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應廣宇主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 神經外科 中下位頸椎的前方入路一般用于頸椎病的手術治療。臨床上絕大部分的椎管內腫瘤基本采用后路手術。腸源性囊腫通常位于脊髓前方，且與脊髓腹側軟膜黏連嚴重，后路手術囊腫全切率低、復發(fā)率高，給醫(yī)患雙方帶來了極大的困擾。我們采用前路治療了一例頸椎管內脊髓腹側腸源性囊腫，在神經功能保留的同時，獲得了囊腫的全切，介紹如下：年輕女性，因“肩頸部疼痛4月，加重2周”就診，頸椎MRI提示頸6水平椎管內脊髓腹側囊腫，腸源性囊腫首先考慮，脊髓受壓明顯。查體無陽性表現。在與患者充分溝通后，我們采用了前路手術，術中行頸6椎體次切，硬膜縱向切開，見囊腫與脊髓腹側軟膜黏連緊密，顯微鏡下全切，水密縫合硬膜，予鈦籠重建椎體。麻醉復蘇后，患者一側肢體肌力稍減弱，術后一天恢復至正常，術后1周患者出院。術后病理提示腸源性囊腫。出院時一個月隨訪，患者訴稍頸痛，無神經功能障礙，復查頸椎MRI提示囊腫全切。小結：椎管內腸源性囊腫是一種先天性疾病，因壓迫脊髓引發(fā)各種癥狀，甚至截癱，好發(fā)于兒童和青少年，臨床癥狀表現類似于發(fā)展緩慢的椎管內腫瘤。術前診斷主要依賴于磁共振。手術治療幾乎是唯一的選擇。但因為后路手術全切率低、復發(fā)率高，導致其良性疾病、惡性病程的特點。頸椎前路是脊髓脊柱外科的常用入路，多用于頸椎病的手術治療，采用前路手術治療腸源性囊腫，在大大提高囊腫全切率同時、降低了神經損傷的風險。但也存在前路手術特有的風險，如：前方硬膜縫合困難、術后腦脊液漏、需行頸椎融合、頸椎的屈伸活動度有一定影響等特點。綜合利弊，對于合適的患者，在醫(yī)生熟練前路手術、掌握硬膜水密縫合技術的前提下，可以作為首選入路。（以上僅代表個人觀點）2024年01月29日
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2023年03月23日80
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王輝主治醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 脊柱骨科 胸椎囊腫必須手術嗎？現在就是胸椎疼，屁股疼與胸椎囊腫有關系嗎？胸椎囊腫手術后會復發(fā)嗎？怎么不讓它復發(fā)？我首先回答你第一個問題，這個胸椎囊腫呢，是不是需要手術??？得看有沒有癥狀，如果有神經癥狀，比如說腿疼，腿麻，腿沒勁兒，呃，胸腹部的束帶感，或者是大便的脹礙，干氣的麻木，如果有這些神經癥狀的話，是必須要手術的。第二個問題呢，就是胸椎囊腫跟這個屁股疼沒有關系，可能有一定的關系，因為胸椎囊腫可能刺激到神經之后呢，會放射性的引起N曲的疼痛，這個呢，你確保片子發(fā)給我給你看一下。第三個問題，胸椎囊腫手術后會復發(fā)，這個得看術中的情況，如果它是一個包膜很完整的良性腫瘤，一般情況下，做完手術之后復發(fā)的可能性比較小，如果它包膜不完整，周圍跟周圍組織粘連比較重，往往其實不是良性的，那有可能做完手術都會復發(fā)，至于說怎么避免復發(fā)，這個我也沒什么好辦法，只能說是手術過程當中盡可能的給你切干凈，在我們醫(yī)院呢，就針對于這種病呢，其實也有我們自己的經驗，我們有術中積電監(jiān)護，簡單來說呢，就是。 碎之后呢，你趴在床上，同時呢，我們會在你的頭頂身上放一些機電監(jiān)護的設備，實時的監(jiān)測你神經功能，如果我們切的過程當中發(fā)現，誒，2022年11月29日49
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2022年05月27日415
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劉東康主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 神經外科 椎管內蛛網膜囊腫是脊柱脊髓神經外科較為常見的疾病，該病常規(guī)的治療方法就是“在脊梁上開大刀”，手術充分暴露囊腫，將囊腫切除，最終縫合封堵瘺口，而手術代價也顯而易見的非常大，住院時間長，花費高，患者術后會面臨多種并發(fā)癥，且復發(fā)率較高。盡可能采用微創(chuàng)治療方式解決椎管內大囊腫是我們一直努力探索的方向。 圖1. 清華長庚醫(yī)院神經外科多學科協(xié)作，利用“雙鏡”手術治療椎管內硬膜外蛛網膜囊腫。 近期我科收治一例慕名前來就診的外地小患者，結合改患者影像學檢查資料，入院診斷為“T10-L2水平椎管內蛛網膜囊腫”。改患者11歲，正處于發(fā)育期，開大刀很可能會給患者遺留脊柱側彎等長期并發(fā)癥，影響日后的生活學習，降低生活質量。于是我們根據既往積累的臨床經驗，提出采用內鏡與顯微鏡結合的精準微創(chuàng)治療方案，術中內鏡輔助，探查瘺口，顯微鏡下切除囊壁，縫合瘺口，用小手術解決掉這個大囊腫，最終實現微創(chuàng)治療的目的。圖2.患者術前MRI提示胸腰椎管內大囊腫。 脊柱脊髓神經外科團隊利用O-ARM精準定位T12-L1節(jié)段，利用超聲骨刀銑除T12-L1部分椎板之后，暴露蛛網膜囊腫，內鏡深入囊腫內部探查，最終發(fā)現瘺口位于右側T12-L1椎間孔附近，精準定位瘺口位置之后，顯微鏡下切除囊腫，嚴密縫合封堵瘺口。術后患兒返回普通病房，術后復查MRI提示囊腫切除滿意，患兒無明顯的神經缺少癥狀，最終實現了我們微創(chuàng)與精準手術治療的目的。圖3.術中微創(chuàng)切口，輸尿管軟鏡輔助探查，發(fā)現囊腫瘺口有神經根疝出。圖4.顯微鏡下確定瘺口位置，還鈉疝出的神經根，嚴密縫合瘺口之后，用自體筋膜組織封堵。圖5.術后復查MRI，囊腫基本消失，脊髓及神經根受壓迫緩解。2021年02月24日1305
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崔志強主任醫(yī)師 清華大學玉泉醫(yī)院 脊柱脊髓神經外科 脊髓表皮樣囊腫及皮樣囊一經確診應及早手術,對伴發(fā)化膿性腦膜炎發(fā)熱的病人若神經功能障礙進展不明顯者可先抗炎治療,炎癥基本控制后再進行手術。但對神經癥狀明顯并進展迅速者,即使炎癥未控制發(fā)熱者也應在大力抗炎情況下及早手術。對腫瘤合并脊髓腫脹者要按急診手術處理,否則一旦神經功能障礙嚴重(全癱、二便完全失禁),即使做了手術其預后也相當差，甚至造成終身殘廢。合并脊髓膿腫病兒經急診手術,術后神經功能有所恢復。因此對這類病人必須爭取時間及早手術治療。 （術前） （術后）我們在全程顯微鏡下腫瘤全切接近脊髓的包膜盡可能全切（在術中神經肌肉電刺激儀的監(jiān)護可防止神經損傷）以防止復發(fā)，如極其困難慎重保留以防損傷脊髓，并咬除上方椎板擴大椎管腔。并將合并的囊腫及皮毛竇一并切除,術后經抗炎及神經營養(yǎng)藥治療。2020年06月12日2109
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 神經外科 乍一聽腸源性囊腫長在椎管內？怎么回事？看官莫急，且聽我慢慢道來。椎管內可以有多種囊腫，例如腸源性囊腫、蛛網膜囊腫、表皮樣囊腫和皮樣囊腫等等。顧名思義，腸源性囊腫是指其囊腫壁含有人的腸管一樣的組織，具有分泌囊液的功能，因此，囊腫可以逐漸長大。由于這種囊腫是先天發(fā)育異常引起，所以多見于少年兒童，很少>40歲發(fā)病。臨床上男性多于女性，男:女大約等于（2-3）:1。囊腫多位于脊髓的腹側（前方），常常將脊髓向后推擠（頂向后彎），造成脊髓和局部神經根的牽張，引起局部疼痛，受累節(jié)段及其以下部位的麻木、無力，嚴重時行走困難、大小便障礙，高節(jié)段者可有呼吸急促、咳嗽和吞咽無力，聲音嘶啞，甚至呼吸困難，異常痛苦。手術切除是唯一有效治療。然而，囊腫位于脊髓的前方（腹側），手術往往是從后方（背側）進入，使得顯露和切除變得困難。這就像一個小袋鼠裝在袋鼠媽媽的育兒袋內，而袋鼠媽媽是背對著我們還緊緊地抱住一顆大樹。要想看到小袋鼠又不能傷害袋鼠媽媽，就要想方設法讓袋鼠媽媽松開上下肢，或者轉過身來。因為砍樹工程太大，得不償失。換言之，腸源性囊腫就是小袋鼠，脊髓則是袋鼠媽媽，神經根就是袋鼠的上下肢，而前方和側前方的椎骨是大樹。在這種情況下，醫(yī)生不能損傷脊髓和神經根，只能略微轉動脊髓，或者盡可能多切一點側前方的椎骨以便于顯露和切除囊腫。能不能多轉動一點脊髓呢？實際上是不可以的！強行轉動脊髓可能造成脊髓損傷，引起功能障礙。那替代方法就是多切一點側前方的椎骨。因為這些椎骨維持著脊柱的穩(wěn)定，切多了必須要做脊椎內固定，不然脊柱就不穩(wěn)了！有些像房屋裝修拆了部分承重墻，必須要用鋼筋和水泥修復一樣。大家可能想：既然是囊腫，把水放掉就好了！確實有些醫(yī)生這樣做過，結果是囊腫很快復發(fā)。因為前面提過，腸源性囊腫其囊壁有分泌功能，切不干凈囊壁會再長，且分泌的囊液會刺激周圍組織促進囊壁的生長，導致囊腫復發(fā)。我們翻修過一些外院術后復發(fā)的囊腫，基本屬于這類情形。所以，為了看清脊髓腹側的囊壁，又不損傷脊髓，醫(yī)生不得不多切一點側前方的椎骨，同期實施脊椎內固定。本文系彭林醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年05月07日7569
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彭林主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 神經外科 遇到需要打開椎管切除椎管內的占位病灶，例如各種腫瘤，囊腫，清除血腫，處理血管畸形等，是否需要做脊椎內固定確實是一件令人揪心的事。傳統(tǒng)來講當手術影響到脊柱穩(wěn)定性的時候需要做內固定，不然脊柱就像被拆掉承重墻的房子會坍塌，后果不堪設想。那有沒有微創(chuàng)的方法達到既可以切除或清除椎管內的病變，又不影響脊柱穩(wěn)定性因而可以省略內固定呢？答案是肯定的！ 這里簡介幾種微創(chuàng)方法，可以達到一箭雙雕的目的。 1、半椎板入路：簡單來講就是切除半側椎板，在顯微鏡下顯露和切除椎管內病變。相當于在墻角開了扇門，墻面不會倒。本方法不影響脊柱的穩(wěn)定性，故此不需要內固定。適用于脊椎的各個節(jié)段，一般來講多用于椎管內脊髓外的病灶，以及偏側的脊髓內腫瘤。 2、微創(chuàng)通道下半椎板入路：在直徑約一元硬幣大小的專用擴張器輔助下，在顯微鏡下切除半邊椎板，然后再處理椎管內的病灶。多用于較小的椎管內病灶切除，尤其是圓錐馬尾部位的腫瘤切除。 3、椎板間入路：這種方法是切除上位椎板的下半和下位椎板的上半，形成一個骨窗。打個比喻，就像在墻上開個窗，不影響承重。由于椎板的連續(xù)性是完整的，不影響脊柱的穩(wěn)定性因而不需要做脊柱內固定。本方法適用于橫徑較大、上下較局限的髓內病變，目前少用。 4、劈開棘突：這一方法是從后方中央劈開椎骨，撐開椎管，切除病變后讓劈開的椎骨自動彈回去，不影響脊柱的穩(wěn)定性，所以不必做內固定。 5、在顱頸交界部（寰枕部），例如枕骨大孔區(qū)域或者C1-C2的啞鈴型腫瘤，常常只需要打開枕骨大孔后緣，切除寰椎后弓，部分患者還需要切除C2的部分椎板，對脊柱穩(wěn)定性影響很小也可以不做內固定。 上述方法均需要術者具備嫻熟的顯微神經外科技術，要在顯微鏡或神經內鏡下完成操作，目前多在有脊柱神經外科亞?？频纳窠浲饪浦行拈_展。術式各有優(yōu)劣，具體的適應證要咨詢?？漆t(yī)生，切不可自作主張。 南方醫(yī)院神經外科脊髓脊柱組熟練開展了上述術式，成功治療了大量來自四面八方的病患。本文系彭林醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年04月17日5438
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