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余利鵬主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 脊柱外科 化膿性脊柱炎繼續(xù)代表著一個(gè)世界性的問(wèn)題。 這是一種罕見的情況，但很嚴(yán)重，甚至可能危及生命。 診斷通常很困難，因?yàn)闆](méi)有特定的體征或癥狀。 它涵蓋了廣泛的臨床實(shí)體，包括化膿性脊椎炎、椎間盤炎、椎骨骨髓炎和脊柱骨髓炎。 在本文中，我們將討論化膿性脊柱炎的臨床特征、診斷和治療。江蘇省人民醫(yī)院脊柱外科余利鵬哪些人容易發(fā)生化膿性脊柱炎？ 化膿性脊柱炎相對(duì)罕見，每年的發(fā)病率在每100,000人中0.4至2.0例之間，并且有證據(jù)表明，由于慢性衰弱性疾病患者的預(yù)期壽命提高，發(fā)病率正在增加。 誘發(fā)因素包括糖尿病，長(zhǎng)期類固醇治療，惡性腫瘤，肝硬化，慢性腎功能衰竭，營(yíng)養(yǎng)不良，藥物濫用，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和敗血病。它主要是一種成年人疾病，主要影響到人們生命的第五個(gè)十年，而年齡調(diào)整后的發(fā)病率隨其后每十年增加。 男性比女性更易感，比率為1.5-3：1。 最常見的部位是腰椎，其次是胸椎、頸椎和骶骨區(qū)域。如何發(fā)病的？ 化膿性脊柱炎通常源于細(xì)菌的血源性傳播。動(dòng)脈傳播途徑比靜脈途徑更普遍。在腰椎中，Batson的椎旁靜脈叢可能是潛在的感染途徑。同一節(jié)段動(dòng)脈與中間椎間盤一起供應(yīng)上椎骨的下部和相鄰下椎骨的上部位置。因此，化膿性脊柱炎通常累及兩個(gè)相鄰的椎骨和介于其間的椎間盤。在兒童中，細(xì)菌接種是通過(guò)椎間盤空間中持久的血管通道發(fā)生的。在成年人中，椎間盤是無(wú)血管的，并且細(xì)菌侵入鄰近椎間盤的軟骨下區(qū)域的末端動(dòng)脈拱門。 最常見的生物是金黃色葡萄球菌。鏈球菌和腸球菌也是引起化膿性脊柱炎的原因。經(jīng)常分離的革蘭氏陰性生物是大腸桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬。低毒力的生物也可能引起這些感染，尤其是在免疫功能低下的患者中。在大約三分之一的情況下，無(wú)法識(shí)別出感染性生物。有什么臨床表現(xiàn)？ 化膿性脊柱炎的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血液和組織培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果的相應(yīng)變化相結(jié)合?；撔约怪椎陌l(fā)作分為3種類型：急性（嚴(yán)重癥狀，包括高燒，劇烈疼痛和不適），亞急性（中等癥狀，發(fā)燒，中度劇烈疼痛和輕微不適）隱匿性（輕度癥狀） ；不發(fā)熱的體溫和局部疼痛不會(huì)干擾一般狀況。 與結(jié)核病引起的緩慢發(fā)展的隱匿性壓迫癥狀相反，化膿性感染通常突然發(fā)作?；撔约怪鬃畛Ｒ姷陌Y狀是局部疼痛，發(fā)燒，活動(dòng)受限和患處附近的局部壓痛。其他癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕、嗜睡和神志不清。較不常見的是，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也可能由直接的神經(jīng)浸潤(rùn)和脊髓缺血性損傷引起。 化膿性脊柱炎的疑似診斷是基于臨床癥狀，盡管在某些情況下（隱匿性發(fā)作），可能很少出現(xiàn)癥狀。由于發(fā)病時(shí)間不清楚，因此這類患者的診斷通常會(huì)延遲。 表現(xiàn)為局部疼痛的患者的鑒別診斷包括結(jié)核性脊柱炎、變性或轉(zhuǎn)移性脊柱疾病、椎間盤突出癥、椎骨壓縮性骨折和炎性脊椎關(guān)節(jié)病，例如強(qiáng)直性脊柱炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。需要哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 紅細(xì)胞沉降率（ESR）是化膿性脊柱炎的敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 ESR升高與炎癥反應(yīng)的存在有關(guān)，但不是感染特異性的。盡管ESR提供了有關(guān)治療反應(yīng)的有用信息，但即使在成功治療后，ESR也會(huì)緩慢恢復(fù)正常。 C反應(yīng)蛋白（CRP）是由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白。細(xì)菌感染后，CRP迅速增加。它在大多數(shù)患者中升高，并且比ESR更具特異性。經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)奶幚?，CRP的恢復(fù)比ESR更快。 相反，患者的白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)可能升高或在正常范圍內(nèi)。它在診斷中不是特別有用，但應(yīng)作為感染/發(fā)燒檢查的一部分，因?yàn)樗梢蕴峁┯嘘P(guān)治療反應(yīng)的一般指導(dǎo)[12]。 鑒于感染源的可變性，懷疑患有化膿性脊柱炎的患者應(yīng)獲得血液培養(yǎng)、尿液分析和用于培養(yǎng)的尿液。大約一半的患者血液培養(yǎng)呈陽(yáng)性。應(yīng)當(dāng)獲取胸部X光片和痰培養(yǎng)物以尋找亞臨床呼吸道感染。需要哪些影像學(xué)檢查？ 所有懷疑為化膿性脊柱炎的患者均應(yīng)拍平片。 化膿性脊柱炎的改變?cè)谧畛醯陌Y狀出現(xiàn)后2至8周內(nèi)在平片上不明顯。 異常情況是椎間盤間隙變窄，終板模糊以及患椎體高度降低。 8至12周后，可以觀察到明顯的骨頭破壞。 腰大肌陰影異常，縱隔增寬或咽后間隙增大提示軟組織伸展，盡管這種感染比結(jié)核感染少見。 磁共振成像（MRI）是化膿性脊柱炎成像的最靈敏工具。在其他成像方式正常或非特異性的早期階段，此功能特別有用。 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）在早期階段獲得了積極的發(fā)現(xiàn)，并證實(shí)了所涉及椎間盤的低密度和扁平化，椎體和終板的侵蝕，軟組織腫脹以及椎體周圍脂肪平面的消失。放射性核素研究（例如67檸檬酸鎵和99m tech掃描）在檢測(cè)早期階段方面比普通X射線照片更為敏感[1]。 氟脫氧葡萄糖（FDG）-正電子發(fā)射斷層顯像（PET）也已被證明是診斷化膿性脊柱炎的有用影像學(xué)輔助手段[16]。怎么樣進(jìn)行保守治療？制動(dòng)和全身使用抗生素的保守治療是化膿性脊柱炎的首選治療方法。在感染的初期，應(yīng)繼續(xù)臥床休息直至急性疼痛得到緩解。但是，應(yīng)注意臥床休息可能引起的并發(fā)癥的發(fā)生，例如肺炎、癡呆、褥瘡、潰瘍、深靜脈血栓形成和肺栓塞，尤其是老年患者。然后可以允許患者起床并穿著適當(dāng)?shù)氖嗷虺C正支架，以最大程度地減少脊柱運(yùn)動(dòng)。根據(jù)骨質(zhì)破壞或畸形的數(shù)量，應(yīng)佩戴3或4個(gè)月。外部固定有助于穩(wěn)定脊柱，減輕疼痛并防止畸形和神經(jīng)系統(tǒng)惡化[17]。先進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)后再開始抗生素治療。血液培養(yǎng)應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，這種培養(yǎng)可用于鑒定生物?；顧z主要用于血液培養(yǎng)陰性的患者。如果尚未確定該生物，則通常使用包含第一代頭孢菌素或青霉素的經(jīng)驗(yàn)性抗生素來(lái)覆蓋常見的感染生物，即葡萄球菌和鏈球菌。根據(jù)隨后的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的選擇?？股厥褂貌划?dāng)會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和費(fèi)用增加，也可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。應(yīng)該用多長(zhǎng)時(shí)間的抗生素？抗生素治療的最佳持續(xù)時(shí)間尚不確定，有幾項(xiàng)研究建議進(jìn)行靜脈治療六至八周，而其他研究則建議僅進(jìn)行四周。不到四周的抗生素治療可能導(dǎo)致不可接受的高復(fù)發(fā)率[18]。我們通常使用靜脈內(nèi)抗生素治療，直到CRP正常為止，大約需要2至4周，然后更換為口服抗生素，總共需要3個(gè)月。還有什么其他辦法？高壓氧療法對(duì)化膿性脊柱炎患者可能有益[19]。 HBO可提高感染部位的絕對(duì)氧氣張力，從而改善中性粒細(xì)胞的氧化活性并促進(jìn)傷口愈合和新血管形成。 現(xiàn)在推薦將該療法作為廣泛臨床疾病的主要和/或輔助療法。保守治療的效果怎么樣？所有患者中有四分之三對(duì)保守治療有積極反應(yīng)，并且自體融合發(fā)生在癥狀發(fā)作后的6至24個(gè)月。 但是，10-20％的患者需要手術(shù)治療[20]。哪些情況需要手術(shù)？可能由于以下原因而需要手術(shù)治療：明顯的脊髓或神經(jīng)根壓迫需要解決；預(yù)防或糾正生物力學(xué)的不穩(wěn)定性和畸形；處理嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛；排膿?；撔约怪椎氖中g(shù)治療有多種選擇，包括采用或不采用器械的前入路或后入路。 傳統(tǒng)上，化膿性脊柱炎的手術(shù)治療是前路減壓和清創(chuàng)術(shù)，然后在不使用儀器的情況下進(jìn)行前路融合術(shù)。 這種治療的缺點(diǎn)是在開放手術(shù)期間由于大量暴露而導(dǎo)致發(fā)病率增加，因?yàn)榛颊咄ǔI(yíng)養(yǎng)不良和/或總體狀況較差。無(wú)法耐受手術(shù)怎么辦？有報(bào)道在局麻下經(jīng)皮抽吸吸引和引流（PSAD）治療對(duì)保守治療有抵抗力的化膿性脊柱炎的效果良好。 1998年，Nagata等人將這種技術(shù)推薦給早期化膿性脊柱炎患者[21]。使用該技術(shù)治療化膿性脊柱炎的適應(yīng)癥如下：至少1個(gè)月沒(méi)有使用抗生素和固定裝置來(lái)改善患者的病情，只有一個(gè)受影響的椎間盤，受累椎骨位于胸下部或腰椎，沒(méi)有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，影像學(xué)檢查未見明顯異常受影響的椎體區(qū)域沒(méi)有骨破壞，也沒(méi)有嚴(yán)重的畸形。這種技術(shù)也適用于放射線照相顯示受累椎骨有明顯破壞性變化的患者，并且由于患者的全身狀況較差而無(wú)法在全麻下進(jìn)行前路手術(shù)。能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？微創(chuàng)手術(shù)（MIS）技術(shù)的最新進(jìn)展，例如經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，為化膿性脊柱炎提供了另一種外科治療方法[24]。 盡管在化膿性脊柱炎中使用儀器一直存在爭(zhēng)議，但與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，MIS的好處包括減少了肌肉創(chuàng)傷，減少了失血量并縮短了手術(shù)時(shí)間。治療結(jié)果樂(lè)觀嗎？各個(gè)報(bào)告的總歸因死亡率各不相同，但可能在2％至11％之間[25]。 復(fù)發(fā)通常在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，很少在抗生素治療完成后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。 在抗生素時(shí)代，化膿性脊柱炎治療的患者中有1-22％復(fù)發(fā)[20]。 25％的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，而永久性缺損則少于10％[1]。 大約三分之一的幸存者患有殘障。化膿性脊柱炎的早期和正確診斷對(duì)于及時(shí)有效的治療以減少脊柱畸形和功能障礙的發(fā)生很重要。 延遲診斷或治療對(duì)結(jié)果不利。.數(shù)據(jù)來(lái)源：Kurume Medical Journal, 65, 83-89, 20182020年07月30日
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陳宇主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 脊柱外科 非特異性脊柱感染多是由細(xì)菌引起的化膿性感染，多發(fā)于老年人，腰椎多發(fā)，其次是胸椎和頸椎。雖然該病發(fā)生率不高，但誤診率和漏診率極高，患者就診時(shí)，多已伴有椎體破壞。病因上，一般是手術(shù)、創(chuàng)傷、鄰近組織的感染，或是由已知或未知的菌血癥所引起的。脊柱手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后感染并不難診斷，但由于鄰近組織感染或是菌血癥所引起的脊柱感染往往被忽視或不容易發(fā)現(xiàn)。糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期服用激素等類固醇藥物示導(dǎo)致脊椎非特異感染的高危因素。癥狀上，非特異性脊柱感染主要表現(xiàn)為“進(jìn)行性加重的腰背痛”，發(fā)病初期癥狀多隱匿，隨病程進(jìn)展逐漸惡化。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超過(guò)80%的非特異性脊柱感染的患者存在局部腰痛，活動(dòng)后加重，休息后不能緩解。當(dāng)感染形成的局部膿腫對(duì)脊髓造成機(jī)械壓迫時(shí)，常引起脊髓受損相關(guān)癥狀。診斷脊柱非特異性感染，CT和MRI對(duì)于椎體破壞程度、膿腫大小和有無(wú)脊髓壓迫可以提供強(qiáng)有力的影像學(xué)證據(jù)。血檢驗(yàn)指標(biāo)常有血沉增快，白細(xì)胞增高等。早期血培養(yǎng)則對(duì)于感染定性和指導(dǎo)用藥有著更為重要的意義?；颊哧惱咸?，73歲，因“腰痛伴雙下肢無(wú)力1年，加重2月入院”入院，1年前患者出現(xiàn)腰痛癥狀，疼痛逐漸加重，休息后緩解不明顯，并出現(xiàn)駝背，下肢無(wú)力等癥狀。每日平臥在床，飽受劇烈的腰痛困擾?；颊唧w質(zhì)較差，合并有貧血、低蛋白血癥，既往患者“丹毒”病史，尿路感染，培養(yǎng)結(jié)果示“鮑曼不動(dòng)桿菌”。同樣身為醫(yī)療工作者的患者家屬經(jīng)多方打探后，最終選擇來(lái)上海市長(zhǎng)征醫(yī)院陳宇副教授門診就醫(yī)，以期緩解老人痛苦。病人來(lái)診后，陳宇副教授仔細(xì)詢問(wèn)患者病史后，結(jié)合多年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)于患者病情做出如下分析：1、患者由于感染導(dǎo)致嚴(yán)重椎體破壞，椎體間失穩(wěn)，致使嚴(yán)重腰痛，尚未引起神經(jīng)壓迫癥狀，需要限期手術(shù)；同時(shí)由于椎體間活動(dòng)度增大，局部感染灶控制不佳，椎體破壞持續(xù)加重。2、患者椎體破壞嚴(yán)重，膿腫體積較大，血沉快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，一期手術(shù)清除膿腫，導(dǎo)致膿毒血癥發(fā)生率極高；患者年齡較大，身體基礎(chǔ)條件不佳，手術(shù)耐受性差。3、患者合并有較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。綜合以上對(duì)患者的病情分析，陳宇副教授團(tuán)隊(duì)制定以下手術(shù)方案：經(jīng)后方入路，通過(guò)椎弓根螺釘和鈦棒系統(tǒng)，改變脊椎整體的應(yīng)力傳導(dǎo)，曠置感染破壞椎體，同時(shí)穩(wěn)定椎體，并借助“衛(wèi)星棒”增強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)。陳宇副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，通力協(xié)作，手術(shù)歷時(shí)2個(gè)半小時(shí)。術(shù)后患者腰痛癥狀減輕。3個(gè)月隨訪時(shí)，患者拄拐杖恢復(fù)日常生活。腰痛、腰部無(wú)力及行走無(wú)力癥狀緩解。復(fù)查感染指標(biāo)持續(xù)下降。影像學(xué)提示，局部膿腫體積較術(shù)前縮小。2020年07月16日3438
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