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艾貴海副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 婦產科 隨著人們生活習慣的改變，越來越多的女性被戴上“子宮肌瘤”的帽子。國家最新統(tǒng)計資料表明子宮肌瘤多見于30～50歲婦女，30歲以下少見，20歲以下極少見，以40～50歲發(fā)生率最高，約占51.2～60.9%，在這些女性朋友的子宮內存有大小不同、數目不等的肌瘤，那么我們怎么才能發(fā)現這些肌瘤呢？臨床上的實踐表明，經腹及經陰道B型超聲對子宮肌瘤的診斷具有較高的準確性，因此，當我們去醫(yī)院檢查婦科B超，手里拿著一張“B超報告單”時，我們如何從“B超報告單”里面讀懂自己有沒有子宮肌瘤呢？首先，我們要了解B型超聲的成像原理是：利用超聲聲束掃描人體部位，而超聲波到達不同密度的人體組織時，反射回來的聲波能量會發(fā)生變化，當人體組織的密度越大，反射回來的能量就越大，那表現出來的圖像就越亮，反之密度越小的組織，表現出來的圖像就越暗；由于子宮肌瘤的密度比子宮肌層的密度小，所以B超下我們看到的是子宮肌瘤的圖像要比正常的子宮肌層圖像暗。其次，我們要知道一份“B超報告單”上都會有兩部分內容，（1）“超聲描述”部分：是超聲醫(yī)生把超聲下看到的東西一項項描寫上去，是一種敘述的方式；（2）“超聲提示”部分：是超聲醫(yī)生根據自己的經驗，考慮的相關診斷；值得一提的是，這個診斷是超聲醫(yī)生給出的，我們臨床醫(yī)生有時還要結合臨床癥狀來給患者打診斷，所以“超聲提示”的診斷報告只是一個參考，我們臨床醫(yī)生最關注的還是“超聲描述”部分，這部分是客觀存在的，下面我就簡單地教大家怎么從一份“B超報告單”里面讀懂自己有沒有子宮肌瘤。上面就是一份正式完整的婦科超聲報告，別看這么簡單的一份超聲報告，它給了我們很多信息：（1）描述中劃紅線的部分“子宮后壁見一個低回聲團，邊界尚清”就是告訴我們，子宮里面有一個比子宮肌層更“暗”的組織存在，并且它的界限清楚，那么結合超聲的成像原理，我們不難得出，那個就是子宮肌瘤了。（2）以前，大家都不會看“超聲描述”里的“子宮肌瘤”，很多人往往只看“超聲提示”中的診斷報告“子宮肌瘤”，然后一來就會問醫(yī)生：我的肌瘤多大了?，F在，大家都會看了，其實肌瘤的大小就在“超聲描述”里，就是圖中劃藍色的部分“2.3cm×3.1cm”。（3）這份“超聲描述”中還含有一個有用的消息，那就是描述中劃黃色的部分“周邊回聲增強，見較豐富環(huán)狀血流信號”，這代表子宮肌瘤的營養(yǎng)血管豐富，子宮肌瘤可能比較容易長大，需要引起重視了。艾貴海 婦科男醫(yī)生 2017.5.28 夜本文系艾貴海醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年05月28日
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黃秀峰主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院 婦科 最近，許多女性患者就診的原因是“體檢發(fā)現宮頸囊腫”，憂心忡忡，怕是宮頸癌；實際上宮頸惡性疾病很少以囊腫的形式表現出來，也就是說，宮頸囊腫惡性是非常少見的。臨床上，宮頸囊腫有以下這幾類，需要不同對待。1.子宮頸納氏囊腫：是宮頸炎癥的一種，多數由于宮頸炎癥后自身愈合過程中形成的，大小不等，可以是1mm，也可以長到2-3cm，在窺陰器撐開陰道壁后，肉眼直接可以看到宮頸上的透亮囊腫。通常不需要處理。2.子宮頸子宮內膜樣囊腫：是子宮內膜異位到宮頸上而形成的囊腫，通常紫藍色或褐色，可以是點狀，也可以增大到3-4cm。如果有接觸性出血而且病灶比較小，通常建議宮頸電灼或激光治療。如果囊腫比較大而且有明顯痛經癥狀，可以考慮手術。如果沒有癥狀的較小囊腫，可以隨訪觀察。3.子宮頸緊鄰的囊腫：多數為加德納氏（Gardner）管囊腫，這類囊腫是胚胎發(fā)育的殘跡，通常不大、沒有癥狀，可以不需要處理。這些囊腫如果長到超過1cm，而且超聲檢查非常仔細的時候都可以發(fā)現的。因此，發(fā)現宮頸囊腫后不要過于擔憂，多數無需處理；可以就診于婦科醫(yī)生以明確判斷一下。本文系黃秀峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年05月03日9091
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易曉芳主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 A女士今年39歲，“開放二胎”政策一來就躍躍欲試，先約了婦科檢查，醫(yī)生發(fā)現她的子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，提示她需要超聲檢查，結果提示：“子宮多發(fā)性肌瘤可能，最大者直徑4cm，緊貼宮腔，內部回聲欠均勻，變性？”望著長長的超聲診斷，A女士一頭霧水，發(fā)現“肌瘤” 已經夠煩惱了，宛如“利劍”般傷害了A女士美好的二胎生育藍圖，而“變性”二字則更像利劍上的“寒光”，加重了A女士的恐懼。拿著超聲報告走回醫(yī)生的診室時，她的內心是崩潰的，無數個“問號”在心底盤旋。 1、我年紀輕輕，為何有“子宮肌瘤”？ A女士對子宮肌瘤并不陌生，母親10年前曾經因為“子宮多發(fā)性肌瘤合并貧血”切除了子宮，現在62歲的母親身體硬朗。那時的A女士曾經體檢，并未發(fā)現肌瘤，而后順利生育一胎，忙于事業(yè)與家庭，最近8年沒有體檢。她印象中，子宮肌瘤應該是50歲以后的事情。殊不知，子宮平滑肌瘤，簡稱“子宮肌瘤”，是最常見的婦科良性疾病，育齡婦女約25％～33％患有此疾病。簡單說來，對于25～50歲之間的女性，有四分之一或者三分之一的患有子宮肌瘤，而且“多發(fā)性”比“單發(fā)”肌瘤更常見。它是最常見的導致全子宮切除的“禍首”。 2、我既然得了“子宮肌瘤”，為何沒有感覺？ A女士的印象中，“子宮肌瘤”肯定會引起貧血的，母親當年就是因為連續(xù)3個月月經量多如沖去醫(yī)院檢查后發(fā)現的。事實上，超過半數的“子宮肌瘤”只是“靜悄悄”地生長，只有三分之一的患者會出現異常子宮“出血”，與肌瘤向子宮內側生長，影響了宮腔形態(tài)、以及引起子宮收縮異常等有關。另有部分患者肌瘤向子宮外壁突出，可引起“壓迫”癥狀，患者表現為腹部膨脹、尿頻，甚至排尿或排便困難。令A女士懊惱的是，最近3個月她的月經量是明顯增加了，以為是工作壓力大導致，并未重視，看來這是一個癥狀，應該與子宮肌瘤“緊貼宮腔”向內生長有關了。 3、子宮肌瘤“變性”是怎么回事？ 子宮肌瘤不是良性嗎？為何還會“變性”？難道是惡變？其實，子宮肌瘤持續(xù)生長的過程中，會由于營養(yǎng)血供的變化或肌瘤內部細胞的分化，而引起一系列外觀上的改變。最常見的為“水腫變性”、“鈣化”、“紅色變性”、“囊性變”等良性改變，2016年11月27日26583
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郭俊超主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 上周我們解讀的癌胚抗原（CEA）大家關注度較高，短短數天已經有了800+的閱讀量，再接再厲，希望能夠幫助到更多的朋友們。血液中的腫瘤標志物，檢查方便、快捷、相對無創(chuàng)，臨床中廣泛應用。隨著腫瘤疾病的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢，惡性腫瘤的早期診斷及定位相對困難，死亡率高，嚴重危害人類健康。腫瘤標志物也被越來越多的健康人納入體檢項目中。今天我們一起來學習一下糖類相關抗原（癌抗原、腫瘤抗原）CA125釋放了哪些訊息，可不能讓您的血液白流！糖類相關抗原（carbohydrate antigen 125，CA125）是來源于體腔(心包、胸膜和腹膜)和苗勒管(輸卵管、子宮內膜和宮頸內膜)上皮細胞的一種大型跨膜糖蛋白。CA125主要用于卵巢癌的檢測，對上皮性卵巢癌的陽性率較高。其升高還見于子宮頸癌、子宮內膜癌、輸卵管癌等。其他非婦科的惡性腫瘤如胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、膽囊癌、結腸癌、惡性血液病等也可出現血清CA125升高。卵巢癌的篩查與CA125血清CA125濃度測定是研究得最為廣泛的篩查卵巢癌的生化方法，大約50%的早期卵巢癌和80%以上的晚期卵巢癌患者的血清CA125值升高，濃度升高的程度與腫瘤負荷和分期相關。一項無癥狀絕經后女性的前瞻性研究發(fā)現，CA125濃度升高(≥30U/mL)是發(fā)生卵巢癌風險的一項強力預測指標，CA125水平的連續(xù)性監(jiān)測是一種更為可靠的篩查方法。但是在絕經前女性中因月經周期波動及良性婦科病變導致假陽性[1]結果可能性較大。因此不推薦CA125單獨用于無癥狀普通婦女的卵巢癌篩查。CA125與經陰道超聲聯合檢查，可用于對具有卵巢癌家族史的婦女進行卵巢癌的早期篩查。卵巢癌的監(jiān)測與CA125上皮性卵巢癌患者隨訪中，建議連續(xù)性監(jiān)測CA125或其他腫瘤標志物（如，人附睪蛋白4），尤其是初診就已出現CA125水平升高的患者。連續(xù)性監(jiān)測CA125，對于判斷化療的療效具有一定的作用。目前各指南對于CA125用于化療療效監(jiān)測已有定論，但對于如何定義最佳的化療有效應答尚未達成共識。推薦首次治療過程中監(jiān)測CA125水平，其治療前后濃度對預后有提示作用。其值的持續(xù)升高表明預后不佳。CA125假陽性1分析大約1%的健康女性血清CA125升高，而且隨著月經周期發(fā)生波動。人群平均CA125水平隨年齡、種族和吸煙狀態(tài)而異。在多種良性疾病中，CA 125也會升高，包括：●排卵高峰期、經期、懷孕初期●子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病、卵巢囊腫●子宮肌瘤●急、慢性胰腺炎、良性胃腸道疾病、腎衰竭、自身免疫性疾病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病●肝硬化伴或不伴腹水、心功能衰竭、慢性活動性肝炎●任何原因引起的胸腔積液或腹腔積液總結：血清糖類抗原125(CA125)用于卵巢癌（漿液性）的診斷，指導卵巢癌（漿液性）的預后，在卵巢癌（漿液性）/乳腺癌的療效監(jiān)測和隨訪中廣泛應用。[1] 假陽性：是指將陰性結果錯誤的判讀為陽性，即不患有惡性腫瘤的患者出現血清CA125水平升高本文系郭俊超醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月26日78348
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苑中甫主任醫(yī)師 ☆1、子宮肌瘤可能會造成患者出現哪些癥狀？ 子宮肌瘤患者最容易出現的癥狀是月經變化，其中以月經過多為主。月經過多主要是指每次月經量超過80ml，嚴重的月經過多可以造成嚴重的貧血，造成頭暈、心慌、心悸、氣短、全身乏力，長期得不到糾正甚至會繼發(fā)貧血性心臟病。子宮肌瘤的另一大癥狀是壓迫癥狀。巨大的子宮肌瘤可以壓迫膀胱，引起尿頻，甚至尿儲留；壓迫直腸，產生便意感等☆2、體檢發(fā)現子宮肌瘤但沒有癥狀，是不是也要手術？決定是否手術的主要依據是肌瘤大小、位置還是是否出現癥狀？ 體檢時發(fā)現子宮肌瘤但沒有癥狀不是必須手術的。子宮肌瘤的手術指征主要是依據肌瘤的大小、位置和生長速度。如果肌瘤生長速度較快，或者生長突然加速，不管肌瘤大小，都應該手術治療，以排除惡性變。肌瘤較大產生壓迫癥狀或有再孕計劃時，應該考慮手術治療。粘膜下子宮肌瘤容易發(fā)生月經過多，一旦發(fā)現，宜及早手術?！?、手術能根治子宮肌瘤嗎？不手術會惡變嗎？ 子宮肌瘤有多發(fā)性和單發(fā)性之分。治療子宮肌瘤的手術方法很多，包括子宮全切術、子宮次全切術、子宮肌瘤剝除（剔除）術等。手術方式的選擇依賴病人的一般狀態(tài)、年齡、肌瘤位置、肌瘤數目等而定。子宮全切術是子宮肌瘤（血管平滑肌瘤除外）的根治性方法，子宮次全切術一般認為也是根治性手術方式，但因遺留有宮頸，有再發(fā)宮頸肌瘤的可能性，盡管這種可能性非常小。單發(fā)性子宮肌瘤一般剝除術后較少再發(fā)，但多發(fā)性子宮肌瘤由于很難徹底剝凈，容易復發(fā)或再生。 子宮肌瘤很少惡變。惡變率一般認為0.4%左右，無上述指征時可以考慮不進行手術治療，但是否手術應該充分征詢婦科專家的意見。 4、子宮肌瘤可以藥物治療嗎？效果如何？ 子宮肌瘤目前沒有非常有效的藥物治療?？梢钥紤]選用的藥物包括GnRH-a類藥物和米非司酮，以及一些中藥，但效果有限，而且停藥后易于病情反復，不做常規(guī)治療方法。 ☆5、暫時觀察的子宮肌瘤患者多久復查一次？增長速度多快的時候就需要注意了？ 暫時沒有手術指證的患者可以隨訪觀察。觀察期間一般每半年隨訪一次。如果肌瘤體積增大一倍以上，就應該充分引起重視。本文系苑中甫醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年09月02日18741
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呂洪濤副主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 婦科 ☆1、術前做B超檢查的主要作用是什么？B超前需要憋尿嗎？ ①術前B超可以排除子宮和附件的其他疾病，同時最重要的是可以判斷肌瘤的大小、數目、位置，可以幫助確定是否有手術的必要，指導手術方式的選擇。 ②如果肌瘤比較小，可以考慮做經陰道的B超。如果肌瘤體積大、數目多，子宮也會大很多，經陰道B超容易看不全面，最好是做一個經腹部的B超。☆2、刮宮檢查的目的是什么？每個子宮肌瘤的患者都需要做嗎？ ①刮宮的目的是取子宮內膜組織送病理檢查，排除宮頸癌等子宮內膜病變 ②不是每個子宮肌瘤患者都需要做，比如內膜不厚，很光滑，就不需要做了?！?3、如果有其他醫(yī)院的檢查報告（如B超、核磁）是否可以不用再做了？ 如果有其他醫(yī)院近期的B超或者核磁共振結果，只要報告清楚、規(guī)范，醫(yī)院級別不低，結果可靠，是可以不用再做的?！?4、檢查報告上的子宮肌瘤變性是什么意思？是惡變嗎？ 子宮肌瘤變性主要有五種：①玻璃樣變；②囊性變；③紅色變性；④肉瘤樣變；⑤鈣化。除了肉瘤樣變之外，其他四個都是良性改變?！?5、手術常規(guī)檢查都有哪些？ 術前常規(guī)化驗檢查有： ①血常規(guī)、血凝、血糖、肝功、腎功、入院五項、血型及交叉配血 ②B超、心電圖、胸片 ③大小便常規(guī) ④如果有其他疾病，會相應的做相關檢查。本文系呂洪濤醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年08月05日8344
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許永華主任醫(yī)師 徐匯區(qū)中心醫(yī)院 介入科 常常有患有子宮肌瘤的美女問醫(yī)生，既然超聲檢查已經診斷了子宮肌瘤，為何還需在治療前做磁共振檢查，磁共振有沒有輻射？回答這個問題之前，我們還須回顧近幾年前婦科微創(chuàng)治療領域發(fā)生的一件大事。 事起于一位已有6個孩子的41歲母親叫艾米·里德，她是哈佛醫(yī)學院附屬貝絲.以色列醫(yī)院的一名麻醉醫(yī)生，她所經受的一場厄運。2013年10月份，她因“子宮肌瘤”接受了腹腔鏡全子宮切除手術，術后迅速進展為盆腔內晚期腫瘤播散。實際上她得的病是子宮肉瘤，其就診的同為哈佛醫(yī)學院附屬波士頓布里格姆與女子醫(yī)院承認因子宮粉碎器的使用導致了病情的加重。FDA在同年12月即開始了相關的回顧性資料分析，“一些被媒體高調報道的病例進入了我們的視野?！?發(fā)言人馬薩爾提到，“這也提醒我們，子宮肌瘤的治療方法還有很多，例如無需子宮粉碎器的陰式子宮切除術、經腹子宮切除術或者是非手術治療手段（包括藥物及高強度聚焦超聲即海扶治療）。 隨即美國FDA的警示迅速引發(fā)反響。哈佛醫(yī)學院附屬麻省總醫(yī)院婦產科主任伊薩克.希夫醫(yī)生說道：“我已經立即通知暫停使用這種器械直到有進一步信息告知為止”。布里格姆與女子醫(yī)院婦產科羅伯特.巴比艾利主任隨后通過郵件告訴手下所有手術醫(yī)生“立即停用子宮粉碎器，靜待進一步的通知?！睘榛貞嘘P腫瘤播散風險的關切，這兩家醫(yī)院已經明顯收緊了子宮粉碎器使用的范圍。 在子宮肌瘤剔除或全子宮切除的腹腔鏡微創(chuàng)手術中需要使用到粉碎器，藉此避免傳統(tǒng)的開放性手術帶來的長手術切口。這起看似因腹腔鏡微創(chuàng)手術中使用粉碎器械粉碎子宮或肌瘤組織時播散惡性腫瘤（如子宮肉瘤）引起的事件，實際上揭示治療前因為子宮肉瘤通常難以于手術切除前做出明確診斷，極易被誤診為子宮肌瘤，而這往往是僅做了超聲檢查后診斷子宮肌瘤即進行了手術治療。這種情況在剖腹手術時僅僅用超聲檢查不需要鑒別良惡性，因為打開肚子后醫(yī)生直接觸及到腫瘤，根據腫瘤特性如質地等懷疑惡性，可以術中取腫瘤組織進行冰凍切片病理檢查，明確是否良惡性。 隨著越來越多的子宮肌瘤患者愿意接受微創(chuàng)治療，這就需要增強磁共振檢查在治療前明確病變的性質，一旦懷疑有子宮肉瘤等惡性腫瘤的可能性，不建議采用微創(chuàng)腫瘤切除手術。 對于多發(fā)性子宮肌瘤患者，超聲檢查往往不能發(fā)現或者漏診較小的子宮肌瘤，腹腔鏡微創(chuàng)手術根據超聲檢查結果進行子宮肌瘤剔除術，則沒有把未發(fā)現的肌瘤挖除，臨床上常常導致疾病的復發(fā)，這也是有些病人幾年后不得不再次進行手術原因。因此，患有子宮肌瘤的育齡期女性，需要治療時推薦進行至少一次的磁共振檢查。 磁共振是沒有輻射的、對軟組織顯影優(yōu)異的檢查方法，可以清晰地顯示小至4-5mm的子宮肌瘤，而且根據肌瘤的邊緣形態(tài)及與周邊的關系、病變的部位、瘤體的信號和增強血供情況，可與子宮肉瘤鑒別。一旦懷疑有惡性的潛在可能，可及時指導治療方案和選擇手術方式，而且在惡性腫瘤較小時及時作出早期診斷。同時，我們在長期臨床實踐中發(fā)現個別病人的子宮肌瘤通過磁共振增強顯示肌瘤血供缺失而自我“死亡”，然后慢慢萎縮達到自愈，這類病人如果治療前做了磁共振檢查，可避免不必要的手術等治療。 本文系許永華醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年06月26日21971
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 門診偶爾會有患者問：我的子宮已經切除了，是不是以后就不需要定期做婦科病的檢查啦？回答是否定的！我來告訴您原因?！具@篇文章的閱讀量不會很多，因為能對上號的人較少。但是，如果您看到這篇文字，請轉告給有類似情況的親人或朋友，功德無量】婦科門診偶爾會有患者問，我的子宮已經切除了，是不是以后就不需要定期進行婦科病的檢查了？回答是否定的！因為，雖然子宮被切除了，但其他的生殖器官還在，自然就有發(fā)生婦科疾病的可能。子宮切除的原因有多種，具體手術方式不同，術后情況也會差異，但不論良性、惡性腫瘤，修補或矯治手術后，都需要定期作婦科檢查，目的是判定手術效果，調整治療方案，發(fā)現和處理新的問題。因子宮肌瘤而切除子宮的婦女，如果年齡不是很大，卵巢多半都會被保留?？梢酝茰y，保留下來的卵巢與沒有做過手術的普通婦女的卵巢一樣，也會發(fā)生良性腫瘤、甚至卵巢癌；即使切除了雙側輸卵管及卵巢，腹膜還可能發(fā)生惡性腫瘤（原發(fā)性腹膜癌）。所以，仍然需要定期進行與卵巢腫瘤有關的檢查。包括常規(guī)的婦科檢查、盆腔超聲檢查和腫瘤標記物檢測。與婦科腫瘤有關的常用標記物有CA（癌抗原）125，CA199，CEA（癌胚抗原）和APF（甲胎蛋白），如果升高明顯，則要警惕有卵巢發(fā)生病變的可能。另外，大量研究提示，每半年至一年一次的系列經陰道超聲檢查，對于早期發(fā)現卵巢癌很有意義。對于子宮肌瘤合并宮頸癌前病變而切除子宮的婦女，仍應定期進行針對宮頸病變的檢查，包括薄層液基細胞學檢查（TCT）或人乳頭瘤病毒病毒（HPV）檢測，而且這種檢查沒有年齡上限，一直到生命消逝為止。但如果是因子宮肌瘤等子宮本身的疾病而進行全子宮切除，若手術前宮頸檢查正常，有人認為術后可以不必進行宮頸防癌檢查了，或者延長檢查間隔。但是也有人認為，無論子宮是否切除，只要婦女還有性生活，就有可能感染人乳頭瘤病毒并致病，甚至發(fā)生殘端癌和陰道癌，故仍然需要定期婦科檢查。如果手術做的是子宮次全切除（也就是切除子宮體但保留子宮頸），當然更應該和普通婦女一樣，每年或至多2-3年對宮頸進行常規(guī)防癌篩查，早期發(fā)現宮頸癌和處理癌前病變。對于在子宮切除時切除了雙側卵巢的較為年輕的婦女，還需要注意更年期提前問題。因為與自然絕經的婦女相比，通過手術切除卵巢而絕經的婦女的更年期癥狀更重，發(fā)生心血管事件和植物神經系統(tǒng)紊亂的可能性更大。因此，一般推薦給予性激素補充治療。不單純是為了針對更年期癥狀，更重要的是防止骨量丟失和骨質疏松癥的發(fā)生。性激素補充治療應在婦科內分泌醫(yī)生的指導下使用，顯然需要定期的婦科檢查來評估療效和防止副反應的發(fā)生?？梢哉J為，無論由于何種原因、以何種手術方式或是在任何年齡切除子宮，手術后仍然需要定期進行婦科檢查。一刀切除子宮之后，尚“不能”全部了去婦科疾病。2014年12月17日12571
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邱曉紅主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 婦科 一 概念子宮平滑肌瘤主要由梭形平滑肌細胞和不等量纖維結締組織構成的良性腫瘤。好發(fā)年齡30~35歲據統(tǒng)計≥20%育齡婦女有子宮肌瘤巨大子宮肌瘤①肌瘤＞9.5kg(文獻：最重為62.3kg)；②肌瘤子宮＞妊娠六個月子宮大小最多數目①225個——手術取出 ②190個——北京協(xié)和醫(yī)院 ③467個——第三軍醫(yī)大附屬二院二 診斷標準（一）不規(guī)則子宮出血，特點是經期延長，經量增多。（二）子宮增大，質硬，表面不規(guī)則單個或多個結節(jié)狀突起，黏膜下肌瘤突入宮腔內致子宮均勻增大。（三）排除妊娠子宮及子宮其他器質性病變。（四）手術探查確診。（五）手術切除標本病理檢查確診。附1：病理診斷標準a無細胞增生豐富b無細胞異形性c核分裂期＜5／10HPF附2：診斷格式 如：子宮（體部or肌壁or間多發(fā)性）平滑肌瘤(這三種最常見)三 變性（一）概念 子宮肌瘤失去原有的典型結構（二）分兩類1.良性變（1）囊性變①繼發(fā)于玻璃樣變，肌細胞壞死液化所致。②肌瘤由硬變軟。③肌瘤內出現大小不等的囊腔，其間有結締組織相隔，腔內含清涼無色液體或凝固成膠凍狀。④囊腔由玻璃樣變的肌瘤組織構成，內壁無上皮覆蓋。（2）玻璃樣變（透明變性）①最常見②肌瘤剖面見漩渦狀結構被均勻透明樣物質取代。③病變區(qū)肌細胞消失，呈均勻透明無結構區(qū)。(3)紅色樣變①多見于妊娠期或產褥期。②發(fā)病時患者有劇烈腹痛伴惡心嘔吐，發(fā)熱，白細胞計數升高，肌瘤迅速增大，壓痛。③為肌瘤的一種特殊類型壞死。a剖面為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質軟。漩渦狀結構消失。b組織高度水中，假包膜內大靜脈及瘤體內小靜脈血栓形成，廣泛出血及溶血，肌細胞減少，細胞核常溶解消失，且有較多脂肪小球沉積。（4）石灰樣變（鈣化）①多見于漿膜下肌瘤及絕經后婦女的肌瘤。②常在脂肪變性后分解成甘油三酯與鈣鹽結合沉積在肌瘤內形成。③X線檢查肌瘤內可見鈣化影。④鏡下見鈣化區(qū)為層狀沉積，成圓形，有深藍色微細顆粒。2. 惡性變——肉瘤樣變（1）發(fā)病率 0.4% ~ 0.8%（2）好發(fā)于年齡較大婦女（3）可疑征象①肌瘤較大又在短期內迅速增大。②頻繁而多量的陰道流血。③絕經后發(fā)生的肌瘤或肌瘤迅速增大者。（4）惡變后，組織變軟而脆，切面灰黃色似生魚肉狀與周圍組織界限不清。（5）鏡下見平滑肌細胞增生，排列紊亂，漩渦狀結構消失，細胞有異形性。四 手術適應癥（一）肌瘤子宮≥10~12周妊娠子宮大?。ǘ┌Y狀明顯者1.月經過多（經期延長，經量增多），導致繼發(fā)貧血，藥物治療無效。2.嚴重腹痛（包括痛經），藥物治療無效。3出現膀胱，直腸壓迫癥狀者。（三）肌瘤已成為不孕或反復流產的唯一原因者。（四）當懷疑肌瘤變性（主要是肉瘤樣變，囊性變）時。（五）其他1.漿膜下肌瘤發(fā)生扭轉引起急性腹痛時2.已確診黏膜下肌瘤或肌瘤已脫出宮頸外口者注：肌瘤發(fā)生疼痛 a漿膜下肌瘤發(fā)生扭轉時——急性腹痛b黏膜下肌瘤刺激宮縮——痙攣性腹痛c紅色變性——劇烈疼痛d合并子宮內異癥——痛經 五．子宮肌瘤合并妊娠（一）發(fā)病率：約占肌瘤患者的0.5% ~ 1.0%，約占妊娠的0.3% ~ 0.8%（二）二者相互影響1.子宮肌瘤對妊娠及分娩的影響⑴不孕 約25%~35%的子宮肌瘤患者不孕。 據美國1989年報道，子宮肌瘤瘤細胞能分泌催乳激素，引起排卵停止，甚至引起長時間的閉經而導致不孕，當手術切除肌瘤后，閉經隨之解除，血清催乳激素恢復正常，大約有50%的患者可以懷孕。此外，以下三點也是患者不孕的原因：a肌瘤阻礙受精卵著床。b宮腔變形輸卵管入口處變形阻礙精子進入輸卵管。c有時肌瘤伴隨卵巢功能失調。⑵流產，早產①黏膜下肌瘤阻礙受精卵著床而致早期流產。②較大的肌壁間肌瘤，由于機械性阻礙或宮腔變形而致流產。③肌瘤患者發(fā)生流產約是無肌瘤孕婦的2~3倍。④流產時，由于宮腔變形，流產常不完全，而致失血較多，或引起失血性休克。⑤肌瘤患者自然流產率是正常人群的四倍，肌瘤切除后，使流產率明顯降低，由41%下降至19%。⑥據文獻報道，子宮肌瘤合并妊娠也容易發(fā)生早產。⑶對妊娠及分娩經過的影響。①較大的肌瘤或多發(fā)性肌瘤而導致胎位不正，臀位及橫位的發(fā)生率較正常為高，還可致胎兒宮內發(fā)育遲緩，胎盤低置或前置等。②肌瘤位于子宮下段，宮頸及漿膜下肌瘤突入子宮直腸陷窩處，可阻塞產道造成難產，或導致子宮破裂③肌壁間肌瘤常影響子宮收縮，容易引起子宮收縮乏力，產程延長及滯產。④手術產率增高（由于胎位不正，宮縮乏力，肌瘤阻塞產道等）。⑤肌瘤可影響胎盤正常剝離及娩出，以及產后復原，增加產后出血和感染的機會。2.妊娠對子宮肌瘤的影響⑴妊娠后子宮肌瘤常隨子宮增大而增大，妊娠四個月前肌瘤增大顯著，增大的肌瘤分娩后大多可以縮小，肌瘤增大的主要原因一般認為是組織水腫與平滑肌細胞肥大所致。⑵肌瘤變性 除玻璃樣變，囊性變外，最常見的是紅色樣變，大多數發(fā)生在妊娠中晚期，肌瘤直徑＞6cm容易發(fā)生。⑶漿膜下肌瘤常與妊娠期發(fā)生扭轉，導致急性腹痛或腫瘤壞死，感染等。⑷少數情況下，由于肌瘤影響子宮位置，使子宮發(fā)生扭轉，而出現劇烈腹痛等。（三）診斷標準1.妊娠前有子宮肌瘤病史2.閉經史3.閉經≤12周時⑴子宮增大超過閉經月份。⑵子宮表面不規(guī)則有結節(jié)狀突起。⑶可探及子宮內（閉經4~5周）妊娠囊，胚芽和原始心管搏動。⑷血β-HCG增高4.閉經＞13至40周⑴子宮表面可觸／探及實質性不規(guī)則腫塊⑵于增大的子宮內可觸／探及胎體，聽到胎兒心音（四）處理1.子宮肌瘤較?。ㄖ睆剑?~6cm）,無癥狀，尤其是體部肌瘤，絕大多數不會影響陰道自然分娩。2.妊娠期不論肌瘤大小及部位，只要不影響繼續(xù)妊娠，不宜進行手術干預，即使發(fā)生紅色樣變，一般也應先采取姑息治療，盡可能避免手術。3.妊娠期漿膜下肌瘤發(fā)生扭轉或肌瘤壓迫臨近器官產生嚴重癥狀，或肌瘤過大，肌瘤嵌頓影響繼續(xù)妊娠，或妊娠合并子宮肌瘤知情自愿要求手術治療者，應考慮手術治療。手術時結合肌瘤大小，生長部位及患者具體情況再決定妊娠或子宮是否去留。4.分娩期，若是肌瘤阻塞產道，須行剖宮產術，可同時行漿膜下子宮肌瘤切除。若是壁間肌瘤，瘤體不大，數量不多（＜4個），或要求保留生育功能者，可同時施行肌瘤核除術。如果肌瘤過大或數目過多者，則應考慮剖宮產術同時進行子宮切除術。5.產褥期子宮肌瘤也容易發(fā)生紅色樣變，一般仍采用保守治療，經對癥處理后幾乎都能緩解。6.產后注意防治產生出血及感染。六 子宮交界性平滑肌瘤（子宮肌瘤特殊亞型）（一）概念：指子宮平滑肌瘤出現特殊的組織學形態(tài)或獨特的生長方式時，而成為介于良性平滑肌瘤與平滑肌肉瘤之間存在的一組腫瘤而言。（二）診斷標準1.這組子宮交界性平滑肌瘤包括富于細胞型平滑肌瘤，奇異型平滑肌瘤，核分裂活躍型平滑肌瘤，不典型平滑肌瘤及惡性潛能未定型平滑肌瘤等。其臨床特征（如月經周期縮短或不規(guī)則，經期延長，經量增多，下腹疼痛或繼發(fā)痛經）與普通子宮肌瘤無顯著性差異。2.組織學診斷標準（▲應結合細胞豐富，細胞異形性及核分裂象三項組織學特征進行診斷）⑴富于細胞型平滑肌瘤。①腫瘤細胞豐富，排列緊密，其間膠原纖維極少。②無細胞異型或輕度細胞異型性。③核分裂象1~5／10HPF(或核分裂象＜5／10HPF)。⑵奇異型平滑肌瘤①在不典型平滑肌瘤中出現大量多核腫瘤巨細胞則稱奇異型平滑肌瘤。②腫瘤細胞豐富或不豐富。③腫瘤細胞異型。④無核分裂象。⑶核分裂活躍型平滑肌瘤。①細胞豐富②無異型③核分裂象增多，＞5／10HPF（可高達15／10HPF，但一般5-14／10HPF）⑷不典型平滑肌瘤①腫瘤細胞豐富或不豐富②細胞輕度異型，異型細胞或遍布肌瘤各處或成簇分布，細胞核大，染色質多而深染，呈顆?；蚰龎K狀，但常模糊，細胞內通?？梢娸^大的胞漿包涵體。③核分裂象1-2／10HPF（通常不超過4／10HPF）④若細胞增生豐富，腫瘤細胞呈中或重度異型時，核分裂在1-2／10HPF，也屬于不典型平滑肌瘤。⑸惡性潛能未定型平滑肌瘤①介于不典型平滑肌瘤與子宮肉瘤之間的類型，在不典型平滑肌瘤的基礎上，或細胞異型更明顯或核分裂象更多（5-15／10HPF之間不等），還不足以診斷子宮肉瘤。（對其良惡性程度尚未有肯定認識的一組腫瘤）。②細胞豐富或不豐富③細胞輕度異型性伴核分裂3-5／10HPF（或核分裂象＜10／10HPF），或細胞重度異型性伴核分裂1-2／10HPF。④細胞增生豐富，中重度細胞異型性伴核分裂＜5／10HPF。⑹細胞異型性的出現及程度輕重。在子宮平滑肌瘤的診斷中意義重大。（1）單純細胞異型并不意味惡性，已發(fā)現約5%孕婦的子宮肌瘤可有細胞異型，認為與孕酮有關。 （2）單純核分裂增多也不足以診斷惡性，如有學者報道15例核分裂活躍型平滑肌瘤，核分裂已達到10-15/10HPF。也預后良好。 （3）良性肌瘤核分裂增多與妊娠，口服避孕藥等激素增多有關，分泌期子宮肌瘤的核分裂也高于增生期。 （4）子宮交界性平滑肌瘤細胞異型與核分裂有關系密切，常相伴出現。（三）處理 子宮交界性平滑肌瘤在組織學上與肉瘤有一處或多處相似，但其臨床經過卻與普通平滑肌瘤相近，一般呈良好臨床經過，預后良好，故處理原則可同普通平滑肌瘤。（四）復發(fā)1 復發(fā)率文獻報道 27%（4/15）石一復：1994年 19%（25/132）2 特點（與平滑肌肉瘤對比）（1）復發(fā)與細胞異型性及有關周圍組織浸潤有關。（2）多次復發(fā)者，復發(fā)的時間間隔縮短，而且再次復發(fā)后細胞異型性及核分裂象有加重的趨勢。（3）晚期復發(fā)，中位復發(fā)時間為30個月。（4）局部復發(fā)為主，很少有遠處及血行轉移。⑸復發(fā)后可長期存活，復發(fā)者與年生存率為88%3.處理以手術治療為主，對有平滑肌肉瘤變的患者，酌情予以化療或放療七 附：子宮平滑肌瘤特殊的組織學形態(tài)，生長方式（一）子宮平滑肌瘤出現特殊的組織學形態(tài)主要是指：細胞增生活躍，有不同程度的核分裂象及細胞異型性。（腫瘤）細胞異型性1·細胞核改變（1）核增大，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，深染，深淺不一。（2）核仁增大變多及出現畸形裸核（3）核膜明顯增厚，不規(guī)則。（4）核漿比例失常（5）核分裂異常（6）染色質分布不均，顆粒變粗或凝聚成團。2·細胞形態(tài)改變（1）細胞大小不等，形態(tài)各異（2）細胞質減少，若變性期其內出現空泡（3）細胞間關系改變腫瘤細胞單獨或成群出現，排列紊亂。（二）子宮平滑肌瘤特殊的生長方式主要有六種：1.浸潤性平滑肌瘤（包括平滑肌瘤?。撼Ｒ姷氖亲訉m肌層內出現無數的融合性平滑肌瘤小結節(jié)。2.腹膜播散性平滑肌瘤病3.良性轉移性平滑肌瘤4.寄生性平滑肌瘤5.平滑肌瘤伴有血管浸潤6.血管內（常見靜脈內）平滑肌瘤?。ㄈ┳訉m平滑肌肉瘤的組織學特征（診斷四征）1.至少具有中等程度的細胞數目過多2.彌漫性中到重度核的非典型性3.核分裂象增多≥10／10HPF4.腫瘤細胞凝固性壞死 后三項（新診斷三征）中的任何兩項均可診斷為平滑肌肉瘤（Bell等）5.細胞增生豐富，輕度細胞異型性，核分裂象＞10／10HPF6. 細胞增生豐富，中重度細胞異型性，核分裂象＞5／10HPF八 子宮肌瘤核除（切除）術（一）適應癥1.年輕，要求保留生育功能者2.同時存在肌瘤不超過四個者（二）術式選擇1.腹式2．陰道式3.宮腔鏡，腹腔鏡（三）復發(fā)1.術后約有20%——50%復發(fā)，約1／3患者需再次手術2.據資料介紹，同時存在四個以上肌瘤者，施行肌瘤核除術時，術后約有＞20%復發(fā)（四）子宮切口縫合縫合假包膜，閉合囊腔（結節(jié)縫合囊壁使其變淺，與切口平行結節(jié)縫合使其閉合再連續(xù)縫合漿膜層包埋切口）九 子宮平滑肌瘤與子宮內膜癌（一） 合并存在1. 子宮平滑肌瘤合并子宮內膜癌者約占20%（1987）2. 35%子宮內膜癌患者伴有子宮平滑肌瘤（1993）(二)避免子宮內膜癌漏診的建議1.警惕更年期子宮平滑肌瘤患者是否合并子宮內膜癌2.術前常規(guī)進行影像學檢查，評價子宮內膜厚度，血流等情況3.不少作者主張：術前常規(guī)做診斷性刮宮4.關腹前將切下的子宮進行剖驗，或做快速病理檢查（三）子宮切除術后診斷的子宮內膜癌處理方案是（FIGO／IGCS,2008）1. G3級病變，肌層浸潤較深，有淋巴血管區(qū)域受累者必須再次手術切除附件和完成手術分期，或用盆腔外照射來代替2. G1或G2級，淺肌層浸潤，無淋巴血管區(qū)域受累者一般不需要進一步治療。十 常用的藥物治療（一）適應癥1．臨床癥狀較輕（出血，疼痛）2．已近絕經年齡，無手術適應癥。3．全身狀況不宜手術者。（二）治療方法1．西藥（1）促性腺激素釋放激素類似物（GnRH.） 1·作用：降低雌二醇水平以緩解癥狀，抑制肌瘤生長,萎縮，但停藥后肌瘤又長大。 2·制劑，用法： 一般應用長效劑，每月皮下注射一次 常用藥物有：（leuprorelin）3.75mg/次或戈舍瑞林（goserelin）3.6mg/次 3·應用指征： ·縮小肌瘤以利于妊娠。 ·術前治療控制癥狀，糾正貧血。 ·術前應用縮小肌瘤，降低手術難度，或使陰式手術成為可能。 · 近絕經婦女，提前過渡到自然絕經，避免手術。 4·副作用 ·用藥6個月以上可產生圍絕經期綜合征。 ·骨質疏松等。（2）苯非司酮 1·適應癥 ·術前用藥·提前絕經 2·劑量，用法 ·方案1 米非司酮12.5mg/d.o ·方案2 米非司酮12.5mg/d.o 甲基睪丸素5mg/d.o 3·副作用 ·米非司酮有拮抗糖皮質激素作用，不宜長期應用。 ·睪丸素有男性化作用等，應用劑量3個月）應用棉酚，對卵巢有一定的抑制作用，血中雌，孕激素水平下降。但作用輕微，具有可透性（嚴倩 2008） ·對病變組織細胞DNA的合成有顯著的抑制作用，且要大于孕酮和丹那唑（黃荷風 1999） 2·制劑，用法 復方醋酸棉酚片 20mg（片）/d.o*30/療程 晚飯后服用 常規(guī)應少于6療程 3·副反應 ·低鉀血癥 ·食欲減退，惡心，嘔吐·心悸·輕度肝功能改變·出現更年期癥狀：閉經，潮熱，出汗等。 4·注意 孕婦，哺乳期，老年人禁用。（2）桂枝茯苓膠囊 1·作用 ·活血化瘀，緩消癥狀，散瘀不傷血，祛邪不傷正行水不傷陰，陰陽兼顧，氣血并調。為治療血瘀證之小劑，緩劑。 ·弱抗雌激素的特征：即長期服用能抑制促性腺激素引起的LH和FSH水平的提高并進一步影響雌二醇和孕酮的分泌。 2·制劑，用法（0.31/粒）*3/d.o，經期停服3個月一療程。 3·副反應：偶見胃腸不適，隱痛。 4·注意：孕婦忌服。（3）宮瘤消膠囊 1·作用 活血化瘀，軟堅散結，祛風通絡，調經止痛用于子宮肌瘤屬氣滯血瘀證。2·制劑，用法 宮瘤消膠囊 3-4粒（0.5/粒）*3/d.o 1個月一療程，連用三療程3·副反應：無毒副作用（偶見服用藥物初期胃腸不適）4·注意：孕婦忌服，月經期停服。2010年12月07日19484
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