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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 子宮圓韌帶平滑肌瘤是一種非常罕見的腫瘤，常表現(xiàn)為腹股溝、骨盆或外陰部位的腫塊?；颊叨嗍墙^經(jīng)前中期女性，大多數(shù)無明顯癥狀，但是平滑肌瘤會不斷增大，可以在腹部或腹股溝區(qū)觸及腫塊。? 患者，女性，43歲，因右腹股溝發(fā)現(xiàn)鵪鶉蛋大小腫物1月余入院?；颊呶从懈构蓽喜坎贿m或發(fā)熱癥狀。既往史無特殊。 MR檢查： 肌骨超聲檢查： 手術(shù)治療： 腹股溝入路皮膚切口，向外翻開腹外斜肌腱膜，打開腹股溝管，顯露子宮圓韌帶及與其伴行的腹股溝神經(jīng)。 在切口內(nèi)側(cè)可見與子宮圓韌帶相連的紡錘形腫物，直徑約3.5cm，界限清楚，質(zhì)韌。 保護好與圓韌帶伴行的腹股溝神經(jīng)，完整邊緣性切除瘤體，送病理檢查。 病理檢查報告：平滑肌瘤 討論： 1、圓韌帶平滑肌瘤非常罕見，它好發(fā)于圓韌帶的腹膜外段，并且多發(fā)生在右側(cè)，原因未知。此例病人即發(fā)生在右側(cè)腹股溝管外環(huán)處。 2、與“疝”之鑒別 解剖學(xué)比喻“疝把子宮圓韌帶（精索）當(dāng)滑梯”，所以影像學(xué)上有時會考慮“腫物合并疝可能”？，所以此例病人請普外科會診。 由于肌瘤起源部位的特殊性，圓韌帶平滑肌瘤可能表現(xiàn)為嵌頓性腹股溝疝、淋巴結(jié)腫大和卵巢囊腫。為避免誤診、確定手術(shù)類型，臨床醫(yī)應(yīng)當(dāng)借助 CT 和 MRI 明確肌瘤起源部位。 3、與神經(jīng)鞘瘤的鑒別 此病例肌骨超聲檢查與核磁檢查均考慮“神經(jīng)鞘瘤”？神經(jīng)鞘瘤起源于周圍神經(jīng)髓鞘的施萬細胞，是良性腫瘤，多發(fā)生于周圍神經(jīng)。臨床表現(xiàn)為支配區(qū)域放射痛，Tinel征陽性。 此例病人無神經(jīng)支配區(qū)域放射痛，Tinel征陰性。癥狀與體征不支持神經(jīng)鞘瘤的診斷。 其次是根據(jù)神經(jīng)解剖走行進行甄別，腹股溝區(qū)的股神經(jīng)位于股AV的外側(cè)，股外側(cè)皮神經(jīng)更是位于偏外側(cè)的髂前上棘下方走行。唯一與圓韌帶伴行的是腹股溝神經(jīng)，但是沒有神經(jīng)激惹癥狀。 小結(jié)： 病史，臨床癥狀，周密體檢，多科會診，肌骨超聲，影像學(xué)檢查必要時增強是手術(shù)前診斷的必要方法！病理檢查是最終確診的黃金手段！ 2021.11.82021年11月08日
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2021年09月07日2400
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丁桂升副主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 超聲科 昨天接到一位子宮肌瘤消融術(shù)后患者家屬的咨詢訊息，附了一張當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院超聲檢查報告，家屬的問題“術(shù)后三個月了，怎么子宮肌瘤的大小還有5cm？”，我看了一下報告，內(nèi)容是“子宮多發(fā)肌瘤，前壁較大者約5cm，CDFI：內(nèi)及周邊可見少量血流信號”。因為平時有對患者術(shù)后核磁拍照的習(xí)慣，于是我翻出了手機里三個月前拍攝的術(shù)后核磁共振的照片，效果是完美的，我心里馬上自信滿滿，一定是患者復(fù)查的報告有點問題，至少寫的報告有三點疑問，1、肌瘤位置錯誤，肌瘤在右側(cè)壁，不是前壁；2、報告只寫了肌瘤的前后徑及上下徑，沒有左右徑；3、內(nèi)部真的有血流么？還是直接套的模版？看看術(shù)后增強核磁，肌瘤完全消融，周邊環(huán)形的強化是肌層炎癥水腫帶 那么問題來了，超聲消融術(shù)后超聲復(fù)查應(yīng)該注意什么，對于外地的患者，尤其是當(dāng)下疫情，來往確實存在諸多不便。 注意點如下：1、應(yīng)該正確的標(biāo)注肌瘤的位置；2、測量時應(yīng)該在矢狀位及橫斷位測量肌瘤的最大徑（長寬高）；3、麻煩正確使用彩色多普勒，注意調(diào)節(jié)速度標(biāo)尺（10cm/s左右為宜）及彩色增益；4、有條件時最好做超聲造影復(fù)查；5、肌瘤消融術(shù)后需要半年左右才能吸收得比較明顯（下期為大家發(fā)文具體闡述）。2021年01月15日1707
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王悅主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。該病患病率病約為20% 左右，以 30 ~ 50 歲人群最高，而根據(jù)尸體解剖統(tǒng)計的發(fā)病率可達50%以上，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀而未能發(fā)現(xiàn)一、子宮肌瘤的病因子宮肌瘤的確切病因尚未明了。該病的高危因素為年齡>40 歲、 初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、職業(yè)壓力較大、多囊卵巢綜合征、 激素補充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等，這些因素均與子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險增加密切相關(guān)。 子宮肌瘤的發(fā)病機制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細胞功能失調(diào)有關(guān)。1. 遺傳易感性學(xué)說:該學(xué)說是基于以下研究結(jié)果:·(1)子宮肌瘤患者的女性一級親屬患病風(fēng)險增高;·(2)單卵雙胎女性都發(fā)生子宮肌瘤的概率遠高于雙卵雙胎女性;·(3)子宮肌瘤的進展和臨床嚴重 程度與種族密切相關(guān);·(4)子宮肌瘤的發(fā)生與某些遺傳性疾病相關(guān)，40%~50%的子宮肌瘤患者存在染色體結(jié)構(gòu)異常。另外，分子遺傳學(xué)研究表明，酶的異常、細胞凋亡、高遷移率族蛋白家族與子宮肌瘤的發(fā)病相關(guān)。2. 性激素學(xué)說:該學(xué)說認為子宮肌瘤是性激素依賴性的良性腫瘤，主要基于以下證據(jù):·(1)子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期婦女，青春期前少見，而絕經(jīng)后發(fā)展停止或肌瘤縮小;·(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的傾向;·(3) 外源性性激素攝入如激素補充治療會引起肌瘤增大;·(4)抑制性激素分泌的藥物治療能使肌瘤縮小。然而，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機制尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動因子目前仍存在爭議。3. 干細胞突變學(xué)說:分子生物學(xué)研究揭示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖形成，而單個肌 瘤中的不同細胞均起源于單個母細胞，提示單個母細胞應(yīng)具備全能干細胞的特性，子宮肌瘤可能是由單一干細胞的突變所致。二、子宮肌瘤的病理肌瘤可生長于子宮任何部位，主要由增生的子宮平滑肌細胞及少量纖維結(jié)締組織交叉組成。肌瘤多呈球形或融合成不規(guī)則形，質(zhì)較硬，界限明顯，無明顯包膜， 但其周圍有一層被壓縮的肌纖維所形成的假包膜（注：因其并非真正的纖維性包膜而稱之為假包膜），手術(shù)時易于將肌瘤自假包膜內(nèi)完整挖出。肌瘤多為實質(zhì)性球形腫瘤，切面上，瘤組織常呈灰白色，編織狀或旋渦狀，當(dāng)肌瘤生長較快或供血不足時，可發(fā)生各種繼發(fā)性改變，如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。子宮肌瘤大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，常為多個，其數(shù)目多少不等，常見為數(shù)個、乃至十?dāng)?shù)個或數(shù)十個，稱多發(fā)性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊，小的在顯微鏡下才可檢見，大的如成人拳大或更大，甚至可充滿整個腹腔。三、子宮肌瘤的分型傳統(tǒng)的子宮肌瘤的分型，按照肌瘤與子宮壁的關(guān)系，可分為漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁間腫瘤。如圖：也先可采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO) 子宮肌瘤9型分類方法：國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)子宮肌瘤 9 型分類方法示意圖（圖源：子宮肌瘤的診治中國專家共識）圖中數(shù)字與具體的分類對應(yīng)如下：·0∶0型(有蒂黏膜下肌瘤)·1:I型(無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%)·2:II型(無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%)·3:III型(肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔， 瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm)·4:IV型(肌壁間肌瘤， 位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm) 5:V型(肌瘤貫穿全部子宮肌層)·6:VI型(肌瘤突向漿膜)·7:VII型(肌瘤完全位于漿膜下，有蒂)·8:VIII型(其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤)四、子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)子宮肌瘤的典型癥狀為月經(jīng)過多與繼發(fā)貧血，也有一些患者可無自覺癥狀。肌瘤的癥狀一般與股瘤生長部位、大小有密切關(guān)系。（一）月經(jīng)增多及經(jīng)期延長這是子宮肌瘤最常見的癥狀，多發(fā)生于粘膜下及肌壁間肌瘤，表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮內(nèi)膜面積增大，因雌激素作用至子宮內(nèi)膜增生，肌瘤妨礙子宮收縮，并影響血循環(huán)而使內(nèi)膜充血。由于長期流血，患者常有不同程度的貧血。（二）下腹部包塊當(dāng)漿膜下或壁間肌瘤增大超越盆腔時，患者多能自己捫及包塊而去醫(yī)院就診，可伴有下墜感。巨大的粘膜下肌瘤可脫出陰道外，患者可因外陰脫出物就診。（三）白帶增多肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶，若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。（四）壓迫癥狀位于宮體下部及宮頸的肌瘤，如嵌頓于盆腔內(nèi)，可壓迫盆腔組織及神經(jīng)，引起下腹墜痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當(dāng)肌瘤向兩側(cè)生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。（五）疼痛比較少見，除因盆腔神經(jīng)受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內(nèi)引起宮縮而產(chǎn)生疼痛，當(dāng)肌瘤阻塞宮頸管，妨礙經(jīng)血外流，可引起痛經(jīng)。當(dāng)帶蒂的漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時，均可引起較劇烈之腹痛。（六）對妊娠及分娩的影響漿膜下肌瘤一般不影響受孕，當(dāng)位于子宮角的壁間肌瘤壓迫輸卵管間質(zhì)部以及粘膜下肌瘤引起子宮內(nèi)膜感染，肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜增生時，均可引起不孕。若能受孕，有時可因供血不足或?qū)m腔變窄而妨礙胎兒發(fā)育，引起流產(chǎn)及早產(chǎn)。當(dāng)妊娠足月時，尚可因?qū)m腔變形至胎位不正，且肌瘤可妨礙宮縮，引起難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。五、子宮肌瘤的診斷（一）病史：月經(jīng)過多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。（二）婦科檢查：發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個或數(shù)個結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；粘膜下肌瘤有時可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。（三）輔助檢查：較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難，常常需要結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果進行診斷。子宮肌瘤的影像學(xué)診斷方法主要包括超聲及MRI檢查，偶會用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性; 但對于多發(fā)性小肌瘤(如直徑0.5cm以下)的準確定位及計數(shù)還存在一定的誤差。MRI檢查能發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm 的肌瘤，對于肌瘤的大小、數(shù)量及位置能準確辨別，是超聲檢查的重要補充手段。但其費用高，而且如果有宮內(nèi)節(jié)育器時會影響對黏膜下肌瘤的診斷。CT 對軟組織的分辨能力相對較差，對肌瘤的大小、數(shù)目及部位特異性略差，一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結(jié)及腫瘤轉(zhuǎn)移等。宮肌瘤超聲診斷六、鑒別診斷子宮肌瘤易與下列情況或疾病相混淆，應(yīng)注意鑒別。（一）妊娠子宮子宮肌瘤并發(fā)囊性變時，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產(chǎn)而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經(jīng)史者，應(yīng)首先想到妊娠之可能，經(jīng)B型超聲檢查或hCG測定不難確診，必要時應(yīng)刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時，子宮較停經(jīng)月份為大，外形多不規(guī)則，質(zhì)地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。（二）卵巢腫瘤實性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當(dāng)卵巢腫瘤與子宮有粘連時鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時需在剖腹探查時方能最后確診。（三）子宮肌腺瘤臨床上也表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經(jīng)為主要癥狀，也常遇到痛經(jīng)不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時子宮多呈均勻性增大，且有經(jīng)期增大而經(jīng)后縮小的特征。（四）子宮肥大癥此類患者主要臨床表現(xiàn)也是月經(jīng)增多、子宮增大，故易與子宮肌瘤混淆。但本癥為子宮均勻增大，且很少超過2個月妊娠子宮，B型超聲可協(xié)助診斷。（五）子宮惡性腫瘤子宮肉瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等，均可產(chǎn)生類似子宮肌瘤的癥狀，常需進行病理活檢明確最終診斷。七、子宮肌瘤的治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進行全面考慮后再作決定。一般采取下列不同治療措施。（一）隨訪觀察對肌瘤小于妊娠8周，無明顯癥狀或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經(jīng)正常，無壓迫癥狀者可暫時觀察。堅持每3個月復(fù)查一次，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。（二）藥物治療子宮肌瘤的藥物治療，一般適用于以下情況：·(1)子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術(shù)者;·(2)子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮 切除術(shù)前預(yù)處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積， 為手術(shù)治療做準備;·(3)子宮肌瘤患者孕前可使用 藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準備;·(4) 多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)后，預(yù)防肌瘤近期復(fù)發(fā);·(5) 有手術(shù)治療禁忌證者。治療子宮肌瘤的藥物可以分為兩大類:一類只能改善月經(jīng)過多的癥狀，但不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAID)等。另一類，既可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積 ，如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)和米非司酮等。通過藥物保守治療，能夠保護患者生殖系統(tǒng)的完整性，對未孕患者，有著重要意義。在治療子宮肌瘤的藥物中，以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）縮小肌瘤體積及子宮體積最為顯著，患者治療后痛經(jīng)、非經(jīng)期下腹痛和壓迫癥狀等均可迅速緩解。治療3 個月時子宮體積較前平均縮小約 50%，閉經(jīng)率 達 95%以上，90%以上的患者血清雌二醇達到去勢水平。但是該藥也有明顯的局限性，不僅價格貴，而且，超過 70%的患者會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，主要為低雌激素癥狀。此外有研究發(fā)現(xiàn)，在GnRH-a用藥結(jié)束后的3～6個月內(nèi)，患者子宮肌瘤逐漸恢復(fù)至用藥前大小，停藥后反彈效應(yīng)明顯。不僅如此，另有學(xué)者證實長期使用GnRH-a后，患者在用藥6個月內(nèi)出現(xiàn)可逆性的骨密度減少，當(dāng)使用超過6個月后，患者骨密度出現(xiàn)不可逆缺失，因此，后續(xù)研究將GnRH-a用于子宮肌瘤手術(shù)前3～6個月輔助治療，取得較好的輔助治療效果。但不可否認，大部分患者在治療期間容易出現(xiàn)潮熱、睡眠障礙、陰道干燥等圍絕經(jīng)期癥狀，嚴重影響GnRH-a的用藥持續(xù)性。治療子宮肌瘤的另一個重要藥物為米非司酮，其最大的優(yōu)勢是廉價、優(yōu)效、且不良反應(yīng)較少。米非司酮對子宮肌瘤治療效果與GnRH-a類似，但潮熱發(fā)生率更低，沒有明顯骨密度丟失，持續(xù)性及耐受性較GnRH-a有明顯提高，雖然其有輕度抗糖皮質(zhì)激素的作用，但低劑量服用不會影響糖皮質(zhì)激素水平。另一方面，長期服用米非司酮可能有發(fā)生子宮內(nèi)膜不典型增生的潛在風(fēng)險，目前的研究還不能排除這種可能，因此需要更大樣本及更長期的研究來進一步證實。（三）手術(shù)治療手術(shù)是治療子宮肌瘤的重要方法。手術(shù)能對疾病產(chǎn)生較強的治療效果，但是其創(chuàng)傷明顯，而且有復(fù)發(fā)可能。若有以下情況，則需考慮手術(shù)治療：·(1)子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血;或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無效;·(2)子宮肌瘤合并不孕;·(3)子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm 建議剔除;·(4)絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。具體的手術(shù)方式如下：1、經(jīng)腹手術(shù)(包括腹腔鏡和開腹兩種術(shù)式):經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)適用于有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術(shù)，取決于術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)和經(jīng)驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數(shù)目較多、肌瘤直徑大(如> 10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術(shù)難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風(fēng)險者宜行開腹手術(shù)。此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風(fēng)險，應(yīng)選擇開腹手術(shù)。無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術(shù)。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術(shù)。2、宮腔鏡手術(shù):適合于 0 型黏膜下肌瘤;I、 II型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm;肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤;宮腔長度≤12 cm;子宮體積<孕 8~10 周大小，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術(shù)的禁忌證。3、經(jīng)陰道手術(shù):可行子宮切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)。經(jīng)陰道手術(shù)通過人體自然的穴道進行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術(shù)相比，具有減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質(zhì)量，恢復(fù)快，無需昂貴的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療費用低等特點。尤其是對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺心病等內(nèi)科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)的患者是理想術(shù)式。對合并盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復(fù)手術(shù)。但經(jīng)陰道手術(shù)也有一定的局限性，由于陰道手術(shù)視野小，操作空間受到局限，手術(shù)難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術(shù)難度，操作不當(dāng)易損傷鄰近器官，增加感染機會，對術(shù)者的操作技巧有較高要求。（四）其他微無創(chuàng)手術(shù)或局部治療子宮肌瘤的微無創(chuàng)手術(shù)治療還有其他的非主流方法，例如:經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)(transcatheter uterine artery embolization，UAE)和高強度超聲聚焦消融(high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA)等。與傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮切除手術(shù)相比，這些方法多數(shù)通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內(nèi)膜達到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，不易取到肌瘤組織進行病理檢查，但是多數(shù)更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，其治療方法各有其優(yōu)勢及局限性：1、導(dǎo)管子宮動脈栓塞術(shù)：將微顆粒物攝入子宮之中，導(dǎo)致子宮栓塞， 進而使子宮肌瘤物血液流通，使子宮肌瘤在一定時間內(nèi)缺血、 壞死，進而達到治療效果。這種方法適用于要求保留子宮 者，尤其適合于子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)、有多次腹部手術(shù)史、不能耐受或不愿意手術(shù)治療者。子宮大量急性出血時可行急診栓塞。 其雖然取得臨床療效但是仍有缺陷：如無法獲取瘤體，術(shù)后則產(chǎn)生腹部疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥等 。且這種手術(shù)方式無法使患者保留生育功能。其需要臨床上進行深入研究， 才能確定其療效。2、高強度超聲聚焦消融：HIFUA 是在超聲或 MRI 引導(dǎo)下，將 體外低強度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域，形成高能量密度的焦點，致焦點區(qū)域的組織快速升溫， 在很短的時間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死，即消融。適用于要求保留子宮者，尤其適合于不能耐受或不愿意手術(shù)治療者。3、其他：臨床使用更少。主要是破壞或去除子宮內(nèi)膜，原理類似 TCRE，治療子宮肌瘤合并月經(jīng)過多。包括:射頻消融術(shù)(radio frequency ablation， RFA)、微波消融術(shù)(microwave ablation，MWA)、冷凍治療 (cryosurgery)、子宮熱球治療 (uterine balloon therapy)等。八、子宮肌瘤的預(yù)防預(yù)防子宮肌瘤，最重要的是培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，抽煙、 作息時間混亂都是導(dǎo)致子宮肌瘤發(fā)生的重要原因，因此養(yǎng)成健康的生活方式、 形成有規(guī)律的生活是預(yù)防子宮肌瘤最有效的方法。其次要注意營養(yǎng)搭配: 據(jù)調(diào)査常食脂肪類食物的女性 ，患上子宮肌瘤的比例較高。同時不合理的飲食搭配 ，將會導(dǎo)致體內(nèi)激素不正常分泌 ，從而誘發(fā)子宮肌瘤的發(fā)生。因此合理飲食是預(yù)防子宮肌瘤的有效方法。流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，肥胖可能是子宮肌瘤的誘因之一，所以在保持飲食合理的同時，注意保持運動、維持身體不肥胖也是預(yù)防的重要一招。還要注意自我情緒調(diào)節(jié)，子宮肌瘤的發(fā)生與女性負面情緒有直接關(guān)聯(lián) ，因此學(xué)會自我調(diào)節(jié)保持積極樂觀的心態(tài)， 避免不良生活情緒對自己的影響是非常重要的。 另一個很重要的就是要注意避孕 ， 嚴防人流傷害，子宮肌瘤的發(fā)生與人流次數(shù)呈正相關(guān)性已是一致的結(jié)論，采取積極有效的避孕措施就顯得尤為重要。2021年01月08日5896
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程靜新主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 黃女士今年47歲，十年前就發(fā)現(xiàn)患子宮肌瘤，但身體無明顯不適，未予重視。后腹圍漸增大，伴月經(jīng)量明顯增多，因聽說子宮切除后遺癥較多，故行中醫(yī)保守治療，癥狀稍有緩解，但腹部仍慢慢增大。1個月前黃女士開始感到胸悶、氣喘伴咳嗽，堅持中醫(yī)治療未就診，1周前癥狀突然加重，被家屬送至上海市東方醫(yī)院求醫(yī)。醫(yī)院查體發(fā)現(xiàn)患者腹部巨大包塊，達臍上2指，如孕7月大小。雙側(cè)下肢水腫，檢查提示有雙房及右室增大，肺動脈壓明顯增高，右側(cè)胸腔積液，血紅蛋白僅有21g/L(極度貧血)。婦科主任程靜新教授指出，患者黃女士患有巨大子宮肌瘤，由于壓迫癥狀，已經(jīng)影響了心、肺功能，必須盡快手術(shù)切除。腫瘤越大，手術(shù)切除的風(fēng)險也就越大，一旦發(fā)生惡變或大出血，會對患者生命造成危險。程主任帶領(lǐng)她的醫(yī)護團隊精心為患者制定手術(shù)方案及康復(fù)計劃。由于黃女士陰道大量流血，已出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等極度貧血癥狀，術(shù)前予多次輸血糾正貧血，此外，術(shù)前醫(yī)護人員還對患者進行情緒疏導(dǎo)，并充分評估手術(shù)可能出現(xiàn)的情況。7月28日，由程主任親自主刀，于全麻下行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，一個重6.6公斤的巨大子宮肌瘤終于被取出，手術(shù)十分成功。術(shù)后患者無不適，恢復(fù)良好，已順利出院，程主任和她團隊精湛高超的醫(yī)術(shù)贏得了患者及其家屬的欽佩。1、什么是子宮肌瘤？子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，主要由子宮平滑肌細胞增生而來，其中有少量纖維結(jié)締組織作為一種支持組織而存在，故又稱為子宮平滑肌瘤。子宮肌瘤可以是單個的，但多發(fā)的較常見。子宮肌瘤最常發(fā)生在生育期年齡，30～50歲的女性最為多見，據(jù)統(tǒng)計，在年齡大于35歲的婦女中40%～50%存在子宮肌瘤。如果把子宮比喻成一個房間，則這個房間的內(nèi)外以及墻壁間都有可能性長肌瘤。2、子宮肌瘤有哪些癥狀？子宮肌瘤多于體檢時發(fā)現(xiàn)，一般比較小且無癥狀，每年定期復(fù)查即可。常見的癥狀有：月經(jīng)異常：有些患者月經(jīng)量特別多，容易引起貧血。腹部腫塊：小者能從肚子上摸到，大者如孕婦。壓迫癥狀：尿頻、尿潴留、排便困難、大便不暢等。其他癥狀：頭暈、心慌、乏力、胸悶、氣喘等非特異癥狀，還可能引起不孕流產(chǎn)等。現(xiàn)在子宮肌瘤最好的診斷方法是B超，每年應(yīng)該體檢一次3、什么樣的患者應(yīng)該手術(shù)？(1)子宮增大超過妊娠10周大小，有意愿手術(shù)；(2)月經(jīng)過多繼發(fā)貧血且藥物治療無效者；(3)有壓迫癥狀；(4)短期內(nèi)肌瘤增大速度較快者，絕經(jīng)后子宮肌瘤繼續(xù)生長的；(5)帶蒂的漿膜下肌瘤扭轉(zhuǎn)者；(6)保守治療失敗者；(7)能確定肌瘤是引起不孕或反復(fù)流產(chǎn)的原因者；(8)準備懷孕時子宮肌瘤大于4cm。4、子宮肌瘤的手術(shù)方法有哪些？(1)開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，通常情況下是在下腹部做一個10cm左右，該術(shù)式幾乎適合于全部的子宮肌瘤，但是手術(shù)相對來說創(chuàng)傷較大，恢復(fù)慢些。(2)腹腔鏡手術(shù)是近20年來逐漸流行的一種手術(shù)方式，它是在腹壁上打上3～4個直徑0.5～2cm的切口，通過手術(shù)器械把子宮肌瘤切除的一種手術(shù)方法。腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、疤痕小，目前已經(jīng)成為子宮肌瘤治療的主要的治療方式。(3)宮腔鏡手術(shù)主要適用于凸向?qū)m腔內(nèi)的粘膜下肌瘤，宮腔鏡手術(shù)是從陰道內(nèi)進入子宮腔內(nèi)進行手術(shù)的，沒有疤痕，恢復(fù)得也比較快，需要掌握相應(yīng)的適應(yīng)癥。5.應(yīng)該選擇什么樣的手術(shù)？無論是通過何種途徑進行手術(shù)（開腹、腹腔鏡或者是宮腔鏡），子宮肌瘤的手術(shù)有兩種：一種是保留子宮的肌瘤剔除術(shù)；另外一種是切除子宮的手術(shù)。切除子宮不會引起人衰老，因為體內(nèi)的雌孕激素是由卵巢分泌的，子宮和人衰老沒有關(guān)系。選擇何種手術(shù)方式方式主要是要根據(jù)患者的年齡、生育要求來決定。年輕的婦女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除術(shù)；而對于接近于絕經(jīng)或已絕經(jīng)無生育要求的患者，可以行子宮切除術(shù)。最后，專家提醒，子宮肌瘤屬于良性瘤，其惡變的幾率不高，但生長速度過快，有潛在惡變危險，需要警惕。一旦查出子宮肌瘤，就算沒有不適癥狀，也要定期復(fù)查。若子宮大小達懷孕兩個多月以上，或者患者月經(jīng)量增多，繼發(fā)貧血，或有腫瘤壓迫癥狀，如尿頻、便秘等，特別是生長迅速者，應(yīng)及時就醫(yī)，醫(yī)生會給出建議，選擇合適治療方法。2020年08月19日5611
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郭蕾副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤：由子宮平滑肌細胞增生而成，它是自由生長的。受雌孕激素影響，生育年齡多見，尤其青睞“高雌激素環(huán)境”。因其有包膜，獨立存在，和子宮正常組織邊界清晰，就像子宮里面的“雞蛋”一樣。 子宮腺肌?。鹤訉m內(nèi)膜侵入子宮肌層形成的疾病。宮體腔的子宮內(nèi)膜通過人流、剖宮產(chǎn)、刮宮等多種誘因,異位到子宮肌層彌漫生長，就像“外敵入侵”。因其侵入性、彌漫性生長，類似“刺猬”，與子宮正常組織邊界不清。 子宮肌瘤和子宮腺肌病的區(qū)別如下： 1.癥狀區(qū)別：子宮肌瘤一般的情況下沒有明顯的表現(xiàn)癥狀，患者多是通過體檢或者自覺月經(jīng)增多、腹部有包塊時去醫(yī)院就診時才被檢查出來的。 而子宮腺肌病通常的情況下會伴有十分嚴重的繼發(fā)性痛經(jīng)現(xiàn)象，或者以前曾做過人流、刮宮、剖宮產(chǎn)等，嚴重者甚至在痛經(jīng)期間，即使使用止痛藥物也不能緩解疼痛的癥狀?！? 2.輔助檢查：婦科彩超可以為您解憂，物美價廉，隨處可行。 3.治療手段多種多樣，只要保留子宮，長期隨訪復(fù)發(fā)率高，需要咨詢專業(yè)人士。2020年06月11日2691
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祝捷主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 子宮肌瘤屬于婦科常見病，大家通常也知道掛婦科就診。但是肌瘤的臨床表現(xiàn)形式多樣，有時候您可能會因為貧血去看了血液科，因為尿頻、腰酸去看了泌尿科、腎臟科，因為便秘去看了消化科，因為腹痛、腹部腫塊去看了普外科。作為女性，平時在注重工作、生活的同時，也要關(guān)心自己的身體，注重定期體檢。如果有月經(jīng)的異常，下腹部的不適，請不要忘了掛個婦科也來看一下。這里也提醒其他科室的醫(yī)生，遇到女性病人，鑒別診斷的時候別忘了婦科疾病。 子宮肌瘤通?？梢酝ㄟ^典型的臨床表現(xiàn)、婦科體檢初步診斷。婦科超聲檢查方便，價格便宜，而且沒有輻射，是子宮肌瘤的必查項目。但對于多發(fā)性小肌瘤的準確定位及計數(shù)還存在一定的誤差。磁共振檢查能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的肌瘤，有助于準確辨別肌瘤的大小、數(shù)量及位置。所以如果需要手術(shù)挖除子宮肌瘤，必要時醫(yī)生會術(shù)前安排做磁共振檢查。另外醫(yī)生會根據(jù)您的主要癥狀做一些針對性的檢查，比如您月經(jīng)量增多的話，需要查血常規(guī)評估是否有貧血；有尿頻，會做小便的檢查排除泌尿系統(tǒng)的感染，等等。2020年05月16日6637
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 三、臨床表現(xiàn)(一)癥狀可無明顯癥狀?；颊甙Y狀與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性有密切關(guān)系。月經(jīng)改變常見于0型~Ⅲ型，表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長、淋漓出血及月經(jīng)周期縮短，可發(fā)生繼發(fā)性貧血。也可出現(xiàn)有陰道分泌物增多或陰道排液。肌瘤較大時可能捫及腹部包塊，清晨膀胱充盈時更明顯。肌瘤較大時也可壓迫膀胱、直腸或輸尿管等出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。黏膜下肌瘤可引起痛經(jīng)，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)急腹痛，肌瘤紅色變性時可出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱。子宮肌瘤可影響宮腔形態(tài)、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導(dǎo)致不孕。(二)體征表現(xiàn)為子宮增大，呈球形或不規(guī)則，或與子宮相連的腫塊；與肌瘤大小、部位及數(shù)目有關(guān)。0型有蒂黏膜下肌瘤可從子宮頸口脫出至陰道。漿膜下肌瘤惡變常下肌瘤查體容易誤診為卵巢實性腫物。四、診斷(一)臨床癥狀和體征可依據(jù)前述的臨床癥狀或體征進行診斷。(二)影像學(xué)檢查子宮肌瘤的影像學(xué)診斷方法主要包括超聲及MRI檢查，偶會用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性；但對于多發(fā)性小肌瘤(如直徑0.5cm以下)的準確定位及計數(shù)還存在一定的誤差。MR檢查能發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm的肌瘤，對于肌瘤的大小、數(shù)量及位置能準確辨別，是超聲檢查的重要補充手段；但費用高，而且如果有宮內(nèi)節(jié)育器時會影響對黏膜下肌瘤的診斷。CT對軟組織的分辨能力相對較差，對肌瘤的大小、數(shù)目及部位特異性略差，一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結(jié)及腫瘤轉(zhuǎn)移等。1.超聲檢查：超聲檢查時肌瘤多呈類圓形或橢圓形低回聲的實性結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，大多界限清楚。較大肌瘤的內(nèi)部回聲不均，可見片狀低回聲。肌瘤周圍有較清晰的直條狀血流，同時還表現(xiàn)為半環(huán)狀、環(huán)狀及弓狀血流信號，肌瘤實質(zhì)內(nèi)可有稀疏或豐富點狀，短線狀、細條狀和小分支血流或無血流信號。在子宮腺肌病時，超聲檢查影像與子宮肌瘤不同，顯示肌壁彌漫性增厚，病變回聲不均且邊界不清。經(jīng)陰道超聲檢查最常用。但對超出盆腔的腫物、肥胖及無性生活女性適用傳統(tǒng)的經(jīng)腹壁超聲檢查。經(jīng)直腸超聲檢查可用于不宜行經(jīng)陰道超聲的患者，如陰道出血、陰道畸形、陰道萎縮、陰道脫垂及無性生活的女性。三維超聲的圖像逼真，能明確肌瘤與子宮內(nèi)膜及肌壁的關(guān)系，對肌瘤大小的估測值也較二維超聲更可靠，對較小的黏膜下肌瘤診斷敏感性更佳，但費用較高。腹腔鏡超聲是配合腹腔鏡手術(shù)的1種新的檢查途徑.可幫助術(shù)者確定最佳的子宮肌層切口位置，并有助于發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm左右的小肌瘤。2.MRI檢查：具有軟組織分辨率高、空間三維成像等優(yōu)點，能清楚顯示肌瘤的數(shù)量、大小、位置及與宮腔的關(guān)系，特別是對于多發(fā)性及較小的子宮肌瘤。子宮肌瘤的MRI信號特征是T加權(quán)成像(W1信號強度與正常肌層相似，在T2WI為很低的信號；伴壞死、液化或玻璃樣變性時，可表現(xiàn)為T1WI高信號；伴出血時，T1WI、T2WI均表現(xiàn)為不均勻高信號。對于血管內(nèi)平滑肌瘤、富于細胞平滑肌瘤等特殊類型子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑒別診斷具有一定的意義。2020年01月18日1765
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張新炎副主任醫(yī)師 威海市婦幼保健院 介入科 Dr Zhang青大附屬威海市立二院介入微創(chuàng)子宮肌瘤是育齡婦女最常見的一種良性婦科腫瘤，發(fā)病率達20%～30%以上。子宮肌瘤分型：漿膜下肌瘤；肌壁間肌瘤；粘膜下肌瘤等。大多數(shù)肌瘤是無癥狀的，只有 30%～40% 的患者可表現(xiàn)出各式各樣癥狀。常見癥狀：腹部腫塊及壓迫癥狀，下腹部疼痛下墜感、月經(jīng)過頻、過多及經(jīng)期延長，不規(guī)則陰道流血導(dǎo)致貧血，嚴重影響了患者的身體健康。診斷超聲檢查----具有診斷迅速、費用少等優(yōu)點，被認為是診斷子宮肌瘤的首選檢查方法。宮腔鏡檢查----有創(chuàng)檢查，直接觀察子宮形態(tài)，可進行活檢病理檢查。磁共振成像--對子宮肌瘤進行精確的定位，有助于了解腫瘤的大小、與宮腔、黏膜、肌層的關(guān)系，評估子宮和腫瘤的血管供應(yīng)。子宮肌瘤動脈介入栓塞術(shù) 子宮肌瘤保守治療方法很多,介入治療其重要意義不在于增加了一種治療方法，而在治療疾病的同時保留子宮完整性及子宮功能，而且更加微創(chuàng)，充分體現(xiàn)了治療的個體化、人性化、微創(chuàng)化和舒適化，安全性更高。1.子宮肌瘤介入治療適應(yīng)證：近絕經(jīng)期之前婦女；子宮多發(fā)肌瘤者，要求保留子宮完整性；子宮肌瘤引起的經(jīng)血過多及占位壓迫性癥狀明顯；子宮肌瘤，保守治療無效或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者；體弱或合并嚴重內(nèi)科疾病等不能耐受手術(shù)者。2.子宮肌瘤介入治療優(yōu)勢：安全、有效、操作簡單、費用低廉的新技術(shù)；創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短，病人易于接受；最大的優(yōu)點在于完好的保留子宮完整性和功能；子宮肌瘤動脈栓塞治療機制1.栓塞子宮動脈可阻斷肌瘤的供血血管，達到肌瘤去血管化。2.肌瘤內(nèi)新生血管網(wǎng)無交通血管，栓塞使肌瘤處于持續(xù)缺血缺氧，肌瘤細胞對缺血缺氧耐受力較差，導(dǎo)致平滑肌細胞變性壞死，瘤體萎縮壞死，臨床癥狀緩解或消失。3.正常子宮肌層具有完整血管交通支，短時間內(nèi)即有血流通過其他交通支達到子宮組織，不會引起子宮缺血壞死。 癥狀性子宮肌瘤治療，子宮動脈栓塞是一種安全有效的可選的非手術(shù)治療方法UAE治療單發(fā)多發(fā)子宮肌瘤具有良好遠期療效子宮肌瘤行子宮動脈栓塞治療安全性！ 就像馬航MH370會消失一樣，任何手術(shù)都是存在一定風(fēng)險。子宮動脈介入栓塞術(shù)自從1995年國外Ravina醫(yī)生開展，國內(nèi)自1998年就有子宮肌瘤介入治療文獻，已經(jīng)有二十多年歷史了，是介入科的常規(guī)手術(shù)。相比外科切除而言，風(fēng)險是非常小的，是一種安全性很高的微創(chuàng)手術(shù)，可以很好保留女性子宮結(jié)構(gòu)的完整性和功能的完整性。 倡導(dǎo)原裝生活， 提升全面健康！2019年11月05日4047
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子宮肌瘤相關(guān)科普號
暢說遇閆
閆忠鑫 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
婦產(chǎn)科
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介入科 方大夫
方機成 主治醫(yī)師
鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院
介入科
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李從青醫(yī)生的科普號
李從青 副主任醫(yī)師
安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院
婦產(chǎn)科
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