骨。因為這些椎骨維持著脊柱的穩(wěn)定，切多了必須要做脊椎內固定，不然脊柱就不穩(wěn)了！有些像房屋裝修拆了部分承重墻，必須要用鋼筋和水泥修復一樣。大家可能想：既然是囊腫，把水放掉就好了！確實有些醫(yī)生這樣做過，結果是囊腫很快復發(fā)。因為前面提過，腸源性囊腫其囊壁有分泌功能，切不干凈囊壁會再長，且分泌的囊液會刺激周圍組織促進囊壁的生長，導致囊腫復發(fā)。我們翻修過一些外院術后復發(fā)的囊腫，基本屬于這類情形。所以，為了看清脊髓腹側的囊壁，又不損傷脊髓，醫(yī)生不得不多切一點側前方的椎骨，同期實施脊椎內固定。本文系彭林醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年05月07日7559
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李金良主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 兒外科 患者： 2010年4月發(fā)現(xiàn)小孩腳疼痛，白天痛起來后走一下又緩解了一些，晚上痛起來連覺就睡不好；晚上睡覺第一次要流尿。于是于2010年7月22日在重慶西南醫(yī)院神經外科檢查確診為腰1-3椎管皮樣囊腫 于2010年7月22日在重慶西南醫(yī)院神經外科動了腰1-3椎管皮樣囊腫手術，接近9個月了小孩腳彎不疼痛了，但目前大小便不能完全控制，（他知道有小便，馬上就去上，但不能控制），在2012年7月19日做了檢查，又發(fā)現(xiàn)囊腫長大了，小孩控制尿的意識差了。 目前大小便不能完全控制，囊腫長大了，請問醫(yī)生現(xiàn)在該怎么辦，還能做第二次手術嗎？山東大學第二醫(yī)院小兒外科李金良：椎管內皮樣囊腫（很可能在脊髓內）、神經源性大小便功能障礙，需再次手術完全切除，否則隨著囊腫的增大最終大小便完全失禁、下肢癱瘓?；颊撸?歲小孩,做了腰1-3椎管皮樣囊腫手術后,目前大小便不能完全控制,請問現(xiàn)在怎樣治療? 腰1-3椎管皮樣囊腫 2009年10月發(fā)現(xiàn)小孩腳疼痛，偶爾白天痛起來后走一下又緩解了一些，不痛時正常，稍嚴重些晚上痛起來連覺就睡不好；手術前2月晚上睡覺第一次要流尿。于是于2010年7月22日在重慶西南醫(yī)院神經外科檢查確診為腰1-3椎管皮樣囊腫。于2010年7月22日在重慶西南醫(yī)院神經外科動了腰1-3椎管皮樣囊腫手術，手術后腳腕雖不痛了，但目前大小便不能完全控制，（他知道有小便，馬上就去上，但不能控制），大便每次解得少，在2012年7月19日做了檢查，情況我給你發(fā)過來，請問：（1）小孩情況是囊腫復發(fā)嗎？（2）片子上有脊髓損傷和神經損傷，以及有神經粘粘嗎？（3）需做第二次手術嗎？從片子上看是否有脊髓栓系，如果是粘粘需切斷終絲嗎，會損傷馬尾神經嗎，手術風險大嗎（4）如手術，小孩的大小便有改善嗎，會影響小孩的運動嗎？很期待您的回復，感謝您！山東大學第二醫(yī)院小兒外科李金良：是復發(fā)。片子上只能確定有脊髓末端低位（脊髓栓系）和囊腫。脊髓及其神經根損傷不是從片子上能看出來的，而是從癥狀表現(xiàn)出來的如大小便失禁。只要脊髓手術肯定有脊髓和神經根粘連，但多不引起問題。是否手術或原來的粘連導致了脊髓低位，只有術中觀察。你孩子的脊髓及其神經根損害主要有不斷生長的囊腫對脊髓和神經根的壓迫和侵犯所致，輔以脊髓栓系、脊髓及其神經根粘連。需要再次手術爭取完全切除囊腫，并切斷終絲，分離粘連。手術是將生長于脊髓末段內的囊腫切除，肯定對脊髓有損傷，也可能累及脊髓末端發(fā)出的神經根（即馬尾神經），手術風險大，手術后大小便失禁不能改善（因為顯微鏡下已經死亡的脊髓內神經細胞即神經元和斷裂的神經纖維不能恢復，未損傷的在出生后也不能再生（，是身體的唯一不可再生細胞，不像其他組織、器官如肝臟、皮膚等），但是目前醫(yī)生和病人沒有更好的選擇，要么冒險手術切除（肯定會造成或輕或重的脊髓損害），要么等待囊腫生長進一步壓迫脊髓造成更大的脊髓損害直到腰段（支配下肢）脊髓和骶段脊髓（支配大小便、會陰和生殖器）完全癱瘓。等脊髓手術后1-2年脊髓及其神經根損害不再加重而穩(wěn)定，再來考慮改善大小便控制的治療措施。2012年08月01日4647
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